Doença intersticial

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Geovana Sanches, TXXIV 
DOENÇAS INTERSTICIAIS 
 
INTRODUÇÃO 
Compartimentos intersticiais 
 O espaço intersticial corresponde a todas 
as regiões que estão entre os brônquios, 
bronquíolos e alvéolos. Sendo assim, há: 
• Interstício intralobular: região mais central 
• Interstício subpleural: mais periférico 
• Interstício peribronquiovascular: 
encontra-se ao redor do brônquio 
 
Definição 
 As doenças pulmonares intersticiais (DPIs) 
são afecções heterogêneas, agrupadas em função 
de achados clínicos, radiológicos e funcionais 
semelhantes. 
OPACIDADES LINEARES E RETICULARES 
 
 As opacidades lineares e reticulares 
resultam do espessamento do interstício, por: 
• Acúmulo de líquido (congestão pulmonar) 
• Inflamação 
• Fibrose 
• Infiltração neoplásica 
 
Dependendo do tipo de acometimento, as 
apresentações histológica e radiológica são 
diferentes. A apresentação mais comum é o 
faveolamento (pulmão em favo de mel), na qual 
há espessamento mais periférico. 
 
Podem ocorrer ainda espessamento das 
fissuras, lesões intraloulares, espessamento dos 
septos intra-lobulares, bandas de parênquima, 
nódulos tubulares, lesões peribronquiovasculares 
e bronquiectasia de tração (modifica a estrutura 
ao redor do brônquio). 
Além disso, o pulmão é risco em vasos 
linfáticos e apresenta células em seu interior, o 
que também podem promover o espessamento 
do interstício. 
Disseminação 
 As disseminações que acometem o 
interstício podem ocorrer por: 
• Via aérea 
o Inalação de partículas que 
acometem a região 
o DRGE – pode ocorrer aspiração e 
consequente acometimento do 
interstício 
• Via hematogênica 
o Exemplo: doenças neoplásicas 
• Via linfática 
o A circulação linfática se dá 
principalmente na região periférica 
 
 
PRINCIPAIS DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA 
PULMONAR 
 
Doenças de causas conhecidas 
• Doenças do colágeno 
o Esclerodermia 
o Artrite reumatoide 
 
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o LES 
• Doenças tabaco-relacionadas: é frequente 
a identificação de enfisema em associação, 
assim como de macrófagos com acúmulo 
de pigmento acastanhado (característica 
histológica que marca a exposição ao 
tabaco). 
Pneumonias intersticiais idiopáticas (PIIs) 
 As PIIs constituem um grupo heterogêneo 
de doenças pulmonares que não tem causa 
totalmente identificada, que resultam em graus 
variáveis de inflamação e fibrose. 
Fibrose pulmonar idiopática (FIPI) 
É a mais prevalente na prática clínica, 
excluindo-se os acometimentos pulmonares 
secundárias a outras doenças. Caracteriza-se pelo 
padrão histológico de pneumonia intersticial 
usual, observando-se áreas de fibrose intercaladas 
com áreas de parênquima normal, focos de fibrose 
ativa, faveolamento e distribuição da fibrose nas 
regiões subpleurais. 
PII não FIPI 
• Pneumonia alveolar macrofágica (AMP) – 
antiga DIP 
• Pneumonia intersticial aguda (AIP) – 
síndrome de Hamman-Rich: caracterizada 
por achados anatomopatológicos de dano 
alveolar difuso na biópsia pulmonar, em 
geral, em fase proliferativa, e sem causa 
aparente. 
• Pneumonia intersticial inespecífica (NSIP): 
caracterizada por inflamação e/ou fibrose 
de distribuição homogênea. 
• Bronquiolite respiratória – doença 
intersticial pulmonar (RB-PID) 
• Pneumonia organizante criptogenética 
(COP) – antiga BOOP: caracterizada por 
fibrose intraluminal em organização nos 
espaços aéreos distais, embora haja algum 
grau de inflamação intersticial. 
• Pneumonia intersticial linfocítica (LIP) 
Granulomatoses 
 Diversas doenças pulmonares difusas 
podem exibir granulomas, necrotizantes ou não, 
nos espécimes de biópsia (transbrônquica ou 
cirúrgica). 
As doenças granulomatosas apresentam 
processo inflamatório granulomatoso, podendo 
ser infecciosas ou não. A avaliação microbiológica, 
com exame direto e culturas, é fundamental na 
presença de granuloma. 
• Sarcoidose 
• Granulomatose de Werker 
Outras doenças 
As doenças que não apresentam 
características que permitam incluí-las nos grupos 
anteriores estão reunidas nesse grupo. A maioria 
é idiopática e rara, sem tratamento curativo, e 
algumas têm um padrão clínico-radiológico 
sugestivo. 
• Linfangioleiomiomatose (LAM) 
• Histiocitose pulmonar de células de 
Langerhans 
• Pneumonia de hipersensibilidade 
 
