ANESTÉSICOS LOCAIS (1)

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ANESTÉSICOS LOCAIS
· Agentes que bloqueiam de forma reversível (ligam e desligam dos alvos) a condução nervosa, quando aplicados a uma região circunscrita do corpo, sem alteração do nível de consciência 
· Composição da fibra nervosa:
· 3 camadas de tecido conjuntivo:
· Endoneuro: envolve axônios
· Perineuro:envolve os feixes
· Epineuro:envolve o nervo
O anestésico deve penetrar no axônio, possuir características químicas que permitem atravessar membranas celulares
· Tipos de fibras nervosas:
· Fisiologia da fibra nervosa:
· Condução neuronal dependente de geração de potencial de ação
· Potencial de repouso: -60 a -70mV
· Abertura de canais de sódio todos juntos (passagem de 10^7 íons/seg), entrada de sódio na célula (despolarização), ao longo do tempo se desativam/inativam e abre canais de potássio, o qual sai da célula, perdendo a positividade (repolarização) e os canais de sódio ficam fechados. Troca de sódio e potássio pela bomba sódio/potássio ATPase, entrada de potássio e saída de sódio de dentro da célula até que alcance o potencial de repouso
· Lei do tudo ou nada
· Anestésicos bloqueiam os canais de sódio abertos e inativados, quando o neurônio está conduzindo o PA através de sua ligação ao lado citoplasmático. Bloqueia a transmissão do impulso nas membranas neuronais das fibras A delta e C reduzindo a sensibilidade ao estímulo periférico
· Composição dos anestésicos locais:
· Grupos químicos principais: 
· anel aromático (confere lipossolubilidade da molécula importante para atravessar as membranas do tecido conjuntivo, responsável pela penetração no nervo)
· cadeia intermediária (éster ou amida - variações da cadeia levam as variações da potência e da toxicidade dos anestésicos, quanto maior o número de átomos de carbono maior sua potência e toxicidade) 
· grupo amina (confere hidrossolubilidade ao composto, pois possui nitrogênio que consegue aceptar prótons, protonada e assim hidrofílica - e sofre influência do pH do meio, determina a velocidade de ação do anestésico local, pH alcalino facilita a absorção do anestésico)
Grupo amina: composto básico: ambiente aquoso, pH ácido desloca o equilíbrio para a esquerda (como tem maior concentração de íons H+ no meio) e assim acepta prótons e fica protonado (BH+): não consegue atravessar facilmente a membrana (hidrofílico).
Se for ph alcalino (pouco H+ no meio) desloca o equilíbrio para direita: B+/não ionizada/molecular (lipofílica) consegue atravessar facilmente a membrana
Então tem um equilíbrio para que não seja absorvida na mesma hora
· Tecidos inflamados não respondem à anestesia local, pois o ambiente é muito ácido e o equilíbrio químico se desloca intensamente para a esquerda (BH+) que não atravessa bem as membranas não chegando facilmente aos axônios
· Os anestésicos locais quando está na forma B lipofílica pode atuar diretamente na membrana acessando o canal de sódio aberto ou inativo - Via de atuação: hidrofóbica
· Os anestésicos locais quando está na forma B lipofílica, vai para o meio intracelular, que pelos produtos de metabolismo geralmente são meios ácidos, com isso a base fica protonada, conseguindo atuar em canais abertos de dentro da célula, não tendo acesso em canais inativados 
· Muitos anestésicos locais mostram dependência do uso (a profundidade do bloqueio aumenta com a frequência do PA), isso ocorre:
· Porque as moléculas do anestésico têm acesso ao canal mais rapidamente quando ele está aberto. Atua pelas duas vias hidrofóbica (B) ou protonada (BH+) sendo mais rápido
· Porque as moléculas do anestésico tem afinidade maior por canais inativados do que por canais em repouso (fechado)
· Solução veículo do anestésico local:
· pH entre 3,9 e 6,47, pKa: entre 7,6 e 8,9
