Apostila Ginecologia e Obstetrícia

Prévia do material em texto

Clínica
Cirúrgica 
GINECOLOGIA 
E
OBSTETRÍCIA
Capítulo
Doença inf amatória 
pélvica aguda (DIPA)
Capítulo
1
l
Introdução
De acordo com o Centers for Disease Control 
and Prevention, a doença inflamatória pélvica é uma 
síndrome clínica caracterizada por processo infeccioso 
do trato genital feminino superior, incluindo qual-
quer combinação de endometrite, salpingite, abs-
cesso tubo-ovariano e pelviperitonite, em que micro-
-organismos do trato genital inferior (cérvix e vagina) 
disseminam-se por via canalicular ascendente. Os 
agentes sexualmente transmissíveis, particular-
mente Chlamydia trachomatis e Neisseria gonor-
rhoeae, estão envolvidos na maioria dos casos; 
entretanto, micro-organismos que comumente fazem 
parte da flora vaginal (como anaeróbios, Gardnerella 
vaginallis, Streptococcus agalactiae, bacilos gram-
-negativos e outros) podem agravar a DIP. Além disso, 
Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum 
também podem ser agentes oportunistas.
Algumas características morfofuncionais das 
mulheres favorecem esta afecção: 
 � Comunicação da vagina (meio séptico) com o 
meio peritoneal.
 � Menstruação.
 � Criptas do colo uterino, que favorecem a ascen-
são de espermatozoides e abrigam bactérias.
Por outro lado, há mecanismos de defesa que 
atuam no equilíbrio orgânico feminino, limitando a 
instalação e a multiplicação dos micro-organismos:
 � Microbiota vaginal.
 � Histiócitos presentes no conteúdo vaginal, em 
maior quantidade no período menstrual.
 � Muco cervical com função mecânica (tampão mu-
coso) e química (ação biológica de isoenzimas).
 � Descamação periódica do endométrio.
 � Maior resistência do peritônio pélvico aos ata-
ques infecciosos.
Fatores de risco
Os fatores de risco mais citados na literatura são: 
início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros 
sexuais, baixo nível socioeconômico, história prévia 
de DIP, parceiro com DST e uso de DIU. Consumo de 
drogas ilícitas e exposição a situações de violência se-
xual também são fatores de risco.
Práticas como ducha vaginal e relação sexu-
al no período menstrual também estão associadas 
ao aumento de casos de DIPA, por facilitarem a as-
censão de patógenos ao trato genital superior, seja 
pelo fator mecânico representado pela ducha ou por 
favorecimento da ascensão em decorrência da perda 
da proteção representada pelo tampão mucoso, maior 
contratilidade do miométrio durante a menstruação, 
assim como a presença do sangue como meio de cul-
tura bacteriano. Contraceptivo hormonal, que torna o 
muco cervical mais espesso pela presença de progeste-
rona, ocasiona relativa proteção contra DIPA.
Etiopatogenia
Os principais agentes envolvidos na DIPA são 
Chlamydia trachomatis (DIPA de início gradual, po-
dendo evoluir sem ser detectada e causar dano pro-
gressivo) e Neisseria gonorrhoeae (provoca sinto-
mas abruptos, com sinais distintos de infecção local 
e doença sistêmica). Trata-se de uma entidade polimi-
crobiana, e seus agentes podem dividir-se em:
Primários
 � Neisseria gonorrhoeae.
 � Chlamydia trachomatis.
Oportunistas
Anaeróbios (Bacterioides sp., Peptococcus sp. 
e Peptostreptococcus sp.)
 � Mycoplasma hominis.
 � Ureaplasma urealyticum.
 � Proteus sp. 
 � Gardnerella vaginallis.
 � Haemophylus influenzae.
 � Escherichia coli.
Esses agentes ascendem ao trato genital supe-
rior carreados pelos Trichomonas vaginallis, que 
apresentam grande mobilidade e adesividade. Esper-
matozoides atuam desta mesma forma. Ou através de 
transporte passivo ou pelo regurgitamento menstrual.
O processo inflamatório acomete as tubas, par-
ticularmente nas fímbrias e ampola, o que acarreta 
danos ao funcionamento das mesmas. Pode ocorrer 
oclusão tubária, com a formação de abscessos, e fre-
quentemente os ovários também são acometidos. O 
extravasamento de material purulento para a cavida-
de pélvica leva ao aparecimento de peritonite.
Quadro clínico
A queixa mais comum e praticamente a única 
na DIP é a dor pélvica. Trata-se de uma dor pélvica 
progressiva, que tem início à mobilização do colo ute-
Clínica cirúrgica | Ginecologia e obstetrícia
SJT Residência Médica - 20154
rino, passando a dor à palpação abdominal e, por fi m, 
peritonite. Essa dor pélvica, progressiva e ascendente, 
caracteriza o sinal de Chandelier, quase patognomô-
nico de DIP. O quadro de dor abdominal é de apareci-
mento recente, associada ao corrimento vaginal com 
características purulentas. Ainda pode ocorrer febre, 
irregularidade menstrual por endometrite e tumor no 
hipogástrio, nos casos de abscesso tubo-ovariano.
útero ovário
Figura 1.1
Ab
sce
sso
s ov
aria
nos
Útero
Cérvix
Vagina
Reto
Figura 1.2
Figura 1.3 Diferentes fases da doença infl amatória pélvica aguda.
Sinais e sintomas da DIP
Dor à mobilização do colo
Dolorimento anexial
Dispareunia
Corrimento vaginal mucopurulento
Queixas urinárias
Sangramento intermenstrual
Anorexia, náuseas, vômitos
Febre (20 a 30% dos casos)
Tabela 1.1
Diagnóstico
Os critérios para diagnóstico da DIP têm sofri-
do algumas modifi cações nos últimos anos. Estudos 
realizados por laparoscopia demonstraram que mui-
tos dos casos cujo diagnóstico clínico havia sido DIP 
na verdade eram de outras entidades ou até mesmo 
pelve normal.
A laparoscopia, apesar de ser considerada pa-
drão-ouro para o diagnóstico da DIP, não tem sido uti-
lizada amplamente, devido ao alto custo e morbidade 
associados. Outro fato a ser considerado é que, nos 
estádios iniciais, quando o processo infl amatório res-
tringe-se à luz tubária, a visão laparoscópica poderá 
resultar em diagnóstico falso-negativo. O diagnóstico 
de DIP deve ser baseado nos seguintes critérios:
Critérios para diagnóstico da DIP
Critérios maiores (sinal de Chandelier)
Dor abdominal/ pélvica
Dor à palpação dos anexos
Dor à mobilização do colo uterino
Critérios menores
Temperatura axilar maior que 37,8ºC
Corrimento cervical ou vaginal anormal
Hemograma com sinais infecciosos (leucocitose com desvio 
à esquerda)
Outras provas laboratoriais sugerindo infecção (VHS, prote-
ína-C-reativa)
Comprovação laboratorial de Chlamydia ou Gonococo na cérvix
Critérios comprobatórios
Evidência histológica de endometrite
Ecografi a ou tomografi a evidenciando abscesso tubo-ovariano
Laparoscopia evidenciando DIP
→ Para o diagnóstico clínico é necessária a presença 
dos três critérios maiores somados a um dos critérios 
menores. Os critérios comprobatórios, por si sós, defi -
nem o diagnóstico.
Tabela 1.2
1 Doença infl amatória pélvica aguda (DIPA)
5
Exames complementares
 � Ultrassonografia: fundamental para avaliação 
de abscesso tubo-ovariano, sendo útil também 
para orientar punções e drenagem de coleções 
e abscessos pélvicos, com bons resultados clíni-
cos e baixo índice de recidiva, além de reduzir a 
necessidade de procedimentos cirúrgicos.
A vantagem do exame tomográfico, comparati-
vamente à ultrassonografia, está na possibilidade de 
se examinar a cavidade peritoneal de maneira ampla, 
estabelecendo limites e relações entre estruturas ana-
tômicas e coleções/abscessos, assim como permitir 
diagnósticos diferenciais importantes, como apendi-
cite e diverticulite, e direcionar punções diagnósticas.
Os protocolos utilizados são T1, T2 e STIR 
(short-inversion-time inversion-recovery) com 
cortes de 5 mm. É possível a identificação de dilatação 
de tubas, presença de líquido no seu interior, achado 
de múltiplos pequenos folículos, de 2 a 10 mm, dis-
persos no estroina ovariano, líquido livre em fundo 
de saco posterior e coleções. Os abscessos apresentam 
paredes espessadas, irregulares, com conteúdo líquido 
heterogêneo, apresentando sinal de baixa intensidade 
em T1 e de ISO a alta intensidade em T2.
 � Radiografia simples do abdome: pode ser útil, par-
ticularmente no diagnóstico diferencial do abdo-
me agudo cirúrgico (por exemplo, apendicite).
 � Hemograma – leucocitose com desvio à esquerda.
 � Velocidade de hemossedimentação (VHS) – au-
mentada. 
 � Proteína-C-reativa: para evidenciaratividade 
inflamatória.
 � Bacterioscopia, culturas para germes aeróbios 
e anaeróbios (quando disponíveis), pesquisa de 
clamídia por meio de imunofluorescência, cul-
tura ou PCR, pesquisa de gonococo, ureaplasma 
e micoplasma utilizando cultura ou PCR.
Esses recursos podem ser utilizados no intuito 
de demonstrar a presença de agentes em material ob-
tido da endocérvix, do fundo de saco de Douglas (por 
punção) ou das tubas e peritônio (quando for realiza-
da laparoscopia ou laparotomia).
 � Urina tipo I e cultura, para afastar infecção urinária.
 � Teste de gravidez: em alguns casos, para excluir 
prenhez ectópica.
 � Sorologia para HIV, sífilis e hepatites, para ras-
trear outras DSTs. 
 � Laparoscopia, na dependência das possibilidades 
de cada serviço e, principalmente, nos casos em 
que houver dúvida com relação ao diagnóstico.
Os dados referentes à epidemiologia são mui-
to importantes e devem ser observados. Entre estes, 
destacam-se: parceiro com queixa de corrimento ure-
tral ou úlcera genital, múltiplos parceiros ou, ainda, 
ausência de parceiro fixo. Dentre os dados clínicos 
ressalta-se a alteração do muco cervical (aspecto mu-
copurulento) ou sinais de cervicite.
Classificação da DIPA
Estágio I - Endometrite e salpingite aguda sem peritonite
Estágio II - Salpingite com peritonite
Estágio III - Salpingite com oclusão tubária ou comprometi-
mento tubo-ovariano (abscesso tubo-ovariano)
Estágio IV - Abscesso tubo-ovariano roto
Classificação Laparoscópica
 • Leve: tubas móveis e pérvias
 • Moderada: tubas móveis com provável obstrução
 • Severa: massa inflamatória (abscesso tubo-ovariano)
Tabela 1.3 
Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico diferencial da DIP deverá ser feito 
com todas as condições clínicas e cirúrgicas que pos-
sam cursar com dor e/ou massa na pelve. Dentre es-
tas, destacam-se gravidez ectópica e apendicite como 
as que trazem maior dificuldade diagnóstica. Devem 
ainda ser lembradas litíase e infecções do trato uriná-
rio, endometriose (endometrioma roto), ruptura ou 
torção de cisto ovariano, dentre outras.
