Pneumonia bacteriana

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ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
INFECTOLOGIA 
 
 
 
 
 
pneumonia bacteriana 
Caso clínico 
Identificação: paciente do sexo feminino, 70 
anos, natural e procedente de Santos – SP, 
aposentada. 
QD: tosse há 5 dias 
HPMA: paciente refere que há 5 dias iniciou 
com mialgia, tosse produtiva e dor em região 
de arcos costais à direita. Nos últimos dois dias 
evoluiu com dispneia e febre. 
AP: HAS, DM2, Insuficiência cardíaca sem tra-
tamento 
Medicações em uso: Losartana 50mg 2x/dia, 
Metformina 850mg após almoço 
Sinais vitais: FC 100 bpm, FR 27 rpm, PA 100x70, 
Saturação de O2 90%, temperatura 38°C 
EF: REG, descorada 1+/4, desidratada 2+/4, 
dispneica, consciente e orientada em tempo 
e espaço; BRNF em 2T s/sa; MV+ com esterto-
res subcreptantes em base direita; Abdome 
flácido, indolor, RH+, s/ visceromegalias, DB –; 
extremidades quentes, tempo de enchi-
mento capilar > 2 segundos, sem edema. 
 
Qual é a principal hipótese diagnóstica? 
✓ Tuberculose (na tb a tosse pode ser 
seca e produtiva, com febre) 
✓ Pneumonia bacteriana 
O Brasil tem um número muito grande de ca-
sos de tuberculose, portanto, qualquer situa-
ção com esses sinais e sintomas deve-se pen-
sar em tuberculose. 
A principal hipótese diagnóstica nesse caso é 
uma pneumonia, porque possui rápida evolu-
ção (5 dias). 
As pneumonias são doenças agudas. Já a tu-
berculose é uma doença subaguda ou crô-
nica (pelo menos mais de 3 semanas de sinto-
mas). Essa é uma forma de diferenciar as duas 
doenças. 
 
 
 
Pneumonia bacteriana 
• DEFINIÇÃO: 
Distúrbios inflamatórios agudos ao nível de al-
véolos, interstícios e brônquios distais com in-
vasão dos espaços aéreos e microrganismos 
patogênicos e polimorfonucleares (neutrófi-
los, linfócitos, macrófagos, citocinas e outras 
células e substâncias inflamatórias). 
Segundo a OMS, a pneumonia é a principal 
causa infecciosa de morte no mundo. Se con-
tabilizar todas as doenças, é a 3ª maior causa 
de morte. 
o No Brasil está entre 3 - 7ª causa de morte. 
o Maior incidência nos extremos de idade 
(ou idoso acima de 60 anos, ou criança 
pequena abaixo dos 5 anos) – entre essas 
idades é possível ter pneumonia, mas não 
é comum. 
 
A pneumonia bacteriana pode ser dividida 
em dois tipos: 
✓ Pneumonia adquirida na comunidade 
(PAC): acomete pacientes em ambiente 
ambulatorial (não internados) ou quando 
o paciente está internado por menos de 
48 horas. 
✓ Pneumonia hospitalar: adquirida após 48 
horas de internação hospitalar. 
 
Quadro clínico 
Sinais é o que se observa no paciente, e sinto-
mas é o que o paciente sente. 
• SINTOMAS: 
✓ Tosse (seca ou produtiva) – tanto para tb 
ou pneumonia 
✓ Dispneia 
✓ Dor pleurítica (quando o parênquima pul-
monar está inflamado, essa inflamação 
pode chegar na pleura e causar dor nos 
arcos costais) 
• SINAIS: 
✓ Taquipneia 
 
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✓ Esforço respiratório 
✓ Ausculta pulmonar com roncos e esterto-
res (por líquido no parênquima) 
• SINAIS E SINTOMAS SISTÊMICOS: 
Febre, calafrios, mal-estar, fadiga e anorexia. 
 
Quadro laboratorial 
✓ Leucocitose com desvio à esquerda 
 Conceito de desvio à esquerda: au-
mento dos leucócitos com aumento 
de acima de 10% dos bastões 
✓ Leucopenia 
✓ PCR elevado (marcador inflamatório) 
✓ Pró-calcitonina elevada (marcador infla-
matório) 
A pneumonia é a principal causa de sepse. 
Na sepse mais grave pode levar a hipoten-
são, alteração do nível de consciência, dis-
funções orgânicas. 
 