ABORDAGEM INICIAL 
 A avaliação inicial do paciente com 
suspeita de doença pulmonar intersticial deve 
incluir história e exame físico completos, seguidos 
de testes laboratoriais e de imagem: testes 
hematológicos de rotina, radiografia de tórax, 
TCAR de tórax, gasometria arterial e testes de 
função pulmonar, incluindo DLCO e medida da 
SpO2 no esforço. 
Sintomas 
• Dispneia: sua graduação é útil para 
avaliação da gravidade da doença e para o 
acompanhamento. Se correlaciona 
inversamente com a CVF, qualidade de 
vida e prognóstico em pacientes com FPI. 
• Tosse: em pacientes com DPIs, outras 
causas de tosse podem estar presentes, de 
modo que elas devem ser excluídas antes 
de se atribuir a tosse à DPI. 
• Sibilância: são ocasionalmente observados 
nas doenças que incidem mais em 
asmáticos, naqueles que envolvem o feixe 
broncovascular ou naquelas que resultam 
em bronquiolite. 
• Achados clínicos compatíveis com doenças 
do tecido conjuntivo: Dor, edema, rigidez 
articular, fenômeno de Raynaud, fotos-
sensibilidade, rash fácil, persistência de 
boca e olhos secos, úlceras orogenitais, 
edema de mãos e de braços, “mãos de 
mecânico”, ulcerações nos dedos, lesões 
de pele diversas, dificuldade para deglutir 
ou engasgos com alimentos, pirose, 
regurgitação, dificuldade para se levantar 
da cadeira, subir escadas ou pentear os 
cabelos. 
• Refluxo gastroesofágico: pacientes com 
sintomas de DRGE como pirose e 
regurgitação devem ser pesquisados para 
 