Complicacões e sequelas
Apesar de a taxa de mortalidade ser baixa, a mor-
bidade é alta:
 � Infertilidade (30%) – complicação tardia mais 
temida.
 � Aumento do risco de gravidez ectópica (6 a 10 
vezes maior).
 � Algia pélvica crônica.
 � Hidrossalpinge.
 � Abscesso tubo-ovariano – complicação imediata 
mais temida;
 � Aderências peri-hepáticas (síndrome de Fitz-
-Hugh-Curtis – aderências do tipo cordas de 
violino entre a superfície hepática e a parede 
abdominal anterior).
Clínica cirúrgica | Ginecologia e obstetrícia
SJT Residência Médica - 20156
Figura 1.4 Abscesso tubo-ovariano.
Tratamento
Não existe agente antimicrobiano único que 
apresente alta efi cácia terapêutica para o tratamen-
to da DIP. Isto se explica pela diversidade de micro-
-organismos envolvidos nessa doença. Obviamente, 
quanto mais precoce for o diagnóstico e o início do 
tratamento, melhores os resultados e menor o dano 
tubário com as suas futuras consequências (infertili-
dade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica).
A maioria das pacientes com diagnóstico de sal-
pingite sem peritonite pode ser tratada com um dos 
seguintes esquemas:
 � Ceftriaxona 250 mg IM, dose única + doxiciclina 
100 mg 12/12 hs - 14 dias.
 � Tianfenicol 2,5 g, VO, dose única + doxiciclina 
100 mg 12/12hs - 14 dias.
 � Outros esquemas poderiam substituir ceftria-
xona por ampicilina (3,5 g) + probenecida ou 
ofl oxacina 800 mg em dose única, entre ou-
tros, mas sempre associados à doxiciclina, 
100 mg de 12/12 hs, VO, por 14 dias.
Nos casos de dúvida diagnóstica, em gestantes, 
em pacientes usuárias de DIU, em pacientes imunos-
suprimidas (por exemplo: portadoras do HIV), nos 
quadros tóxicos, com temperatura maior do que 38ºC, 
nos casos de intolerância ao tratamento por via oral 
ou na falta de resposta terapêutica no período de 24-
48 horas, a paciente deverá ser internada para receber 
o tratamento parenteral.
Nos estádios de salpingite com peritonite (DIP 2) 
ou abscesso tubo-ovariano (DIP 3), as pacientes devem 
receber tratamento internadas. Após a internação, é 
fundamental diagnosticar a presença ou ausência de 
abscesso tubo-ovarino. Existem vários esquemas tera-
pêuticos (fi gura 1.5).
Paciente com DIP com indicação
de internação
Exame clínico
USG
Abscesso tubo-ovariano
Duvidoso
Clindamicina +
Gentamicina
Presente
Penicilina G cristalina
+ Gentamicina + Metronidazol
Ausente
Penicilina G cristalina
+ Gentamicina
Figura 1.5 Orientação diagnóstica e terapêutica.
Esse esquema é utilizado porque, na presença de 
abscesso tubo-ovariano, com frequência, estão presentes 
germes anaeróbios não responsivos à penicilina. A avalia-
ção da resposta terapêutica é feita por meio de parâme-
tros clínicos (principalmente observando-se melhora da 
dor e febre) e laboratoriais (hemograma e USG). Quando 
ocorrer melhora, após 48 horas, deve-se administrar o 
metronidazol ou a clindamicina por via oral.
Nos casos com abscesso, inicia-se a terapêutica an-
timicrobiana seguida de abordagem cirúrgica, preferen-
cialmente laparoscópica, do abscesso. Em alguns serviços 
opta-se pela terapêutica antimicrobiana e observa-se a 
evolução da paciente por 24 horas. Não ocorrendo melho-
ra ou se houver aumento no volume do abscesso ou ainda 
suspeita de rotura do mesmo, torna-se obrigatória a inter-
venção cirúrgica imediata. Com frequência, os abscessos 
com até 5 cm apresentam boa resposta ao tratamento, en-
quanto aqueles com mais de 10 cm necessitam de cirurgia.
Esquema terapêutico proposto para a DIP 1 (ambulatorIal)
Cefoxitina (Cefoxitina®, Mefoxitin®), 2 g, IM ou
Ceftriaxone (Ceftriax®, Rocefi n®, Triaxin®), 250 mg, IM ou outra
cefalosporina de 3ª geração; ou Tianfenicol (Glitisol G®), 2,5 
mg, VO, em dose única +
Doxiciclina (Vibramicina®), 100 mg, de 12 em 12 horas, por 7 dias
Ofl oxacina (Floxstat®, Ofl oxan®), 400 mg VO, de 12 em 12 
horas por 7 dias +
Metronidazol (Metronidazol®, Flagyl®), 500 mg, VO, de 12 
em 12 horas ou
Clindamicina (Dalacin®, Clindamicina®), 450 mg, VO, de 6 em 
6 horas, por 7 dias
Tabela 1.4
Esquema terapêutico proposto para DIP 2 e 3 
(tratamento hospitalar)
Cefotetan®, 2 g, EV de 12 em 12 horas ou
Cefoxitina, 2 g, EV, de 6 em 6 horas +
Doxiciclina (Vibramicina®), 100 mg, VO, de 12 em 12 horas
Clindamicina (Clindamicina®, Dalacin®), 600 a 900 mg, de 8 
em 8 horas + Gentamicina (Gentamicina®, Garamicina®),
EV 2 mg/kg dose de ataque, seguida de 1,5 mg/kg, de 8 em 8 
horas ou Azitromicina 2 g em dose única diária
Penicilina cristalina, 4.000.000 UI, EV, de 4 em 4 horas + 
Gentamicina, 3 mg/kg, EV, de 8 em 8 horas +
Clindamicina, 600 a 900 mg, EV, de 8 em 8 horas ou Metro-
nidazol, 500 mg, EV, de 8 em 8 horas
Tabela 1.5
1 Doença infl amatória pélvica aguda (DIPA)
7
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Câncer de Mama
Capítulo
2
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Introdução
O câncer de mama é o tumor maligno ginecológico de maior incidência em nosso meio. Segunda causa 
de morte por câncer nos EUA, perdendo apenas para o CA de pulmão. Corresponde à principal causa 
de morte por câncer em mulheres. Nas últimas décadas ocorreu em praticamente todo o mundo signifi cativo 
aumento da incidência de câncer de mama, sendo que atualmente estima-se que sejam diagnosticados aproxima-
damente 1.200.000 novos casos por ano no mundo.
O câncer de mama, em termos mundiais, é responsável por 20% a 25% de todas as neoplasias malignas na 
mulher e 15% a 20% das mortes por câncer. O número de novos casos de câncer de mama esperados para o Brasil 
em 2008 foi de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres. Na região Sudeste, o câncer 
de mama é o mais incidente entre as mulheres, com risco estimado de 68 novos casos por 100 mil. Sem considerar 
os tumores de pele não melanoma, este tipo de câncer também é o mais frequente nas mulheres das regiões Sul 
(67/100.000), Centro-Oeste (38/100.000) e Nordeste (28/100.000).Na região Norte é o segundo tumor mais 
incidente (16/100.000).
INCA – 2008
Localização primária da neoplasia maligna Estimativa dos novos casos
Estado Capital
Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta
Mama feminina 49.400 50,71 17.400 76,04 
Colo do útero 18.680 19,18 5.620 24,49 
Cólon e reto 14.500 14,88 5.450 23,80 
Traqueia, brônquio e pulmão 9.460 9,72 3.070 13,49 
Estômago 7.720 7,93 2.380 10,30 
Leucemias 4.320 4,44 1.340 5,89 
Cavidade oral 3.780 3,88 1.140 4,83 
Pele melanoma 2.970 3,03 930 3,69 
Esôfago 2.650 2,72 620 2,30 
Outras localizações 62.270 63,93 22.530 98,39 
Subtotal 175.750 180,43 60.480 264,11 
Pele não melanoma 59.120 60,70 14.140 61,73 
Todas as neoplasias 234.870 241,09 74.620 325,77 
Tabela 2.1
Etiologia
Os fatores que apresentam capacidade de aumentar a incidência dessa neoplasia estão descritos na tabela a seguir.
Fatores de Risco
I. História familiar
Pacientes com parentes de 1° grau com câncer bilateral na pré-menopausa ’ risco relativo de 9,5x
Pacientes com parentes de 1º grau com câncer bilateral na pós-menopausa ’ risco relativo de 5,5x
Pacientes com parentes de 1° grau com câncer na pré-menopausa ’ risco relativo de 3x
Pacientes com parentes de 1° grau com câncer na pós-menopausa ’ risco relativo de 1,5x
II. Patologias prévias
Lesões proliferativas com atipia ’ risco relativo de 5 vezes
Hiperplasia atípica ’ risco relativo de 11 vezes
2 Câncer de mama
9
Fatores de Risco (cont.)
III. Fatores hormonais (estrogênio e progesterona)
Sexo feminino, principal fator de risco ’ 1 caso sexo masculino/100 casos sexo feminino
Mulher com menarca precoce e menopausa tardia tem risco relativo aumentado
Mulheres ooforectomizadas na pré-menopausa apresentam risco relativo menor
Precocidade de gravidez é fator de proteção (até 30 anos)
IV. Idade
Faixa etária > 45 a 55 anos
V. Fatores ambientais
Ingestão de ácidos graxos saturados
Exposição a agentes químicos
Etilismo
VI. Fatores genéticos
Gene BRCA-1: alta prevalência para a doença em grupos familiares
Gene BRCA-2: 5 a 10%, relacionados a este fator; 25 a 30% associado a câncer abaixo dos 30 anos
Tabela 2.2
tâncias. A primeira dessas situações se aplica aos pa-
rentes de pacientes com câncer de mama que foram 
diagnosticados como portadores de mutação em um 
dos dois genes. O teste, nesses casos, pode discernir se 
o familiar tem um alto risco de também desenvolver a 
doença, ou encontra-se sob um risco semelhante ao da 
população em geral.
A segunda circunstância na qual existe deman-
da para o teste genético é aquela em que pessoas com 
ascendência ashkenazi identificam familiares que ti-
veram câncer de mama em idade precoce, antes dos 
50 anos, ou que tiveram câncer de ovário em qualquer 
idade. Estatisticamente, esse grupo de pessoas apre-
senta alta probabilidade de portar mutações germina-
tivas em BRCA1 e BRCA2 e o teste negativo também 
as livra de um programa específico de prevenção. 
Infelizmente, até o momento, a repercussão do 
conhecimento de que determinada paciente tem alte-
ração nos testes genéticos ainda é muito limitada. 
