NEFROLOGIA - 12 Infecção do Trato Urinário

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Disciplina de Nefrologia 
FACULDADE SANTA MARCELINA 
MAYARA SUZANO DOS SANTOS 
TURMA XIV A 
7º Semestre – 2022.1 
Assistência e Patologias 
Nefrológicas 
NEFROLOGIA Mayara Suzano dos Santos – T XIV A 
 7º Semestre – 2022.1 
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INFECÇÃ O DO TRÃTO URINÃ RIO (ITU) 
EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA FATORES FISIOPATOLOGIA 
Um dos sítios de infecção + 
comuns 
▪ 8,3 milhões de 
consultas médicas e 
40% das infecções 
nosocomiais 
▪ Atinge 11% das 
mulheres/ano 
No 1º ano de vida é + 
comum em meninos, a 
partir dos 2 anos, é + 
frequente em mulheres. 
▪ M >>>> H 
▪ 40% terão 1 episódio 
de ITU sintomático 
▪ Pico com início da 
vida sexual 
▪ Incidência em homens 
após 65 anos 5-10% e 
35-40%, se 
institucionalizado 
Gestação: ↑ PT, RNBP e 
mortalidade materna 
Bacteriana: 
▪ E. coli (80%) → 
enterobactéria 
Gram –, 
uropatogênica 
(ECUP) 
▪ Staphylococcus 
saprophyticus, 
▪ Recorrente e 
complicada → 
Klebsiela sp., 
Enterococcus sp, 
Proteus, 
Providencia, 
Morganella 
▪ Resistente → 
Enterobacter 
▪ Hospitalar → 
Psudomonas 
aeruginosa, 
Acinetobacter, 
Serratia 
▪ Fungos → 
Candida 
Risco1: 
▪ Sexo feminino 
▪ Mulheres com vida sexual ativa 
▪ Idade avançada 
▪ Gestação 
▪ HPB e obstruções do trato (TU, 
cistite) 
▪ Neurológico: esvaziamento vesical 
incompleto ou perda de controle 
esfincteriano 
▪ Cateterismo vesical (biofilme) 
▪ RVU 
▪ Uso de espermicida 
▪ Litíase 
▪ Repetição → mulheres, menopausa, 
relaçã sexual, anatomia pélvica 
 
Proteção: 
▪ Lactobacilos da flora vaginal → 
mantém pH ácido (conteúdo 
ejaculatório destrói esta proteção) 
▪ Fluxo urinário 
▪ Uréia 
▪ Antígeno ABH 
O sistema urinário tem poucos patógenos e a urina é estéril, mas, devido a 
anatomia pélvica, as mulheres tem maior propensão à infecção. 
Via ascendente: as bactérias que causam ITU, geralmente, são provenientes do TGI, 
devido a proximidade existente entre o ânus e o intróito vaginal 
▪ Vagina → local quente, úmido e ↑ nutriente → ambiente propício proliferação 
bacteriana 
▪ E. coli → enterobactéria que possui fímbrias que aderem ao epitélio uretral e 
flagelo que auxilia na ascensão, além disso produz enzimas que digerem o 
epitélio e permitem a invasão → ativação da resposta imune inata → 
inflamação 
- Fímbrias tipo I → manose ou proteína Tamm-Horsfall (receptores) 
- Fímbrias tipo II → glicoesfingolípide tem receptor que aderem ao urotélio e 
a antígenos do grupo sanguíneo B, especificamente, presentes no urotélio 
- Enzimas → hemolisinas e proteases (toxinas) 
▪ Nas mulheres, durante a relação sexual, a penetração carrega a bactéria para a 
uretra 
▪ Espermicida suprimem os lactobacilos intestinais → ↑ riscoITU 
Gestação: 
▪ Dilatação fisiológica do ureter e pelve renal → favorecem o refluxo 
▪ ↑ produção urinária, porém ↑ complacência da bexiga (suporta maior 
armazenamento) → urina mais 
▪ Mudança de posição da bexiga 
Bacteriúria assintomática: bactéria presente na urina em grande quantidade, 
porém sem causa lesão tecidual 
 
