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A interpretação de resultados não consistentes de hemoglobina glicada (A1c ou HbA1c): quando suspeitar da presença de interferentes
· Depois de 1993 passou a ser mais amplamente aceita e utilizada na comunidade cientifica 
· Validação: DCCT (1993) e UKPDS (1998)
· DM é um problema de saúde pública/epidemia/pandemia.
· IDF (International diabetes Federation): estima que existam 537 milhões de adultos portadores de DM pelo mundo (2,5x a pop brasileira); 1 em cada 10 adultos no mundo é portador de DM. 45% desses portadores não sabem sobre o seu diagnóstico, chegam ao médico numa fase tardia onde as complicações crônicas já se instalaram, isso porque é uma doença silenciosa (isso, no adulto, que é principalmente o DM II).
· É importante o RASTREAMENTO dessa doença naqueles que não sabem diag.
· No BR, em 2019, haveria em torno de 16,8m de adultos portadores de DM, e em 2030 estima-se que seja mais de 21m (vale o mesmo percentual de portadores que não sabem do diagnóstico). No ranking de DM no mundo, o BR ocupa a 5 posição, então é uma epidemia no BR.
· Tende-se, hoje, a utilizar o termo A1c.
· Hb glicosilada não é um termo correto, pois a formação da hb glicada ocorre pela ligação da glicose na porção amino terminal da cadeia beta da Hb A, é uma ligação NÃO intermediada por uma enzima, e, por isso, o termo correto é glicada (apenas uma questão de terminologia química).
· A partir de 2010 a A1c passou a ser utilizada como parâmetro diagnóstico. Hoje os critérios diagnósticos são baseados na dosagem da glicemia em jejum de 8h (as horas de jejum são NECESSÁRIAS). Se o resultado for maior ou igual a 126mg/dL, há necessidade da repetição do exame em 2 momento, que pode ser no dia seguinte. Caso confirmado em 2 dosagem, é diagnóstico de diabetes. A A1c entra como critério diagnóstico quando o resultado for maior ou igual a 6,5% também confirmado em 2 dosagem. Outros critérios diagnósticos: glicemia maior ou igual a 200mg/dL 2h após a sobrecarga com 75g de glicose oral (teste de sobrecarga/TTOG/GT, teste de tolerância a glicose) confirma diag; o último critério é glicemia maior ou igual a 200mg/dL colhido ao acaso apresentando sintomas clássicos de hiperglicemia ou sintomas de crise hiperglicêmica aguda. Com exceção do quarto critério, ou outros critérios precisam de confirmação por 2 exame, mas a confirmação pode ser feita com outro exame (exemplo: dosagem de glicose + hb glicada, e os 2 exames podem ser coletados no mesmo dia, então podem ser solicitados ao mesmo tempo, caso os 2 tenham alteração no sangue coletado na mesma data já é diagnóstico de diabetes).
· Não é comum começar o diagnóstico com teste de tolerância, mas não é inválido, geralmente é colocado como opcional quando a glicemia em jejum e a hb glicada não indicam claramente se o pcte é diabético ou não. 
· Na prática, geralmente: glicemia de jejum repetida 2x ou glicemia de jejum + hb glicada.
· Hemoglobina glicada – vantagens:
· O jejum é desnecessário, por isso muitas vezes é o exame de escolha.
· Baixa variabilidade biológica, diferente da glicose, que varia com a condição clínica (estresse, doença). Durante o dia, durante um período, praticamente não oscila, muito inferior à da glicose, o que permite um resultado mais acurado que expressa melhor a condição clínica do paciente
· Baixa variabilidade individual: é inferior a 2%, sendo um parâmetro MUITO estável
· O seu resultado permite avaliar a exposição do paciente a níveis elevados de glicose, pois permite um controle dos níveis glicêmicos em média 3 a 4 meses previamente à coleta, assim, permite avaliar o controle durante esse período 
· O seu resultado permite avaliar o risco de desenvolvimento das complicações crônicas, o que é MUITO importante. O estudo DCCT demonstrou a importância da HB glicada no ACOMPANHAMENTO do DM, uma vez que demonstrou que níveis de hb glicada inferiores a 7% diminuem substancialmente o risco de desenv de complicações crônicas (nefropatia, neuropatia, retinopatia). Assim, a meta terapêutica do diabético hoje em dia é atingir um nível de hb glicada menor que 7%, pois indica um bom controle, queda importante do risco de desenvolvimento de complicações crônicas. 
