Aneurisma: causas, tipos e tratamentos

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Aneurisma
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Aneurisma: É uma dilatação da artéria segmentar acima de 50% do tamanho normal do vaso
O diâmetro médio da aorta abdominal é de 2 cm, portanto, a partir de 3 cm é considerado aneurisma
Ectasia: dilatação segmentar menor que 50% no caso da aorta abdominal, entre 2-3 cm
Arteriomegalia: dilatação difusa e acomete mais de 50% do tamanho normal do vaso
Fisiopatologia
Alterações estruturais da camada média da parede do vaso redução da resistência, que provoca alargamento e tortuosidade do vaso, com dilatação da sua luz
É um processo progressivo, que tende à ruptura do vaso
O mais comum é o aneurisma cerebral
Patogênese
Multifatorial: genético, envelhecimento, aterosclerose, inflamação, infecção e ativação de enzimas proteolíticas que lesam a camada média
Tipos
Verdadeiros: acomete as 3 camadas do vaso
Falso/ pseudoaneurisma: é uma ruptura contida pelas camadas adjacentes. Na maioria das vezes, não tem o rompimento de nenhuma das camadas. Pode ser contido pela adventícia 
Tipos morfológicos
Sacular: dilatação assimétrica, ou seja, um lado só da parede
Fusiforme: acomete as duas paredes
Pseudoaneurisma: extravasamento do sangue pra fora do vaso, mas fica contido por algum tecido
Etiologia
- Degenerativos (maior parte) por ex, influenciado pela idade ou aterosclerose
- Congênitos
- Micóticos decorrente de processos inflamatórios na parede do vaso
- Pós-estenócitos o mais comum é na subclávia músculos que acometem a artéria e, logo depois, pelo turbilhonamento e aceleração do sangue, há dilatação da artéria. 
- Pseudoaneurismas:
· Trauma fechado ou permanente
· Iatrogênico
· Anastomótico
Fatores de risco
Desenvolvimento
· Idade avançada
· Sexo masculino
· Tabagismo
· Doença aterosclerótica e hipercolesterolemia
· HAS
· História familiar de AAA
· Outros aneurismas arteriais 
Expansão
· Idade avançada
· Tabagismo
· HAS
Ruptura
· Diâmetro do aneurisma
· Velocidade de expansão
· Tabagismo
· HAS
· Sexo feminino
· Morfologia sacular
Frequência
Tirando os cerebrais, os mais comuns são os abdominais, torácica aortoilíacos são os mais comuns (80%)
Periféricos (poplíteos-70%) e viscerais e renais são responsáveis por cerca de 15%
Aneurisma de aorta abdominal – AAA
· Aorta ascendente 4 é o normal aneurisma a partir de 6
· Aorta descendente 3 é o normal aneurisma a partir de 4,5
· Aorta infrarrenal 2 é o normal aneurisma a partir de 3
· A partir de 3 já é AAA
O mais comum dos AAA é o infrarrenal ou seja, tem uma parte de aorta normal e, depois das duas artérias renais, começa o aneurisma
A história natural é a expansão contínua até a ruptura
Complicações: soltar êmbolos para MMII, obstruir, ruptura, embolização
Fatores de risco para ruptura de aneurisma de aorta abdominal: 
Transplante porque a parede da artéria renal fica mais aterosclerótica “mais fácil” de romper
Quadro clínico
Assintomático doença silenciosa que, majoritariamente, é um achado de exame
Sintomas estão relacionados com complicações:
· Ruptura livre ou contida
· Trombose
· Embolia distal
Tríade: dor abdominal ou dor lombar aguda, hipotensão (se romper) e massa pulsátil
Dor lombar, dor abdominal vaga e saciedade precoce (30%)
Dor lombar ou abdominal forte com irradiação podem indicar iminência de ruptura
Pode romper para dois lugares: 
· Peritônio livre/ abdome: paciente nem chega ao hospital (minoria) mortalidade operatória de aneurisma roto é de 90%
· Retoperitônio paciente com dor, hipotensão, palidez, choque quando choco, ele para de sangrar consigo agir mortalidade operatória de aneurisma roto é de 50%
Exame físico
Deve incluir a investigação das artérias femorais e poplíteas em todos os pacientes
Sinal de DeBakey: paciente em decúbito dorsal já com diagnóstico de aneurisma palpação do polo (fim) do aneurisma antes de bater na arcada costal infrarrenal positivo.
