Desnutrição: conceito, fisiopatologia e alterações gastrointestinais

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Nutrologia – Amanda Logo Louzada 
1 DESNUTRIÇÃO 
CONCEITO: 
 É um distúrbio da nutrição decorrente da falta 
concomitante de calorias e de proteínas, em 
diferentes proporções. 
 Pode ser primária, decorrente de carência 
alimentar, falta de acesso a saneamento básico 
e serviços de saúde, e falta de práticas de 
cuidados infantis (exemplo: vacinação, higiene 
pessoal); 
 Pode ser secundária, causada por doenças que 
aumentem a necessidade metabólica, diminuam 
a absorção intestinal ou causem perda de 
nutrientes (exemplo: síndromes disabsortivas). 
 OBS: Os primeiros 1000 dias de vida são os 
mais susceptíveis à desnutrição, afetando o 
desenvolvimento e crescimento. Há maior 
prevalência de desnutrição no segundo ano de 
vida, porque, apesar do aleitamento “proteger” a 
criança, o desmame é feito precocemente e de 
forma errada. 
 O tempo e a gravidade contribuem para a 
definição e a classificação da desnutrição. 
 Cças: indivíduos emagrecidos (wasted) e/ou com 
parada de crescimento (stunted). 
 Práticas inadequadas de higiene favorecem a 
ocorrência de parasitoses, infecções e diarreia, 
acompanhando então a desnutrição. 
 Quanto à gravidade da desnutrição, existem as 
formas moderada e grave. 
 Essa classificação, baseada em critérios clínicos 
e laboratoriais, é dividida em: 
 Marasmo 
 Kwashiorkor 
 Kwashiorkor-marasmático 
FISIOPATOLOGIA: 
BOMBA SÓDIO/POTÁSSIO: 
 Há redução global do metabolismo, com 
diminuição do gasto energético, da atividade da 
bomba de sódio-potássio (devido à baixa de 
ATP, o que gera hipocalemia e hiponatremia 
sérica, já que a célula passa a excretar menos 
sódio e importar menos potássio, causando 
edema celular). 
 Apesar de o nível sérico de sódio 
laboratorialmente estar baixo, o sódio total 
corporal está alto (está apenas diluído); 
 Com o tratamento, o sódio é exportado de dentro 
das células para o compartimento extracelular, 
que é acompanhado pela expansão do volume 
sanguíneo; 
 Terapia com fluidos (oral ou intravenosa), 
grandes volume de alimentação ou dieta rica em 
sódio durante este período podem ocasionar 
insuficiência cardíaca aguda na criança e óbito!! 
METABOLISMO: 
 Há redução dos substratos energéticos, como 
glicogênio, gorduras e proteínas, e aumento 
inicial de glicólise, lipólise e gliconeogênese. O 
metabolismo cerebral é mantido às custas de 
ácidos graxos e corpos cetônicos. O consumo 
progressivo leva à queda dos níveis plasmáticos 
de glicose e aminoácidos, havendo redução da 
insulina sérica e aumento de glucagon e 
adrenalina. 
 Há elevação dos níveis de GH e, com isso, 
aumento da lipólise. 
 O estresse e as infecções aumentam a secreção 
de cortisol, que atua na gliconeogênese e 
glicogenólise. 
 Já os níveis de T3 e T4 estão reduzidos, 
havendo queda da termogênese e do consumo 
de oxigênio. 
 Ocorre grande desequilíbrio hidroeletrolítico, há 
aumento dos níveis de cálcio 
intracitoplasmáticos, desencadeando reações 
que causam lise celular. 
 Também pode haver hipomagnesemia. 
 Além disso, em casos graves há redução da 
contração dos miócitos cardíacos 
IMUNIDADE: 
 Imunidade inespecífica: Há perda de integridade 
das barreiras epitelial e mucosa, diminuição de 
muco, pH e lisozima. 
 Imunidade celular: Há diminuição de linfócitos T 
no timo, baço e linfonodos, IL-1 (interleucina 1) e 
redução de fatores do sistema complemento. 