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tal, tendo em vista que a doença é uma 
com causa importante para aspiração, 
indicando que a doença pulmonar pode ser 
resultante disso. 
Dados da história clínica 
 A histórica clínica na suspeita de doenças 
intersticiais deve ter alto grau de detalhamento. 
• História ocupacional completa: todos os 
pacientes portadores de DPI devem ser 
questionados sobre ocupações que 
envolvem exposições a poeira, fumos, 
vapores e gases, tendo em vista que, com 
frequência, a doença está associada as 
exposições ocupacionais. 
• Tabagismo: as DPIs podem ser 
classificadas, quanto ao tabagismo, em: (1) 
doenças que quase sempre ocorrem em 
fumantes, geralmente associadas a 
enfisema; (2) doenças que podem ser 
precipitadas pelo tabagismo; (3) doenças 
estatisticamente mais prevalentes em 
fumantes. 
• História ambiental: animais domésticos, 
contato com mofo etc. 
o Destaque para pássaros: há muitas 
doenças intersticiais ocasionadas 
pelo contato com esses animais. 
§ Travesseiro de pena de 
ganso 
• Evolução temporal dos sintomas: 
geralmente tosse (seca) e dispneia aos 
esforços, em quadros prolongados 
• Presença de sintomas constitucionais 
o Emagrecimento, acometimento 
sistêmico, febre... 
• História de colagenoses ou doenças 
reumatológicas 
o Artrite, lúpus eritematoso 
sistêmico, entre outras 
• História de uso de drogas lícitas e ilícitas 
o Medicamentos: amiodarona 
o Drogas: cocaína 
• História de neoplasias 
o Mama, cólon, pulmão 
o Quimioterapia 
• AIDS 
• Doenças genéticas 
Exame físico 
• Verificar sinal de doença reumatológica 
• Estertores finos em “velcro”: são mais 
comuns em doenças intersticias 
fibrosantes e menor frequentes em 
doenças granulomatosas, especialmente 
na sarcoidose. 
o FIPI/UIP, colagenoses, asbestose, 
drogas fibrosantes 
o Estertores finos ao final da 
inspiração são ocasionados pela 
entrada do ar no alvéolo, extensão 
do mesmo e, consequentemente, 
do interstício – sinal de infiltrado 
intersticial, não é diagnóstico de 
nenhuma doença 
• Grasnidos: som inspiratório, agudo, tipo 
“piado de gaivota”, que ocorre em 
pacientes com doenças em que há 
comprometimento bronquiolar, como as 
bronquiolites. 
• Baqueteamento digital: écomum nas 
doenças pulmonares fibrosantes, sendo 
infrequente em outras condições. 
o FIPI/UIP, AR com UIP, asbestose, 
drogas fibrosantes, fibrose cística 
o Sinal de hipoxemia 
• Exames cardíaco: é usualmente normal, 
exceto nas fases avançadas das doenças 
fibrosantes, quando surgem achados 
secundários a cor pulmonale, como edema 
periférico e estase jugular. 
Avaliação complementar 
Exames laboratoriais 
• Hemograma 
• DHL: níveis elevados desse marcador são 
um achado inespecífico nas DPIs 
• Função hepática e renal 
• Enzimas musculares 
• Urina I 
• Calciúria de 24 horas 
• PPF (parasitológico de fezes) 
• PPD (tuberculose) 
• Provas reumatológicas 
o FAN, látex, anticorpos específicos, 
atividade inflamatória, ANCA 
Provas funcionais 
• Espirometria: mostra mais comumente um 
distúrbio restritivo com fluxos distais 
elevados, o que demonstra aumento do 
recolhimento elástico. Em algumas 
condições mais específicas, quando há 
acometimento do eixo broncovascular, 
pode-se encontrar distúrbio obstrutivo: 
o Sarcoidose 
o Linfangioleiomiomatose 
 
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o Pneumonia de hipersensibilidade 
(PH) 
o Bronquiolite constritiva 
o Blastomicose 
o Silicose 
o DPOC superposta 
• DLCO (pletismografia): a doença atrapalha 
a passagem de gases entre a membrana 
alvéolo-capilar, o que é visto como 
diminuição na difusão. 
• Teste de exercício: teste da caminhada 
com oximetria e ergo espirometria 
o Alteração de difusão e troca gasosa 
– é comum que haja redução da 
saturação de oxigênio 
o Caminhada durante 6 minutos 
• Gasometria arterial: verifica se há ou não 
hipoxemia 
Exames definidores 
 O raio-X de tórax pode ser o exame 
radiológico inicial, na qual, muitas vezes, a DPI é 
evidenciada por achados anormais. Todavia, a 
radiografia pode-se apresentar normal mesmo na 
presença da doença. É importante rever todas as 
radiografias prévias para avaliar se há progressão 
ou estabilidade da doença. 
 Tendo em vista que a identificação de 
padrões bem definidos nem sempre é fácil na 
radiografia de tórax, o exame que realmente 
confirma o diagnóstico é a tomografia 
computadorizada (TCAR). 
 
Em algumas situações, podem ser 
realizados exames que diagnosticam hemorragia 
alveolar, como broncoscopia não chega à região 
periférica). 
 
Hemorragia alveolar difusa 
Biópsia pulmonar 
A biópsia pulmonar é o método mais eficaz 
para confirmar o diagnóstico e avaliar a atividade 
da doença. Ela deve ser realizada antes da 
instituição do tratamento pois indica o diagnóstico 
definitivo e, assim, evita confusão e ansiedade em 
fase posterior da evolução clínica caso o paciente 
não responda ao tratamento ou experimente 
efeitos colaterais em decorrência dele. 
A broncoscopia de fibra óptica com 
múltiplas biópsias pulmonares transbrônquicas (4 
a 8 amostras) muitas vezes é o procedimento de 
escolha inicial. Se um diagnóstico específico não 
for definido pela biópsia transbrônquica, será 
indicada uma biópsia pulmonar cirúrgica por 
videotoracoscopia ou toracotomia. Devem-se 
obter biópsias de tamanho adequado de múltiplos 
locais, em geral de dois lobos. 
As contraindicações relativas as biópsias 
pulmonares consistem em doença cardiovascular 
grave, padrão em “favo de mel” e outras 
evidências radiográficas de doença difusa 
terminal, disfunção pulmonar grave e outros 
grandes riscos cirúrgicos, sobretudo em idosos. 
Raio-X 
 Na imagem, vemos espessamento 
intersticial bilateral em bases. 
 
