Paralisias e paresias de pregas vocais - Slides

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15/09/2021
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CURSO DE GRADUAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA
Paralisias e paresias de pregas vocais
Prof. Dr. Rafael Nóbrega Bandeira
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Conteúdos a serem abordados
Temas
• Breve revisão da inervação laríngea
• Etiologia
• Sintomatologia
• Diferença entre paralisias e paresias
• Avaliação e diagnóstico
• Classificação
• Fisiopatologia
• Intervenção fonoaudiológica
• Casos limitantes
• Outras condutas
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Leitura recomendada
Livro: Deglutição, voz e fala nas alterações neurológicas
Barros et al., 2013, Editora DiLivros
Parte !II – Intervenção multidisciplinar
Capítulo 13 – Fonoterapia nas paralisias de pregas vocais
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Breve revisão da inervação laríngea
Quais as funções da laringe?
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Breve revisão da inervação laríngea
Que estruturas fazem parte da laringe?
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Breve revisão da inervação laríngea
Que nervo é responsável pela laringe?
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Breve revisão da inervação laríngea
Informações importantes
X Par craniano
Maior par craniano
Origem no tronco encefálico
• Região posterior do bulbo
• Sai do crânio pelo forame jugular
Nervo misto
• Funções motoras
• Funções sensoriais
Nervo aferente e eferente
Nervo vago
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Nervo vago
Nervo Faríngeo
Breve revisão da inervação laríngea
Informações importantes
Primeiro ramo
Sensibilidade da orofaringe
Mobilidade
• Músculo Elevador do véu palatino
• Músculos faríngeos
o Mm. Constritores superior, médio e 
inferior (Camada externa)
o Mm. Palatofaríngeo, Salpingofaríngeo e 
estilofaríngeo (Camada interna)
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Nervo vago
Nervo laríngeo superior
Nervo Faríngeo
Breve revisão da inervação laríngea
Informações importantes
Segundo ramo – origem no núcleo nodoso de X
Subdivide-se em dois ramos
• Ramo externo – Função motora
o M. Crico[reóideo
§ Efeito de báscula
• Ramo interno – Função sensi[va
o Supraglote
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Nervo vago
Nervo laríngeo recorrente
Nervo laríngeo superior
Nervo Faríngeo
Breve revisão da inervação laríngea
Informações importantes
Terceiro ramo – Origem no núcleo ambíguo do X
Varia de acordo com o hemicorpo
Lado direito
• Passa abaixo da A. Subclávia e ascende à 
laringe
Lado esquerdo
• Trajeto mais longo
• Passa abaixo da A. Aorta e ascende à laringe
• Mais suscepavel à danos
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Nervo vago
Nervo laríngeo recorrente
Nervo laríngeo superior
Nervo Faríngeo
Breve revisão da inervação laríngea
Informações importantes
Envolvido na maioria dos casos de paralisias e 
paresias de PPVV
Ramo motor
• Músculos Intrínsecos da laringe, exceto CT
• Músculo cricofaríngeo ou ESS
o Abertura da TFE
Ramo sensitivo
• Infraglote
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Etiologia
E[ologias mecânicas
• Traumas cervicais e/ou torácicos
• Traumas cirúrgicos
o Em região de pescoço
§ Tireoidectomias
§ Aneurismas de Artéria Caró[ca
o Em região de pescoço
§ Pulmão
§ Esôfago
§ Coração
§ Vasos de grande calibre
• Neoplasias
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Etiologia
Etiologias neurogênicas
• Acidentes Vasculares Encefálicos
• Traumatismos Crânio Encefálicos 
• Doenças neurodegenerativas que acometam TE e junção mioneural
Etiologias idiopáticas
• Sem causa definida
• Suspeita de doenças virais como herpes vírus e citomegalovírus
o Neuropatias acometendo a inervação periférica das PPVV
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Sintomatologia
Geralmente os sintomas surgem de forma brusca
• Mais intensos nos casos de paralisias
Sintomas auditivos
Voz rouca
Voz soprosa
Voz diplofônica
Respiração ruidosa
Sintomas sensoriais
Esforço à fonação
Fadiga vocal
Falta de ar ao falar
Tosse não efe[va
Engasgo ou tosse ao deglu[r
Estase em orofaringe
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Qual a diferença entre paralisias e paresias?