Fatores de risco para pneumonia 
✓ Imunossupressão 
✓ Idade (idosos ou crianças) 
✓ Comorbidades prévias (principal: DPOC) 
✓ Infecção viral do trato respiratório → paci-
ente tem uma pneumonia viral (COVID-19 
e Influenza) e pode fazer uma pneumonia 
bacteriana secundária (em cima do qua-
dro viral) 
✓ Dificuldade de proteger a via aérea (pa-
ciente que tem dificuldade de engolir a 
saliva. Essa saliva, ao invés de ir para o 
esôfago e estomago, vai parar no pul-
mão e pode causar pneumonia) 
 Exemplo: idoso que teve AVC e preju-
dicou o reflexo da deglutição 
✓ Abuso de álcool e tabaco 
 
Principais patógenos envolvidos 
Pneumococo (Streptococo pneumoniae) → 
é o principal agente, mas tem muitos outros. 
Além do pneumococo, há outros patógenos 
que podem ser divididos em bactérias típicas 
e atípicas. 
• BACTÉRIAS TÍPICAS: 
✓ Streptococo pneumoniae (principal) 
✓ Haemophilus influenzae 
✓ Moraxella catarrhalis 
✓ Staphylococcus aureus (causa pneumo-
matocele – pneumonia com bolhas de 
ar) 
✓ Group A streptococci 
✓ Bactérias gram – (enterobactérias como 
Klebsiella spp ou Escherichia coli) 
✓ Bactérias anaeróbias (associada a bron-
coaspiração, porque são bactérias que 
estão presentes em nossa boca – comum 
nos casos de dificuldade de proteção da 
via aérea) 
• BACTÉRIAS ATÍPICAS (são resistentes 
aos beta-lactâmicos, não visualizadas 
pelo gram): 
✓ Legionella spp 
✓ Mycoplasma pneumoniae 
✓ Chlamydia pneumoniae 
✓ Chlamydia psittaci 
✓ Coxiella burnetti 
• ANÁLISE MICROBIOLÓGICA: 
Em pacientes ambulatoriais não é necessário 
fazer essa análise, trata-se como se fosse 
pneumococo. 
Mas em bactérias com pneumonia hospitalar, 
é necessário realizar essa análise. 
Hemoculturas, cultura e gram de escarro, Ag 
urinário para pneumococo e para Legionella, 
PCR (reação em cadeia polimerase, pega o 
DNA) para Legionella. 
 
Exames complementares 
O primeiro exame a solicitar diante de uma 
suspeita de pneumonia bacteriana é um he-
mograma. 
Resultado dos exames da paciente do caso: 
✓ Hemograma: 
 Hb 12 / Ht 34 
 Leucócitos 18.000 com 10% de basto-
netes (desvio à esquerda) 
 Plaquetas 490.000 (paquetose, comum 
em quadros infecciosos) 
✓ Na 128 (VR: 135 – 145) – hiponatremia por 
causa da desidratação (desidratação 
pode causar hiper ou hiponatremia) 
✓ K 3,5 
✓ Creatinina 1,1 (normal, tendendo a subir) 
✓ Ureia 120 (alta) 
✓ Proteína C reativa 43 
✓ Gasometria arterial: 
A gasometria arterial é solicitada sempre que 
houver alteração na saturação (queda < 90). 
 
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A gasometria da paciente do caso ainda não 
está alterada. 
pH 7,35; PO2 80; PCO2 45; HCO3 22; BE -2; Lac-
tato 14 (acidose respiratória, apesar do pH es-
tar normal, tendendo a compensar, porque o 
PCO2 está aumentado; lactato alto porque 
ela está infectada e desidratada) 
• EXAMES DE IMAGEM: 
Para fechar o diagnóstico de pneumonia é 
necessário ter todas as alterações laboratori-
ais descritas + alteração na radiografia do tó-
rax (PA e perfil). 
 
Pode ser visualizado no RX opacidade na 
base do pulmão. 
Para alguns pacientes, o RX de tórax não é su-
ficiente para fechar o diagnóstico de pneu-
monia. Nesses casos de dúvida diagnóstica, é 
realizado uma TC de tórax (exame muito me-
lhor para visualizar o tórax). 
Além disso, a TC deve ser realizada também 
para imunocomprometidos e quando há sus-
peita de outros patógenos epidêmicos como 
Legionella. 
 
Para onde esse paciente deveria ser en-
caminhado (tratamento ambulatorial, 
UTI, internação na enfermaria ou UTI?) 
Existem scores de gravidade para ajudar a 
decidir para onde o paciente deve ser enca-
minhado. 
• 2 SCORES: 
✓ PSI: 
 É realizado por calculadoras (ninguém 
sabe de cabeça) 
 Leva em consideração a caracterís-
tica clínica e laboratorial 
 Esse score vai de 0 a 6 (paciente score 
6 apresenta maior risco de morte). 
✓ CURB-65: 
 Também leva em consideração a ca-
racterística clínica e laboratorial 
 C: confusão mental 
 U: ureia 
 R: respiração (frequência respiratória) 
 B: blood pressure (pressão arterial) 
 65: idade (>65 anos) 
 É mais utilizado porque não precisa de 
calculadora, portanto, é mais fácil. 
 Cada fator é 1 ponto. 
 
