Glomerulopatias: Patologias Renais

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MILENA ZUBER FARAH 
GLOMERULOPATIAS – patologias que 
acometem os glomérulos 
As quatro estruturas principais dos glomérulos 
são: 
 mesângio 
 endotélio 
capilar 
 podócitos 
 membrana 
basal 
glomerular
 Imunocomplexos (IC) podem se depositar em 
quaisquer porções glomerulares – a 
depender da localização e da intensidade da 
resposta inflamatória, teremos um tipo de 
doença glomerular 
• 2 tipos de apresentação das doenças 
glomerulares: Síndrome Nefrótica e 
Síndrome Nefrítica. 
QUANDO SUSPEITAR DE DOENÇA GLOMERULAR? 
Proteinúria – marcador das glomerulopatias, 
sendo a albumina o principal componente 
Hematúria – caracteristicamente presente em 
doenças ditas “proliferativas”, isto é, com intensa 
atividade inflamatória, classicamente encontrada 
nas patologias que compõem o grupo da 
síndrome nefrítica 
Urina espumosa – indicativo de proteinúria 
Urina escurecida – indicativo de hematúria
IMPORTANTE 
QUAL A DIFERENÇA DA SINDROME NEFRÍTICA E 
NEFRÓTICA? 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
CONCEITO 
A síndrome nefrítica clássica é definida por 
achados clínicos e laboratoriais comuns a 
algumas patologias, que podem ter mecanismos 
fisiopatológico distintos, porém levam a 
desestruturação de quaisquer das estruturas 
glomerulares: capilares glomerulares, membrana 
basal, podócitos e mesângio. 
Os achados que definem essa síndrome são: 
➢ Início agudo ou subagudo dos sinais e/ou 
sintomas; 
➢ Hematúria de origem glomerular 
(dismorfismo eritrocitário e/ou presença 
de cilindros hemáticos); - SEMPRE 
PRESENTE 
A hematúria, sempre presente, é de origem 
glomerular, identificada com a presença de 
dismorfismo eritrocitário (principalmente na 
forma de acantócitos) e cilindros hemáticos. A 
hematúria pode ser micro ou macroscópica, 
podendo chamar a atenção por causar urina 
escura (cor de café ou similar) - um detalhe 
interessante que ajuda a diferenciar hematúria 
glomerular de causas não glomerulares é que na 
síndrome nefrítica não ocorre a formação de 
coágulos, diferente das causas urológicas (litíase, 
lesão ureteral, tumores de bexiga) que podem 
cursar com coágulos no sistema urinário. 
➢ Proteinúria não nefrótica (menos de 3,5 
g/24 horas); 
➢ Edema e desenvolvimento de 
hipertensão arterial (em geral, 
dependente de retenção hidrossalina) – 
reduz o espaço de filtração; 
➢ Oligúria (baixa liberação de urina) – 
preenchimento do glomérulo por células 
inflamatórias; 
➢ Perda aguda de função renal, em graus 
variáveis – infiltrado inflamatório 
glomerular intenso (formas proliferativas). 
CAUSAS 
Esses sinais e sintomas são decorrentes do 
processo inflamatório agudo glomerular, que 
pode ser de origem idiopática (primária) ou 
secundária, por exemplo, a doenças sistêmicas, 
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como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), 
outras doenças reumatológicas ou infecciosas (o 
exemplo mais clássico é a glomerulonefrite pós 
estreptocócica). 
 
DICA: 
Pós-estreptocócica – CRIANÇA 
Lúpica – MULHERES JOVENS 
GN membranoproliferativa – HEPATITE C 
CLÍNICA 
A apresentação clínica pode variar desde casos 
mais leves e oligossintomáticos até evoluções 
mais graves, com perda aguda e severa de função 
renal, requerendo tratamento imunossupressor 
agressivo; nessas situações dizemos que o 
processo fisiopatológico é muito proliferativo, 
isto é, cursa com atração intensa de células 
inflamatórias para o glomérulo, desestruturando 
o capilar glomerular, membrana basal, podócitos 
ou mesângio. 
GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA – 
GNPE / GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA - 
GNDA 
É causada por cepas nefritogênicas do 
estreptococo beta-hemolítico do grupo A 
(Streptococcus pyogenes). 
- OCORRE UMA REAÇÃO IMUNOLÓGICA 
CRUZADA APÓS UMA INFECÇÃO PELO 
STREPTOCOCCUS PYOGENES (PELE OU 
OROFARINGE). 
- O ORGANISMO PRODUZ ANTICORPOS 
CONTRA PROTEÍNAS (PORÇÕES) CONTRA 
ANTÍGENOS ESTREPTOCÓCICOS 
NEFRITOGÊNICO (SPBE) – E REALIZA UMA 
REAÇÃO INFLAMATÓRIA INTENSA 
Mais comum em crianças em idade escolar e pré-
escolar, com pico entre os 7 e 10 anos de idade, 
do sexo masculino – GERALMENTE EVOLUÇÃO 
FAVORÁVEL. 
Em adultos – associação com imunossupressão, 
etilismo, outros agentes infecciosos – prognóstico 
pior. 
O sítio primário da infecção pelo estreptococo 
pode ser a orofaringe ou a pele (impetigo 
estreptocócico). 
A fisiopatologia se relaciona a deposição de 
imunocomplexos circulante nos glomérulos; esse 
IC é composto por antígenos estreptocócicos e 
anticorpos produzidos contra esse antígeno, que 
se depositam em mesângio e região 
subendotelial glomerular, provocando sua lesão 
estrutural e atração de células inflamatórias 
(componente proliferativo). 
IMPORTANTE: O intervalo entre a infecção 
estreptocócica e o desenvolvimento do quadro 
glomerular é variado, sendo em geral uma a duas 
semanas após infecção em orofaringe e duas a 
três semanas após infecção cutânea. 
• faringite – 7 a 10 dias 
• impetigo – a partir de 10 a 14 dias 
• outras infecções – variável 
As principais características da GNDA são: 
 
➢ Hematúria de origem glomerular 
(MACROCÓPICA SEMPRE / MICROSCÓPICA 
30-50%) 
➢ Proteinúria baixa, subnefrótica; 
➢ Edema, hipertensão, hipervolemia; 
➢ Perda aguda de função renal, devido ao 
intenso infiltrado inflamatório glomerular, 
com evolução em geral benigna e 
autolimitada; 
➢ Antiestreptolisina O (ASLO) em geral é 
positivo quando o foco infeccioso 
estreptocócico é de orofaringe; 
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➢ Anti-DNAse-beta em geral é positiva quando 
o foco infeccioso estreptocócico é cutâneo; 
➢ ASLO e anti-DNAse-beta são evidências 
sorológicas da presença prévia do 
estreptococo; 
➢ Complemento sérico consumido, às custas de 
sua fração C3 (90% dos casos). 
➢ Os achados de biópsia renal, quando 
indicada, evidenciam as seguintes alterações: 
glomérulos aumentados e repletos de células 
inflamatórias (hipercelularidade), 
evidenciando uma GN proliferativa difusa à 
Microscopia Óptica (MO). 
➢ À imunofluorescência (IF) ocorrem depósitos 
granulares de C3, IgG e IgM em alças 
capilares e mesângio. 
➢ Com relação à Microscopia Eletrônica (ME), 
encontramos depósitos subepiteliais ao 
longo da membrana basal, com o padrão de 
corcovas de camelo (humps). 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é feito com a evidência clínica e 
laboratorial de síndrome nefrítica aguda, infecção 
cutânea ou de orofaringe prévia (que pode ser 
pesquisada pelo exame de ASLO ou anti-DNAse-
beta) e faixa etária compatível. 
