Câncer de Pâncreas

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LETHICIA BEATRIZ 
Câncer de Pâncreas 
 
Caso clínico: 
Uma paciente do sexo masculino, 75 anos, branco, natural de SP procura o serviço de 
emergência devido a um quadro de icterícia, colúria e acolia fecal iniciado há uma 
semana. O paciente relata dor lombar, inapetência e perda ponderal de 20 kg nos 
últimos seis meses. Ele afirma não ter apresentado doenças prévias. Nega história 
familiar. 
Ao realizar exame, verifica-se que o paciente está emagrecido, ictérico (+++/4+) e com 
sinais vitais normais. Os exames cardiovascular e pulmonar evidenciam normalidade. 
Abdome: globoso, ruídos hidroaéreos aumentados, com fígado palpável a 2 cm do 
rebordo costal, baço palpável à inspiração profunda e presença de macicez móvel. 
 
Na investigação complementar, não são constatadas alterações no raio X de abdome 
agudo; o hemograma evidenciou anemia microcítica e hipocrômica; colestase extra-
hepática significativa (bilirrubina total de 28,6 mg/dL; bilirrubina direta 20,0 mg/dL; 
gama-glutamil-transferase [GGT] 1230 U/L; fosfatase alcalina de 300 U/L; alanino-
aminotransferase [ALT] de 95 UI/L; aspartato-aminotransferase [AST] de 100 UI/L). 
Na ultrassonografia de abdome, há dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, 
e, na topografia da cabeça do pâncreas, observa-se grande massa, além de trombose 
das veias esplênica e mesentérica superior. 
 
Pede-se ultrassom para ver dilatação de via biliar; 
OBS: Na ultrassonografia de abdome para ver vias biliares e definir se a icterícia é 
clínica ou cirúrgica, porque se não tem dilatação de via biliar provavelmente se está 
diante de icterícia clinica como cirrose, hepatite, insuficiência hepática e anemia 
hemolítica; e quando tem dilatação de vias biliares tem como hipóteses 
coledocolitiase, câncer de vias biliares, câncer de pâncreas; 
 
Histórico oncológico: 
- Julho/2017 1°consulta (outra instituição) – icterícia obstrutiva a/e 
-SO 19/07/17 – achados: 
-> Lesão irressecável por invasão vascular 
-> Ausência de ascite ou carcinomatose 
-> Bx cirúrgica do pâncreas - Neoplasia maligna 
-> Realizada derivação bilio-digestiva (quando tem um tumor irressecável já faz 
derivação bilio-digestiva) 
-> Evoluiu com fístula biliar e coleção abdominal que foi tratado com drenagem 
percutânea 
- 
-1 consulta no ACC dia 16/08/2017 
- Estadiamento ACC: 
Tomografia de Tórax/Abdome/Pelve 21/08/17: 
-Formação expansiva hipodensa, irregular na cabeça do pâncreas, determinando 
dilatação do ducto pancreático principal, medindo até 10mm, bem como do colédoco 
e das vias viliareas intra hepáticas. Tal lesão se encontra em íntimo contato com a veia 
e artéria mesentérica superior, em menos de 180°. Nota-se também atrofia 
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parenquimatosa corpo-caudal. -Nódulo pulmonar sólido, podendo corresponder a 
acometimento neoplásico secundário. 
-Aerobilia e dilatação das vias biliares intra-hepáticas, colédoco e ducto pancreático 
principal 
 
- PET CT 24/08/17: Observei a presença de área de concentração anômala do 18FDG 
na topografia abdominal, correspondendo à lesão heterogênea na cabeça do pâncreas, 
com SUV de 3,1. 
- Biópsia de nódulo pulmonar: Hamartoma condróide (benigno) – sem metástase 
- Marcadores Agosto/17: CEA 0,9 CA 19-9 8,9 (marcadores normais) 
 
Logo, doença avançada localmente sem metástase 
 
TC: 
 - Aerobilia (ar nas vias biliares, isso 
acontece quando alguma víscera oca está drenando para o fígado, exemplo cálculo na 
vesícula e se rompe no colo vai ter ar na via biliar; nesse caso tem um motivo de ter ar 
na via biliar pois fez derivação bilio-digestiva – é feita entre uma alça jejunal e a 
vesícula biliar ou entre o jejuno e o colédoco) 
Obs: três troncos que saem na aorta: tronco celíaco, mesentérica superior e 
mesentérica inferior. 
OBS: Tronco celíaco: hepática comum, gástrica esquerda e esplênica; 
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- Tumor em cabeça de pâncreas pegando menos de 
180° da veia mesentérica superior 
 