Ainda faltam estudos mais definitivos sobre o real 
alcance da cirurgia profilática (devido à grande dificul-
dade de ressecção completa da glândula mamária) e 
também com relação ao uso dos antiestrogênicos (ta-
moxifeno) com intuito preventivo. Há de se considerar 
que cerca de 80% das mulheres portadoras de câncer 
mamário não apresentam nenhum dos fatores de ris-
co conhecidos. Dessa forma, o risco de câncer de mama 
deve ser considerado em todas as mulheres, principal-
mente naquelas com idade superior a 50 anos.
Carcinogênese
A teoria mais aceita hoje é a de que o cân-
cer de mama surge como resultado de mutações 
do DNA em linhagens de células indiferenciadas 
Hereditariedade e aplicação de testes genéticos 
para identificar e acompanhar suscetibilidade genética 
pela mutação dos genes BRCA 1 e BRCA 2
Dados epidemiológicos da população americana 
evidenciam que uma em cada oito mulheres que nas-
cem deve, no decorrer da vida, desenvolver câncer de 
mama. Assim, o risco médio estimado para o desen-
volvimento de carcinoma de mama ao longo da vida de 
uma mulher é de cerca de 12%. Mulheres que nascem 
com mutações em BRCA1 apresentam, para cada 
faixa etária, risco bastante aumentado de desen-
volver câncer de mama. Estudos referem taxas apro-
ximadas de 3% aos 30 anos, 19% aos 40, 50% aos 50, 
54% aos 60 e 85% aos 70 anos de idade. Além disso, 
mutações nesse gene aumentam para percentuais 
entre 15% e 45% o risco de câncer de ovário.
O câncer de mama hereditário ocorre em 
5% a 10% dos casos e, em geral, está associado a 
recorrência familiar. Em famílias com recorrência 
vertical de câncer de mama, a frequência de mutações 
em BRCA1 e BRCA2 é da ordem de 52% e 32%, res-
pectivamente. Já em famílias em que existe grande 
quantidade de membros portando câncer de mama 
e ovário, os números são de 81% para BRCA1 e 14% 
para BRCA2. Entretanto, naquelas famílias em que, 
além do câncer de mama habitual, existam também 
casos de câncer de mama em membros do sexo mas-
culino, a porcentagem de mutações germinativas do 
gene BRCA2 sobe para 76%.
Nenhum dos testes hoje disponíveis para avaliar 
a suscetibilidade genética a neoplasias é apropriado 
para a aplicação na população em geral.
O teste para mutações nos genes BRCA1 
e BRCA2 é definido como importante ferramen-
ta para avaliação de risco de desenvolvimento 
de câncer de mama em algumas poucas circuns-
Clínica cirúrgica | Ginecologia e obstetrícia
SJT Residência Médica - 201510
da mama. Em um modelo simplifi cado, o câncer de 
mama se originaria de tecido mamário normal, pas-
saria por etapas intermediárias, transformar-se-ia em 
carcinoma in situ e, posteriormente, invadiria a mem-
brana basal, determinando um carcinoma invasor.
Detecção precoce do 
 câncer de mama
O câncer de mama é defi nido como precoce 
quando diagnosticado nos estádios clínicos I e II da 
UICC (União Internacional contra o Câncer), podendo 
ser tratado com a conservação da mama e permitindo 
resultados de cura em torno de 75%, quando não há 
envolvimento metastático dos linfonodos axilares.
Fazem parte da detecção do câncer de mama o 
exame clínico das mamas e o rastreamento mamo-
gráfi co, métodos esses que se complementam, pois 
isoladamente nenhum deles é capaz de identifi car as 
mulheres portadoras de câncer de mama. Apesar das 
controvérsias sobre o impacto que cada um deles exer-
ce sobre as taxas de mortalidade, existem benefícios 
em relação à sobrevida, tratamentos menos mutilado-
res e melhor qualidade de vida.
Para a detecção precoce do câncer de mama na 
população geral, as recomendações vigentes são: 
 � mamografi a anual, a partir dos 40 anos de ida-
de; em mamas radiologicamente densas preco-
niza-se a associação com ultrassonografi a; 
 � exame físico anual, por médicos e enfermeiros, 
a partir dos 25 anos; 
 � autoexame mensal, a partir dos 25 anos.
Para as mulheres de alto risco hereditário de 
câncer de mama, a primeira mamografi a deve ser so-
licitada dez anos antes da idade em que a parente de 
primeiro grau teve câncer de mama, e depois anual-
mente, sempre em conjunto com a ultrassonografi a. 
Nesses casos, a indicação conjunta da ressonância 
magnética é útil e, idealmente, pode ser considerada, 
mas, na prática, além de caro, este exame encontra-se 
disponível em poucos centros.
Autoexame das mamas (AEM)
Estudos realizados na Finlândia e no Reino Uni-
do mostraram os benefícios do autoexame como re-
dução das taxas de mortalidade. Estudo realizado na 
Rússia não mostrou benefício algum do AEM em rela-
ção à detecção e mortalidade, evidenciando, inclusive, 
maior número de pacientes procurando consulta mé-
dica. Embora existam evidências de que o autoexame 
gera excesso de consultas indevidas e preocupações 
descabidas em mulheres de países como o Canadá, 
em que o acesso aos serviços médicos está garantido a 
todas as mulheres, questiona-se o benefício, em ter-
mos de saúdepública, se o autoexame não fosse mais 
preconizado, principalmente em países como o Brasil, 
no qual o acesso aos serviços de saúde é precário.
1
2
2 Câncer de mama
11
3
4
5
Figura 2.1 Autoexame das mamas.
Exame clínico das mamas
Como acontece com o autoexame da mama, os tra-
balhos da literatura colocam em dúvida a eficácia do exa-
me clínico da mama como procedimento redutor da taxa 
de mortalidade. Faz exceção nesse aspecto, o trabalho 
conhecido como NBSS-2, que comparou dois grupos de 
mulheres, entre 50 e 59 anos, distribuídas aleatoriamen-
te para realizar mamografia associada ao exame clínico 
ou só o exame clínico. Os benefícios da detecção subclí-
nica encontrados desapareceram com o passar dos anos 
e, no final do estudo de 13 anos, foi igual em ambos os 
grupos, com o mesmo índice de mortalidade.
Rastreamento mamográfico
A recomendação geral é de se fazer triagem ma-
mográfica a partir dos 40 anos. Há indícios de que 
as pacientes mais jovens com risco aumentado e com 
mamas densas à mamografia possam se beneficiar do 
estudo ultrassonográfico complementar.
A frequência das mamografias anormais por 
ocasião da 1ª triagem é a mesma para diferentes gru-
pos etários. Porém, a probabilidade de uma mamogra-
fia anormal resultar em um diagnóstico de câncer, que 
é de 17% a 19% nas mulheres com mais de 60 anos, cai 
para cerca de 4% nas mulheres de 40 a 49 anos.
Modelos de cálculo de risco
Existem na literatura algumas tentativas de se 
propor escores que combinam diversos parâmetros de 
risco. O que ficou mais conhecido foi o modelo mate-
mático proposto por um estatístico norteamericano 
chamado Gail, que, em função de alguns poucos da-
dos, fornece a probabilidade de a mulher vir a apresen-
tar câncer de mama nos cinco anos seguintes e duran-
te a vida toda. Os parâmetros considerados no teste 
são: idade, número de parentes de primeiro grau com 
câncer de mama, nuliparidade ou idade do primeiro 
parto, idade da menarca, número de biópsias prévias e 
diagnóstico prévio de hiperplasia atípica.
O modelo é disponível na forma de calculadora 
de bolso e as fórmulas matemáticas são calculadas em 
instantes, aparecendo na tela as informações desejadas 
de risco. Esse método tem sido validado em inúmeras 
casuísticas, especialmente para mulheres acima de 40 
anos e câncer não hereditário. Geralmente se admite 
como risco muito elevado o índice de Gail superior a 1,6 
nos próximos cinco anos (http://brca.nci.nih.gov). 
Um outro modelo bastante conhecido é o de 
Claus, particularmente útil para mulheres com histó-
ria de câncer de mama familiar. Leva em consideração 
a idade da paciente e a idade de aparecimento do cân-
cer de mama nos parentes de primeiro e/ou segundo 
graus afetados e prevê o risco cumulativo de câncer de 
mama até os 80 anos.
Clínica cirúrgica | Ginecologia e obstetrícia
SJT Residência Médica - 201512
Diagnóstico
História clínica
Uma história clínica cuidadosa é pré-requisito 
para avaliação do risco de câncer de mama. Se a mu-
lher apresenta uma queixa principal, esta com maior 
frequência será um nódulo. Ainda hoje, a maioria dos 
diagnósticos de câncer de mama é feita através da des-
coberta de um nódulo pela própria paciente.
Exame clínico
Um exame clínico efetuado por um médico fa-
miliarizado com diagnóstico das doenças mamárias é 
parte essencial da avaliação de uma paciente que te-
nha qualquer queixa ou alteração mamária.
O exame clínico deverá observar 
as seguintes etapas:
Inspeção estática
Essa etapa requer uma iluminação adequada e 
exposição do pescoço, áreas supraclaviculares e tórax. 
É importante verifi car a pele em busca de qualquer 
alteração na pigmentação, no espessamento ou qual-
quer evidência de obstrução linfática. A inspeção dos 
complexos mamilo-areolares evidenciará a presença 
ou não de retração que, se existente, deverá ser ca-
racterizada como recente ou presente há muitos anos. 
Devem ser identifi cadas também qualquer erupção, 
ulceração ou crosta no mamilo.
Inspeção dinâmica
Nessa etapa, que envolverá a realização de deter-
minados movimentos como a elevação dos braços ou a 
pressão das mãos sobre os quadris, poderão ser nota-
das retrações mamárias, quando houver envolvimento 
da fáscia do músculo peitoral.
Ainda com a paciente assentada, deverá ser feita 
a palpação das regiões supraclaviculares e axilares.
Palpação das mamas
A palpação das mamas deve ser realizada com a 
paciente em decúbito dorsal. Recomenda-se repetir o 
exame na posição em que a paciente relata ter nota-
do alteração, caso esta não seja encontrada durante o 
exame inicial. Em primeiro lugar, examina-se a mama 
assintomática. É importante que as mamas sejam com-
pletamente examinadas, incluindo a cauda axilar. Ao 
ser encontrada qualquer anormalidade, deve-se confe-
rir com a paciente se é aquilo que a incomoda, pois pode 
existir mais de uma alteração na mesma mama.
Expressão dos ductos galactóforos
Após a palpação, realiza-se a expressão bilateral 
das mamas, verifi cando se há ou não descarga, suas 
características (se vem por um ou mais ductos, sua co-
loração, quantidade, facilidade de saída e, se possível, 
o setor mamário com o qual tem correspondência). É 
importante separar as descargas papilares espontâ-
neas daquelas só obtidas através da expressão da 
papila. As primeiras são mais relacionadas a processos 
patológicos, enquanto as segundas, mais associadas a 
processos fi siológicos da mama. 
