Transtorno obsessivo compulsivo (TOC)

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JOICE ARAÚJO
RESUMO: Transtorno obsessivo compulsivo (TOC)
Conceito
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é representado por um grupo diverso de
sintomas que incluem pensamentos intrusivos, rituais, preocupações e
compulsões. Essas obsessões ou compulsões recorrentes causam sofrimento
grave à pessoa. Elas consomem tempo e interferem significativamente em sua
rotina normal, em seu funcionamento ocupacional, em atividades sociais ou nos
relacionamentos. Um indivíduo com TOC pode ter uma obsessão, uma compulsão
ou ambos. Uma obsessão é um pensamento, um sentimento, uma ideia ou uma
sensação recorrentes ou intrusivos. Diferentemente de uma obsessão, que é um
evento mental, uma compulsão é um comportamento. De forma específica, uma
compulsão é um comportamento consciente, padronizado e recorrente, como
contar, verificar ou evitar é melhor conceituar as obsessões como
pensamentos, e as compulsões, como comportamentos. Um indivíduo com TOC
percebe a irracionalidade da obsessão e sente que tanto ela quanto a compulsão
são egodistônicas (i.e., comportamentos indesejados). A ansiedade pode ser
aumentada quando uma pessoa resiste em executar uma compulsão.
Compulsões são estabelecidas de maneira diferente. Quando descobre que
determinada ação reduz a ansiedade associada a um pensamento obsessivo, uma
pessoa desenvolve estratégias ativas de evitação, na forma de compulsões ou
comportamentos ritualísticos, para controlar a ansiedade.
Epidemiologia
Uma prevalência na população em geral estimada em 2 a 3%. Alguns estudos
mostraram que é encontrado em até 10% dos pacientes ambulatoriais de clínicas
psiquiátricas. Esses números fazem do TOC o quarto diagnóstico psiquiátrico mais
comum depois da fobia, de transtornos relacionados a substâncias e do transtorno
depressivo maior. Entre adultos, homens e mulheres são igualmente afetados, mas,
entre adolescentes, os meninos costumam ser mais afetados do que as garotas. A
idade média de início é por volta dos 20 anos. O início do transtorno pode ocorrer na
adolescência e na infância, em alguns casos até aos 2 anos de idade. A maioria das
pessoas com esse transtorno tem tanto obsessões quanto compulsões (até 75%,
em alguns levantamentos).
FATORES DESENCADEANTES
cerca de 50 a 70% deles, ocorre após um evento estressante, como uma gestação,
um problema sexual ou a morte de um parente.
ETIOLOGIA
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Neurotransmissores
SISTEMA SEROTONÉRGICO.
Estudos indicam que a desregulação da serotonina está envolvida na formação do
sintoma de obsessões e compulsões no transtorno. Os dados mostram que
fármacos serotonérgicos são mais eficazes no tratamento do TOC do que fármacos
que afetam outros sistemas neurotransmissores, mas ainda não está claro se a
serotonina está envolvida no TOC. Estudos clínicos avaliaram concentrações de
líquido cerebrospinal (LCS) de metabólitos da serotonina (p. ex., ácido
5-hidróxi-idolacético [5-HIAA]). Em um estudo focado no sistema serotonérgico, a
concentração de 5-HIAA no LCS diminuiu após tratamento com clomipramina.
SISTEMA NORADRENÉRGICO.
Atualmente, há menos evidências para a disfunção do sistema noradrenérgico no
TOC. Relatos informais demonstram melhoras em sintomas de TOC com o uso de
clonidina oral (Catapres), um fármaco que reduz a quantidade de norepinefrina
liberada dos terminais nervosos pré-sinápticos.
NEUROIMUNOLOGIA. Existe algum interesse em uma ligação positiva entre
infecção estreptocócica e TOC. Infecção estreptocócica de grupo A-hemolítico pode
causar febre reumática, e aproximadamente 10 a 30% dos pacientes desenvolvem
coreia de Sydenham e exibem sintomas obsessivo-compulsivos.
SINTOMATOLOGIA
Uma das características marcantes dos indivíduos com TOC é o grau em que se
preocupam com agressividade ou limpeza, seja abertamente no conteúdo de seus
sintomas seja nas associações que jazem por trás deles.
Típicas obsessões associadas com TOC incluem pensamentos sobre contaminação
(“Minhas mãos estão sujas”) ou dúvidas (“Esqueci de desligar o fogão”).
O TOC tem quatro padrões principais de sintomas:
Contaminação. O padrão mais comum é uma obsessão de contaminação, seguida
de lavagem ou acompanhada de evitação compulsiva do objeto que se presume
contaminado. O objeto temido costuma ser difícil de evitar (p. ex., fezes, urina, pó ou
germes). Os pacientes podem literalmente arrancar a pele das mãos se lavando
demais ou não conseguir sair de casa por medo dos germes. Indivíduos com
obsessão por contaminação costumam acreditar que ela se espalha de objeto para
objeto ou de pessoa para pessoa com mínimo contato. Evitando tocar em outras
pessoas, apertar a mão, abraçar.
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Dúvida patológica. O segundo padrão mais comum é uma obsessão de dúvida,
seguida de uma compulsão por ficar verificando. A obsessão costuma implicar
algum perigo de violência (p. ex., esquecer de desligar o fogão ou de trancar uma
porta). Esses indivíduos têm dúvidas obsessivas sobre si mesmos e sempre se
sentem culpados achando que esqueceram ou cometeram algo.