CÂNCER DE PÂNCREA - Introdução: 
● Câncer de Pâncreas, um dos tumores periampulares (CA de pâncreas, vias biliares 
distais, duodeno e papila - ampola de Vater – icterícia sem dor). Adenocarcinoma da 
cabeça do pâncreas, geralmente 
● Nono mais comum, porém é o terceiro mais fatal (1° pulmão, 2° colón, 3° pâncreas). 
● Mais comum em homens - 1,3: 1 
● Prognóstico ruim 
● Menos de 5% vivos em 5 anos. E não tem rastreamento eficaz; 
Obs: Geralmente, quando tira a cauda do pâncreas, tira o baço 
Obs; Pegou artéria é irressecável 
 
obs: dos tumores periampulares o câncer de pâncreas é o pior prognostico, e o de 
duodeno e ampola é o melhor prognostico. 
- Pâncreas é um órgão retroperitoneal, ao lado do rim, a cauda do pâncreas fica ao 
lado do baço (de forma geral se retirar a cauda retira-se também o baço), abraça a 
artéria e veia mesentérica superior (em relação ao pâncreas a veia é mais medial e 
arterial mais lateral) 
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 - 
porção caudal, corpo, colo e cabeça, processo uncinado; e a incisura pancreática (onde 
estar os vasos – veia e artéria mesentérica) 
- O ducto 
pancreático principal se junta com o colédoco e forma a papila maior do duodeno 
(ampola de vater) 
Ducto de wirsung (ducto pancreático principal) e existe o ducto de Santorini 
(desemboca na papila menor) 
 
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 - veia 
porta é formada pela união da veia esplênica, veia mesentérica superior e veia 
mesentérica inferior; se o tumor pegar alguma dessa estrutura é um tumor 
irressecável 
 
Fatores de risco: 
• Idade 
• Tabagismo (princ. fator de risco) 
• Etilismo (etilismo crônico pode dar pancreatite crônica) 
• Pancreatite crônica 
• Diabetes *: relação com o CA de pâncreas, ainda não se sabe se é causa ou 
consequência. Ex. idoso magro e desenvolve diabetes – pode ter neoplasia de 
pâncreas. 
• Genético 
• Síndrome genéticas: 
✓ Câncer pancreático familial (do pâncreas mesmo) 
✓ Síndrome de Lynch (defeito no reparo do DNA): aumentam a chance de CA de 
cólon 
✓ Polipose adenomatosa familiar: 100% de chance de desenvolver CA de cólon 
✓ BRCA 2: síndrome da mama, e tem um pouco mais de chance de desenvolver 
câncer de pâncreas 
✓ Síndrome do melanoma múltiplo familial (paciente tem múltiplos melanomas) 
✓ Síndrome de Peutz-Jeghers (síndrome de colón retal, pacientes tem vários 
harmatomas no intestino) 
✓ Pancreatitis hereditária 
✓ Fibrose cística: defeito genético, não produz secreção, pacientes com várias 
pneumonias e pancreatite durante a vida 
 
Etiopatogenia: 
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• Oncogene (genes que favorecem o surgimento do câncer) 
• Gene supressor de câncer: p53 (guardião do genoma) 
• Síndrome Li-fraumeni: não tem a p53, paciente que tem durante a vida 5-6 
canceres; 
• No câncer o oncogene mudam as células (que eram células ductais viram 
colunares e depois mandam várias mutações) 
• Epitélio colunar →Metaplasia colunar →carcinoma in situ 
• Progressão (genética molecular) 
• Lesões precursoras (PaIN) até adenocarcinoma ductal invasivo (glândula) 
 
 
QUADRO CLÍNICO: 
• Icterícia colestática verdínica: mais comum, só vai ter se for na cabeça do 
pâncreas, pois comprime progressivamente o colédoco 
• Perda de peso 
• Dor abdominal: estágio avançado de Ca de corpo ou cauda 
• Ascite (pois pode dá carcinomatose que leva a ascite) 
Massa abdominal 
OBS: tríade clássica do CA de cabeça de pâncreas: icterícia obstrutiva, dor abdominal 
e perda de peso 
 