Exames complementares
Mamografi a
O aperfeiçoamento de técnicas radiológicas es-
pecífi cas para o estudo da mama tem contribuído de-
cisivamente para a detecção mais precoce do câncer 
de mama. Essa evolução ocorreu em consequência 
do surgimento de aparelhos especiais de radiografi a, 
equipados com tubos de raios X com foco fi no e gra-
des móveis, que possibilitam a obtenção de imagens 
magnifi cadas e com compressão localizada. Concorreu 
também na melhoria das imagens obtidas com o uso 
de fi lmes radiográfi cos especiais, cuja revelação pas-
sou a ser feita em processadoras específi cas. O treina-
mento de pessoal especializado, capaz de utilizar tal 
tecnologia, também foi fator importante na melhoria 
da realização e interpretação do exame.
As lesões mamárias não palpáveis podem ser: 
calcifi cações, nódulos ou áreas densas assimétricas:
Calcifi cações
Mesmo com a análise minuciosa de suas caracterís-
ticas, a classifi cação das calcifi cações em malignas e be-
nignas nem sempre é fácil. Apesar disso, é fundamental 
procurar separar as calcifi cações certamente relacionadas 
a processos benignos, evitando-se assim procedimentos 
invasivos desnecessários, bem como diminuindo os cus-
tos, tanto fi nanceiros quanto psicológicos.
Cerca de 40% dos carcinomas não palpáveis 
apresentam calcifi cações agrupadas como único 
sinal suspeito de malignidade. Como essas calci-
fi cações podem apresentar-se com dimensões extre-
mamente reduzidas, muitas vezes há necessidade de 
magnifi cação (ampliação de imagem), tanto para de-
tecção quanto para avaliar a extensão tumoral.
2 Câncer de mama
13
Nódulos e densidades de aspecto maligno
Geralmente os nódulos só se tornam palpáveis 
quando têm pelo menos l cm de diâmetro. Em condi-
ções excepcionais podem ser detectadas lesões meno-
res, dependendo do tamanho da mama e da localiza-
ção periférica ou superficial da alteração.
As lesões que apresentam contornos mal defi-
nidos, estriados ou espiculados são mais comumente 
associados ao carcinoma mamário, mas podem tam-
bém corresponder a hiperplasia ductal esclerosante 
(cicatriz radial), necrose gordurosa, fibroadenoma 
hialinizado e abscesso. Sua percepção pode ser difícil, 
principalmente se apresentarem dimensões reduzidas 
ou ocorrem em mamas radiologicamente densas.
Em contrapartida, alguns tumores malignos, 
como os carcinomas mucinoso, medular, papilífe-
ro e alguns carcinomas ductais bem diferenciados, 
apresentam-se com contornos bem definidos, que su-
gerem benignidade.
Tem sido muito importante em nosso meio a uti-lização da categorização dos achados imaginológicos 
da mama, através de modelo proposto pelo Ameri-
can College of Radiology - Sistema BI-RADS (Breast 
Imaging Reporting and Data System).
Ultrassonografia
Representa hoje, depois da mamografia, o méto-
do mais eficaz na avaliação das alterações mamárias. 
Tal importância levou à sua inclusão definitiva no ar-
senal da propedêutica mamária, a ponto de se poder 
afirmar que um moderno serviço de mastologia não 
pode prescindir de um aparelho de ultrassonografia, 
operando em conjunto com um de mamografia.
O ideal seria que a avaliação das mamas fosse fei-
ta por uma equipe com bastante entrosamento, num 
mesmo local e numa mesma oportunidade, com todas 
as atenções voltadas para as alterações apresentadas, 
sejam elas clínicas, mamográficas ou ecográficas.
As principais indicações de ultrassonografia são 
citadas a seguir:
 � Avaliação de nódulos palpados durante o exame 
clínico ou visualizados pela mamografia, para 
definição de seu caráter sólido ou cístico.
 � Nódulos não palpáveis.
 � Assimetria focal do parênquima mamário.
 � Nódulos palpáveis, em mulheres jovens, abaixo 
de 30 anos.
 � Mama na gravidez e na lactação.
 � Dor localizada na mama.
 � Pacientes com mastite, para afastar possibilida-
de de abscessos.
 � Útil ainda como guia para aspiração de cistos 
ou biópsia de nódulos sólidos e localização pré-
-cirúrgica de nódulos não palpáveis.
Deve-se ressaltar, entretanto, que a ultrassono-
grafia não substitui a mamografia em nenhuma cir-
cunstância e não pode ser usada para rastreamento.
Biópsia
Se a lesão apresenta características suspeitas de 
malignidade ou se suas características não permitem 
uma classificação mais precisa, o ideal é que sejam 
submetidas a exame citológico e anatomopatológico. 
As técnicas disponíveis para esse fim são a citologia 
por agulha fina, a biópsia por fragmento (core biopsy 
/ mamotomia) e a biópsia cirúrgica.
Para aplicação de qualquer uma dessas técnicas 
na abordagem de lesões subclínicas é necessário, em 
primeiro lugar, localizar a lesão, o que pode ser feito 
através da ultrassonografia (no caso de nódulos) ou 
pela mamografia (no caso de microcalcificações).
O advento da estereotaxia através da mamogra-
fia veio facilitar a localização e a abordagem das lesões 
mamárias não palpáveis. Atualmente existem apare-
lhos de uso exclusivo para estereotaxia e também uni-
dades estereotáxicas adaptadas ao mamógrafo con-
vencional, apresentando ambos idêntica precisão de 
localização, porém existem vantagens e desvantagens 
inerentes a cada um dos métodos estereotáxicos.
A estereotaxia pode ser útil tanto através de 
biópsias por fragmento quanto para marcação pré-
-cirúrgica, quando for necessária a remoção de área al-
terada, com nódulo ou microcalcificação. Nesse caso, 
muitos métodos têm sido preconizados, sendo que o 
mais utilizado para a marcação do local da biópsia é a 
colocação de reparo metálico.
É fundamental radiografar a peça cirúrgica, no 
peroperatório, a fim de assegurar a retirada da lesão 
suspeita e também para orientar o anatomopatologis-
ta quanto à sua localização.
Diagnóstico histopatológico
O relatório anatomopatológico deve conter to-
dos os elementos necessários para a adequada condu-
ção de cada paciente, que são importantes sob o ponto 
de vista prognóstico e terapêutico.
Características da neoplasia
Tamanho do tumor
O tamanho do tumor está relacionado com o 
crescimento tumoral e, juntamente com o envolvi-
mento axilar, representa um dos principais fatores na 
estimativa de recidiva e de desenvolvimento metastá-
tico no câncer de mama.
Clínica cirúrgica | Ginecologia e obstetrícia
SJT Residência Médica - 201514
Para fi ns de estadiamento, a medida da neopla-
sia deve ser dada pelo maior diâmetro do componente 
invasivo. A medida macroscópica deve ser confi rmada 
pela medida microscópica. No caso de discrepância, 
predomina a medida avaliada na microscopia. No caso 
de tumores multifocais ou multicêntricos, a medida é 
dada pelo maior tumor. É importante relatar presen-
ça e porcentagem do componente in situ, porém para 
fi ns de estadiamento leva-se em conta apenas o com-
ponente invasivo.
Tipo histológico
A identifi cação do tipo histológico segue a pa-
dronização do Armed Forces Institute of Pathology 
(AFIP) e da Organização Mundial de Saúde (OMS). 
Dentro do grupo de carcinomas invasivos, é importan-
te a identifi cação dos subtipos especiais puros (mais 
de 90% do componente especial), pois tais neoplasias 
têm melhor prognóstico.
Adenocarcinoma ductal (78%)
Tende a ser unilateral. O carcinoma ductal inva-
sivo pode ocorrer com ou sem componentes cirrosos. 
Quase todos os cânceres de mama em homens perten-
cem a este tipo. O adenocarcinoma ductal não invasi-
vo (algumas vezes denominado carcinoma ductal in 
situ ou carcinoma intraductal) ocorre geralmente sem 
fazer massa, porque não existe componente cirroso.
Carcinoma lobular (9%)
Cerca de metade dos casos de carcinoma lobular 
são encontrados in situ, sem que haja qualquer sinal 
de invasão local (esta doença é considerada pré-ma-
ligna por alguns autores e vem sendo denominada de 
neoplasia lobular). O carcinoma lobular está asso-
ciado a um risco aumentado de câncer de mama 
bilateral (cerca de um terço dos casos).
A forma clássica da doença é frequentemente bi-
lateral, mas apresenta um prognóstico melhor do que 
o carcinoma intraductal infi ltrante. As variantes de 
células em anel de sinete ou sólidas apresentam 
um prognóstico pior do que o carcinoma intra-
ductal infi ltrante, devido à grande propensão a 
metastizar sob a forma de infi ltrado nodular ou 
difuso no retroperitônio, com uma reação des-
moplástica proeminente (fi brótica).
Comedocarcinoma (5%)
Caracteriza-se pela grande quantidade de tumo-
res e pequenas células no interior dos ductos, apresen-
tando debris centrais.
Carcinoma medular (4%)
Caracterizado pela presença de células indiferen-
ciadas, associadas a um importante infi ltrado linfocítico.
Carcinoma coloide (3%)
O ducto encontra-se bloqueado por células carci-
nomatosas com desenvolvimento de cistos proximais.
Carcinoma infl amatório (1%)
É o de pior prognóstico. Os linfáticos surgem 
abarrotados de células tumorais, produzindo altera-
ções na mama e na pele, mimetizando uma infecção.
Doença de Paget da mama
Trata-se de um eczema do mamilo, podendo estar 
associado ao carcinoma ductal nas mulheres. Tem bom 
prognóstico se detectado antes da formação de massa.
Grau histológico
Recomenda-se a utilização do grau histológico 
combinado de Nottingham (Scarff , Bloom e Richard-
son, modifi cado por Elston-Ellis), que inclui:
 � Percentual de diferenciação tubular.
 � Avaliação do pleomorfi smo nuclear.
 � Índice mitótico.
 � Invasão vascular peritumoral nos vasos sanguí-
neos ou linfáticos. 
Avaliação linfonodal
A presença de metástases axilares é fator prog-
nóstico independente no câncer de mama e estão as-
sociadas a redução de sobrevida aos dez anos. 
Não só a presença de metástases como o número 
de gânglios envolvidos têm importância prognóstica.
Uma das questões mais discutidas no momento 
em relação aos gânglios axilares é a de saber se vale a 
pena procurar metástases ocultas em casos de carci-
noma de mama “axila negativos” através de técnicas 
complementares como imuno-histoquímica ou reação 
em cadeia da polimerase (PCR). O signifi cado das mi-
crometástases e de células tumorais isoladas em gân-
glios, especialmente as que são identifi cadas apenas 
por técnicas complementares, é assunto sobre o qual 
existe amplo debate na literatura.
Enquanto as macrometástases (> 2 mm) são 
facilmente detectáveis, tanto na biópsia do linfono-
do-sentinela quanto nos demais linfonodos, as mi-
crometástases (< 2 mm) são mais difíceis de serem 
identifi cadas nos exames rotineiros.