· Hemoglobina glicada – desvantagens/limitações: 
· A validação do resultado da hb glicada está na dependência do paciente adulto apresentar um perfil de hb do adulto ‘’normal’’ (predomínio de Hb A, pequena fração de Hb 2, ínfima fração de Hb F). Assim, quando o adulto apresenta esse perfil o resultado pode ser validado sem grandes preocupações do ponto de vista de interferentes (para diag e acompanhamento). Existem situações em que o adulto apresenta variações no perfil de hemoglobina: HbS (anemia falciforme), C, D e E, além de diversas outras; e a presença dessas variantes podem interferir no resultado do exame.
· Outro ponto são situações que alteram a sobrevida da hemácia (aumento de turnover): em média, a hemácia vive 120, e a glicose se liga a hb A de maneira irreversível, assim, se uma hemácia jovem tem sua hb ligada a glicose, essa hemácia pode se manter glicada por 120 dias, em tese. Mas, usa-se o intervalo de 90 a 120 dias pois na amostra de sangue existem hemácias jovens, hemácias que estão a um tempo circulando e hemácias que serão retiradas da circulação em breve, assim, na média, fala-se 90 dias. Situações em que há diminuição da sobrevida: anemia hemolítica, quadro hemorrágica (retiram hemácias da circulação e alteram resultado da hb glicada).
Obs: Hb glicada altera com a idade, aumentando 0,1% por década a partir dos 40 anos. 
· A Hb glicada não reflete aumentos agudos da glicemia. Discute-se hoje em dia sobre a variabilidade glicêmica no paciente diabético: por ex, pacientes em uso de hipoglicemiantes (insulina) sofrem momentos de elevação e queda importantes durante o dia. E essa amplitude de variação não é detectada pela hb glicada, assim, pode-se ter 2 pctes com hb glicada de 7/8% por ex e um paciente possui níveis glicêmicos mais estáveis e o outro varia muito ao longo do dia (picos e quedas importantes), e esse tipo de comportamento glicêmico aumenta o risco cardiovascular além de mostrar um controle inadequado. CGMS é um exame que faz um monitoramento contínuo da glicose e muitas vezes nota-se pacientes com variação muito importante durante o dia. 
· Grande problema da hb glicada: permite controle à longo prazo (não é necessariamente desvantagem), mas fala-se isso pois hoje em dia há a carência por um exame que avalie o controle a curto prazo, muitas vezes é importante para avaliar mudanças na terapia do paciente. Não há ainda um teste de alta confiabilidade para resultados acurados de controle a curto prazo. Glicemia: resultado de momento; hb glicada: ideia à longo prazo. Aí que entra a frutosamina, que pode ser um exame interessante, mas possui uma série de limitações e interferentes que limitam a utilização para controle a curto prazo, então é um exame que precisa ser interpretado com muito critério.
· Limitações/interferentes:
· Situações que encurtam o tempo de sobrevida das hemácias, já citadas.
· Medicamentos e condições que diminuem/podem diminuir artificialmente os níveis de hb glicada. Ex: altas doses de vitamina C e vitamina E poderiam inibir o processo de glicação, o que poderia diminuir os níveis de hb glicada; Dapsona, que aumentaria a [] beta hemoglobina o que diminuiria o tempo de sobrevida; antirretrovirais, que induziriam um quadro de hemólise encurtando o tempo de sobrevida das hemácias; pacientes que utilizam eritropoetina, aumentando o n de hemácias jovens, o que diminuiria o nível de hb glicada; alcoolismo crônico (há discordância entre a ação; diminuir ou elevar – nesse último caso, metabólito do etanol se ligaria à hb, confundindo o método, hoje em dia é mto raro que essas hb quimicamente modificadas sejam confundidas c a glicada, apenas em casos de alta concentração, pode ocorrer a hb carbamilada, que é quando a ureia se liga onde deveria ligar a glicose, por ex: pacientes diabéticos pode evoluir para IRC e formar a hb carbamilada, que pode falsamenteelevar o resultado do teste; mas, no geral, essas interferências são menos frequentes devido à maior especificidade dos métodos; importante prestar atenção em pctes com ureia alta)
· Hipertrigliceridemia nos métodos imunoturbidimétricos, acima de 2000mg/dL, devido à turbidez do soro pode elevar. Hiperbilirrubinemia em valores muito elevados, 50 a 60mg/dL de bilirrubina total pode também elevar falsamente o valor do teste. Ingestão crônica de altas doses de salicilato pode induzir a formação da hb quimicamente modificada, aumentando o resultado. 