Exame físico: 
• Vesícula de Courvoisier: palpa vesícula biliar e indolor 
• Linfonodo de Virchow: linfonodo supraclavicular aumentado, não é específico 
do câncer de pâncreas 
Prateleira de Blumer: nódulos peritoneais pelo toque retal 
Linfonodo da irmã Maria José: linfonodo periumbilical 
• 
Laboratório: 
• Aumento de bilirrubinas 
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• Aumento da fosfatase alcalina e Gama GT 
• Aumento dos marcadores tumorais - CEA e CA19-9 (exame de seguimentooncológico, não é diagnostico, não pedir em paciente que não tenha 
diagnostico oncológico, aumenta em doença benigna também) 
• CA 19-9: aumenta em dilatação da via biliar, benigna, tem baixa especificidade 
e sensibilidade 
Exames de imagem: 
• Ultrassom abdominal→ primeiro para ver vias biliares, paciente ictérico 
pede-se 1° USG, se veio dilatação pede-se TC (estadiamento, diagnostico); 
• TC de abdome/tórax (exame definitivo) 
• RM de abdômen 
• Colangiorressonância – ver bem a via biliar, diagnostico 
• CPRE→deixar para quando for tratar, e em oncológico pode colocar prótese 
biliar, e consegue fazer biopsia também 
• USG endoscópico: melhor para ver o tumor no começo, pode fazer biópsia 
transduodenal 
• PET-CT (opcional, exame a mais para rastrear, marcador de glicose) 
 
TC de abdome total: 
 
OBS: Artéria é mais lateral e a veia é mais medial em relação ao tumor 
 
RM de abdômen – usa gadolíneo: 
 
 
 
US endoscópico: 
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 - Tumor em cabeça de pâncreas 
 
 
Biópsia: 
• Percutânea 
• Transduodenal: faz no momento do tratamento. É uma biópsia por congelação 
• Via TC ou endoscopia 
• OBS: faz percutânea em pacientes com terapia paliativa. Deve-se evitar esse 
tipo de biópsia, pois, na retirada da agulha, pode deixar implantes metastáticos 
 
Estadiamento: 
T: 
• T1 < 2cm 
• T2 entre 2-4 cm 
• T3 > 4 cm. Pode ter invasão de estruturas adjacentes, como estômago, colédoco 
• T4: pegando órgãos, vasos, tornando irressecável; invadindo eixo celíaco, artéria 
mesentérica superior e/ou artéria hepática. Paliativo. 
 
N: 
• N1 entre 1-3 
• N2 > 4 
 
M: 
• M0: sem metástase 
• M1: metástase. Paliativo. 
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Estadiamento 0: in situ 
Estadiamento 3: linfonodo positivo (N2) 
Estadiamento 4: metástase 
 
Ressecável: é quando não tem nenhuma invasão arterial 
Bordeline: meio termo, quando pega menor ou igual a 180; 
Irressecável: pega algum vaso importante 
 
 
Tratamento: 
Curativo (20% dos casos): T3/N/M0 
Paliativo (80% dos casos): T4/N/M1 
● Tumor ressecável: Cirurgia + tratamento adjuvante 
● Tumor borderline: Tratamento neoadjuvante + cirurgia 
● Tumor irressecável ou metástase ou paciente inoperável (ex. risco cardíaco grave, 
DPOC grave): 
✓ Quimioterapia paliativa: aumentar a expectativa de vida, o objetivo não é curar 
✓ Derivação biliar: coloca um dreno, melhora a qualidade de vida. A icterícia por 
muito tempo pode dar colangite, insuficiência renal e pode dá prurido. 3 tipos: 
bilio-digestivo (feita entre uma alça jejunal e a vesícula ou entre o jejuno e o 
colédoco, para diminuir a icterícia), outra é por CPRE, e outra é transparieto 
(percutânea pelo fígado). 
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✓ Dupla derivação: uma hora o tumor vai obstruir o duodeno e o paciente não vai 
conseguir comer, dupla derivação é deriva a via biliar e a via digestiva colocar 
uma anastomose gastrojejunal (a comida vai cair direto no jejuno não vai ter 
que passar pelo duodeno). Faz uma gastrojejunostomia, para diminuir a 
obstrução duodenal. 
OBS: linfadenectomia: não parece melhorar sobrevida 
 
TUMOR BORDERLINE: 
• Alto risco de doença residual após cirurgia (R1 ou M1) 
• Tumor Borderline: alto risco de doença residual após a Cirurgia (R1 ou 
M1) 
• Borderline Anatômico: pegar menos de 180 dos vasos, bordeline bioquímico tudo é 
bom mais o marcador é alto, e o clínico (será que aguenta a cirurgia). Todos esses, faz 
quimioterapia neoadjuvante e depois cirurgia 
• Heterogeneidade de definições 
• MD Anderson / AHPBA / SSAT / SSO 
• NCCN 
• Alliance Intergroup 
• JPS 
• Tradução de comportamento biológico agressivo 
 
De forma geral, o borderline é quando pega menos 180; 
 
 
 
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• Tumor irressecável é o paciente que tem: metástases, comprometimento arterial 
(tronco celíaco, mesentérica superior ou artéria hepática) 
• Paciente sem comprometimento arterial ou venoso: tumor ressecável 
Obs: quando um tumor pegar mais de 180 já é irressecável. 
obs: se pegar a veia ainda existe a possibilidade de ressecar e fazer reconstrução. 
 