2 Câncer de mama
15
O significado prognóstico das micrometástases e 
metástases ocultas no linfonodo-sentinela ainda é pou-
co conhecido. As pacientes com metástasesmaio-
res que 2 mm comparadas com pacientes com mi-
crometástases (< 2 mm) apresentam redução na 
sobrevida livre de doença, mas não na sobrevida 
global. As pacientes com metástase identificada em 
avaliação histológica com coloração pela hematoxilina-
-eosina (HE) menor do que 2 mm, não apresentaram 
diferenças na sobrevida global e livre de doença em rela-
ção às pacientes com linfonodo-sentinela negativo.
Biópsia do linfonodosentinela
A biópsia do linfonodo-sentinela tem crescido 
rapidamente como uma alternativa ao esvaziamento 
axilar tradicional para o estadiamento do câncer de 
mama e é considerada procedimento sensível e especí-
fico para predizer o acometimento axilar.
O procedimento é baseado na identificação e 
retirada do linfonodo-sentinela (LS), que é o pri-
meiro linfonodo a drenar a mama. O LS pode ser 
identificado pelo cirurgião pela injeção de corantes vi-
tais ou radiofármacos, seguido de linfocintilografia e 
uso de detector portátil de radiação (sonda). O exame 
cito-histológico, feito por patologista, pode indicar ou 
não a presença de metástases. Trata-se de uma nova 
modalidade de abordagem das pacientes com le-
sões pequenas, alguns serviços limitam para le-
sões menores do que 3 cm e sem adenomegalia 
axilar. Deve ser realizada por equipe multidisciplinar 
treinada (mastologista, patologista e médico nuclear).
A biópsia é guiada por um corante azul (azul-
-patente) injetado na mama no início do ato cirúrgico, 
que é captado pelo sistema linfático. Dessa forma, os 
canais linfáticos de drenagem e o linfonodo-sentinela 
são corados, funcionando como facilitadores de iden-
tificação e biópsia deles mesmos. As injeções são feitas 
distribuídas em três a quatro pontos e com volume to-
tal de 2 a 4 mL, sendo que o tempo ideal para coloração 
dos linfonodos-sentinelas é em torno de 20 minutos.
Em relação à cirurgia radioguiada, o corante azul 
identifica menor número de linfonodos-sentinela, 
permanecendo pouco tempo nesses e acarretando a 
coloração de linfonodos secundários. Interfere na fai-
xa de absorvância do oxímetro de pulso (falsa dessatu-
ração), associado ou não à coloração azul-esverdeada 
da paciente, cuja urina também pode apresentar colo-
ração semelhante no pós-operatório.
O anatomopatológico do linfonodo-sentinela, 
dada a sua importância prognóstica, deve ser cuida-
doso, feito por patologista treinado e seguindo as re-
comendações mínimas dos consensos de especialistas. 
A linfadenectomia axilar deve ser realizada 
se o LS for positivo ou se não houver disponibili-
dade da técnica.
Estadiamento
Logo após o diagnóstico, deve-se avaliar a pa-
ciente para classificar a doença, objetivando colocar 
cada caso em um dos subgrupos com prognóstico se-
melhante, a fim de determinar o tratamento. 
A finalidade do estadiamento do câncer de mama 
é determinar a extensão anatômica da doença e a ten-
dência à progressão do tumor, de tal modo que possa 
ser instituída terapia apropriada.
O estadiamento do câncer de mama é baseado na 
classificação TNM, que incorpora tanto o aspecto clíni-
co como o anatomopatológico. O tumor pode ser esta-
diado no pré-operatório utilizando-se critérios clínicos 
e no pós-operatório utilizando-se critérios anatomopa-
tológicos. Para o estadiamento clínico utiliza-se o tama-
nho do tumor (T), o estado dos linfonodos regionais (N) 
e a presença ou ausência de metástases a distância (M).
linfonodos
axilares
cadeia
mamária
interna
Figura 2.2 Estadiamento linfonodal no câncer de mama – observar as 
vias de drenagem linfática da mama.
Estadiamento
O estadiamento do câncer de mama é baseado no siste-
ma TNM
T – Tamanho do tumor
N – Nível de comprometimento de linfonodos
M – Metástases
Tumor
T0 – Sem evidência de tumor primário
Tis – Carcinoma in situ
T1 – < 2 cm
T1ia – < 0,5 cm
T1b – > 0,5 cm - 1 cm
T1c – > 1 cm - 2 cm
T2 – > 2 cm - 5 cm
T3 – > 5 cm
Clínica cirúrgica | Ginecologia e obstetrícia
SJT Residência Médica - 201516
Estadiamento (cont.)
T4 – Qualquer tamanho com extensão direta para a parede 
torácica ou pele (excluindo músculo peitoral)
T4a – Extensão para parede torácica
T4b – Extensão para a pele (edema, ulceração, nódulos-satélites)
T4c – T4a + T4b
T4d – Carcinoma infl amatório
Linfonodos
N0 – ausência de metástases em linfonodos regionais
N1 – linfonodos ipsilaterais móveis
N2a – linfonodos ipsilaterais aderidos entre si ou a outras 
estruturas
N2b – linfonodo mamária interna ipsilateral
N3 
N3a – linfonodo ispsilateral infraclavicular
N3b – linfonodo mamária interna ipsilateral e axilares
N3c – linfonodo ipsilateral supraclavicular
Metástases
M0 – Ausência de metástases a distância
M1 – Metástases a distância
Tabela 2.3
Estadiamento
Estádio 0 Tis N0 M0
Estádio I T1 N0 M0
Estádio IIA T0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Estádio IIB T2
T3
N1
N0
M0
M0
Estádio IIIA T0
T1
T2
T3
N2
N2
N2
N1,2
M0
M0
M0
M0
Estádio IIIB T4
Qualquer T
Qualquer N
N3
M0
M0
Estádio IIIC Qualquer T N3 M0
Estádio IV Qualquer T Qualquer N M1
Tabela 2.4
Recomendações mínimas para o estadiamento
Anamnese e exame 
físico completos
Rotina
Exame bioquímico e 
hematológico (sérico)
Rotina (marcadores tumorais não es-
tão indicados)
Raio X de tórax Em geral, não indicado para EC I; faculta-
tivo para EC II e/ou características histo-
lógicas desfavoráveis; recomendado para 
EC III e/ou exame físico anormal
Exame de imagem 
do abdome superior
Em geral, não indicado para EC I; 
facultativo para EC II e/ou características 
histológicas desfavoráveis; recomendado 
para EC III, testes de função hepática ou 
exame físico anormais
Recomendações mínimas para o estadiamento (cont.)
Cintilografi a óssea Facultativa se ausência de sintomas e 
marcadores de lise óssea normais; re-
comendada para EC III
Raio X do esqueleto 
(TC ou RM para a 
coluna vertebral)
Se sintomas localizados ou áreas sus-
peitas na cintilografi a óssea
Biópsia de lesão(ões) 
suspeita(s)
Casos selecionados
PET Casos selecionados, como alternativa 
à biópsia de lesões suspeitas
Tabela 2.5
Tratamento 
Recomenda-se que o tratamento do câncer de 
mama seja feito em centros de referência que tenham 
equipe multidisciplinar que inclua cirurgião, cirurgião 
plástico, oncologista clínico, radioterapeuta, patolo-
gista e imaginologista, além de outros especialistas da 
área da saúde, como fi sioterapeuta, enfermeiro, assis-
tente social e psicólogo.
Segue-se uma linha geral de conduta, baseada na 
individualização de cada caso, no estadiamento da do-
ença e nos fatores prognósticos.
Neoplasia lobular in situ
(carcinoma lobular in situ)
O procedimento-padrão atual para a neoplasia 
lobular in situ é a biópsia excisional, sufi ciente para 
o diagnóstico e tratamento dessa condição, que é so-
mente um fator de risco para o desenvolvimento de 
carcinoma mamário e exige vigilância clínica e mamo-
gráfi ca rigorosa. Pacientes com esse tipo de achado 
anatomopatológico têm 25% de chances de desenvol-
ver carcinoma invasor, tanto ductal quanto lobular, 
em ambas as mamas. A paciente deverá ser conscien-
tizada da grande possibilidade de vir a desenvolver 
um câncer invasivo e da importância do seu compro-
metimento com um acompanhamento rigoroso, que 
deverá constar de autoexame mensal, exame clínico 
semestral e mamografi a anual.
Carcinoma ductal in situ
Para o carcinoma ductal in situ, a mastectomia 
ou o tratamento conservador com radioterapia são 
vistos como alternativas comparáveis em termos de 
resultado. A ausência de margem de segurança e a 
presença de comedonecrose acentuada são fatores 
2 Câncer de mama
17
de risco de recidiva local diante de tratamentos con-
servadores. A mastectomia simples é um tratamento 
curativo para 98% dos casos, mas certamente repre-
senta procedimento excessivamente mutilante para a 
maioria dos casos.
A radiografia do espécime cirúrgico, a pintura da 
peça operatória e mensuração das margens são ele-
mentos essenciais no manejo dessas lesões.
Os tumores com diâmetro inferior a 2 cm e 
margens livres decomprometimento podem ser 
tratados pela ressecção segmentar seguida da 
radioterapia complementar. Para esses casos, foi 
descrita taxa de sobrevida global em 15 anos, de 96%. 
É importante ressaltar que, até para casos de tumo-
res menores que 4 cm e margens de ressecção livres, a 
conduta conservadora com radioterapia é ainda acei-
tável, levando em torno de 10% de recidiva local. O 
fator determinante na extensão da ressecção é relação 
entre o tamanho do tumor e o tamanho da mama.
Indicam-se cirurgias radicais da mama, segui-
das ou não de reconstrução mamária, para tumores 
com impossibilidade de obtenção de margens livres 
em razão da extensão ou de multicentricidade.
A linfadenectomia de nível I (base da axila) ou 
a dissecção do linfonodo-sentinela deve ser realiza-
da em casos de comedonecrose ou alto grau nuclear 
(GIII), devido a possibilidades de microinvasão e en-
volvimento axilar.
Recomenda-se, após a cirurgia, avaliar o uso de 
hormonioterapia adjuvante, com tamoxifeno 20 mg/
dia, por cinco anos. Estudo clínico, com cinco anos 
de seguimento, mostrou redução da média anual de 
recorrências invasoras pós-cirurgia conservadora e 
radioterapia de 1,6% para 0,9% (risco relativo: 0,56 e 
redução do risco absoluto: 0,7%). 
Carcinomas invasores 
Os tumores em que a relação tumor/mama per-
mitam, podem ser tratados com ressecção segmen-
tar, seguida de linfadenectomia axilar (ou biópsia de 
linfonodo-sentinela) e radioterapia, têm resultados 
oncológicos semelhantes àqueles tratados com mas-
tectomia radical, preenchendo os pré-requisitos que 
norteiam o tratamento cirúrgico do câncer de mama, 
que são: máximo controle locorregional, estadiamen-
to, prognóstico com menor morbidade e mutilação.