Tomografia computadorizada 
 A imagem demonstra acometimento 
difuso do pulmão do paciente. 
 
 
 
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FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA 
A Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) é uma 
síndrome clínica com padrão radiológico e 
anatomopatológico de UIP (ou PIU - usual 
intersticial pneumonia). É a doença mais comum 
dentre as pneumonias intersticiais idiopáticas. 
Acomete principalmente homens, maiores 
de 50 anos e está relacionada ao tabagismo. 
Caracteriza-se por um quadro clínico arrastado, 
com dispneia progressiva, tosse seca, estertores 
crepitantes em velcro, baqueteamento digital e 
hipoxemia. 
Na prova de função pulmonar, verifica-se 
padrão restritivo e redução na difusão (há grande 
acometimento da membrana alvéolo-capilar). 
O prognóstico da doença é ruim, devido a 
pouca resposta ao tratamento. 
Usual intersticial pneumonia (UIP ou PIU) 
 O padrão histológico de UPI não é exclusivo 
da fibrose pulmonar idiopática. Pode ser também 
secundário a pneumonia de hipersensibilidade 
(PH), doenças colagenosas e drogas. 
 
 Trata-se de um acometimento mais 
heterogêneo, com áreas de pulmão preservado 
alternadas com áreas de fibrose terminal. Em 
geral, o acometimento é em bases e periférico 
(região em que há mais interstício), com 
faveolamento (pulmão em favo de mel). É comum 
ainda o aparecimento de bronquiectasias. 
Padrão UIP Possível UIP Incompatível 
> Reticulado 
> Faveolamento 
> Predomínio 
periférico e basal 
> Ausência de 
característica 
inconsistentes 
> Reticulado 
> Predomínio 
periférico e 
basal 
> Ausência de 
característica 
inconsistentes 
> Predomínio superior 
ou médio 
> Predomínio 
peribroncovascular 
> Consolidações 
> VF > reticulado 
> Muitos 
micronódulos 
> Mosaico (bilateral e 
> 3 lobos) 
> Muitos cistos (não 
faveolamento) 
Tomografia 
 
 
 
 Destruição do parênquima com 
faveolamento + brônquios repuxados. 
OUTROS PADRÕES HISTOLÓGICOS 
Pneumonia intersticial não específica (NSIP ou 
PINE) 
 A PINE é rara na forma idiopática, sendo 
um padrão mais comum quando secundário a 
doenças conhecidas, como colagenoses, 
pneumonite de hipersensibilidade e exposição a 
drogas. 
 
Há maior acometimento em pacientes com 
cerca de 50 anos, mulheres e melhor resposta ao 
tratamento com corticoides. Assim, apresenta 
melhor prognóstico. 
 
 Caracteriza-se por envolvimento pulmonar 
homogêneo, ao contrário da UIP. Apresenta os 
subtipos celular (com maior inflamação) e 
fibrosante. 
Padrão Usual x Não usual 
 
 
 
UIP NSIP 
Ø Gradiente ápico-
basal óbvio 
Ø Heterogêneo 
Ø Favo de mel 
Ø Sem gradiente 
óbvio 
Ø Homogêneo 
Ø Opacidades em 
vidro fosco 
 
 
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Criptogenic organizing pneumonia (COP) 
 Antigamente denominada BOOP 
(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia). 
A pneumonia criptogênica em organização 
envolve tecido de granulação nos ductos 
alveolares e alvéolos, com imagem mais 
condensada. A duração é subaguda, com cerca de 
3 meses. 
Há maior acometimento em pacientes com 
cerca de 55 anos e história de infecção respiratória 
prévia. Não tem associação com tabagismo. 
Uma grande variedade de doenças pode 
cursar com COP, tais como colagenosas, infecções, 
reações a drogas – diagnóstico de exclusão. No 
contexto atual, inclui-se aqui também a COVID-19. 
A grande maioria dos pacientes melhora 
com terapia corticoide, mas alguns podem evoluir 
com fibrose (irreversível). 
 