QUADRO CLÍNICO 
Cistite: início rápido (< 24h) 
▪ Disúria e estrangúria 
▪ Polaciúria 
▪ Sensação de esvaziamento vesical incompleto 
- Mulheres pós-menopausa ou com alterações do TGU podem referir este como único sintoma indicativo da dça 
▪ Urgência miccional ou incontinência urinária 
▪ Dor suprapúbica e ardência ao final da micção 
▪ Urina turva e de odor fétido 
▪ Hematúria 
Pielonefrite aguda: 
▪ Pode ou não apresentar sintomas de cistite 
▪ Febre > 38° (marcador importante) 
▪ Calafrios e bacteremia 
▪ Dor em flanco ipsilateral 
▪ Náuseas e vômitos 
▪ Giordano + 
▪ Dor à palpação profunda dos pontos ureterais 
 
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DIAGNÓSTICO TRATAMENTO PREVENÇÃO 
ITU: Invasão e multiplicação microbiana em qualquer tecido do trato urinário, desde a uretra até o 
rim, determinando inflamação dos tecidos. 
Classificação3: é clinicamente importante classificar para direcionamento do tto 
▪ Quanto à localização 
- ITU baixa → uretrites e cistites 
- ITU alta → ureterite e pielonefrite aguda 
▪ Quanto à presença ou não de sintomas 
- Sintomática → presença de sintomas característicos, sem necessidade de diferenciação pela 
urocultura 
- Ãssintomática = bacteriúria assintomática → diferencia-se de contaminação pela urocultura 
(2 uroculturas + com o mesmo germe ou crescimento > 100.000 unidades formadoras de 
colônias) sem sintomas 
▪ Quanto à gravidade 
- Não complicada → cistites ou pielonefrite sem sinais de sepse em mulheres jovens 
- Complicada → qualquer ITU em homens e gestantes, pielonefrite com sepse/IRA, 
imunocomprometimento, hospitalar e presença de catéteres, alterações anatômicas 
Clínico: história e exame físico fornecem dados suficientes na maioria das vezes 
▪ Mulheres jovens com a vida sexual ativa com sintomas de disúria + polaciúria, na ausência de 
irritação ou corrimento vaginal, prediz cistite em mais de 90% dos casos → nestes casos, pode-se 
realizar o tto sem necessidade de exames complementares 
▪ Exame físico → medida da temperatura, exame abdominal minucioso e ginecológico, Giordano 
Exames complementares: 
▪ Urina I4 → leucocitúria > 10.000/ml ou > 10/campo, nitrito +, hematúria, pH alcalino, bacteriúria, 
cilindros leucocitários (sugere pielonefrite) 
▪ Urocultura com antibiograma (todos exceto cistite não complicada) → bacteriúria significativa > 
105 UFC 
- Contaminação → baixa contagem bacteriana ou crescimento de + de um microrganismo 
- NÃO é necessário urocultura em caso de cistite não complicada, exceto mulheres com ITU 
recente ou alterações anatômicas 
▪ Fitas reagentes (triagem ambulatorial) → permite avaliação da esterase leucocitária, nitrito, 
hematúria e corpos cetônicos → ↑ VPN = exclusão de ITU 
▪ Hemograma completo 
▪ USG de rim e vias urinárias + próstata, se suspeita de ITU complicada, litíase, resposta lenta, 
inadequada a ATB após cultura ou recidiva precoce de pielonefrite 
▪ Uretrocistografia miccional → diagnóstico de RVU 
▪ TC (raro) → história de litíase 
Diagnóstico diferencial5: 
▪ Vaginites e vulvites → ardência no início da micção 
▪ Uretrites, IST, orquite e epididimite 
▪ TU de bexiga, quimioterapia (Ciclofosfamida) e radiação (cistite actínica) da bexiga 
▪ TB → sintomas recorrentes de cistite com piúria/leucocitúria 
As ITUs sintomáticas devem ser tratadas com 
ÃTB para melhorar sintomas e ↓ danos, para 
tal eles devem ser excretados por via renal, 
de forma a alcançar ↑ concentrações na urina. 
Bacteriúria assintomática: o tto é indicado 
somente em gestantes e antes de 
procedimentos urológicos por 7 dias 
▪ Nitrofurantoína 100 mg 12/12h (1ª 
escolha em gestante) 
▪ Cefalexina 500mg 6/6h por 7 dias 
▪ Cefuroxima 250mg 8/8h por 7 dias 
▪ Ampicilina (quase não usa) 
▪ Ácido Pipemídico 400mg 12/12h 
▪ Após tto colher urocultura de controle 
Cistite não complicada6,7: ambulatorial, início 
precoce e curta duração 
▪ Sintomáticos → Buscopan; 
Fenazopiridina (Pyridium®) 200 
mg/dia 8/8h (mascara a urocultura) 
▪ ÃTB empírico → Nitrofurantoína 100 
mg 6/6h durante 5-7 dias; 
Sulfametoxazol + Trimetoprim 3 dias; 
Fosfomicina Trometamol 8 g dose 
única (reservado para Pseudomonas; 
diarreia e altera flora); Levofloxacino 
500 mg/dia por 3 dias; Norfloxacino 
400 mg 12/12h por 3 dias 
- Tempo ÃTB → 3-5 dias 
ITU complicada8: hospitalização 
▪ Tempo ÃTB → 7-14 dias 
▪ Sempre pensar em fármacos EV que 
podem ser administrado VO 
posteriormente 
- Ceftriaxona EV 2g/dia 
- Cefuroxima EV 250 mg 12/12h 
- Ciprofloxacino 500 mg 12/12h 
(tem ↑ o perfil de resistência) 
Cirúrgico: 
▪ Indicação → obstrução, pielonefrose, 
abscesso renal 
Mulheres pré-menopausa: 
▪ Higienizar genitais e 
urinar imediatamente 
após relação sexual 
▪ Aumentar ingesta 
hídrica 
▪ Evitar uso de 
espermicida ou 
diafragma 
 