Pensamentos intrusivos. No terceiro padrão mais comum, há pensamentos
obsessivos intrusivos sem uma compulsão. Tais obsessões costumam ser
pensamentos repetitivos de um ato agressivo ou sexual repreensível para o
paciente. Os pacientes obcecados com pensamentos de atos sexuais ou agressivos
podem se reportar à polícia ou se confessar a um padre repetidamente. As ideias
suicidas também podem ser obsessivas, mas uma avaliação cuidadosa sobre os
riscos de suicídio deve sempre ser feita.
Simetria. O quarto padrão mais comum é a necessidade de simetria ou precisão,
que pode levar a uma compulsão de lentidão. Os pacientes podem literalmente
levar horas para terminar uma refeição ou fazer a barba.
Outros padrões de sintomas. Obsessões religiosas e acúmulo compulsivo são
comuns em pacientes com TOC. Puxar o cabelo e roer as unhas de maneira
compulsiva são padrões comportamentais relacionados ao TOC.
DIAGNÓSTICO
A. Presença de obsessões, compulsões ou ambas: Obsessões são definidas por (1)
e (2): 1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são
vivenciados, em algum momento durante a perturbação, como intrusivos e
indesejados e que na maioria dos indivíduos causam acentuada ansiedade ou
sofrimento. 2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou
imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação. As compulsões
são definidas por (1) e (2): 1. Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos,
organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex., orar, contar ou repetir palavras em
silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma
obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. 2. Os
comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o
sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses
comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam
neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. Nota: Crianças pequenas
podem não ser capazes de enunciar os objetivos desses comportamentos ou atos
mentais.
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B. As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. ex., tomam mais de uma hora por
dia) ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos efeitos fisiológicos de
uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
D. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno
mental (p. ex., preocupações excessivas, como no transtorno de ansiedade
generalizada; preocupação com a aparência, como no transtorno dismórfico
corporal; dificuldade de descartar ou se desfazer de pertences, como no transtorno
de acumulação; arrancar os cabelos, como na tricotilomania [transtorno de arrancar
o cabelo]; beliscar a pele,como no transtorno de escoriação [skin-picking];
estereotipias, como no transtorno de movimento estereotipado; comportamento
alimentar ritualizado, como nos transtornos alimentares; preocupação com
substâncias ou jogo, como nos transtornos relacionados a substâncias e transtornos
aditivos; preocupação com ter uma doença, como no transtorno de ansiedade de
doença; impulsos ou fantasias sexuais, como nos transtornos parafílicos; impulsos,
como nos transtornos disruptivos, do controle de impulsos e da conduta; ruminações
de culpa, como no transtorno depressivo maior; inserção de pensamento ou
preocupações delirantes, como nos transtornos do espectro da esquizofrenia e
outros transtornos psicóticos; ou padrões repetitivos de comportamento, como no
transtorno do espectro autista).
TRATAMENTO
Tanto a farmacoterapia, como a terapia comportamental, ou uma combinação de
ambas, são efetivas na redução significativa dos sintomas dos indivíduos com TOC
e combinadas têm um resultado mais efetivo. Os efeitos iniciais costumam ser vistos
após 4 a 6 semanas de tratamento, apesar de 8 a 16 semanas normalmente serem
necessárias para se obter o máximo benefício terapêutico. A abordagem-padrão é
iniciar o tratamento com um Inibidores seletivos da recaptação de serotonina ISRS
ou clomipramina e depois passar a outras estratégias farmacológicas se as drogas
específicas serotonérgicas não forem efetivas. Ex: fluoxetina, fluvoxamina (Luvox),
paroxetina, sertralina, citalopram
Clomipramina. De todas as drogas tricíclicas e tetracíclicas, a clomipramina é a
mais seletiva para recaptação de serotonina versus recaptação de norepinefrina, A
potência de recaptação de serotonina da clomipramina é excedida apenas pela
sertralina e pela paroxetina. Sua dosagem deve ser titulada para cima por 2 ou 3
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semanas para evitar efeitos gastrintestinais adversos e hipotensão ortostática, e,
como ocorre com as outras drogas tricíclicas, causa sedação e efeitos
anticolinérgicos significativos, incluindo boca seca e constipação.Se o tratamento
com clomipramina ou com um ISRS não obtiver sucesso, muitos terapeutas
aumentam a primeira droga com a adição de valproato, lítio ou carbamazepina.
Terapia comportamental
Alguns dados indicam que os efeitos benéficos são mais duradouros com a terapia
comportamental. Muitos clínicos, portanto, consideram essa terapia o tratamento de
escolha para o TOC.
As principais técnicas são a exposição e a prevenção de resposta.
Dessensibilização, prevenção de pensamentos, inundação, terapia implosiva e
condicionamento aversivo também foram usados em pacientes com TOC. Na
terapia comportamental, os pacientes devem estar realmente comprometidos com
sua melhora. Algumas vezes, quando rituais obsessivos e a ansiedade alcançam
intensidade intolerável, é necessário hospitalizá-los até que a proteção de uma
instituição e a remoção de estressores ambientais diminuam os sintomas a um nível
tolerável.
Para casos extremos
Para casos extremos, que resistem a tratamento e são cronicamente debilitantes, a
eletroconvulsoterapia (ECT) e a psicocirurgia devem ser consideradas. A ECT deve
ser testada antes da cirurgia. Um procedimento psicocirúrgico para TOC é a
cingulotomia, que pode ter sucesso no tratamento de casos graves e sem resposta.
Outros procedimentos cirúrgicos (p. ex., tractotomia subcaudal, também conhecida
como capsulotomia) também foram úteis para esse propósito.
Referência bibliográfica
Sadock, Benjamin J. Compêndio de psiquiatria : ciência do comportamento e
psiquiatria clínica 11. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2017.