· As anemias no geral tendem a diminuir a hb glicada devido à diminuição do turnover, mas a anemia FERROPRIVA é uma exceção, onde ocorre a elevação do n de hb glicada, uma das teorias diz que as hemácias microcíticas têm um tempo maior de sobrevida (maior que 120), e a hemácia fica mais tempo circulando; outra teoria diz que a peroxidação lipídica aumenta o processo de glicação. 
· Como desconfiar que a hb glicada pode ter alguma interferência: o pcte precisa ter o perfil de hb do adulto; nível de hb normal (sem ser a glicada) menor que 10g/dL potencial já pode ter alteração pra menos da hb glicada.
· Etnia: afro-americanos e afro-caribenhos (europeus) tendem a ter nível de hb mais alta do que os não afrodescendentes. 
· Hoje, de fato, a interferência mais importante é devido à presença das variantes de hemoglobina. A frequência de pctes diabéticos portadores de variantes de hb é de 1-2%, dependendo da região e do país. As variantes de hb podem estar presentes de forma homozigótica, e, nesses casos, não é cômodo realizar o exame pois não tem hb A, dependendo do método os valores podem ser muito altos (acima de 40/50%, precisa desconfiar de interferência) ou muito baixos. Já nos casos de variantes heterozigóticas (com 50 a 60% de hb A) pode haver resultados acurados, confiáveis, ou mais baixos/altos. 
· Em qual valor desconfiar de interferências na amostra (a não ser que haja justificativa plausível)? Hb glicada menor do que 4% ou maior do que 15%. Geralmente essas de 15% ou mais são achadas em pctes em diag inicial, descompensados, em crise hiperglicêmica. Valores menores que 4% podem ser observados em pacientes com tratamento intempestivo de diabetes (exageram na dose de insulina, por ex) e apresentam cronicamente episódios de hipoglicemia, esses pacientes precisam ser orientados, pois é um quadro que pode ameaçar a saúde do pcte.
· Não esquecer que: a presença em excesso de hb F (fetal) – que é uma hb normal, mas não é normal estar alta no adulto – persistência no adulto. (?)
· Dosar a hb glicada 2x ao ano em pacientes com bom controle do DM e que está alcançando as metas estabelecidas. 
· Dosar 4x ao ano (a cada 3 meses) em pacientes que mudaram a terapia ou que não estão alcançando as metas glicêmicas.
· Metas: A1c menor que 7 mas pode ser personalizada para cada paciente. Muitas vezes meta abaixo de 7% é desejável em pacientes que podem alcançar sem desenvolver hipoglicemia, mais jovens, de diagnóstico recente; buscar tipo 6,5%. Aceita-se valores ao redor de 8% em pacientes com expectativa menor (idosos, pacientes com quadros de hipoglicemia em que tto intempestivo não é adequado, em pctes com complicações macro e microvasculares ou possuem outras comorbidades)
· Metodologias:
· Todos os métodos utilizados no laboratório são excelentes desde que sejam certificados pela entidade americana NGSP (national glycohemoglobin standardization program/programa nacional de padronização da hb glicada), apoiado pela Associação americana de diabetes (ADA), independente do princípio metodológico, pode ser utilizado para diagnóstico e para acompanhamento. 
· Hoje existem 2 princípios metodológicos:
· Pela estrutura química: imunoensaio turbidimétrico, cromatografia de afinidade utilizando ácido borónico (HPLC), método enzimático. Leva em consideração a detecção da estrutura química, que se liga ao reagente do método (anticorpo, como no imunoensaio, ou por afinidade, como na cromatografia) 
· Pela carga da molécula: cromatografia por troca iônica (HPLC) – cromatografia líquida de alto desempenho – e eletroforese capilar. 
· Esses métodos possuem uma vantagem: identificar e determinar/sugerir a presença de hemoglobina variante e hemoglobinas quimicamente modificadas, e retirar essas hemoglobinas do cálculo. Assim, a tendencia do cálculo é ter um resultado um pouco mais baixo do que dos métodos que não as detectam, isso porque as variantes de hemoglobina também sofrem processo de glicação, e os métodos com base na estrutura química consideram essas hemoglobinas glicadas variantes como hemoglobina glicada verdadeira, por ex: a imunoturbidimetria pode ter resultado um pouco mais alto do que HPLC nesses casos, e as vezes a diferença pode ser significativa – 1 a 2%. Mas os dois resultados estão corretos, e a comparação precisa ser sempre por resultados pelo mesmo método nesses pacientes.
