MED SEMANA 20

Prévia do material em texto

Mateus Castro 
MED 2021 SEMANA 20 
 
CLÍNICA MÉDICA 11 
TOSSE CRÔNICA 
ASPECTOS INICIAIS 
Aguda: duração < 3 semanas. 
 ° Infecção, irritação, congestão. 
Subaguda: duração de 3 – 8 semanas. 
Crônica: > 8 semanas. 
° Tosse de vias aéreas superior (gotejamento 
pós-nasal), asma e DRGE – 3 principais causas. 
TUBERCULOSE 
Agente: Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch). 
Infecção 
° Alta infectividade (transmite muito). 
° Baixa patogenicidade (poucos adoencem). 
Transmissão: via aérea por aerossóis (gotículas: tosse, 
fala, espirro). 
A TB é uma doença de aglomeração (doença 
urbana) – precisa de um contato próximo para 
ocorrer a transmissão. 
Primoinfecção: ocorre mais frequentemente na 
infância. 
Durante a primoinfecção, o organismo não 
sabe se defender do microorganismo – ele 
brinca de pira no corpo nas primeiras semanas. 
Nas primeiras 3 semanas ocorre uma 
proliferação e disseminação importante de 
bacilos. 
No período de 3 – 8 semanas, a imunidade 
celular específica (linf T e IFN-gama) começa a 
combater o microorganismo de forma mais 
eficiente. 
→ Os PVHIV tem uma deficiência de imunidade 
celular, assim ele tem maior risco de 
desenvolver TB. 
Esse combate leva a formação inicial de um 
granuloma caseoso (tentativa de contenção da 
infecção – paciente se infecta, mas não 
adoece). 
Em alguns pacientes, eles formam um 
granuloma caseoso grande a nível pulmonar, 
que é visto no RX, sendo chamado de nódulo 
de Gohn. 
Diante de uma primoinfecção, 90% dos casos 
conseguem ter um controle da infecção (granuloma ou 
matou o microorganismo) e 10% das pessoas 
adoencem. 
Um problema do granuloma é a TB latente – a pessoa 
pode desenvolver dependendo da situação clínica. 
Dos pacientes que adoecem, podem desenvolver a TB 
primária (adoeceu de cara) ou TB pós-primária 
(reinfecção ou reativação). 
Doença 
° Pulmonar (80 – 85% dos casos). 
° Extrapulmonar. 
Tuberculose Pulmonar – TB Primária 
Típico: criança (1° contato). 
Clínicamente, a criança pode se manifestar 
como uma pneumonia mais arrastada – ao RX, 
é comum o achado de um infiltrado 
persistente por > 2 semanas, linfonodomegalia 
hilar unilateral. 
Como no pulmão dessas crianças não é comum ter 
cavitação (destruição pulmonar), elas não são 
importantes disseminadoras da doença – 
paucibacilíferas. 
Atenção: forma miliar (micronodular 
° < 2 anos não vacinados / imunodeprimidos. 
Tuberculose Pulmonar – TB Pós-Primária 
Típico: adulto/adolescente (reativação ou reinfecção). 
No RX é comum ter a lesão cavitária no ápice 
pulmonar, pois é a área mais aerada do 
pulmão. 
Uma complicação dessa lesão cavitária é a 
infestação fúngica e formação do aspergiloma 
(bola fúngica). Uma histórica típica, é anos 
após o paciente ter tido TB se apresentar 
novamente com os sintomas típicos. 
 