É fundamental, para indicar tratamento conser-
vador do câncer de mama, ter exames de imagens que 
demostrem o tamanho do tumor e sua relação com a 
mama, tumor único e avaliação de margens cirúrgicas.
O grande problema da cirurgia conservadora é 
que podem ocorrer recidivas locais, com prejuízo emo-
cional e repercussão negativa no prognóstico oncoló-
gico. A recidiva local depende do grau de agressividade 
do tumor, do diâmetro tumoral e do comprometimen-
to microscópico das margens cirúrgicas. A avaliação 
das margens pode ser feita no intraoperatório, opor-
tunidade em que pode modificar a extensão da cirur-
gia e contribuir para reduzir a incidência de recidiva 
local após as cirurgias conservadoras.
Quando se verificam margens comprometidas no 
pós-operatório, recomenda-se a reintervenção cirúrgica.
Procede-se à biópsia do linfonodo-sentinela (LS) na 
mesma oportunidade da cirurgia mamária, podendo-se 
realizar o seu estudo intraoperatório. A avaliação intrao-
peratória tem a vantagem de permitir ao cirurgião com-
pletar a dissecção axilar nas pacientes linfonodo-senti-
nela positivos, evitando-se um segundo procedimento 
cirúrgico. No entanto, os novos protocolos recomendam 
que esse exame deva ser o mais cuidadoso possível, para 
evitar as altas taxas de falso-negativos (até 25%), ou per-
das de material e artefatos induzidos por congelamen-
to que poderão comprometer o exame pós-operatório 
da peça incluída em parafina. A sensibilidade do exame 
intraoperatório depende do tamanho da metástase e a 
sensibilidade é alta para as macrometástases. 
O Colégio Americano de Patologia (CAP) reco-
menda que na avaliação intraoperatória deva ser feito 
um exame macroscópico cuidadoso. Cada linfonodo 
deve ser medido e, na sequência, seccionado em seu 
eixo longitudinal em fatias de 0,5 a 2 mm de espessu-
ra. De cada fatia deve-se fazer o exame citológico de 
imprint corado pelo HE, Papanicolau ou Diff-Quik. 
Essa técnica é preferível ao corte de congelação para 
se evitarem artefatos e gastos significantes de tecido.
Recomenda-se, de rotina, a realização de radiote-
rapia complementar na mama, sendo opcional o refor-
ço no leito tumoral.
Nos casos em que a relação tumor/mama não per-
mita a realização de cirurgia conservadora com bom 
resultado estético, a mastectomia com linfadenectomia 
(ou biópsia de linfonodo-sentinela) deve ser indicada. 
As técnicas modificadas, com preservação de um ou 
ambos os músculos peitorais, são as mais empregadas, 
pois asseguram resultados semelhantes à radical, facili-
tam a reconstrução e reduzem a morbidade.
Sempre que se indica uma mastectomia em pacien-
tes com boas condições clínicas, deve-se discutir a pers-
pectiva de reconstrução mamária. A reconstrução plásti-
ca não interfere no prognóstico oncológico das pacientes 
e condiciona maior equilíbrio e melhor qualidade de vida.
Atualmente, uma nova perspectiva tem se firma-
do para essas pacientes, que inicialmente não eram can-
didatas a uma terapia conservadora do câncer de mama, 
devido ao tamanho da lesão: a realização de quimiote-
rapia neoadjuvante, com objetivo de reduzir o volume 
tumoral, possibilitando o tratamento conservador. Os 
tumores T1-3 N0-1 que foram radomizados para cirur-
Clínica cirúrgica | Ginecologia e obstetrícia
SJT Residência Médica - 201518
gia seguida de quatro ciclos de Adriamicina e Ciclofos-
famida (AC) ou quatro ciclos de AC antes da cirurgia, 
após cinco anos de seguimento, não havia diferenças na 
taxa de sobrevida livre de doença ou sobrevida global. 
Cirurgia conservadora foi possível em 67,8% das pa-
cientes que haviam feito quimioterapia neoadjuvante 
e em apenas 59,8% daquelas que foram inicialmente 
para a cirurgia. Não houve diferença na recorrência lo-
cal entre os dois grupos de pacientes. Entretanto, para 
aquelas pacientes que somente tiveram indicação de ci-
rurgia conservadora após a redução dos tumores pela 
quimioterapia neoadjuvante, observou-se maior taxa 
de recidiva local (14,5% x 6,9%).
O esquema quimioterápico utilizado deve 
ser baseado em regimes que contenham antra-
ciclinas (doxorrubicina ou epirrubicina) associadas 
a taxanes (AT) ou ciclofosfamida e Fluorouracil (FAC, 
FEC, AC) administrando-se de três a quatro ciclos de 
acordo com a resposta. A resposta à quimioterapia 
neoadjuvante é um fator preditivo de sobrevida 
livre de doença e sobrevida global.
Radioterapia
Após a cirurgia conservadora, a conduta geral é 
irradiar-se toda a mama, independentemente do tipo 
histológico, idade, uso de quimioterapia e/ou hormo-
nioterapia e mesmo com as margens cirúrgicas livres.
O reforço de dose no leito tumoral (boost) deve 
ser indicado para as pacientes com menos de 50 anos, 
com mais de 25% de carcinoma in situ na peça cirúr-
gica, na presença de margens menores que 1 cm, com-
prometidas ou desconhecidas e em casos de tumores 
com alta agressividade local.
Com relação aos carcinomas ductais in situ, se a 
opção for por cirurgia conservadora, as pacientes de-
vem ser submetidas à radioterapia em toda a mama.
O papel da radioterapia pós-mastectomias tem 
sido controverso, mas algumas publicações recomen-
dam essa indicação.
Os fatores considerados consensuais, bastando 
somente a presença de um deles para a indicação de 
radioterapia pós-mastectomia, são:
 � Tumores maiores ou iguais a 5 cm (somar com 
biópsia prévia).
 � Pele comprometida.
 � Grau III.
 � Dissecção axilar inadequada (menos que 10 lin-
fonodos).
 � Invasão extracapsular linfonodal (mesmo em 
um único linfonodo).
 � Margem comprometida (menor que 1 cm).
 � Quatro ou mais linfonodos comprometidos.
Se houver utilização de quimioterapia com an-
tracíclicos no período pós-operatório, tanto nas cirur-
gias conservadoras quanto nas mastectomias, deve-se 
protelar o início da radioterapia para o término da te-
rapêutica sistêmica, não devendo ultrapassar o perío-
do de 6 meses da cirurgia.
A indicação de irradiar as drenagens linfáticas é a 
mesma tanto para as pacientes submetidas a cirurgias 
conservadoras quanto para as pacientes submetidas a 
mastectomias. A presença de um único linfonodo com-
prometido deve ser sufi ciente para indicar a irradiação 
da fossa supraclavicular homolateral. Existindo acima 
de quatro linfonodos axilares comprometidos e em 
tumorescentrais ou mediais, pode-se incluir os linfo-
nodos da cadeia mamária interna, principalmente nos 
três primeiros espaços intercostais, uma vez que a pro-
babilidade de comprometimento é de cerca de 30%.
Com
esvaziamento
axilar
Com biópsia
de linfonodo
sentinela
Cirurgia:
ressecção
segmentar
SEMPRE
RADIOTERAPIA
Figura 2.3 Possibilidades cirúrgicas no câncer de mama.
Figura 2.4 Mulher mastectomizada à direita, sem reconstrução.
Quimioterapia
A quimioterapia adjuvante é recomendada para as 
pacientes sem evidência de metástase, com carcinoma 
ductal ou lobular invasivo, com linfonodos positivos ou 
tumor acima de 1 cm, devendo ser considerada em mu-
lheres com menos de 40 anos e com tumores entre 0,6 e 
1 cm e com invasão angiolinfática ou grau 3. 
Pacientes consideradas de baixo risco – sem 
necessidade de quimioterapia adjuvante-risco de mor-
te menor que 10%:
2 Câncer de mama
19
 � Tumor menor/igual 0,5 cm.
 � Tumor entre 0,6 e 1 cm na ausência de fatores 
adversos (grau 3, invasão angiolinfática, idade 
jovem, Her 2 positivo).
 � Tumor entre 1 e 2 cm GH1 GN1 na ausência dos 
fatores adversos citados acima.
Pacientes de risco intermediário de morte 
(10 a 20%):
 � Tumor entre 0,6 e 1 cm e qualquer um dos fato-
res adversos citados acima.
 � Tumor entre 1 e 2 cm, Her 2 negativo e qualquer 
um dos fatores adversos citados acima.
Pacientes de alto risco de morte (acima de 20%):
 � Linfonodos positivos.
 � Linfonodo negativo e tumor acima de 2 cm.
 � Linfonodo negativo e tumor acima de 1 cm com 
Her 2 positivo.
Adjuvante
Antraciclinas (ANT): as ANT resultam em um 
ganho absoluto de sobrevida de aproximadamente 4% 
em relação ao esquema CMF. Esse ganho é independente 
da idade, da situação dos linfonodos axilares e do trata-
mento hormonal. No entanto, no estudo conduzido pelo 
INT 0102, o ganho foi de apenas 1% a 2% em pacientes 
com LA(-), sugerindo que o benefício possa ser pequeno 
em pacientes com menor risco de recidiva. A maior des-
vantagem das ANT é o risco de insuficiência cardíaca (± 
1%) e leucemia não linfocítica tardia (± 0,3%-1,2%). Em 
pacientes com risco cardiovascular importante e/ou bai-
xo risco de recidiva, o CMF continua sendo uma escolha 
aceitável e de baixo custo. Em um estudo randomizado, a 
combinação de docetaxel e ciclofosfamida (CT) mostrou-
-se marginalmente superior ao regime AC, ambos por 
um total de quatro ciclos, tornando-se o primeiro uma 
excelente opção para pacientes não candidatas a um tra-
tamento contendo uma ANT. Em pacientes com RH(-), o 
regime AC x 4 foi considerado equivalente a CMF x 6; a 
superioridade das ANT sobre o CMF tem sido mais clara-
mente demonstrada com regimes de duração mais longa, 
como CEF x 6, ou E x 4 → CMF x 4.
 � Taxanos: em pacientes com maior risco de reci-
diva, a adição de um taxano a um regime basea-
do em ANT parece resultar em um ganho abso-
luto de 3% a 5% em termos de redução do risco 
de recidiva. Parece haver, também, um ganho 
de sobrevida, mas um seguimento mais longo é 
necessário para tais conclusões. Desconhece-se 
atualmente qual é o melhor agente ou esquema 
de administração, mas os esquemas sequenciais 
têm ganho terreno, especialmente em função 
da sua melhor tolerância hematológica. De ma-
neira geral, os regimes combinando ANT e taxa-
nos devem ser considerados mais tóxicos do que 
regimes baseados em ANT e/ou CMP.
 � QT dose-densa: resultados do estudo INT 
C9741 sugerem que o regime ACx4 →, paclita-
xel x 4 deva ser administrado a cada duas sema-
nas, com suporte de fator de crescimento. Com 
base em uma análise de subgrupo, o benefício 
desse esquema parece ser restrito a pacientes 
com RH(-). Resultados semelhantes têm sido 
relatados no contexto neoadjuvante.