· Existem defensores de 2 teses (não existe certo ou errado): 1. a hb variante glicada deve ser retirada do cálculo pois tem tempo de sobrevida menor do que a hb normal e estaria interferindo, causando falso resultado; 2. Deve-se dosar a hb glicada variante junto com a normal, pois a variação na sobrevida das hemácias é muito pequena e não teria tanta interferência. De fato, o tempo de sobrevida das hemácias com hb variante é um pouco menor, pode ser ½, 1/3, 70% da normal, assim, em tese, não deveria ser considerado, pois realmente o tempo de sobrevida é menor, mas, no global, a variação no resultado não é tão importante que leve o médico a tomar decisões equivocadas. 
· A pequena vantagem da troca iônica é citar no laudo, o que chama a atenção do médico. 
· O ‘’padrão ouro’’ é a espectrometria de massas, que não é utilizado de rotina em laboratórios clínicos, apenas para pesquisas. 
· O método HPLC foi o utilizado nos 2 estudos para validação da hb glicada, DCCT (que estabeleceu valor de meta para hb glicada estudando pacientes com DMI) e UKPDS (realizou o trabalho com DMII, mostrando que a hb glicada poderia ser utilizada para os pctes com DMI e DMII), por isso ficou como sinônimo de hb glicada, mas não é um método padrão ouro. 
· NGSP: criado em 1996 pela ADA, fez a harmonização dos métodos (por meio de matemática, correlacionando o método com o do DCCT): os métodos certificados fornecem um resultado rastreável ao método utilizado no DCCT, ou seja, se o método X for utilizado no trabalho do DCCT, o resultado vai ser o mesmo obtido pelo HPLC utilizado naquele trabalho. Tornou os resultados comparáveis, e não iguais, e as diferenças não são estatisticamente significantes. Assim, se você utiliza método certificado pelo NGSP, você obtém resultado RASTREÁVEL ao método do DCCT, e você pode utilizar os valores adotados para diagnóstico e meta terapêutica estabelecidos pela diretriz.
· O resultado é em percentual pois é a % da hemoglobina glicada em relação a hemoglobina total 
Atualizações na abordagem do diabetes mellitus
· DM se tornou um sério problema de saúde pública.
· 2020: 9,3% dos adultos entre 20 e 79 anos viviam com diabetes, 463m de pessoas. Além disso, 1,1M de crianças e adolescentes menores que 20 anos apresentavam DM1.
· Essa crescente é impulsionada por fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e genéticos. 
· O aumento contínuo se deve em grande parte ao aumento do DM2 e dos fatores de risco relacionados: níveis crescentes de obesidade, dietas não saudáveis, falta de at física/sedentarismo. Porém, os casos de DM1, ainda na infância, também estão aumentando.
· Dia Mundial do Diabetes: 14 de novembro. 
· DM é um conjunto de doenças caracterizado pelo aumento da glicemia. Existem diversos tipos, e o mais comum é o 2, sendo o 1 o segundo mais comum. Existe também o DM gestacional, que é caracterizado como uma condição transitória, e se permanecer após a gravidez é reclassificado.
· DM2: 90% dos casos. A hiperglicemia nesse caso ocorre por 2 fatores: existe uma deficiência relativa na produção de insulina (produzem insulina, mas não na qtt necessária para mantero açúcar sob controle) e defeito no funcionamento do hormônio (resistência à insulina). Classicamente se inicia na vida adulta, mas a prevalência em crianças e adolescentes está aumentando. 
· DM1: a origem da hiperglicemia é uma deficiência absoluta de insulina; pode ser uma condição autoimune com destruição das células beta-pancreáticas; assim, esses pacientes precisam de reposição de insulina já ao diagnóstico. Não necessariamente há uma resistência à insulina. Classicamente é um diabetes de início na criança ou no adolescente, mas pode acontecer em qualquer fase da vida, assim, um adulto com características atípicas a DM2, é importante considerar a DM1 como DD (e também LADA, que é um diabetes autoimune no adulto).
· SB de Diabetes: em 2021 o n de brasileiros vivendo com diabetes é pouco mais de 12M, e cerca de metade dos pacientes desconhece seu diagnóstico.