Logo, há menor capacidade de opsonização, 
fagocitose e quimiotaxia. Testes cutâneos 
geralmente apresentam-se negativos (exemplo: 
PPD). 
 Imunidade humoral: Linfócitos B e 
imunoglobulinas têm sua função relativamente 
preservada. A deficiência de IgA é a mais 
frequente, favorecendo a ocorrência de diarreia e 
infecção de vias aéreas. Há ainda 
predisponência há alergias alimentares. 
ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS: 
 Há redução na secreção gástrica, pancreática e 
biliar, com diminuição de enzimas digestivas 
(lactase, maltase e sacarase), amilase e lipase. 
 O paciente pode apresentar intolerância à 
lactose e fezes ácidas, devido à deficiência de 
lactase. 
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2 DESNUTRIÇÃO 
 Há ainda diminuição da absorção de 
aminoácidos essenciais, e o transporte de 
glicose também pode estar comprometido. 
 Há perda de tônus das alças intestinais e 
diminuição da peristalse, favorecendo a 
proliferação bacteriana. 
 Pode haver dificuldade de absorção de água e 
eletrólitos, e má absorção de lipídios, vitamina 
B12 e outras vitaminas lipossolúveis 
 Diminuição do tamanho e número das 
vilosidades intestinais, podendo lembrar o 
aspecto de doença celíaca (principalmente em 
Kwashiorkor). 
 Esteatose hepática, que pode evoluir para 
fibrose perilobular e cirrose, principalmente em 
Kwashiorkor. 
 Atrofia de glândulas parótidas, que durante a 
recuperação nutricional podem aumentar de 
tamanho. 
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES E RENAIS: 
 Alterações Cardiovasculares e Renais 
 Há déficit contrátil do miócito cardíaco, 
diminuindo o débito cardíaco e respondendo 
inadequadamente às alterações volêmicas. 
 Com isso, há queda da taxa de filtração 
glomerular, prejudicando a concentração e 
acidificação urinária. 
 Queixas de poliúria e noctúria são comuns. 
KWASHIORKOF: 
 Nesse distúrbio, a ingestão calórica pode ser 
adequada, mas há deficiência dietética de 
proteína, o que impede a adaptação do 
organismo à desnutrição. 
 A instalação da doença é mais rápida que no 
marasmo. 
 A principal característica é o estabelecimento de 
edema. 
 A hipoalbuminemia é um dos fatores que 
contribui para essa alteração. 
 A diminuição da atividade da Na/K ATPase, 
liberação de radicais livres e diminuição de 
substâncias antioxidantes como a glutationa, 
parecem contribuir para a geração do edema. 
 “Geralmente” o paciente apresenta peso 
menores do que os esperados para a idade. 
 Apresenta-se consumida, principalmente se 
observarmos os membros superiores e 
inferiores, mas pode ser mascarado pelo edema. 
 Tal edema pode acometer qualquer parte do 
corpo, mas em pacientes que deambulam, 
geralmente se inicia com intumescimento dos 
pés, que se estende às pernas e, 
posteriormente, acomete mãos e face. 
 Também pode haver edema em regiao escrotal. 
 O paciente pode apresentar alterações mentais e 
comportamentais, se apresentando apática, 
hipoativa, anorética e desinteressada pelo que 
acontece à sua volta. 
 Nesse distúrbio o paciente tem tecido celular 
subcutâneo. 
 Apresenta dermatoses em áreas de atrito 
(exemplo: região inguinal e no períneo), pois a 
pele geralmente está despigmentada. 
 Pode haver áreas de hiperpigmentação que 
descamam, causando aspecto de dermatite em 
escamas (flaky paint dermatosis). 
 Essa pele é facilmente infectável. 
 Cabelos apresentam alteração de textura e de 
cor (discromia), além de serem quebradiços. 
 Cabelos pretos podem estar castanhos ou 
avermelhados. 
 Sinal da bandeira pode estar presente e consiste 
na alteração segmentar (em faixas) da cor do 
cabelo, o que traduz períodos de melhora e piora 
nutricional. 
 Fezes podem estar liquefeitas, com presença de 
sangue e alimentos não digeridos. 