ITU repetição: 
▪ Atentar fatores de 
risco9 
▪ ATB baixa dose 6-12 
meses (mulheres que 
se relacionam todos os 
dias ou mulheres com 
outrasalterações) → 
Nitrofurantoína 100 
mg/dia ou SMT-TMP 
400/80 mg/dia 
- Se relacionado com 
a relação sexual, 
ATB 1 cp após 
relação 
- Na gestante, após 2 
episódio 
▪ Estrógeno vaginal 
▪ Sem evidência 
científica → 
Probióticos, 
Cramberry, lisado 
bacteriano de E. coli 
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INFECÇÃ O DO TRÃTO URINÃ RIO (ITU) 
CASO CLÍNICO: 
 JRO, 56 anos, feminino, natural e procedente de São Paulo, raça branca, professora. 
QPD: calafrios e tremores incontroláveis há 1h (bacteremia) 
HPMA: paciente relata que há 1h iniciou com calafrios que evoluíram com piora progresiva e aparecimento de tremores incontroláveis. Relata que há aproximadamente 1 semana, está evoluindo com disúria e que houve 
melhora parcial após uso de Pyridium (orientado pela prima) há 2 dias. Relata que há 2 dias vem apresentando dor em região lombar direita e hoje também em flanco direito e relacionou como fator desencadeante uma 
faxina feita em casa. Nega outros sintomas. 
AP: DM2 desde a última gestação há 20 anos. Nega HAS. Mãe diabética falecida aos 68 anos e fazia hemodiálise. 
MUC: Glicazida 60 mg 2x/dia, Metformina 500 mg 3x/dia, Insulina NPH 20 UI cdo e 10 UI a noite (iniciado há 2 anos quando começou a fazer acompanhamento mais regular). Início rente (2 meses) de Dapaglifazona 
10 mg/dia. 
HD: ITU alta complicada (Pielonefrite) e sepse 
CD: 
▪ Reposição volêmica 
▪ Solicito hemograma, hemocultura, urina I, urocultura, função renal, eletrólitos 
▪ Prescrevo antibioticoterapia EV 
▪ Suspender uso de inibidor de inibidores da SGLT2 e medicações nefrotóxicas 
Esta paciente tem fator de risco para Nefropatia Diabética, devido ao 
tempo prolongado de doença e a predisposição genética. Além disso, 
pode desenvolver IRA, pois apresenta hipoperfusão (pela 
hipotensão) e inflamação do parênquima renal (Pielonefrite). 
Por estas razões esta paciente não pode ser submetida a exames com 
contraste iodado, por serem nefrotóxicos e aumento do risco de 
lesão renal. 
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INFECÇÃ O DO TRÃTO URINÃ RIO (ITU) 
DETALHES IMPORTANTES: 
 
QUADRO 3. Conceitos importantes para tratamento 
 Infecção persistente = falha terapêutica 
 Recaída (recidiva) = infecção pelo mesmo germe < 1 mês de 
tratamento 
 Reinfecção (recorrente) = nova infecção por um NOVO 
patógeno 
 ITU de repetição = ≥ 3 ITU em 1 ano ou ≥ 2 ITU 
comprovadas em 6 meses 
 