· É possível prevenir o aparecimento do DM2, baseado em: 1. Controlar o excesso de peso e 2. Realizar atividade física (qualquer uma em qualquer tempo, mas a meta é 150min/semana).
· O DM1 também tem sua incidência crescente e não se sabe ao certo o motivo, mas infelizmente ainda não é possível trabalhar na sua prevenção, mas, de qualquer forma, é recomendado o aleitamento materno, pois a exposição a outros alimentos em fase precoce da vida pode aumentar o risco de DM1. 
· DM é uma doença silenciosa na maioria dos casos.
· Sintomas clássicos de hiperglicemia relevante (geralmente acima de 200/250mg/dL): polifagia, poliúria, polidipsia, perda de peso apesar de comer muito.
· Diagnóstico:
· O rastreamento é muito importante nessas doenças, pois são silenciosas e grande parte dos portadores não conhece o seu diagnóstico. Esse rastreamento pode ser feito com glicemia de jejum, glicemia 2h após sobrecarga de 75g de glicose tanto com a hb glicada. 
· Todos os indivíduos acima de 45anos devem rastrear diabetes periodicamente (1 a 5 anos) ou indivíduos com menos de 45 anos com sobrepeso associado a mais algum fator de risco (sedentarismo, história familiar positiva, tabagismo, HAS, dislipidemia, diabetes gestacional prévio). 
· A hb glicada varia a depender de 2 fatores: vida média das hemácias dos indivíduos (transfusão de sangue, hemoglobinopatias) e glicemia. Se a hb glicada estiver prejudicada, pode-se lançar mão das frutosaminas, que são o conjunto de proteínas glicadas circulantes, cuja principal é albulima (frutosamina não é sinônimo de albulima glicada, que é um outro exame possível, mas não muito disponível). A frutosamina dá uma ideia do controle da glicemia das últimas 3 semanas. Outra alternativa à hb glicada é o exame 1,5-anidroglocitol, que é um açúcar circulante que produzimos e ingerimos na alimentação, e representa a média da glicemia dos últimos 10 dias. Esses dois exames (frutosaminas e 1,5-AG) não podem ser utilizados para diagnóstico, mas podem ser auxiliares no acompanhamento do paciente. 
· Glicemia de jejum: 8h de jejum, não devendo passar de 14h. Hb glicada não sofre interferência de alterações agudas da glicemia, não necessitando de jejum. 
· Controle e acompanhamento do diabetes
· Para a maior parte dos pacientes a recomendação é utilizar a hb glicada. Quanto maior o nível de hb glicada, maior o risco de complicações crônicas (retinopatias, nefropatias, neuropatias, macroangiopatias), por isso hoje é o principal analito no acompanhamento. Para a maior parte dos pacientes a meta é permanecer abaixo de 7%, uma vez atingida a meta, a recomendação é fazer a cada 6 meses. Para aqueles que não a atingiram, o recomendado é realizar o exame de 3 em 3 meses até atingir a meta. 
· DM e complicações: 
· O DM e a hiperglicemia estão relacionados a complicações microvasculares, como retinopatia, nefropatia e neuropatia diabéticas. Além disso, também estão relacionados a complicações macro vasculares (principalmente doença aterosclerótica coronariana). 
· Em relação as microangiopatias, a recomendação é, pelo menos 1x ao ano, colher creatinina sérica e dosar albuminúria (pode haver alteração de cr sérica sem albuminúria e vice-versa), caso a albuminúria esteja alterada é necessário colher pelo menos mais 2 amostras para confirmação. 
· A retinopatia também deve ser rastreada pelo menos 1x ao ano através do exame de fundo de olho. 
· Neuropatias são rastreadas clinicamente no consultório, com testes de monofilamento, investigação de sensibilidade vibratória, teste ip switch (?).
· Há uma controvérsia quanto ao rastreamento de doenças macrovasculares entre as sociedades diabéticas para pacientes assintomáticos, isso porque: para pacientes assintomáticos a intervenção, caso haja doença coronariana, o tto é clínico e consegue-se estratificar o risco cardiovascular para esses pacientes sem a utilização de exames complementares, assim os pacientes de alto risco já seriam identificados e tratados. O outro argumento é de que existem marcadores precoces que ajudariam a selecionar os indivíduos com alto risco mais precocemente. A SBD em conjunto com a cardiologia sugere a estratificação dos pacientes de acordo com a idade, o tempo de doença e outros exames complementares, como albuminúria (que é um marcador de lesão ENDOTELIAL, o que aumenta o risco cardiovascular), score de cálcio coronariano, a própria presença de retinopatia, neuropatia. Mas o importante é saber que esses pacientes precisam ser periodicamente reavaliados para que caso haja necessidade de intervenções específicas, sejam feitas de forma precoce.