ACHADOS: 
Urina 1: hematúria dismórfica + cilindros 
hemáticos, leucocitúria (estéril), proteinúria 
variável. 
Redução de taxa de filtração glomerular (TFG) em 
geral autolimitada 
Distúrbios eletrolíticos relacionados a redução da 
TFG – hipercalemia, acidose metabólica etc 
IMPORTANTE: Evidência sorológica de 
estreptococcia: ASLO (>70% em casos de 
faringites) aDNAse B (>70% em casos de 
impetigo) 
Complemento total  C3 (90% casos) 
Biópsia renal (critérios de mau prognóstico) são: 
 
Oligúria ou manutenção em diálise por mais de 
uma semana; Idade menor que 2 anos ou maior 
que 12 anos; Hipertensão persistindo por mais de 
três semanas; Hipocomplementenemia por mais 
de oito semanas; Hematúria microscópica por 
mais de dois anos; Proteinúria subnefrótica por 
mais de seis meses; Evidências sorológicas de 
doenças sistêmicas 
TRATAMENTO – MANEJO CLÍNICO 
DOENÇA AUTOLIMITADA – se resolve 
espontaneamente!! 
• Medidas dietéticas: restrição de sal e líquidos 
• Antibioticoterapia com penicilina – não trata a 
GNDA, mas evita que a criança seja uma 
portadora assintomática da bactéria 
• Diuréticos de alça – furosemida (EV) – pode 
prescrever com mais certeza do que na 
síndrome nefrótica 
• Hipotensores e vasodilatadores endovenosos 
– nitroprussiato, hidralazina 
• Insuficiência renal grave/congestão refratária 
ao tratamento clínico – diálise (<5% dos casos)Como as principais complicações são 
relacionadas a hipervolemia e retenção 
hidrossalina, devemos restringir o consumo de 
sódio (dieta hipossódica), introduzir anti-
hipertensivos para os hipertensos, inclusive com 
necessidade de vasodilatadores endovenosos 
para casos selecionados e utilizar diuréticos (em 
geral, diuréticos de alça como a furosemida). 
A prescrição de antibioticoterapia não trata a 
GNDA, mas tem como objetivo erradicar o 
estreptococo, para que a criança não se torne 
uma portadora assintomática, interrompendo sua 
transmissão; nesses casos, o tratamento pode ser 
feito com penicilina benzatina ou eritromicina 
para os alérgicos. Vale lembrar que corticoterapia 
não está indicada na GNDA. 
PEGADINHA – EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO 
OBS: Hematúria microscópica pode persistir por 
mais de um ano; proteinúria subnefrótica e em 
valores decrescentes pode persistir por até seis 
meses. A normalização do complemento (C3) 
ocorre, via de regra, em até oito semanas. 
• Geralmente remissão clínica em 2 a 4 
semanas 
• Recuperação espontânea da natriurese em 
cerca de 48 a 72 horas (aumento da diurese) 
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• Normalização do complemento (C3) em 
cerca de 8 semanas 
• Hematúria microscópica e proteinúria 
discreta podem persistir por vários meses 
• Cura: 90 a 95% das crianças e 60-70% dos 
adultos 
• Evolução não favorável – indicação de biópsia 
renal. 
CONCEITO 
A síndrome nefrótica é definida por achados 
clínicos e laboratoriais a saber: 
➢ Proteinúria maior que 3,5 g/24 horas no 
adulto e maior que 40 a 50 mg/kg/24 horas 
na criança; 
➢ Edema (anasarca); 
➢ Hipoalbuminemia (albumina sérica menor 
que 3,5 g/dL); 
➢ Hiperlipidemia e lipidúria (achados não 
obrigatórios); 
➢ Início geralmente subagudo / crônico - com 
os sintomas surgindo em semanas; 
➢ Tendência a hipercoagulabilidade, com 
aumento do risco tromboembólico. 