QUADRO 2. Fatores hospedeiro que facilitam o estabelecimento e persistência de bacteriúria ou infecção 
do trato urinário complicada 
TIPO EXEMPLO 
Obstrutiva 
Estenose uretral, uretereal ou JUP, TU, divertículos, HBP, urolitíase, compressão 
extrínseca 
Funcional 
Bexiga neurogênica, RVU, defeitos anatômicos, gestação, cistocele, fluxo urinário uretral 
turbulento 
Urológica 
Cateterismo uretral e suprapúbico, cirurgia endourológica, Stents uretéricos, 
nefrostomia, cistoscopia, neobexiga 
Metabólica Nefrocalcinose 
Congênita Válvular uretrais, rins policísticos 
Imunológica Transplante renal, imunocomprometimento 
 
QUADRO 1. Etiologia microbiana de ITU 
QUADRO 4. Interpretação do exame de urina I 
Piúria está presente na maioria dos pacientes com ITU sintomática ou bacteriúria assintomática. Muitas 
outras alterações estão, no entanto, associadas à piúria, e a presença de piúria não faz o diagnóstico de 
infecção, nem diferencia infecção sintomática de assintomática. A ausência de piúria tem elevado valor 
preditivo negativo para excluir ITU na maioria dos pacientes. No entanto, a ausência de piúria em 
espécimes de urina de uma mulher com sintomas compatíveis com cistite não é indicação para suspender a 
antibioterapia empírica. 
Para o rastreamento de bacteriúria, a identificação de nitritos na urina pode ser útil. As bactérias Gram-
negativas, com exceção de P. aeruginosa, vão metabolizar o nitrato a nitrito, que pode ser demonstrado 
através de uma reação de cor numa tira de teste. As bactérias Gram-positivas e fungos não metabolizam o 
nitrato. A técnica é rápida (<1 minuto) e de baixo custo. Tem um elevado grau de especificidade, mas não é 
sensível, pois não detecta infecções causadas por organismos Gram-positivos. 
QUADRO 6. Considerações acerca da antibioticoterapia nas ITUs 
Trimetoprim isolodo ou com Sulfametoxazol, Nitrofurantoína e Fosfomicina são tto de 1ª linha, pois são 
eficazes em cursos relativamente curtos de dça e, como existe impacto limitado na flora, a eclosão de 
resistência não é uma preocupação. 
 Trimetoprim-Sulfametoxazol → deve ser utilizado apenas se evidência de não resistência, atualmente 
as taxas de resistência a esse ATB estão em queda 
 Fluorquinolonas → não indicado como 1ª linha, pois seu uso tem gerado ↑ resistência 
 β-lactâmicos são 10% menos eficientes que os agentes de 1ª linha 
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 INFECÇÃ O DO TRÃTO URINÃ RIO (ITU) 
DETALHES IMPORTANTES: 
QUADRO 5. Diagnóstico diferencial de ITU QUADRO 7. Tratamento antimicrobiano na Cistite não complicada 
QUADRO 8. ITU complicada 
 Pielonefrite → inicialmente é necessário decidir a necessidade de ÃTB VO 
ou EV, geralmente o tto EV é necessário somente por 24-48h. Na maioria 
dos casos, utiliza-se uma cefalosporina EV/VO, mas também é possível 
utilizar fluorquinolona EV/VO ou aminoglicosídeo EV. 
 Nitrofurantoína → utilizada em cistites, porém contraindicada em 
indivíduos com insuficiência renal 
QUADRO 9. Fatores de risco para ITU de repetição 
É comum em mulheres mesmo com trato urinário normal, por isso, não é necessário uma 
investigação de rotina 
▪ Mulheres “non-secretor” de antígenos do grupo ÃBH → ↑ aderência das bactéria às 
células uroteliais 
▪ Fatores comportamentais → relação sexual (profissionais do sexo, relações muitas 
vezes na semana), novo parceiro no último anos, uso de espermicida, ITU antes dos 
15 anos, HF materna de ITU 
▪ Ãnatomia → ↓ da distância entre a uretra e o ânus 
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REFERÊNCIAS: 
 
 Goldman, Lee. Goldman-Cecil Medicina. Disponível em: Minha Biblioteca, (25ª edição). Grupo GEN, 2018. 
 Riella, Miguel Carlos. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos, (6ª edição. Grupo GEN, 2018.