· Complicações de urgência no paciente diabético (hiperglicemia e hipoglicemia): cetoacidose diabética, estado hiperglicêmico e hiperosmolar. Em ambos os casos há uma apresentação clínica de sintomas (como os já citados para a hiperglicemia). Na cetoacidose diabética a hiperglicemia existe, mas é menor do que aquela do estado hiperglicêmico e hiperosmolar. No caso da cetoacidose, é importante realizar a gasometria arterial (pH), dosar 17-hidroxibutirato no soro, potássio, fósforo, sódio, verificar cetona na urina. 
· Pré-diabético: 
· Situação na qual não há critérios diagnósticos para ser classificado para DM, mas o paciente não se enquadra em uma faixa de normalidade da glicemia de jejum, da glicemia pós-sobrecarga ou da hemoglobina glicada. 
· A pré-diabetes não é uma entidade nosológica, é hoje considerada um fator de risco para duas coisas: desenvolvimento de DM (o risco para desenvolver diabetes nos pré-diabéticos é de 3 a 7%/ano) e doenças cardiovasculares. 
· A glicemia de jejum normal é até 99, a pós sobrecarga é até 139 e a A1c até 5,6%. O diagnóstico de DM é glicemia de jejum acima de 125 (126 para cima), pós sobrecarga 200 para cima, A1c 6,5% para cima. Quando o paciente fica na faixa intermediária entre esses 1 valores, ele é classificado tendo o fator de risco pré-diabetes. Na ausência de sintomas francos de hiperglicemia é necessário ter pelo menos 2 exames alterados (mesmo exame ou diferentes) para fechar o diagnóstico.
· Recomendações para pacientes pré-diabéticos: redução do excesso de peso e atividade física, essas duas intervenções reduzem em 60% o risco do desenvolvimento de DM para essa população. Outra possibilidade para impedir a progressão para DM é o uso de medicações, como metformina; o curioso é que, a utilização de metformina + dieta + exercício não traz benefício adicional, então o ideal é dieta e exercício. Algumas subpopulações de pacientes pré-diabetes tiverem benefício reduzido com a utilização de metformina (ex: mulheres, magras, acima de 60 anos que não tiveram diabetes gestacional), o que não ocorreu com dieta e exercício. 
· O DM é uma doença milenar, datada de a.C. O estudo mais sistematizado começou no século XIX, mas apenas em 1921 a insulina foi descoberta, e a partir de então, crianças com DM1 puderam ser tratadas, e a DM1 passou a não ser mais uma sentença de morte. Muito provavelmente, as descrições mais antigas fazem referência à DM1, o DM2 era relativamente raro até o início do século XX, e está muito relacionada ao sedentarismo e sobrepeso. Apenas na década de 90 mostrou-se que o controleintensivo da glicemia reduzia complicações crônicas, principalmente as microvasculares (para as macrovasculares demorou mais um tempo). O estabelecimento da hb glicada como marcador de seguimento clínico também é outro avanço muito importante. Nos últimos 20/30 anos, houve um desenvolvimento de tecnologias relacionadas à monitorização do diabetes (glicosímetros – monitora glicemia capilar; sensores de glicose intersticial), à melhoria dos equipamentos de aplicação da insulina - redução da agulha (tamanho e espessura), desenvolvimento das bombas de insulina, aparelhos de infusão contínua de insulina subcutânea que estão ligados à bomba -, ao desenvolvimento de medicamentos para DM2 com proteção cardiovascular e renal (inibidores de SGLT2 e análogos de GLP1). O que chama atenção é que, apesar de todos os avanços, não está sendo um bom trabalho no controle do DM, apenas cerca de 25% dos pacientes diagnosticados com DM possuem hb glicada menor do que 7%, e cerca de metade apresenta hb glicada abaixo de 8%. Ou seja, muitos pacientes estão com a A1c fora da meta terapêutica, o que acende um alerta. 
· É importante saber como identificar esse pacientes (metade não possui diagnóstico), e como engajar os pacientes para serem ativos no próprio tratamento, além do treinamento das equipes de saúde para saber manejar da melhor forma os pacientes.