 
Mateus Castro 
MED 2021 SEMANA 20 
 
Diagnóstico 
Critério clínico-epidemiológico: 
° Tosse > 3 semanas e/ou febre, sudorese noturna, 
perda de peso, inapetência. 
° RX de tórax compatível. 
Critério laboratorial (microbiológico – escarro): 
° Teste rápido molecular (TRM-TB): preferência – ele 
ainda avalia a resistência à rifampicina. 
° Baciloscopia (BAAR): feito em 2 amostras – uma no 
momento da consulta e a outra no outro dia. 
° Cultura do escarro. 
Para o diagnóstico em crianças, pode ser feito um 
sistema de pontuação (< 10 anos): 
C Clínica (sintomas > 2 sem): 15 pontos. 
H História de contato (últimos 2 anos): 10 pontos. 
I Imagem (RX alterado > 2 sem): 15 pontos. 
L Latente (PPD > 10 mm): 10 pontos. 
D Desnutrição (peso < p10): 5 pontos. 
Avaliação do escore: possível (> 30) e muito provável (> 
40 pontos). O tratamento é indicado a partir de 30 
(criança com clínica e RX compatíve já trata). 
Tuberculose Extrapulmonar – TB Pleural 
Epidemiologia: forma extrapulmonar mais comum 
(exceções: HIV+ e crianças – TB ganglionar). 
Características: adulto jovem com febre + 
emagrecimento + dor torácica pleurítica. 
Diante dessas queixas, ao realizar RX tórax é 
comum ser encontrado um derrame pleural, 
assim é feito uma toracocentese (exsudato, 
redução de glicose, linfomonocitário – 
podendo ser PMN no início). ADA > 40 é um 
achado muito sugestivo. 
Diagnóstico: 
° BAAR < 5% / TRM-TB 30 – 50% / Cultura < 15%. 
° Biópsia pleural 80 – 90%. 
Tuberculose Extrapleural – TB Meníngea 
Epidemiologia: não vacinados e imunodeprimidos. 
Características: 
° Subaguda, acometimento de par craniano (II, III, IV, 
VI, VII). 
° Líquor: aumento de proteína, queda de glicose, 
predomínio linfomonocitário. 
TC: hidrocefalia. 
Diagnóstico: 
° BAAR 15% / TRM-TB 30 – 80% / Cultura 50 – 80%. 
Tratamento 
Drogas padrão: Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida 
+ Etambutol. 
O Etambutol não é usado em crianças < 10 anos 
pelo risco de causar uma neurite óptica que 
pode evoluir para cegueira. 
Estratégia de tratamento: 
 Caso novo ou Retratamento (6 meses): 2 RIPE 
+ 4 RI. 
 Meníngea ou Osteoarticular (12 meses): 2 RIPE 
+ 10 RI. 
*Se meníngea: corticoide por 4 – 8 sem 
Entre as drogas usadas, a rifampicina e isoniazida são 
as mais bactericidas. 
Efeitos Colaterias 
° R, I e P: hepatotóxicas (P é a Pior). 
Atualmente se um paciente tem efeitos 
hepatotóxicos no tratamento são retiradas as 3 
drogas que podem causar esse efeito e são 
introduzidas 1 de cada vez para avaliar qual 
está causando a merda e então retirar de vez 
do esquema. 
° R (RIMfampicina): urina laranja, nefrite, penias. 
° I: neuropatia (repor vitamina B6 – piridoxina). 
° P: hiperuricemia, rabdomiólise. 
° E (etambutolho): neurite óptica. 
Seguimento 
Seguimento: baciloscopia mensal na TB pulmonar 
(TRM-TB não serve). 
Critérios de Falência do Tratamento: 
° BAAR + ao final do tratamento. 
° BAAR (2+/3+) até o 4° mês de tratamento. 
° BAAR neg que volta a ser pos por 2 meses 
consecutivos. 
Diante desses casos, é interessante realizar 
cultura para iniciar um tratamento com 
medicações sensíveis para o caso. 
Mateus Castro 
MED 2021 SEMANA 20 
 
Controle 
° Busca ativa de sintomáticos respiratórios (tosse > 3 
sem). 
Pacientes mais vulneráveis: índios, HIV, 
presos, imigrantes, situação de rua – nesses 
pacientes não é necessário esperar 3 semanas 
para pensar em TB. 
° Notificação e tratamento diretamento observado 
(TDO). 
° Vacina BCG (formas graves – disseminada/meníngea). 
° Controle de contactantes. 
Controle dos Contactantes 
Assintomático Sintomático 
 Pesquisa TB Latente Pesquisa TB Ativa 
 PPD > 5mm Escarro + RX 
 Tratar TB Latente 
Se testes neg → Repetir em 8 semanas 
Uma outra forma de investigar a TB Latente é o ensaio 
de liberação de IFN-gama (IGRA) – é feito no sangue e 
é mais fácil de ser feito, porém menos disseminado. 
SOS: qualquer contactante HIV+ sempre deve tratar TB 
latente, mesmo sem investigar o quadro. 
Tuberculose Latente (ILTB) 
Conceito: infecção sem doença (assintomático). 
Indicações de tratamento (risco elevado de adoecer): 
° PPD > 5 mm ou IGRA +: contactante, imunossupressão 
(corticoide, inibidor de TNF-alfa). 
° PPD > 10 mm ou IGRA +: debilitados (diabetes, 
silicose, DRC em diálise, QT) e 10 mm de aumento na 
2° prova tuberculínica (conversão). 
Tratamento: 
° Preferência: Isoniazida 270 doses em 9 – 12 meses. 
° Alternativa: Rifampicina 120 dorses em 4 meses 
(escolha para > 50 anos, < 10 anos e hepatopata). 
° Novidade: Isoniazida + Rifapentina 12 doses em 3 
meses (1x/semana). 
 