 
Tratamento cirúrgico: 
• Depende do Estadiamento e do local do tumor 
• Corpo e cauda do pâncreas - Pancreatectomia corpocaudal + esplenectomia 
• Cabeça do pâncreas – Duodenopancreatectomia 
• Definir drenagem de via biliar pré-operatória (paciente de cabeça do 
pâncreas) 
 
Obs: baço não é um órgão vital, órgão de defesa, pode ser removido, o paciente que 
retirar tem que ficar fazendo vacina do pneumococo, meningococo, haemophilus; se 
preservar o baço existe uma grande chance da veia esplênica trombosar (paciente vai 
ter varizes gástricas que podem sangrar e matar paciente) 
 
Duodenopancreactectomia: 
 
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Retira-se parte do estomago, duodeno e parte do pâncreas; Liga a artéria 
gastroduodenal e gástrica direita; Preserva o jejuno; 
Faz anastomose pancreática, biliar e gástrica 
 
 
Avaliação de ressecabilidade: 
• Palpa o tumor (sentir se separa o tumor da veia) 
• Passa uma pinça para separar o tumor da veia porta 
 
 
- Tumor pegando o vaso 
 
Tumor pegando os 2 vasos→ 
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Comprometimento dos dois vasos→ 
 
 
Margem da SMA: 
 - 
Ver se a margem foi boa (ver se ficou doença) 
 
 
 
 
Anastomoses: pâncreas, estomago e via biliar: 
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 - Reconstrução em alça 
única, se abrir anastomose leva a fistula pancreática; 
 
 
 
Pancreatectomia corpocaudal: 
- Liga a veia 
e artéria esplênica, retira o baço. Retira-se parte do pâncreas, e sutura, pode dar 
fístula pancreática; mas não tem anastomose. 
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Tratamento adjuvante e neoadjuvante: 
Folfirinox modificado (melhor tratamento, é agressivo) 
Gencitabina + capecitabina (segunda escolha) 
Opção – quimiorradioterapia 
 
 
 
Continuação do caso clínico: 
- Revisão de lâminas ACC: 
AP: Infiltração por Adenocarinoma pouco diferenciado, com células em anel 
de sinete 
IHQ: CK20+, CEA+, CK AE1/AE3+, CK 19+ 
O perfil imunohistoquímico favorece diagnostico de Adenocarcinoma pouco 
diferenciado com células em anel de sinete de próvável origem em trato 
gastrointestinal 
- Estadiamento - cT3?4?cN0cM0 
- Borderline ou Irressecável? 
 
 Classificado como T3 
●Borderline anatômico 
●Cirurgia up front x tratamento neoadjuvante 
- Proposto Quimioterapia Neoadjuvante com esquema: FOLFIRINOX x6 (realizou 
apenas 1°ciclo sem Irinotecano) 
- QT D1C1 Set/17 à Nov/2017 (RP após 6 ciclos)- ATRASO NO 
TRATAMENTO DE 3 MESES!! 
- Xeloda concomitante a Radioterapia – término Jan/2018 
 
Após término da neoadjuvancia (foi reestadiado): 
- TC 19/02/18 Tórax/Abdome/Pelve: 
Formação expansiva hipodensa, irregular na cabeça do pâncreas, medindo cerca de 
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26x25mm, determinando dilatação do ducto pancreático principal, medindo até 8mm, 
bem como do colédoco e das vias biliares intra-hepáticas. Tal lesão se encontra em 
intimo contato com a veia mesentérica superior, em menos de 180°. Atrofia 
parenquimatosa de corpo e cauda do pâncreas. 
 
- PO 27/03/2018 – Gastroduodenopancreatectomia, sem ressecção 
vascular 
AP: 
- Neoplasia intraepitelial pancreática grau 2 (lesão pré maligna, a doença regrediu), 
multifocal associada a pancreatite crônica com áreas de fibrose cicatricial compatível 
com área de resposta à terapia prévia. Ausência de neoplasia invasiva residual 
-Margem cirúrgica pancreática, gástrica e duodenal: livres 
-Foram dissecados 14 linfonodos do tecido adiposo adjacente, todos livres de 
neoplasia 
-Linfadenectomia retroperitoneal: foi examinado um linfonodo, livre de 
neoplasia 
ypT0ypN0Tratamento cirúrgico do CA de pâncreas – fatores prognósticos 
• Margens cirúrgicas (R0 prognostico melhor) 
 • Comprometimento linfonodal (prognostico pior com linfonodo positivo) 
 
 
RESUMO: 
 
Maxwell Messias
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