Tratamento ambulatorial: 
✓ Pacientes com sinais vitais normais 
✓ PSI score de I a II 
✓ CURB-65scores de 0 (ou CURB-65 score 
de 1 se idade > 65 anos) 
 
Internação hospitalar: 
✓ Pacientes com SatO2 <92% 
✓ Pacientes com PSI score > III 
✓ CURB-65 score >1 
 
Terapia intensiva: 
✓ Insuficiência respiratória com necessi-
dade de ventilação mecânica 
✓ Sepse com necessidade de droga vaso-
ativa (DVA) 
 
A presença de 3 desses critérios indica ne-
cessidade de UTI: 
✓ Alteração no nível de consciência 
✓ Hipotensão com necessidade de reposi-
ção de fluidos 
✓ Temperatura < 36ºC 
✓ Frequência respiratória > 30 rpm 
✓ PaO2/FiO2 < 250 (PaO2 obtemos pela 
gasometria/fração inspiratória de O2 no 
ar ambiente é de 21%, e essa relação 
ajuda a perceber se o paciente está 
tendo sofrimento ventilatório) – a nossa 
paciente 80/0,21= 296) 
✓ Contagem de leucócitos < 4000 célu-
las/microL 
✓ Contagem de plaquetas < 100.000/Ml 
✓ Infiltrados multilobares 
 
 
 
 
 
 
 
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Diagnósticos diferenciais 
✓ Insuficiência cardíaca com edema pul-
monar 
 Para diferenciar IC e pneumonia bac-
terina: a IC não causa febre, leucoci-
tose com desvio à esquerda, dor nos 
arcos costais, não apresentará PCR 
elevado. A IC causa edema, turgên-
cia de jugular (portanto, até no 
exame físico e laboratorial é possível 
diagnosticar). 
✓ Tuberculose 
✓ Embolia pulmonar 
✓ Hemorragia alveolar 
✓ Atelectasia 
✓ Pneumonia química 
✓ Reação a droga 
✓ Neoplasias pulmonares 
✓ Vasculites 
✓ Pneumoconioses (inalação ocupacional 
de alguma substância que cause lesão 
pulmonar). 
 
Terapia para pneumonia 
Para a escolha do antibiótico, é necessário 
saber onde esse paciente será tratado (am-
bulatorialmente, UTI ou enfermaria). 
• PACIENTES AMBULATORIAIS: 
✓ < 65 anos sem uso recente de ATB: 
Amoxicilina + macrolídeo (azitromicina ou 
claritromicina) 
OBS: Amoxicilina é para pneumococo e Macrolídeo é para as 
bactérias atípicas. 
✓ >65 anos, comorbidades, uso de ATB nos 
últimos 3 meses: 
Amoxicilina e clavulanato. 
• PACIENTES INTERNADOS: 
Temos que nos atentar para o risco de infec-
ção por pseudomonas ou S. aureus resistente 
à meticilina (MRSA). São os pacientes que so-
freram hospitalização recente com uso de TB 
endovenoso nos últimos 3 meses. 
✓ Pacientes sem risco de infecção por 
Pseudomonas ou S. aureus resistente à 
meticilina: 
ß-lactâmicos (ceftriaxona) + macrolídeo 
(claritromicina ou azitromicina) 
OU 
Monoterapia com quinolona (levofloxacino, 
moxifloxacino) 
✓ Com risco de infecção por Pseudomonas 
ou S. aureus resistente à meticilina 
(MRSA): 
ß-lactâmicos anti-pseudomonas (piperaci-
lina/ tazobactan, Cefepime, Ceftazidima) 
✓ Paciente com colonização documen-
tada ou infecção prévia ou grande sus-
peita de infecção por S. aureus resistente 
à meticilina (MRSA): 
Adicionar Vancomicina ou Linezolida 
 
Tempo de tratamento 
Não existe um tempo fechado/determinado 
(mínimo e máximo). 
É preciso tratar o paciente até a estabilidade 
clínica e ausência de febre por 48 horas. 
Tempo mínimo de 5 dias. 
Em casos de infecção grave ou comorbida-
des o tempo de tratamento é estendido para 
7 a 10 dias. 
Não adiantar ficar tratando por mais de 10 
dias – caso no 7º-8º dia o paciente ainda não 
tenha melhorado, provavelmente o antibió-
tico escolhido está errado (não está cobrindo 
o agente). 
 
Uso de corticoides 
Não é recomendado de rotina 
Possível em pacientes demostrando grande 
resposta inflamatória (como choque séptico 
refratário a volume) – nesse caso NÃO é 
para tratar a pneumonia, apenas para agir 
na sepse. 
 
Voltando para o caso clínico 
Foi realizado o diagnóstico da paciente. 
Essa paciente possui alteração de pressão ar-
terial, ureia e na saturação. Portanto, essa pa-
ciente não pode ser tratada ambulatorial-
mente, mas também não precisa ser inter-
nada na UTI, pode ser tratada com interna-
ção na enfermaria. 
Para tratar essa paciente: 
Como não tem risco de infecção por Pseudo-
monas ou S. aureus resistente à meticilina o 
tratamento deve ser: 
ß-lactâmicos (ceftriaxona) + macrolídeo (cla-
ritro) ou monoterapia com quinolona (levo-
floxacino) 
O tempo de tratamento deve ser de no mí-
nimo 5 dias, até a estabilidade clínica e au-
sência de febre por mais de 48 horas. No má-
ximo 10 dias.