Se não consigo palpar, é suprarrenal negativo
Diagnóstico:
· Exame físico:
· Massa pulsátil abdominal
· Examinar todos os pulsos procurando outros aneurismas ou doenças sistêmicas
· Sinal de DeBakey
· RX de abdome
· US quando paciente está assintomático, descobre pesquisando outra coisa
· TC quando paciente está assintomático, descobre pesquisando outra coisa
· Ressonância
· Angiografia uso para programar o tto
Imagem de TC de aneurisma roto
Trombos são formados pelo turbilhamento sanguíneo menor chance de ruptura do que um aneurisma “careca”, que só tem a parede do vaso
TTO CLÍNICO
Só faço tto cirúrgico em aneurismas maiores, porque a própria cirurgia é um fator de risco para romper
O objetivo do tto clínico e retardar o crescimento do aneurisma
Controle de fatores de risco
· Tabagismo
· HAS
· DLP
Drogas
· Estatina
· Beta-bloqueadores não tão usado mais hoje, mas mantenho porque, se o tto precisar virar cirúrgico, diminui mortalidade pós operatória por IAM
· Antiagregante plaquetário mantenho porque, se o tto precisar virar cirúrgico, diminui mortalidade pós operatória por IAM
· AINE e doxaciclina inibição da metaloproteinase
TTO CIRURGICO
Quando o risco de romper é maior que o benefício da cirurgia: todo paciente sintomático, independente do diâmetro do aneurisma
Quando AAA > 5,5 cm em homens e > 5 em mulheres
Todo aneurisma roto
Assintomáticos:
· Aneurisma de aorta torácica > 6 cm
· Aneurisma de aorta ascendente > 7 cm; descendente, > 6 cm
· Aneurisma toracoabdominal > 5,5 cm para homem
· Aneurisma abdominal > 5,5 cm em homens e > 5 em mulheres
· Se aneurisma estiver crescendo rapidamente (> 0,5 cm em 6 meses)
· Sacular e careca
Quem opera de aneurisma, normalmente, morre de IAM. Isso é o maior medo na hora de operar, porque a aterosclerose é uma doença sistêmica. Passo AAS para diminuir evento agudo coronariano 
No pós operatório, posso ter: isquemia mesentérica, IRA, embolização para MMII (perder a perna), hemorragia até morrer. 
Correção aberta – cirurgia convencional
Posso fazer aorto-aórtico; aorto-ilíca ou até aorto-femoral. Fecho a capa do aneurisma, porque uma complicação tardia da cirurgia aberta é a fístula aórtico-duodenal paciente cospe sangue. Se apresenta como HDA (hemorragia digestiva alta)
TTO endovascular – EVAR
“Coloco um encanamento no encanamento velho” pode dar vazamento 
OAR x EVAR
OAR: aberta
· Mortalidade 5%
· IAM em até 16% dos pacientes
· Insuficiência renal (6%)
· BCP (5%)
· Sangramentos
· THI (2%)
· Disfunção sexual
· Sobrevida – 70% em 5 anos e 40% em 10 anos
· Pós 30 dias de pós op, tem qualidade de vida bem melhor
EVAR: endovascular
· Menor mortalidade cirúrgica
· Anatomia favorável
· Melhor em pacientes idosos ou com múltiplas comorbidades
· Complicações imediatas: acesso
· Endoteleaks “vazamento”
· Endotensão
· Fratura
· Migração
· Reintervenção frequente pelos vazamentos 
Hoje em dia, EVAR > OAR
Endoleaks
Não precisa decorar, só saber que existe
Tipo 1 trato sempre. Tipo 2, trato se dilatação do saco aneurismático. Tipo 3, tratar sempre. No tipo 4, acontece logo que coloco a prótese, mas para sozinho em 10 min na maioria dos casos. Tipo 5 não sei de onde vem 
Aneurisma inflamatório – micótico
Etiologia desconhecida relação familiar e tabagismo
Quadro clínico: dor abdominal em flanco e emagrecimento
Sei que é inflamatório pelo duplo halo um é o aneurisma e o outro, inflamação 