Neoadjuvante
A QT neoadjuvante aumenta significativa-
mente as chances de cirurgia conservadora, sem 
qualquer efeito adverso no risco de RL ou na so-
brevida. Respostas patológicas completas são ob-
servadas em 10% a 30% dos casos e têm sido asso-
ciadas a melhor prognóstico. Tumores com RH(-) 
parecem ser mais responsivos. Em geral, os regimes 
à base de ANT são preferidos, mas a adição de um 
taxano aumenta os índices de resposta. Pacientes 
não respondendo (20% a 30%) ou progredindo 
(< 5%), após alguns ciclos de ANT, podem beneficiar-
-se da utilização de um taxano (± 50% irão responder).
A quimioterapia neoadjuvante está indicada em 
toda doença localmente avançada, caracterizada por:
 � Tumores maiores a 5 cm.
 � Linfonodos supraclaviculares acometidos ou sa-
tus axilar N2.
 � Acometimento da pele ou da parede torácica.
 � Carcinoma inflamatório da mama.
Figura 2.5 Paciente com câncer de mama localmente avançado, 
acometendo pele.
 � Trastuzumab: em cinco estudos randomiza-
dos, a utilização do anticorpo monoclonal anti-
-Her-2 trastuzumab (TZB) resultou em uma 
redução espetacular (aproximadamente 50%) 
do risco de recidiva em pacientes com tumores 
Her-2(+). O efeito secundário mais temido é 
a cardiomiopatia, que, além de infrequente (< 
5%), é geralmente reversível. O TZB deve ser 
iniciado somente após a última administração 
de ANT, concomitante ou sequencialmente aos 
taxanos, se estes forem utilizados por uma du-
ração total de um ano. Esquemas mais curtos 
estão atualmente em investigação.
Clínica cirúrgica | Ginecologia e obstetrícia
SJT Residência Médica - 201520
Novas drogas dentro do grupo de terapia alvo- 
dirigidas para a familia HER de receptores têm sido 
estudadas e resultados promissores documentados.
Dados recentes de um estudo de fase II em pa-
cientes que apresentaram progressão com tratamento 
anterior com trastuzumabe parecem sugerir um bene-
fício para um tratamento combinado de pertuzuma-
be e trastuzumabe; o tratamento combinado resultou 
em uma taxa de reposta geral de 24,2% (RC: 7,6%; RP: 
16,7% e DE > 6 meses), 25,8% e duração de spbrevida 
livre de progressão de 24 semanas.
Atualmente, há um grande ensaio clínico de fase 
III (CLEOPATRA) em andamento que avalia trastu-
zumabe mais quimioterapia, com e sem pertuzuma-
be para o tratamento de primeira linha de câncer de 
mama metastático com HER-2 amplifi cado.
Hormonioterapia 
Adjuvante
A terapêutica hormonal teve grande impulso em 
função da possibilidade de dosagem dos receptores 
hormonais de estradiol e progesterona no tumor pri-
mário, propiciando, assim, identifi car o grau de hor-
mônio dependência do tumor e instituir terapêutica 
mais racional (tabela 2.6) em pacientes com linfono-
dos comprometidos e propiciou redução de 30% na 
taxa de mortalidade.
Hormonioterapia
Receptores hormonais Resposta clínica (%)
RE + RP + 80
RE + RP - 55
RE - RP + 20
RE - RP - 10
Tabela 2.6 RE: receptor de estrógeno; RP: receptor de progesterona.
Estudos recentes em pacientes com recepto-
res (+) mostraram resultados semelhantes entre a 
quimioterapia adjuvante com CMF (ciclofosfamida, 
methotrexato e fl uorouracil), e supressão ovariana 
(ooforectomia ou supressão com análogos de GnRH). 
Entretanto, a qualidade de vida das pacientes mais jo-
vens após a ooforectomia é pior após a castração, ao 
contrário da quimio, que é transitória. O uso combina-
do da quimio-hormonioterapia deve ser evitado, op-
tando-se pela hormonioterapia após a quimioterapia.
Os inibidores de aromatase de terceira geração 
vêm apresentando resultados pouco superiores ao ta-
moxifeno no tratamento adjuvante do carcinoma com 
receptores positivos. A indicação consensual é para 
mulheres na pós-menopausa, de alto risco para fenô-
menos tromboembólicos ou como 2a opção às pacien-
tes com recidivas após tamoxifeno.
Na impossibilidade de dosar os receptores, julga-
mos válido instituir a terapêutica hormonal em pacien-
tes idosas ou naquelas com tumores bem diferenciados 
histologicamente ou tipos especiais como coloide, lobu-
lar, papilar, tubular, uma vez que é alta nesse grupo de 
pacientes a concentração de receptores.
A droga de escolha utilizada, conforme con-
senso da ASCO (2004), é o tamoxifeno, que tem 
efeito antiestrogênico na célula neoplásica.A dro-
ga tem poucos efeitos colaterais e pode ser administra-
da por longo período. Deve ser utilizada na dosagem de 
20 mg/dia em pacientes com positividade de receptores 
de estrogênio e/ou progesterona por tempo mínimo de 
24 meses. O uso isolado da droga com adjuvante em pa-
cientes na pós-menopausa com axila positiva propiciou 
redução de 30% na taxa de mortalidade.
Importante realçar que a ablação ovariana (cirúr-
gica, radioterápica ou através de análogos do GnRH) 
nas pacientes pré-menopausadas está associada à re-
dução do risco de recidiva e morte na ausência de uti-
lização da quimioterapia.
O uso do tamoxifen é relacionado a um acréscimo na 
incidência de câncer de endométrio, sendo recomendável 
a realização anual da ecografi a endovaginal nas suas usu-
árias. Depressão, ansiedade, difi culdades de ajustamento 
familiar, social e sexual são condições bastante frequentes 
quando se trata do diagnóstico e tratamento do câncer de 
mama e muitas vezes vêm requerer intervenções específi -
cas de toda a equipe multidisciplinar.
Neoadjuvante
Em pacientes pós-menopáusicas (POM), a utili-
zação de HT com estádio um IA aumenta as chances 
de cirurgia conservadora em relação ao tamoxifen. As 
candidatas ideais são pacientes com tumores com for-
te expressão de RH, recusando e/ou não sendo candi-
datas a uma QT neoadjuvante (por exemplo, idosas), e 
que desejam tratamento cirúrgico conservador.
Metástases ósseas
Pacientes com metástases ósseas líticas sintomáticas 
e, em geral, que estejam recebendo tratamento sistêmico, 
devem receber um agente bisfosfonato para controle da 
dor óssea e redução do risco de complicações esqueléticas. 
Os agentes atualmente disponíveis são o pamidronato, o 
zoledronato e o ibandronato, sendo que o último pode ser 
utilizado por via oral. Os bisfosfonatos estão também indi-
cados no controle da hipercalcemia maligna.
Metástases cerebrais e 
meningite carcinomatosa
A disseminação para o SNC tem sido vista mais 
frequentemente, talvez em função da disponibilidade 
de tratamentos sistêmicos mais efi cazes. O prognósti-
2 Câncer de mama
21
co parece ser mais favorável quando isso acontece pre-
cocemente no curso da doença, na ausência de doença 
sistêmica ou quando essa última está bem controlada 
(como frequentemente é visto em pacientes Her-2[ + ] 
recebendo TZB). Nesses casos, o tratamento deve ser 
agressivo, tipicamente cirurgia em caso de metástases 
cerebrais únicas, seguida em geral de RT holocraniana. 
Outra excelente opção é a radiocirurgia, embora essa 
técnica ainda não esteja amplamente disponível.
A meningite carcinomatosa pode apresentar-se 
com sintomas neurológicos inespecíficos. O tratamen-
to clássico é a QT intratecal com metotrexate 12,5 mg 
ou citarabina 50 mg, inicialmente 2 a 3 vezes por se-
mana, com redução gradual da frequência em função 
da resposta. A citarabina lipossomal permite adminis-
trações menos frequentes. Ocasionalmente, a RT ou 
um tratamento sistêmico podem ser úteis.
Em pacientes com doença sistêmica evolutiva e/
ou pouca chance de resposta a uma nova linha de tra-
tamento, não existe indicação para tratar o SNC, e a 
RT deve ter um papel puramente paliativo.
Plexopatia axilar
Metástases para linfonodos axilares, infra ou 
supraclaviculares devem ser agressivamente tratadas, 
pois podem resultar em plexopatia axilar e/ou com-
pressão vascular, comprometendo a qualidade de vida 
das pacientes. Se as chances de resposta à HT não fo-
rem excelentes, pode-se optar diretamente pela QT, 
na tentativa de obtenção de uma resposta rápida. A 
RT pode ser uma opção em certos casos, preferencial-
mente como tratamento de consolidação.
Recidiva na parede torácica
A recidiva na parede torácica pode comprometer 
gravemente a qualidade de vida. Em geral, um trata-
mento sistêmico (HT, se chance de resposta razoável, 
senão, QT) deve ser proposto em primeira intenção, 
embora a ressecção completa seja desejável, geralmen-
te em um segundo tempo. A RT pode ser também con-
siderada, em geral como tratamento de consolidação.
Pacientes com disfunção 
 hepática
Nesse contexto, a administração semanal de pe-
quenas doses de uma antraciclina (por exemplo, epir-
rubicina 25 mg/m2) ou de um taxano (em geral, pacli-
taxel) parece ser mais segura do que a administração 
a cada três semanas (com as tabelas de ajuste de do-
ses, a toxicidade pode ser imprevisível). O vinorelbine 
também pode resultar em toxicidade imprevisível. A 
opção mais segura, nesses casos, pode ser o emprego 
de 5-FU infusional ou de capecitabine.
Em pacientes com disfunção hepática severa devi-
do à presença de metástases, uma resposta terapêutica 
rápida é crucial. Uma boa opção, nesses casos, é a associa-
ção de um derivado de platina (cisplatina, carboplatina 
ou oxaliplatina) ao 5-FU infusional ou à capecitabine.
Comorbidade cardiovascular
Pacientes com comorbidades cardiovasculares 
significativas têm maior risco de cardiomiopatia com 
as ANT e com o TZB, de síndromes coronarianas com 
o 5-FU infusional (pouco estudado com o capecitabi-
ne) e de arritmias com os taxanos. Esses fatos devem 
ser considerados na escolha do tratamento.
Seguimento
O seguimento deve ser entendido como um con-
junto de medidas a serem implementadas logo após o 
tratamento inicial necessário, visando, além do obje-
tivo primário do rastreamento de recidivas, servir de 
suporte para as pacientes e suas famílias, orientando-
-as a assumir uma atitude mais adequada diante do 
problema. O seguimento ideal seria aquele capaz de 
detectar recidivas locais e a distância com precocida-
de, limitando suas repercussões; detectar precoce-
mente um novo tumor primário; detectar e abordar de 
modo satisfatório os efeitos colaterais do tratamento 
e fornecer um suporte psicossocial adequado.