➢ Aumento do risco de infecções 
➢ Não há também perda de função renal de 
caráter rapidamente progressivo, apesar de 
um pequeno número de casos poder evoluir 
dessa forma. 
A síndrome nefrótica pode ser de causa primária 
ou secundária a doenças sistêmicas ou outros 
fatores desencadeantes, como exposição a 
alguns fármacos; 
nos casos primários existem mecanismos 
imunológicos envolvidos, com depósito ou 
formação in situ de imunocomplexos, levando a 
uma desestruturação glomerular (capilar 
glomerular, membrana basal, podócitos ou em 
mesângio), aumentando assim a permeabilidade 
a proteínas, cursando em geral com proteinúria 
elevada. 
As patologias que cursam com apresentação 
nefrótica são chamadas de “não proliferativas”, 
isto é, ocorre aumento da permeabilidade capilar 
glomerular, porém sem atração de grande 
quantidade de células inflamatórias; essa 
fisiopatologia faz com que, diferente da síndrome 
nefrítica, em geral, NÃO OCORRE HEMATÚRIA. 
Vale lembrar que o quadro clínico e laboratorial 
da síndrome nefrótica é comum a todas as 
patologias que cursam com essa síndrome, 
porém cada doença apresenta suas 
particularidades. 
CLÍNICA 
 
➢ As principais queixas clínicas dos pacientes 
com síndrome nefrótica estão relacionadas a 
retenção hídrica, com edema de face, 
periorbitário, de membros inferiores, 
testicular e abdominal. 
 
COMPLICAÇÕES 
Devido ao aumento da permeabilidade 
glomerular e proteinúria em geral intensa (maior 
que 3,5 g/24 horas), ocorrem algumas alterações 
clínicas e laboratoriais clássicas na síndrome 
nefrótica; a associação de proteinúria e 
hipoalbuminemia severas leva às principais 
complicações, a saber: 
➢ Risco aumentado de infecções, por perda de 
proteínas (imunoglobulinas inclusive), 
reduzindo a imunidade humoral – principal 
complicação - PERITONINE POR 
STREPTOCOCO!!!! – diferente do causador 
de GNPE 
➢ Perda de hormônios, minerais e vitaminas; 
➢ Edema, anasarca; devido a hipoalbuminemia 
há redução da pressão oncótica intravascular 
com perda de líquido para o extravascular; 
além disso, há ativação do Sistema Renina-
Angiotensina-Aldosterona (SRAA) e aumento 
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da vasopressina, com retenção hidrossalina, 
piorando o edema. 
➢ Desnutrição proteica – perdendo proteína 
pela urina – aumento do catabolismo proteico 
para reposição. 
➢ Hiperlipidemia: hipercolesterolemia, 
hipertrigliceridemia e lipidúria, por aumento 
da síntese de proteínas hepáticas em resposta 
a hipoalbuminemia e por diminuição do 
catabolismo das lipoproteínas - Essas 
alterações sanguíneas levam ao 
aparecimento de lipidúria, não sendo este 
último achado obrigatório; 
➢ Aumento do risco para eventos 
tromboembólicos: (perdem fatores de 
coagulação) - a ocorrência de 
Tromboembolismo Venoso em pacientes 
com síndrome nefrótica é maior que 30%; 
situação de hiperlipidemia, associado à 
volume intravascular depletado, imobilidade 
do paciente anasarcado e perdas renais de 
anticoagulantes endógenos aumentam o 
risco de trombose venosa profunda, 
tromboembolismo pulmonar e trombose de 
veia renal (este último caracterizado por dor 
no flanco, hematúria e queda da taxa de 
filtração glomerular). 
