Coma e delirium

Prévia do material em texto

COMA E DELIRIUM
Delirium
Definição: é um distúrbio de atenção e/ou de cognição que não pode ser explicado por outras condições médicas.
Epidemiologia: acomete 30% dos pacientes idosos internados; aumenta a mortalidade; mais comum em pacientes que já têm alguma doença de base e nos que estão internados em CTI.
Fatores de Risco: demências; AVE; Parkinson. São coisas que o paciente tem, é uma doença prévia
Fatores Precipitantes: são coisas que estão acontecendo no momento que aumentam o risco de abrir o quadro de delirium, porém são fatores reversíveis
· Múltiplas medicações (ex.: benzodiazepínicos)
· Infecções
· Desidratação
· Distúrbio hidroeletrolítico/metabólico
· Imobilização
· Analgesia inadequada (ex.: pós-operatório)
Quadro Clínico: parecido com quadro de demência
· Alteração do nível de consciência: agitação com posterior sonolência
· Cognição: alucinações, alterações comportamentais, perda de memória
· Temporal: não sabe em que dia, mês, ano estamos
· Outros: alteração sono-vigília
Cuidado: delirium hipoativo → é um paciente que aparenta estar deprimido, por isso, muitas vezes passa batido
Diagnóstico: 
· Anamnese: status cognitivo prévio (pode já ter essas alterações e não ser delirium). Se não teve contato com o paciente antes e não sabe qual era esse status, perguntar à família 
· Exame Físico: avaliar se tem déficit neurológico focal (alteração de força, de sensibilidade, na visão), avaliar marcha se possível
· CAM-ICU: é um questionário com alta sensibilidade e especificidade
· Exames laboratoriais: ver fatores precipitantes (Hb/eletrólitos/ureia/creatinina/glicose/gasometria/nível sérico de drogas) e diagnóstico diferencial
· Neuroimagem: se tiver dúvida (diagnóstico diferencial)
· Punção lombar: após toda a investigação e continuo com um delirium sem causa
· Diagnóstico Diferencial:
· Fenômeno Sundowning: paciente com surgimento ou piora de alterações comportamentais ao anoitecer
· Síndrome Neurológica Focal: paciente com AVE/AIT 
· Status Epilético não convulsivo: principalmente com delirium hipoativo
· Demência: pode ser piora da demência. Sempre perguntar à família se já tinha esse diagnóstico antes
· Doença psiquiátrica de base: conversar com pessoas próximas, médico anterior, prontuário médico para saber se possui alguma
Prevenção:
· Protocolos de orientação: 
· Relógio para o paciente saber que horas são
· Calendário para saber a data
· Janela para ver o ambiente externo
· Estímulo cognitivo: além da equipe médica e de enfermagem, deixar a família e amigos próximos entrarem para conversar com o paciente
· Sono fisiológico: evitar procedimentos/medicações/barulhos a noite
· Mobilização precoce: fisioterapia mecânica
· Ajuda para visão e audição: maioria é idoso e tem alteração desses sentidos. Deve reduzir essas dificuldades o mais rápido possível
· Tratamento adequado da dor: opioides (principalmente a meperidina) estão relacionados ao aumento de casos de delirium, porém a dor também. Deve haver um equilíbrio 
· Evitar Meperidina – benefício da Metadona
· Protocolo de enfermagem para dor – se sentir dor, a enfermagem medica, não fazer contínuo
· Sempre que possível, não usar opioides
· Medicações precipitantes:
· Principal: benzodiazepínicos 
· Anti-histamínicos
· Opioides 
· Doenças precipitantes:
· Infecção: principal
· Hipoxemia 
· Medicação: Não há benefício comprovado
· Inibidor de colinesterase: não funciona para profilaxia
· Antipsicóticos: o mais estudado é o Haloperidol – não é indicado
· Gabapentina: bom resultado, pois trata/evita a dor
· Melatonina: ainda não tem estudos relevantes 
· Analgésicos: bom resultado, pois trata/evita a dor
Tratamento:
Não Farmacológico: 
· Mesmo protocolo da prevenção
· Evitar contenção: piora o quadro de delirium
Farmacológico:
· Neuroléptico:
· Haloperidol – é o mais utilizado e mais estudado
· Maior benefício em pacientes com quadro de agitação, alucinação 
· Também é tratamento de escolha no delirium hipoativo
· Pode ser usado no delirium terminal – paciente terminal que abre um quadro de delirium
· Cuidado: não é indicado em paciente com Parkinson – pode piorar o quadro extrapiramidal
· Quetiapina
· Risperidona 
· Evitar benzodiazepínicos
· Indicações de benzodiazepínicos: 
· Paciente em delirium por abstinência alcoólica
· Paciente que precisa de tratamento farmacológico, mas tem contraindicação de ao neuroléptico
· Paciente que precisa de sedação – pesar a necessidade
· Tratamento racional da dor
· Tiamina (B1)
· Pode durar semanas ou meses – delirium persistente: principalmente se demência prévia
Algoritmo:
· Quando desconfiar: hidratar; não conter; mobilizar; reduzir barulhos; estímulos; chamar familiares; controle da dor; tratar doenças
· Avaliar: comportamento interfere no cuidado ou causa risco? Ex.: comportamento agressivo
· Se sim: usar dose baixa de neuroléptico
· Se não: avaliação e tratamento contínuos
· Objetivo: alta para local apropriado
· Diagnóstico Diferencial:
· Rever medicações, anamnese, exame físico, laboratório básico
· Droga causadora? Parar 
· Trauma, sinal focal? TC de crânio
· Foco de infecção? Tratar
· Febre, rigidez de nuca? Punção lombar 
· Sem etiologia óbvia? 
· B12/folato
· Teste de tireoide
· EEG
· RNM de crânio
· Nível sérico de drogas
· Toxinas
· Se etiologia óbvia: tratar e dar alta para local apropriado
· Sem etiologia óbvia (não melhorou):
· Refazer todos os testes
· Considerar que o paciente tenha síndrome do delirium prolongado (mais difícil diagnóstico e o tratamento demora mais, então ele não vai melhorar) – alta para local apropriado