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Paralisias e paresias de pregas vocais
Paresias de pregas vocal
Movimentação fraca ou anormal
Interrupção parcial do impulso nervoso
Pode ter reabilitação espontânea
Paralisias de pregas vocais
Ausência de movimentação
Interrupção total do impulso nervoso
Atingem ambos os gêneros
Atinge todas as faixas etárias
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Paralisias e paresias de pregas vocais
Vídeo 1: Paresia e paralisia de PPVV no mesmo paciente
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Avaliação e diagnóstico
Avaliação fonoaudiológica multidimensional da voz
• Anamnese 
• Avaliação vocal
• Autoavaliação vocal
• Exame físico
• Exames complementares
• Realização de provas posturais
o Manobras de cabeça
o Manipulação laríngea
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Avaliação e diagnós?co
O laudo otorrinolaringológico após nasolaringofibroscopia deve incluir
• Simetria laríngea
• Mobilidade das aritenóides durante fonação
• Mobilidade das aritenóides durante respiração
• Contato entre as aritenóides 
• Pregas vocais
• Tensão e alongamento durante modulação de frequência 
• Posição de fixação
• Arqueamento/atrofia
• Lado comprometido
• Compensação supraglótica
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Avaliação e diagnós?co
Podem ser uni ou bilaterais
• Em diversas posições
Respiração
Fonação
Sem paralisia Paralisia Uni D Paralisia Bi
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Vídeo 2: Paralisia unilateral de PPVV
Avaliação e diagnóstico
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Vídeo 3: Paralisia unilateral de PPVV
Avaliação e diagnóstico
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Avaliação e diagnóstico
Vídeo 4: Paralisia bilateral de PPVV
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Avaliação e diagnóstico
Vídeo 5: Paralisia bilateral de PPVV
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Classificação
Mediana
Paramediana
Intermediária
Abdução
Abdução forçada ou cadavérica
> Afastamento da linha mediana
Maior comprometimento neural
Classificação da posição de fixação das PPVV
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Mediana
Paralisia em posição mediana
Excelente prognós[co
• Pode ocorrer recuperação vocal 
espontânea
Envolvimento maior do NLR
Classificação da posição de fixação das PPVV
Classificação
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Paramediana
Paralisia em posição paramediana
Bom prognóstico
Paralisia à 1,5 mm da linha média
Envolvimento maior do NLR
Classificação da posição de fixação das PPVV
Classificação
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Vídeo 6: Paralisia unilateral de PPVV em posição paramediana
Classificação
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Classificação
Vídeo 7: Paralisia bilateral de PPVV em posição paramediana
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Classificação
Intermediária
Paralisia em posição intermediária
Prognóstico ruim
• Pode haver intervenção cirúrgica
Paralisia à 3,5 mm da linha média
Paralisia em posição neutra
Envolvimento do NLS e NLR
Classificação da posição de fixação das PPVV
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Abdução
Paralisia em abdução
Sem prognóstico
Intervenção cirúrgica 
• Paralisia à 7 mm da linha média
• Grande limitação vocal
Envolvimento do NLS e NLR
Classificação
Classificação da posição de fixação das PPVV
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Paralisia em abdução
Sem prognóstico
Intervenção cirúrgica 
• Paralisia à 9,5 mm da linha média
• Grande limitação vocal
• Cadavérica
Envolvimento do NLS e NLR
Abdução forçada
Classificação
Classificação da posição de fixação das PPVV
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Fisiopatologia
Nervo Laríngeo Superior
• Menos frequentes em relação ao NLR
• Sinais e sintomas vocais
o Diminuição de F0
§ ”Minha voz está mais grossa”
§ ”Não consigo a mesma afinação de antes”