Tto preconizado é o aberto, via retroperitoneal
Opero em qualquer tamanho
Aneurisma de artéria ilíaca 
Quando o de aorta sem indicação cirúrgica, mas tem aneurisma de ilíaca > 3 cm, opero os dois 
40% em conjunto com AAA
1% isolados
Aterosclerose
Outras
· Homens 7:1
· > 3 cm deve tratar
· Tratar sempre quando em conjunto com AAA
Aneurismas periféricos
Aneurisma de poplítea (70%)
· Predominante sexo masculino
· 50% são bilaterais
· Etiologia: aterosclerótico
· Tratar > 2 cm ou sintomáticos
· Evolução:
· Embolização
· Oclusão
· Compressão
· Ruptura
· Diagnóstico
· Exame físico sinto o poplíteo muito forte
· Ecografia com doppler
· Tomografia
· Angiografia para programação cirúrgica
· Tto com cirurgia aberta ou endovascular 
Aneurisma de femoral
· 50% bilaterais
· 92% em conjuntocom aneurisma aortoilíacos
· Aneurismas verdadeiros: aterosclerótico
· Aneurismas falsos: pós enxerto ou pós punção
· Tratar > 2 cm
· Evolução
· Embolia
· Ruptura
Aneurisma de subclávia
· 1% dos aneurismas periféricos
· Embolização ou ruptura
· Etiologia
· Aterosclerose
· Trauma
· Sd. Do desfiladeiro
· Infecção
· 1% dos aneurismas periféricos
· Embolização ou ruptura
· Etiologia
· Aterosclerose
· Trauma
· Sd. Do desfiladeiro
· Infecção
· Quadro clínico
· Massa pulsátil supraclavicular
· Rouquidão
· Sd. do dedo azul paciente tem pulso, mas tá isquemiando e vai perder o dedo
· AIT ou AVC
· Compressão da traqueia
· Sd de Horner ptose palpebral, miose e anidrose 
· Compressão do plexo braquial por lesão
· Hemoptise
· Tratar sempre que diagnósticados
· Cirurgia aberta
· Endovascular com colocação de stent recoberto
· Subclávia direita aberrante
· Divertículo de kommerell
· Disfagia (disfagia lusória)
· Dispneia
Aneurismas viscerais
· São pouco frequentes – mais de 4000 casos
· Poucos autores com mais de 30 casos
· Aumento com advento dos atuais métodos diagnósticos – US, TC, RM
· Artéria esplênica – 48%
· Artérias renais – 30%
· Artérias hepáticas – 6%
· Artéria mesentérica superior – 6%
· Demais – 10%
Aspectos gerais do diagnóstico
· A maioria são assintomáticos 
· Sintomas muito pouco expressivos.
· Processo de expansão – dor abdominal e lombar
· Rotura pode ser a primeira manifestação;
· Dor abdominal aguda
· Choque
· Sangramento gastrintestinal
Aneurisma de artéria esplênica
· Aneurisma visceral mais prevalente – 48%
· 4 Mulheres X 1 homem
· 4 situações que aumentam a prevalência
· Gravidez – Multiparidade
· Displasia fibromuscular
· Hipertensão porta 
· Arterite localizada
· Risco de ruptura
· Mulheres grávidas – 25% a 40% dos casos de ruptura – terceiro trimestre
· 4x mais frequente em mulheres, 3 x mais passível de ruptura em homens – Mayo Clinic
· Indicações
· Aneurismas > 2 cm
· Pacientes sintomáticos
· Mulheres grávidas - antes do 3° trimestre 
· Mulheres em idade fértil 	
· Tratamento
· Cirurgia convencional
· Cirurgia endovascular
· Embolização
· Exclusão
Aneurisma das artérias renais 
Características 
· Segundo aneurisma mais prevalente – 30%
· A maioria associada a displasia fibromuscular
· Outras causas – aterosclerose, trauma, PAN (poliaterite nodosa)
· Predileção ao sexo feminino – 40-60 anos
· Gravidez também é risco de ruptura!
· 56% mortalidade para mãe 
· 82% mortalidade para o feto
Tratamento
· Conservador só se:
· Homens jovens
· Rim único 
· < 2 cm
· Doença renal difusa