 
Indicação de prevenção (quimioprofilaxia primária): 
° RN contactante de bacilífero. 
 Conduta: 
 ° Não vacinar para BCG ao nascimento. 
 ° R ou I por 3 meses. 
° Fazer PPD após os 3 meses: se < 5mm vacinar 
para BCG / se > 5mm manter I por 3 meses ou 
R por 1 mês. 
MICOSES PULMONARES 
PARACOCCIDIODOMICOSE 
Agente:Paracoccidioides brasiliensis (solo). 
 Parece TB, mas é no meio rural. 
Manifestações 
Forma aguda: 
° Mais comum em crianças / adultos < 30 anos. 
° Mononucleose like: febre, linfonodomegalia, hepato 
esplenomegalia. 
Forma crônica: 
° Infiltrado pulmonar em asa de morcego. 
° Lesão cutâneo-mucosa. 
Diagnóstico 
° Escarro / raspado / aspirado linfonodal: roda de leme. 
Tratamento 
° Itraconazol 6 – 18 meses. 
° Em casos graves, plano B = Anfotericina B. 
HISTOPLASMOSE 
Agente: Histoplasma capsulatum. 
BIZU: contato com morcego/galinheiro – BK 
das cavernas. 
Manifestações: 
° Forma aguda: síndrome gripal. 
° Forma crônica: mais comum em pneumopatas – 
sintomas respiratórios arrastados + infiltrado 
pulmonar iguais da tuberculose. 
Diagnóstico: escarro/sorologia/medula (disseminada). 
Tratamento: Itraconazol 12 m / Anfo B (graves). 
Anotações: 
 
Mateus Castro 
MED 2021 SEMANA 20 
 
PEDIATRIA 5 
CRESCIMENTO E SEUS DISTÚRBIOS 
CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL 
Ministério da Saúde: compara dados do paciete com 
curvas de percentil e escoze-z. 
Escore-z: indica qua a distância o paciente está 
da média da população, por meio de desvio 
padrão. Pacientes com valores de escore-z 
positivo está acima da média e escore-z 
negativo está abaixo da média. 
Percentil: indica a posição que o paciente 
ocupa na distribuição ordenada de valores. 
Não compara com a média, e sim com toda a 
população. 
 Correlação entre escore-z e percentil: 
 ° +3 → 99,9 
 ° +2 → 97 
 ° +1 → 85 
° 0 → 50 
° -1 → 15 
° -2 → 3 
° -3 → 0,1 
 
MS 
 
P / i 
 
E / i 
P / E ou 
IMC / i 
0 – 5 a 
IMC / i 
5 – 19 anos 
EZ > 3 Peso Obesidade Obesidade 
Grave 
EZ > 2 Elevado Sobrepeso Obesidade 
EZ > 1 Risco de 
Sobrepeso 
Sobrepeso 
 
EZ < -2 BP BE Magreza Magreza 
EZ < -3 Muito 
BP 
Muito 
BE 
Magreza 
Acentuada 
Magreza 
Acentuada 
**Magreza = desnutrição moderada. 
**Magreza acentuada = desnutrição grave (se tem 
edema de origem nutricional, sempre será desnutrição 
grave). 
Uma forma de avaliar se o paciente tem uma 
desnutrição crônica ou aguda é avaliar a 
estatura. Se apenas magreza é aguda, se 
associado com baixa estatura é crônico. 
 
 
CRESCIMENTO 
PESO 
° Perde até 10% do peso nos primeiros dias de vida. 
° Ganho ponderal médio: 
1° TRI 700 g/m 2° TRI 600 g/m 
3° TRI 500 g/m 4° TRI 400 g/m 
BIZU: A criança tende a duplicar o seu peso de 
nascimento com 4 – 5 meses e triplicar com 1 ano. 
ESTATURA 
° Ganho estatural médio: 
1° SEM 15 cm 
2° SEM 10 cm 
2° ANO 12 cm/a 
Pré-escolar 7 – 8 cm/a 
Escolar 6 – 7 cm/a 
 
PERÍMETRO CEFÁLICO 
1° TRI 2 cm/m 
2° TRI 1 cm/m 
2° SEM 0,5 cm/m 
 
DESNUTRIÇÃO GRAVE 
Kwashiorkor: deficiência proteica, ingestão energética 
normal – doença do filho mais velho quando o mais 
novo nascia. 
° Edema de extremidades, anasarca (devido a 
uma hipoalbuminemia e maior permeabilidade 
vascular). 
° Tecido subcutâneo preservado 
° Hepatomegalia (devido esteatose hepática). 
° Alterações de cabelo e pele (alterações na cor 
e sinal de bandera, áreas hiperpigmentadas). 
Marasmo: deficiência global de energia e proteínas. 
 ° Não há edema. 
° Ausência de tecido adiposo, fácies senil ou 
simiesca, hipotrofia muscular e hipotonia. 
° Não há alterações de cabelo e pele. 
 