§ Restrição na modulação de sons agudos
o Discreta soprosidade
§ Desnivelamento das PPVV
o TMF pode estar dentro dos padrões de normalidade
o Fadiga vocal
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Fisiopatologia
Nervo Laríngeo Superior
• Geralmente os pacientes não apresentam queixas em relação à deglu[ção
o Verificação de aspirações silentes através de Videofluoroscopia
Unilateral
QV Rouca, soprosa, bitonal 
Perda da modulação de frequência
Fadiga vocal
Queixas de deglutição menos frequentes
Bilateral
QV Rouca de grau severo
• Voz em ”Fry” (Crepitante)
Perda da modulação de frequência
Loudness reduzida
Fadiga vocal
Queixas de deglutição mais frequentes
Prognóstico fonoterápico questionável
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Fisiopatologia
Nervo Laríngeo Recorrente
• Pode afetar a deglu[ção e/ou fonação
• Ipsilateral à lesão quando unilateral
• A gravidade dos sintomas varia de acordo com
o Paralisia/Paresia
o Uni/Bilateral
o Posição de fixação das PPVV
§ Quanto mais próximas da linha média: presença de bitonalidade
§ Quanto mais afastada da linha média: presença de soprosidade
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Fisiopatologia
Nervo Laríngeo Recorrente
• Unilateral em posição mediana
o Impactomínimo na fonação
§ Sintoma de fadiga vocal
§ QV pode ser bitonal
§ TMF Reduzido
§ 5%: voz em falsete
o Impacto mínimo na deglu[ção
§ Pacientes podem relatar engasgos para líquidos inicialmente
q Pode melhorar espontaneamente
• Aspirações silentes em VFC são raras
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Fisiopatologia
Nervo Laríngeo Recorrente
• Bilateral em posição mediana
o Impacto maior na fonação
§ Fadiga vocal
§ QV pode ser rugosa e bitonal
§ CPFA
o Impacto mínimo na deglutição
§ Aspirações silentes em VFC são raras
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Fisiopatologia
Nervo Laríngeo Recorrente
• Bilateral em posição mediana
o Pode haver limitação respiratória
§ Discreta ou grave
q Dispneia
q Estridor à respiração
§ Limitações nas a[vidades rsicas
§ Pode haver indicação cirúrgica
q Traqueostomia
q Aritenoidectomia
§ Qualquer procedimento para alívio respiratório pode piorar a QV
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Nervo Laríngeo Recorrente
• Unilateral em posição paramediana
o Impacto importante na fonação
§ Pode haver bitonalidade
q Desnivelamento das PPVV
§ Pode haver compensação supraglótica
q Ocasiona diminuição do Pitch
§ Esforço para falar
§ Mudanças na voz ao período do dia
§ Períodos de afonia 
Fisiopatologia
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Fisiopatologia
Nervo Laríngeo Recorrente
• Unilateral em posição paramediana
o Impacto na deglutição
§ Disfagia para líquidos 
q Normalmente ocorre compensação espontânea
§ Estase de alimento espesso em orofaringe 
§ Videofluoroscopia
q Pode ocorrer penetração e aspiração durante a deglutição para líquidos
q Estase de grau discreta em TFE
q Redução ou desequilíbrio da elevação laríngea e faríngea
q Diminuição da pressão infraglótica
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Fisiopatologia
Nervo Laríngeo Recorrente
• Bilateral em posição paramediana
o Impacto importante na fonação
§ Redução do TMF 
§ ICPFA
§ QV Rugosa, soprosa e tensa de grau moderado à intenso
§ Prejuízo na inteligibilidade de fala
§ Compensação supragló[ca na maioria dos casos 
q Fadiga vocal
o Achados na deglu[ção
§ Semelhantes aos achados da unilateral, porém mais sistemá[cos e de pior 
grau 
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Fisiopatologia
Nervo Laríngeo Recorrente
• Uni ou bilaterais em abdução
o Prognós[co fonoterápico limitado
o Impacto na fonação
§ Evolução com afonia
§ Importante compensação supragló[ca
§ QV Rugosa, soprosa e tensa de grau intenso
§ Redução do TMF
§ Fadiga vocal 
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Fisiopatologia
Combinação entre NLS e NLR unilateralmente 
• Varia de acordo com a posição de fixação
o Associado com quadros neurológicos centrais