 ácido: alta concentração de prótons, deslocando o equilíbrio para direito o anestésico fica com a característica protonado (BH+), N recebe o próton do meio , tendo uma capacidade de atravessar a membrana reduzida, com o passar do tempo o equilíbrio muda, não entrando totalmente de uma vez na membrana e absorvido, durando um tempo no local 
· Aditivos a solução: epinefrina
· Maior duração do bloqueio, pela vasoconstrição (menor fluxo sanguíneo no local), caindo menor na corrente sanguínea e sendo menos metabolizado. Interessante o anestésico ficar no local, conseguindo atravessar o nervo gradativamente
· Maior intensidade do bloqueio
· Menor absorção sistêmica
· Efeito análgesico intrínseco por ação nos receptoes alfa-2 adrenérgicos no SNC - diminuindo a sensibilidade a dor
· Aditivos a solução: Alcalinização
· Ambiente alcalino e anestésico é uma base então o equilíbrio se desloca para esquerda, forma lipofílica (B),atravessando bem as membranas
· Diminuição da latência (latência: diferença de tempo entre o início de um evento e o momento em que seus efeitos tornam-se perceptíveis)
· Menor duração (devido ao fato de ser lipossolúvel entra na circulação sanguínea´mais rápido e é metabolizado)
*Interessante é a acidificação, para efeito rápido: alcalinização
· Maior formas lipossolúveis
· Alcalinização acima de pH 6,05 a 8 pode causar precipitação da droga
· Fatores que interferem na ação:
· Tamanho molecular
· Solubilidade lipídica/lipossolubilidade (B passa mais rápido)
· Tipo de fibra bloqueada (local)
· pH do meio (alcalino, maior absorção e menor tempo de ação)
· Concentração do anestésico
· Associação com vasoconstritores (aumenta o tempo de ação)
· Tipos de administração:
· Tópica: Gel, spray, pomada (mucosa e pele), oral, nasal, árvore traqueobrônquica (spray), vias urinárias
· Infiltrativa: infiltração direta nos tecidos, utilizada em pequenas cirurgias
· Venosa (anestesia de Bier)
· Troncular: Raquianestesia, peridural, combinada raquiperidural, peridural sacral, plexo
· Anestésicos com grupo amida na cadeia intermediária:
· Baixo potencial alergênico
· Estáveis em solução
· Lenta biotransformação hepática
· Portanto mais utilizados que os ésteres
· Lidocaína:
· Amida (cadeia intermediária)
· Atualmente o anestésico local mais usado
· Ação intermediária e início rápido (entre 2-3min)
· Também usado como antiarrítmico
· Pode vir associado com epinefrina
· Adequada eficácia em concentração de 2%
· Dose máxima é de 7mg/kg não ultrapassando 500 mg ou 13 tubetes anestésicos
· Podem ser encontradas nas concentrações de 1-2% com ou sem vasoconstritor e na concentração de 5% na forma tópica (gel)
· Anestesia pulpar sem vaso (5-10min) e com vaso (40-60 min)
· Tecidos moles, sua ação anestésica permanece em torno de 120-150 min
· T1/2 = 1,6h
· Bupivacaína:
· Amida
· Potência 4x maior que a lidocaína
· Capaz de proporcionar a anestesia prolongada
· Longa duração de ação e início lento (6-10min)
· Bloqueio mais sensível que motor (seletividade maior por canais de sódio em nervos que conduzem estímulos sensoriais)
· Mais cardiotóxica que a lidocaína (na circulação sanguínea pode levar a arritmia) - 10x maior toxicidade
· Dose máxima de 1,3 mg/kg em adultos não ultrapassando 90 mg ou 10 tubete
· Na odontologia usada na concentração de 0,25-0,75% com ou sem epinefrina
· Classificada como de longa duração. No bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual produz anestesia pulpar por 4 h e em tecidos moles por até 12h 
· T1/2= 2,7h
· Ação vasodilatadora maior em relação a lidocaína, mepivacaína e prilocaína
· Não recomendado para pacientes menores de 12 anos pelo maior risco de lesões por mordedura do lábio em razão da longa duração da anestesia em tecidos moles
· Ropivacaína:
· Amida