Os achados na tomografia incluem: 
consolidações esparsas e vidro fosco; distribuição 
periférica e peribrônquica, com certo predomínio 
nos campos inferiores; opacidades migratórias 
(mudam de lugar). 
 
 
Accelerated Interstitial Pneumonia (AIP) 
 A pneumonia intersticial aguda é um 
padrão encontrado em afecções agudas e 
idiopáticas. Há hipóxia rapidamente progressiva e 
alta mortalidade; não há tratamento (apenas de 
suporte). 
 Há dano alveolar difuso, com o mesmo 
padrão de SARA na biópsia. A grande diferença 
entre as duas é que a AIP é idiopática, enquanto a 
SARA tem causa conhecida. 
 
A fase inicial é exsudativa, com vidro fosco 
e consolidações decúbito dependentes. Já a fase 
tardia, é organizante, com fibrose e 
bronquiectasias. 
Tomografia 
 
 
A imagem demonstra acometimento quase 
completo do pulmão. 
 
NOÇÕES BÁSICAS SOBRE TRATAMENTO 
 Embora a evolução da DPI seja variável, a 
progressão é comum e com frequência insidiosa. 
Todos os distúrbios tratáveis devem ser 
considerados cuidadosamente. Como a terapia 
não reverte fibrose, os principais objetivosdo 
tratamento são a remoção permanente do agente 
ofensivo, quando conhecido, com a identificação 
precoce e supressão vigorosa do processo 
inflamatório agudo e crônico, reduzindo assim a 
lesão pulmonar adicional. 
A hipoxemia (PaO2 < 55 mmHg) em 
repouso e/ou no exercício deve ser tratada com 
 
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oxigênio suplementar e, de acordo com a 
progressão da doença, o tratamento do cor 
pulmonale pode ser necessário. 
Os glicocorticoides são a base do 
tratamento para a supressão da inflamação 
presente na DPI, mas não existem evidências 
diretas de que os esteroides melhoram a 
sobrevida em muitas das doenças para as quais 
são usados comumente, de forma que a taxa de 
sucesso é baixa. A terapia com glicocorticoides é 
recomendada aos pacientes com DPI sintomática 
com pneumonia eosinofílica, POC, DTC, 
sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade, 
exposições agudas a poeira inorgânica, 
pneumonite devida a radiação aguda, HAD e DPI 
induzida por fármacos. 
 A dose ideal e a duração apropriada do 
tratamento com glicocorticoides, para a maioria 
das DPIs, são desconhecidas. Uma dose inicial 
comum é a administração oral de 0,5 a 1 mg/kg de 
prednisona uma vez ao dia. Essa dose é mantida 
por 4 a 12 semanas, quando o paciente é 
reavaliado. Se o paciente estiver estável ou 
melhor, a dose deve ser reduzida para 0,25 a 0,5 
mg/kg e mantida nesse nível por mais 4 a 12 
semanas, de acordo com a evolução. Uma redução 
rápida da dose ou um ciclo breve de tratamento 
com glicocorticoides pode levar à recorrência. Se 
o estado do paciente continuar declinando com o 
uso de glicocorticoides, um segundo agente 
normalmente deve ser adicionado e será reduzida 
ou mantida a dose de prednisona em 0,25 
mg/kg/dia. 
 Muitos casos de DPIs são crônicos e 
irreversíveis, não responsivos ao tratamento, 
podendo ser considerado o transplante pulmonar. 
 
RESUMIDAMENTE... 
• Lembrar da história, antecedentes e 
exame físico 
• Exames de imagem e laboratoriais 
o Raio-X é exame de screening, sendo 
que normalmente escolhe-se a 
tomografia 
• Biópsia pode ser necessária, 
principalmente em padrão não usual 
o Nos casos de UIP com história 
compatível, não é necessário 
realizar a biópsia, podendo o 
diagnóstico ser firmado apenas 
pelo padrão radiológico. 
o Nos demais casos, em geral é 
indicada a biópsia 
• Tratamento: depende da etiologia 
o PH= corticoide 
o FPI= normalmente paciente não 
responde 
§ Novas medicações para 
doenças fibrosantes: são 
muito caros, não estão 
disponíveis no SUS e nem 
todos os pacientes 
respondem 
• Pirfenidona 
• Nintedanib