o Pregas vocais arqueadas / glote obliqua 
o QV Soprosa e bitonal
o Perda da modulação
o Fadiga vocal
• Fonoterapia com prognóstico questionável
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Combinação entre NLS e NLR bilateralmente
• Varia de acordo com a posição de fixação
o Associado com quadros neurológicos centrais
o Ocorre em abdução e abdução forçada
o Tosse imprecisa 
o Dispneia
o Fadiga vocal
• Fonoterapia com mau prognóstico
Fisiopatologia
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Intervenção fonoaudiológica
Fonoterapia
• Reabilitar deglu[ção
• Estabilizar qualidade vocal
• Adequar demanda vocal
• Evitar compensações nega[vas
Tempo médio de fonoterapia
• Posição mediana e paramediana
o 8 sessões, 2 vezes na semana
o Exercícios 6 vezes ao dia
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Paralisias/paresias do NLR em posição mediana
• Estabilização da QV
• Maximização da amplitude de vibração
• CPFA
• Resultados costumam ser satisfatórios
Intervenção fonoaudiológica
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Paralisias/paresias unilaterais do NLR em posição mediana
• Estabilização da QV
• Maximização da amplitude de vibração
• CPFA
• Resultados costumam ser satisfatórios
Paralisias/paresias bilaterais do NLR em posição paramediana
• Semelhante ao das paralisias/paresias unilaterais
• Menos chance de bons resultados à curto prazo
• Pode haver indicação cirúrgica
Intervenção fonoaudiológica
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Intervenção fonoaudiológica
Paralisias/paresias uni e bilaterais do NLR em abdução
• Fonoterapia pouco efe[va
• Orientações para deglu[ção
o Modificação de consistências
o Manobras de proteção de vias aéreas
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Para raciocinar
Paciente I.L.S, 22 anos, com paralisia unilateral e desvio vocal de grau intenso e grave
influencia na qualidade de vida. Após 6 sessões de fonoterapia apresenta melhora
significativa da voz. Qual conduta deve ser tomada?
a) Dar alta fonoaudiológica
b) Pedir exame laringológico
c) Continuar fonoterapia
d) Dizer “Sou o Topper das paralisia”
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Intervenção fonoaudiológica
Vídeo 8: Reabilitação fonoaudiológica
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Intervenção fonoaudiológica
Caso 1
• FAF, 74 anos, sexo masculino, Paralisia unilateral E
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Intervenção fonoaudiológica
Caso 2
• GBJ, 22 anos, sexo masculino, Paralisia unilateral E
• Demanda própria, por conta da mãe
o Vídeo 1: Setembro 2016
o Vídeo 2: Novembro 2016
o Vídeo 3: Fevereiro 2017
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E quando a fonoterapia não traz resultado?
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Intervenção fonoaudiológica
Caso 3
• PVL, 34 anos, sexo masculino, Identificar alterações
o Estenose subglótica
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Intervenção fonoaudiológica
Caso 4
• EMC, 73 anos, sexo feminino, Paralisia unilateral D Idiopática
• Falsete paralitico
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Outras condutas
Tratamento cirúrgico
• Paralisias bilaterais em posição mediana
o Aritenoidectomia total
o Aritenoidectomia subtotal
• Estenose subglótica
o Dilatações endoscópicas
o Injeção intralesional de corticoides
o Colocação de moldes
o ....
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Outras condutas
Tratamento cirúrgico
• Paralisias em abdução
o Injeção de material artificial
§ Teflon
§ Colágeno
§ Gordura autóloga
§ Toxina butolinica
o Tireoplastia Tipo I 
§ Inserção de prótese externa para medialização
o Rotação de aritenóide
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CURSO DE GRADUAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA
Paralisias e paresias de pregas vocais
Prof. Dr. Rafael Nóbrega Bandeira
Rafael.nobrega@unipe.edu.br
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