Há um mito por parte das pacientes e dos mé-
dicos, em geral, de que, se a recorrência fosse detec-
tada precocemente, haveria maior chance de controle 
da doença, remissão completa e, portanto, de maior 
sobrevida. Esse pensamento fez com que se tentas-
se estabelecer programas de seguimento que melhor 
se adequassem ao problema específico do câncer de 
mama, a maioria dos quais incluam história clínica, 
exame físico, hemograma completo, raios X de tórax, 
cintilografia óssea, provas de função hepática, fosfata-
se alcalina e marcadores tumorais (antígeno carcino-
embriogênico e CA 15-3).
A realidade é que o seguimento das pacientes 
tratadas de câncer de mama mostrou-se muito dis-
pendioso e, o que é pior, sem qualquer alteração nos 
resultados finais de sobrevida.
No nosso meio, 66% das pacientes têm sobrevi-
da de dez anos. Os óbitos ocorridos são relacionados 
a metátases ósseas e pulmonares, e a estádios mais 
avançados.
Clínica cirúrgica | Ginecologia e obstetrícia
SJT Residência Médica - 201522
Recidiva
Análises de sobrevida indicam que a maioria das 
recorrências do câncer de mama é detectada no con-
texto de sinais e sintomas. Cerca de 75% das pacientes 
desenvolvem alterações entre uma consulta e outra, 
problemas que geralmente são prontamente reconhe-
cidos por médicos adequadamente preparados, conhe-
cedores da história natural da doença e dos sítios mais 
frequentes de metástases. Apenas 15% das pacientes 
têm diagnóstico de recidiva feito por seus médicos du-
rante o seguimento, estando assintomáticas.
O índice de recidiva local após tratamento conser-
vador (tumorectomia e esvaziamento axilar, seguido 
de radioterapia) é de cerca de 10% a 15%, sendo me-
nor ainda para as pacientes submetidas a mastectomia. 
Tal problema ocorre mais nos três primeiros anos após 
terapia primária. Na maioria das pacientes submetidas 
a mastectomia, as recidivas locais são detectadas ape-
nas pelo exame clínico. Já nas pacientes submetidas a 
tratamento conservador, uma signifi cativa proporção 
poderia ter sua recidiva detectada pela mamografi a, o 
que aumentaria sua chances de tratamento e controle 
da doença apenas com ressecção local.
Infelizmente, a realidade é diferente em relaçãoàs recidivas a distância, as quais, quando detectadas, 
mesmo com extensão mínima, traduzem doença incu-
rável, não tendo a sua descoberta precoce infl uência 
alguma na melhoria da sobrevida, causando óbito in-
dependentemente do tratamento instituído.
Os sintomas mais importantes de alerta quanto 
a recidivas do câncer de mama são: dor óssea persis-
tente, difi culdade respiratória, cefaleia e surgimento 
de nódulos. Em pacientes submetidas a tratamento 
conservador, deve-se atentar para mudanças na pele, 
cicatriz e aspectos gerais da mama tratada, sendo de 
importância fundamental o ensino e estímulo do au-
toexame mensal.
Não há benefício em termos de aumento de 
sobrevida e qualidade de vida quando se comparam 
aquelas acompanhadas de modo intensivo com exa-
mes complementares com aquelas que seguiram um 
programa mínimo, basicamente clínico.
Câncer de mama na 
 gravidez e lactação
Conquanto o câncer de mama seja o câncer 
mais frequentemente observado na gravidez e 
no puerpério, sua incidência é baixa, sendo en-
contrado em aproximadamente 0,03% das gesta-
ções. Apenas 1% a 2% de todos os cânceres de mama 
são diagnosticados na gravidez ou no puerpério. Não 
existem evidências implicando o período gestacional 
na etiologia ou evolução desse tipo de câncer. O exa-
me cuidadoso da mama antes da gestação, ou no seu 
início, é importante para detectar alterações, antes 
que o ingurgitamento difi culte o diagnóstico. A ma-
mografi a é inefi caz na gravidez e na lactação devido 
ao aumento da densidade do parênquima mamário. O 
ultrassom serve para diferenciar massa sólida de císti-
ca, mas também é de difícil avaliação no período ges-
tacional, devido ao estado celular hiperproliferativo. 
As biópsias também se tornam mais difíceis, devido 
ao aumento da vascularização, ao aumento do risco de 
infecções e também da ocorrência de fístulas lácteas. 
Tudo isso leva a retardo no diagnóstico, o que resulta 
no fato de que cerca de 70% dos casos tenham linfono-
dos axilares comprometidos, e 25% sejam inoperáveis 
ao diagnóstico. A par de todas as difi culdades, deve-se 
salientar a necessidade de que o obstetra fi que aten-
to à possibilidade da ocorrência do câncer de mama 
durante o pré-natal, discutindo com os mastologistas 
os casos duvidosos e cuidando para que seja feito um 
diagnóstico precoce. As opções terapêuticas variam, 
dependendo do estágio da doença e da gravidez. A do-
ença ressecável, nos primeiros seis a sete meses 
de gestação deve ser tratada com mastectomia, 
pois a radioterapia estará contraindicada. Dian-
te de gestações mais avançadas, pode-se realizar 
a tumorectomia e a dissecção axilar, adiando a 
radioterapia para após o parto. O atraso no diag-
nóstico parece ser o único motivo para o prognóstico 
ruim dessas pacientes, pois, comparando-se estádio 
por estádio, elas apresentam evoluções similares às 
de pacientes que não estão grávidas. A quimioterapia 
pode ser considerada nas fases avançadas da gravidez, 
mas em geral deve ser adiada para após o parto.
Fatores prognósticos
No câncer de mama não metastático 
(CMNM), o fator prognóstico mais importante é 
o número de linfonodos axilares (LA) afetados. 
Outros fatores de pior prognóstico incluem idade < 
35 anos, ausência de RH no tumor, hiperexpressão e/
ou amplifi cação do Her-2, alto grau de proliferação ce-
lular e tamanho do tumor. Outros fatores que podem 
ocasionalmente ser levados em consideração: índices 
proliferativos, como ploidia do DNA, fração de fase 
S e Ki-67, marcadores de invasividade (ativador do 
plasminogênio do tipo uroquinase [uPA] e inibidor de 
ativação de plasminogênio [PAI-1]), assim como a pre-
sença de invasão linfovascular (ILV). É possível que, 
em um futuro próximo, certos padrões de expressão 
de genes (“cartas genéticas”) sejam também utilizados 
como marcadores prognósticos no CM. 
2 Câncer de mama
23
A tabela 15.7 mostra a sobrevida em cinco anos 
aproximada, de acordo com o estádio clínico (AJCC).
Sobrevida em cinco anos aproximada de 
acordo com o estádio clínico ajcc
Estádio Sobrevida relativa em 5 anos
0 100%
I 98%
IIA 88%
IIB 76%
IIIA 56%
IIIB 49%
IV 16%
Tabela 2.7
Anexo
Recomendações sobre o tratamento cirúrgico do 
câncer de mama
 � O tratamento conservador deve ser oferecido 
às pacientes, resguardando-se as considerações 
sobre a relação tamanho do tumor x tamanho 
da mama acometida.
 � A tumorectomia ou ressecção segmentar (qua-
drantectomia) deve, sempre que possível, ser 
realizada com monitorização intraoperatória 
pelo patologista, para assegurar margens cirúr-
gicas livres de neoplasia.
 � O tratamento cirúrgico deve ser precedido por 
minucioso exame clínico das mamas e adequa-
do estudo mamográfico bilateral.
 � Deve ser obtida autorização e consentimento 
da paciente por escrito, após ampla discussão e 
explicação das alternativas terapêuticas.
 � O procedimento cirúrgico conservador inde-
pende do local em que o tumor se encontra.
 � A radioterapia pós-operatória faz parte do tra-
tamento conservador.
 � As cirurgias radicais estão indicadas em todos os 
casos que não se enquadrem nos critérios esta-
belecidos para tratamento conservador, quando 
forem a opção da paciente e também quando 
houver impossiblidade de seguimento adequado.
 � As mastectomias radicais modificadas, opera-
ções de Patey e Madden são as mais indicadas 
para o tratamento radical do carcinoma invasi-
vo da mama.
 � A mastectomia radical à Halsted tem lugar quan-
do existe extenso comprometimento muscular.
Contraindicações do tratamento conservador
 � Multicentricidade.
 � Microcalcificações suspeitas e difusas.
 � Dificuldade de seguimento adequado.
 � Contraindicações de radioterapia.
 � Componente intraductal extenso (contraindica-
ção relativa).
Aspectos técnicos do tratamento conservador
 � As incisões devem localizar-se preferencialmen-
te sobre o tumor, respeitando-se os padrões on-
cológicos, porém sem se descuidar dos padrões 
estéticos.
 � As incisões da tumorectomia ou ressecção seg-
mentar (quadrantectomia) e do esvaziamento 
axilar deverão ser separadas, exceto quando o 
tumor for localizado no quadrante súpero-ex-
terno (QSE), situação em que poderá haver uma 
única incisão.
 � A drenagem deverá ser a vácuo, em especial a 
da axila.
 � A incisão da ressecção segmentar deve ser sem-
pre incluída no campo de radioterapia.
 � A pele deverá sempre ser ressecada quando o 
tumor estiver próximo a ela, como é o caso dos 
tumores superficiais.
 � Do mesmo modo, a aponeurose do músculo pei-
toral maior deverá ser ressecada nos casos em 
que o tumor for situado profundamente.
 � As margens da peça cirúrgica deverão ser iden-
tificadas, para estudo anatomopatológico.
Dissecção axilar
A dissecção axilar tem grande importância, for-
necendo dados para o estadiamento e prognóstico, 
cuja análise poderá influir na indicação de tratamento 
sistêmico e radioterapia.
 � A linfadenectomia axilar, a princípio, deverá ser 
radical, extraindo os três níveis axilares.
 � A ressecção do músculo peitoral menor fica a 
critério do cirurgião, podendo proporcionar um 
melhor esvaziamento axilar, mas não é impres-
cindível para tal.
Aspectos técnicos das mastectomias radicais
 � Nas mastectomias, as incisões transversas de-
verão ser adotadas sempre que possível.
 � Deverão ser evitadas as incisões em direção à 
axila.
 � Os retalhos cutâneos deverão ser delgados.
 � As margens de segurança deverão ser respeitadas.
 � A drenagem a vácuo deverá ser sempre adotada.
 � As incisões da cirurgia e do dreno deverão ser 
incluídas no campo da radioterapia, cujos limi-
tes são a linha médio-axilar e o esterno.
 � Os três níveis axilares deverão ser identificados, 
de modo a facilitar o adequado processamento 
anatomopatológico. 
Clínica cirúrgica | Ginecologia e obstetrícia
SJT Residência Médica - 201524
A mastectomia radical (Halsted) não é mais re-
alizada pela sua agressividade cirúrgica sem aumento 
da sobrevida das pacientes. Atualmente, realiza-se a 
mastectomia