· Menos tóxico que a bupivacaína e de ação mais prolongada
· Adequada para anestesia epidural e regional
· Poupa ainda mais a atividade motora que a bupivacaína (seletividade ainda maior por canais de sódio em nervos que conduzem estímulos sensoriais)
· Prilocaína
· Potência semelhante à lidocaína
· Ação iniciada entre 2-4min
· Adequada eficácia em concentração de 2%
· Dose máxima é de 6mg/kg em adultos não ultrapassando 400 mg ou 7 tubetes 
· Pode ser encontrada na concentração de 3% e tem como vasoconstritor a felipressina
· Não encontrada na forma tópica· Doses tóxicas: aumento dos níveis de metemoglobina no sangue (menor afinidade pelo 02, diminui transporte de 02 para tecidos - cianose, complicação para anemia falciforme e gestantes - suprimento de 02 pro feto é fundamental) - contra-indicada na gestação
· T1/2=1,6h
· Mepivacaína:
· Bastante usado
· Potência semelhante à lidocaína
· Ação iniciada entre 1,5-2 min
· T1/2=1,9h
· Toxicidade maior que a lidocaína
· Dose máxima de 6,6mg/kg em adultos não ultrapassando 400 mg ou 11 tubetes
· Adequada eficácia na odontologia na concentração de 2% com vasoconstritor e de 3% sem vasoconstritor
· Apresenta como vantagem principal maior duração em relação aos demais. Promove anestesia pulpar mais duradoura do que a lidocaína (por até 20 min na técnica infiltrativa e 40min na técnica de bloqueio regional)
· Articaína
· Ação iniciada entre 1-2 min
· Potência 1,5 vezes maior que a lidocaína
· Metabolizada no fígado e plasma (como começa no plasma a biotransformação, sua meia-vida é mais curta que os demais - 40min, propiciando a eliminação mais rápida pelos rins)
· Baixa toxicidade semelhante à lidocaína
· Dose máxima de 6,6mg/kg não excedendo 500 mg ou 6 tubetes
· A presença de um anel tiofeno parece ser responsável pela maior difusão tecidual da articaína, permitindo seu uso em técnica infiltrativa, mesmo na mandíbula, dispensando o uso de técnicas anestésicas de bloqueio. Alguns casos foi possível realizar exodontias na maxila apenas com infiltração de articaína na região vestibular. Seu uso em técnicas de bloqueio regional tem sido associado ao aumento na incidência de parestesia provavelmente devido a concentração de 4% maior que as dos demais anestésicos
· Anestésicos com grupo éster na cadeia intermediária:
· Mais alergênicos
· Relativa instabilidade em solução
· Rápida hidrólise pela presença de enzimas(esterases)
· Procaína:
· Éster
· Primeiro anestésico local sintético (1905)
· Uso atual restrito para anestesia infiltrativa
· Baixa potência= início lento e curta duração de ação
· Tetracaína:
· Éster de longa duração e início lento
· Mais potente que a procaína
· Amplo uso em anestesia espinhal e em várias preparações de uso tópico
· Benzocaína (uso apenas na superfície)
· Cocaína
Aumento da duração do anestésico associado ao vasoconstritor
· Classificação quanto à duração da anestesia:
· Curta ação (até 30 min): Lidocaína 2%, Mepivacaína 3% e Prilocaína 4%
· Ação intermediária (até 60 min) - anestésico+vasoconstritor: Articaína 4%, Lidocaína 2%, Prilocaína 4% e Mepivacaína 2%
· Ação longa (até 8h): Bupivacaína 0,5% + epinefrina
· Efeitos sistêmicos e toxicidade:
· Fenômenos alérgicos
· Raros
· Anestésicos do tipo éster mais envolvidos 
· Dermatite alérgica
· Crise asmática
· SNC:
· Sonolência, visão turva, náuseas, vômitos, fala arrastada, intranquilidade, excitação, euforia ou disforia, desorientação e tremores
· Sintomas precoces: dormência perioral, gosto metálico, parestesia da língua, zumbido e tontura, pode evoluir para convulsões, inconsciência, parada respiratória e morte
· Estimulação - inquietação e temor ou até convulsões
· Depressão
· O efeito estimulatório é o resultado indireto de uma depressão de centros inibitórios cerebrais, acabam sendo estimulados
· Músculo liso:
· Deprimem as contrações do intestino
· Relaxam os músculos lisos vasculares e brônquicos
· Sistema cardiovascular:
· Arritmias, bradicardia, diminuição de débito cardíaco e parada cardíaca, hipotensão e choque pela vasodilatação
· Reduz a contração miocárdica
· Dilatação arteriolar
Causando: Hipotensão
· Sangue:
· Lise de eritrócitos
· Formação de metahemoglobina
· Metabolismo e excreção:
· Ésteres: são hidrolisados e inativados por uma esterase plasmática
· Amidas: são degradadas pelo retículo endoplasmático hepático
· Excreção: pode ser renal, pulmonar ou biliar
· Usos clínicos:
· Anestesia tópica:
· Anestesias das mucosas do nariz, boca, garganta, trato genitourinário, árvore traqueobrônquica, esôfago
· Não penetra em pele intacta
· Lidocaína e tetracaína são os mais usados
· Vasoconstritor associado: fenilefrina
· Anestesia infiltrativa:
· Associação com epinefrina praticamente duplica a duração da anestesia
· Não deve ser usados em tecidos supridos por artérias terminais pode levar a gangrena
· Lidocaína: até 4,5 mg/kg
· Procaína: até 7 mg/kg
· Bupivacaína: até 2 mg/kg
· Anestesia por bloqueio nervoso:
· Base do nervo
· Anestésico nunca é injetado diretamente no nervo, injeta o mais próximo possível
· Anestésicos mais usados: lidocaína, tetracaína e bupivacaína
· Peridural e raquianestesia:
· Indicadas para operações nas pernas, abdômen inferior (apendicite, útero, ovário, bexiga) e cesarianas
· Nos dois procedimentos o paciente pode receber a aplicação deitado, de lado ou sentado
· área de atuação: deprime as funções da cintura para baixo da pessoa
· Peridural: anestésico é injetado no espaço peridural (camada da gordura anterior à dura-máter, a qual é a membrana que envolve a medula vertebral)
· Raquianestesia: a agulha ultrapassa a dura-máter, mas não atinge a medula. O anestésico é injetado em uma região abaixo da medula, onde só há filamentos nervosos. Sem adrenalina
· Discussão caso clínico:
Cálculo:
EX: 13 tubetes de 2,2 mL de lidocaína 2%
2g—------100mL de solução anestésica
X—-------- 2,2mL x 13 tubetes
X=0,572g ou 572 mg - ultrapassa a quantidade máxima por sessão
EX: 4 tubetes (se não for dito o volume é 1,8mL) de mepivacaína 3%
3g—------100mL
X—--------1,8mL X 4 tubetes
X= 0,216g ou 216 mg - quantidade menor de soluto precisamos somar com a quantidade de lidocaína utilizada na mesma sessão ultrapassando a quantidade máxima de anestésico em uma sessão - causando a morte do paciente por superdosagem absoluta
· Fatores a considerar antes da anestesia: idade do paciente, presença de doença sistêmica, uso de medicamentos que podem interagir e ansiedade (muito tempo de cadeira para realizar várias exodontias de uma vez)
· Mepivacaína sem vasoconstritor: aumenta a velocidade de absorção sistêmica e pelo uso da maior concentração pode resultar na administração de doses maiores quando não calculadas
· Cuidado com a injeção intravascular
· Seleção do anestésico local: analisar
· Início e duração de efeito
· Características do procedimento cirúrgico
· Domínio da técnica pelo profissional
· Condições clínicas do paciente (gestação, hipersensibilidade ou doenças crônicas não controladas)
· Hipertensão arterial:
· Recomenda-se para procedimentos odontológicos em pacientes hipertensos controlados o uso de pequena quantidade de anestésicos locais com vasoconstritor (2-3 tubetes de lidocaína a 2% com 1:100.000 de epinefrina)
Outra opção: mepivacaína 3%
· Gestantes:
· Recomendado; Lidocaína 2% +epinefrina no máximo 2 tubetes por procedimentos
· Prilocaína +felipressina : não indicado pois tem risco de contração uterina (felipressina) e/ou metahemoglobina(prilocaína) na grávida ou feto
· Mepivacaína- evitar pela metabolização hepática mais lenta
· Crianças:
· Mais seguro: lidocaína 2% _ adrenalina 1:200.000