TRATAMENTO – 
- O TRATAMENTO DEPENDE MUITO DA DOENÇA 
QUE ESTÁ CAUSANDO A SÍNDROME – POR 
EXEMPLO: NA DLM EU ENTRO COM CORTICÓIDE 
SEMPRE (CRIANÇAS – COMO PROVA TERAPÊUTICA, 
SE NÃO FUNCIONAR, FAZ BIÓPSIA), NO CASO DE 
ADULTOS EU FAÇO BIÓPSIA (PRESTAR MUITA 
ATENÇÃO NO ADULTO!! – só não realizar na 
nefropatia diabética – pois é uma doença comum, 
pode fazer, porém não compensa) PARA DESCOBRIR 
A CAUSA E FAÇO O MANEJO DO EDEMA, 
PROTEINÚRIA E ETC. 
MANEJO DO EDEMA NEFRÓTICO 
• Restrição de sódio na dieta < 2,4 g/24 horas 
• Suspensão de medicações que possam 
contribuir com edema – anlodipina, 
betabloqueadores etc 
• Diuréticos de alça – furosemida VO/EV – 
AVALIAR – POIS PACIENTE TENDE A ESTAR 
COM HIPOVOLEMIA/NORMOVOLEMIA – SE 
PACIENTE HIPOVOLEMICO E PRESCEVER 
HIPOVOLEMIA – PODE LEVAR O PACIENTE A 
ÓBITO! 
• Diuréticos tiazídicos – HCTz, clortalidona - Se 
tendência de hipocalemia, associar diuréticos 
poupadores de potássio – amilorida 
espironolactona 
• Diálise com ultrafiltração (em casos de 
refratariedade dos diuréticos). 
MANEJO DA PROTEINÚRIA – principal foco! 
Geralmente doenças do espectro da síndrome 
nefrótica cursam com proteinúrias muito 
elevadas! 
• IECA/BRA (antiproteinúricos) – manter a maior 
dose tolerada – nefroprotetores 
• Alvo de proteinúria < 0,5 a 1,0 g/24 horas 
• Controle pressórico rigoroso – PA < 130x80 
mmHg 
• Controle de ingesta proteica e de sódio – 0,6 
a 0,8 g/Kg/dia de ingesta proteica 
• Tratamento da doença de base – 
imunossupressão em casos selecionados 
CAUSAS: 
Doença de lesão mínima (DLM) 
• Idiopática – fisiopatologia: fusão podocitária – 
os podócitos se fundem e perdem a 
membrana de filtração – PROTEINÚRIA 
INTENSA! 
• Associação com anti-inflamatórios não 
hormonais, interferon, lítio, doença de 
Hodgkin, outras neoplasias hematológicas 
(LLC); 
Características gerais: 
• principal causa de síndrome nefrótica em 
crianças menores de 10 anos (90%) 
• causa menos frequente de síndrome nefrótica 
em adultos (10 a 15%) 
• proteinúria maciça 
• ausência de hematúria 
• SEM consumo de complemento 
• em geral, hipertensão ausente e função renal 
preservada 
• RESPOSTA EXCELENTE A CORTICOIDES, 
especialmente em criança! 
 
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Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF): 
• Idiopática; fatores genéticos (GESF familiar); 
• Associação com vírus do HIV, drogas 
(heroína), obesidade, baixo peso ao nascer, 
agenesia renal unilateral. 
Glomerulonefrite membranoproliferativa 
(GNMP): 
• Idiopática; 
• Associação com vírus da hepatite C (presença 
de crioglobulinas circulantes). 
Nefropatia diabética: 
• presença de diabetes mellitus, tipo 1 ou tipo 
2, com ao menos mais de cinco a dez anos de 
doença descontrolada, em geraljá associado 
a achado de retinopatia diabética. 
ETC. 
 
• OBS SOBRE CORTICOIDE; 
- A retirada do corticoide deve ser realizada aos 
poucos (quando esse uso passa de 15 dias) – 
desmame – Por que?? Pois quando você retira de 
uma vez pode induzir a um quadro de 
insuficiência adrenal (pois pela lógica essa 
adrenal não está trabalhando, quando retira de 
uma vez ela entra em insuficiência).