 Geralmente há anemia, pela deficiência proteica 
para a síntese de eritrócitos, deficiência de ferro 
e de ácido fólico, parasitoses intestinais e 
infecções. 
 Os pacientes podem ainda apresentar 
hepatomegalia (esteatose). 
MARASMO: 
 Resulta de uma deficiência calórica total (energia 
e proteínas). 
 A instalação da doença é insidiosa, o que 
permite certa adaptação do organismo à 
deficiência nutricional. 
 Apresenta déficit de peso, extrema atrofia 
muscular, emagrecimento acentuado com 
pobreza de tecido celular subcutâneo e pele 
enrugada, principalmente em nádegas e coxas. 
 Devido à perda de tecido celular subcutâneo, 
ocorreo desaparecimento da bola gordurosa de 
Bichat. 
 Geralmente o apetite da criança está 
preservado. 
 Há comumente anemia e diarreia, associadas à 
abdome volumoso. 
 Não há edema nem lesões cutâneas. 
 Os cabelos podem estar alterados. 
 Pode haver hipoalbuminemia. 
 
 
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3 DESNUTRIÇÃO 
KWASHIORKOR-MARASMÁTICO: 
 O paciente pode evoluir com carências na 
ingesta proteica e/ou energética, apresentando 
características dos dois distúrbios. 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR: 
 Proteínas séricas (lembrar que essas podem 
aumentar em situação de inflamação, já que são 
reagentes de fase aguda) 
 Hemograma completo, função renal e hepática 
 Ferro, ácido fólico, vitamina B12, hemólise e 
linfopenia 
 Lipidograma com redução de colesterol e 
triglicerídeos 
 Hipoglicemia; hiponatremia; hipocalemia 
(podendo haver fraqueza muscular, íleo 
paralítico e alterações da repolarização 
ventricular) 
 Hipomagnesemia; hipofosfatemia; alcalose ou 
acidose metabólica. 
 Tiamina 
TRATAMENTO: 
PASSOS: 
 1. Tratar e prevenir a hipoglicemia. 
 2. Tratar e prevenir a hipotermia. 
 3. Tratar a desidratação e o choque séptico. 
 4. Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. 
 5. Tratar infecção. 
 6. Corrigir as deficiências de micronutrientes. 
 7. Reiniciar a alimentação cautelosamente. 
 8. Reconstruir os tecidos perdidos (fase de 
reabilitação ou de crescimento rápido). 
 9. Afetividade, estimulação, recreação e cuidado. 
 10. Preparar para a alta e o acompanhamento 
após a alta 
FASES: 
 Fase 1: Estabilização (1 a 7 dias) 
 Identificação e tratamento das condições que 
necessitem de maior urgência no momento, 
que também podem ser ameaçadoras de vida, 
como a hipoglicemia, hipotermia, distúrbios 
hidroeletrolíticos e acidobásicos, desidratação, 
infecção e anemia. 
 Reiniciar a alimentação cautelosamente. 
 Como o desnutrido não tolera grandes 
volumes, a oferta hídrica deve ser de menor 
que a habitual. 
 A dieta deve ser de baixa osmolaridade (abaixo 
de 280 mOsmol/L), menor teor de lactose 
(abaixo de 13 g/L) e de sódio. 
 Nesta fase, não se objetiva a recuperação do 
estado nutricional, e sim sua conservação e 
estabilização clínico-metabólica 
 Fase 2: Reabilitação (2ª a 6ª semana) 
 Alimentação intensiva na tentativa de recuperar 
o peso que foi perdido, estimulação emocional 
e física. 
 Deve-se ofertar alimentação em maior 
quantidade, visando a recuperar grande parte 
do peso perdido. 
 A dieta deve conter menor teor de lactose. 
 É importante o fornecimento de preparados 
com multivitaminas, assim como de zinco, 
cobre e ferro 
 Fase 3: Acompanhamento (7ª a 26ª semana) 
 Fase de acompanhamento ambulatorial para 
prevenir recaída. 
 Pode ser realizado em hospitais-dia ou 
ambulatórios e tem por objetivos prosseguir 
com a orientação nutricional.