 
Mateus Castro 
MED 2021 SEMANA 20 
 
Tratamento 
Fase de Estabilização 
Duração: 1 – 7 dias. 
° Prevenção e tratamento de hipotermia, hipoglicemia, 
distúrbios hidroeletrolíticos e infecção. 
° Alimentação para idade – nesse momento a 
alimentação não é para reverter a desnutrição, para 
evitar a síndrome de realimentação – o grande 
marcador é uma HIPOFOSFATEMIA grave. 
° Reposição de micronutrientes: K, Mg, Az, vitaminas – 
não fazer ferro. 
CAUTELA: 
° Reidratar pela via oral. 
° Não tratar hiponatremia. 
° ATB mesmo que assintomático. 
Fase de Reabilitação 
Duração: 2 – 6 semanas. 
° Dieta hiperproteica e hipercalórica: catch up. 
° Suplementação de ferro e tratamento de anemia 
ferropriva. 
Fase de Acompanhamento 
° Pesagem regular. 
 
BAIXA ESTATURA 
Variantes normais do crescimento: 
° Baixa estatura familiar. 
° Atraso constitucional do crescimento e da puberdade: 
a criança amadurece mais lentamente – cresce mais 
lentamente, mas cresce por mais tempo. 
No 1° ano de crescimento, o fator genético tem 
pouco impacto no crescimento da criança – o 
que mais importa é o fator externo, se a criança 
está bem alimentada. 
Condições mórbidas: 
° Desnutrição primária (desnutrido pois não recebe 
comida) ou secundária (desnutrido mas tem alguma 
doença que impede a absorção do alimento – doença 
celíaca). 
° Doenças endócrinas: 
 Hipotireoidismo: causa endóc mais comum. 
 Deficiência de Gh. 
 Hipercortisolismo. 
° Doenças genéticas: 
 Displasia óssea (acondroplasia – baixa estatura 
desproporcional). 
 Síndromes cromossomiais (Sínd de Turner). 
 
Síndrome de Turner – 45X 
Principais alterações: 
° Baixa estatura grave. 
° Disgenesia gonadal: meninas com hipogonadismo – 
não entram em puberdade. 
° No RN pode ter linfedema congênito. 
° Pescoço alado, baixa implantação do cabelo. 
° Cúbito valgo. 
° Hipertelorismo mamário. 
° Hipotireoidismo. 
° Alterações cardíacas: valva aórtica bisúspide / co de 
aorta. 
Avaliação da Baixa Estatura 
 Avaliação da estatura atual. 
 Velocidade de crescimento. 
 Alvo genético. 
 Determinação da idade óssea. 
Organizando o Diagnóstico 
Defina se há baixa estatura: E/I < p3* 
Avalie a velocidade de crescimento (até o início da 
puberdade, a velocidade mínima de crescimento é em 
média 5 cm/ano). 
 Normal: variante normal do crescimento. 
IO = IC 
Pais Baixos 
 
Baixa Estatura Familiar 
IO atrasada (IO < IC) 
Pais com Altura Normal 
 
Retardo Constitucional 
de Crescimento 
 
 Anormal: condições mórbidas. 
° Sexo feminino – avaliar cariótico para Turner. 
° Avaliar alterações fenotípicas (genética?). 
Não → avaliação de IMC: 
1 – Emagrecido: desnutrição. 
2 – Bem nutrido ou obeso: doença endócrina. 
OBESIDADE 
Etiologia: 
° Primária: resultado de alimentação ruim. 
° Secundária: 
Como definir: Avaliação do IMC. 
 
 
Mateus Castro 
MED 2021 SEMANA 20 
 
Classificação 
CDC (Nelson de Pediatria): 
° Avaliação somente > 2 anos. 
° p85 ao p94: sobrepeso. 
° > p95: obesidade. 
Comorbidades / Avaliação Complementar 
° HAS. 
° Dislipidemia (CT, HDL, LDL, TGD). 
° Esteatose hepática (ALT). 
° Resistência insulínica / DM (glicemia). 
° Síndrome metabólica. 
Síndrome Metabólica 
 ° 10 aos 16 anos. 
Critérios: 
° Circunferência abdominal > ou igual p90 
+ 2 alterações: 
° TGD > ou igual 150. 
° HDL < 40. 
° HAS > 130 x 85. 
° Glicemia > ou igual 100 ou DM2. 
Tratamento 
° Planejamento dietético. 
° Atividades físicas. 
Anotações: