Anamnese e Exame Ginecológico

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Universidade Nove de Julho TXXX 
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anamnese 
A relação médico-paciente deve ser construída 
desde o momento de apresentação 
 Cuidado com ar de julgamento 
 Presença de acompanhante é a critério 
do paciente (exceção = incapacitados) 
Na GO, cirurgias abdominais são significativas 
para a história clínica → bridas como DD da DIP 
Antecedentes familiares, em especial neoplasias 
ginecológicas, precisam de grau de parentesco, 
idade do diagnóstico e, se necessário, falecimento 
Anamnese ginecológica pode ser dividida em 3 
grupos: antecedentes ginecológicos menstruais, 
sexuais e obstétricos 
 Menstruais = menarca, data da última 
menstruação (aconselhar a paciente a 
registrar início e duração de cada ciclo), 
caracterizar ciclo menstrual (intervalo – 
habitual é de 21 a 35 dias –, duração – 
habitual é de 2 a 8 dias – e sintomas 
associados – serve para caracterizar a 
influência do ciclo no bem-estar) 
 Sexuais = orientação sexual (serve para 
guiar as perguntas subsequentes), início 
da atividade sexual (algumas ISTs têm 
maior relação com início precoce), uso de 
método contraceptivo (questionar qual, 
por quanto tempo usa e se está ou não 
bem adaptada), número de parceiros e se 
tem parceiro fixo no momento (permite 
entender o risco de contaminação), ISTs 
prévias e tratamentos, libido, orgasmo 
(questionar sobre alteração no grau de 
resposta – em geral, está relacionada a 
condições psíquicas), dispareunia (dor 
pode ser de penetração ou profundidade), 
sinusinorragia (sangramento após relaç.) 
 Obstétricos = número de gestações (deve 
sempre especificar se resultaram em 
parto – caracterizar o tipo – ou aborto – 
caracterizar se espontâneo ou provocado) 
o Deve-se registrar intercorrências 
nas gestações e / ou partos e, se 
queixa de aborto, necessidade de 
intervenção médica e possíveis 
complicações 
o Se houver confirmação de parto, 
questionar sobre amamentação, 
período e complicações 
Conceitos: 
 Hipomenorreia = diminuição do número 
de dias e / ou da quantidade de fluxo 
 Hipermenorreia / menorragia = aumento 
do número de dias e / ou fluxo menstrual 
 Polimenorreia = diminuição do intervalo 
do fluxo menstrual menor de 21 a 25 dias 
 Oligomenorreia = aumento do intervalo 
do fluxo menstrual superior a 35 dias 
 Metrorragia = sangramento irregular e 
totalmente desperiodizado, sangramento 
irregular e acíclico 
Na anamnese ginecológica, deve-se questionar 
também os antecedentes mamários, como o 
desenvolvimento das mamas, se há queixas e / ou 
tratamentos prévios, e se já realizou exames de 
imagem ou biópsias 
Questionamento sobre secreção vaginal deve ser 
cuidadoso para não sugestionar a paciente 
 Não se deve tratar secreções fisiológicas 
para não criar resistência da microbiota 
Sintomas urinários ou gastrointestinais devem 
ser questionados pelo ginecologista (pode haver 
alteração da microbiota) 
 
exame ginecológico 
Exame das mamas pode ser dividido em 4 partes: 
inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e 
expressão (não é rotina) 
 Estática = avaliar número de mamas, 
aréolas e papilas; tamanho, coloração e 
simetrias; alterações na pele, lesões, 
presença de abaulamentos ou retrações; 
mamas ou aréolas supranumerárias 
o Paciente deve ficar sentada na 
maca, de frente ao examinador, e 
com os braços ao lado do corpo 
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 Dinâmica = realizar manobras que levem 
a contração do músculo peitoral maior 
(mãos acima da cabeça e mãos na cintura 
comprimindo o quadril ou com cotovelo 
para frente – contração do ligamento de 
Cooper) para evidenciar retrações ou 
abaulamentos 
 Palpação de cadeias linfonodais (axilar e 
fossas supraclaviculares) e mamária 
o Técnica de Bailey = examinador 
de frente para o paciente, apoiar 
braço ipsilateral no próprio braço 
ou no ombro (paciente não deve 
fazer força), palpação com a mão 
contralateral deve levar o tecido 
em direção às costelas 
o Palpação mamária = paciente em 
decúbito dorsal com a mão atrás 
da cabeça (pode ser uma de cada 
vez ou ambas), bimanual nos 5 
quadrantes (circular ou raios – o 
5º quadrante é o centro), técnica 
de Velpeaux (face palmar deve 
realizar movimentos circulares) 
ou Bloodgood (dedilhar a mama 
como se fosse um piano) 
 Expressão = compressão suave da aréola 
e da papila (deve-se evitar manobras que 
comprimam energeticamente e priorizar 
queixas de descarga papilar espontânea) 
O exame ginecológico inclui o exame abdominal, 
devendo a paciente estar em decúbito dorsal 
horizontal, com o abdômen totalmente exposto e 
o examinador ao lado direito da paciente 
Exame pélvico: paciente em posição de litotomia ou 
ginecológica (nunca deve pedir para paciente 
“abrir as pernas”), preferencialmente de bexiga 
vazia, e despida com avental e lençol cobrindo-a 
 Sempre avisar e explicar tudo aquilo que 
for fazer para que ela se sinta segura 
 Começar sempre pela inspeção externa 
o Observar vulva, grandes lábios, 
pequenos lábios, clitóris e uretra 
o Avaliar lesões, alteração de pele, 
prolapsos genitais, secreções ou 
outras alterações 
o Dependendo da queixa pode-se 
solicitar a realização da manobra 
de Valsalva (identifica prolapsos 
e incontinência de esforço) 
 Inspeção interna é feita com o exame 
especular (espéculo de Collins expõe colo 
uterino e paredes vaginais, permitindo a 
avaliação do conteúdo vaginal, trofismo e 
aspecto das rugosidades) 
o Em pacientes virgens, se houver 
necessidade de exame especular, 
utiliza-se o espéculo de Pederson 
(possui diâmetro mais fino) 
o Introdução com espéculo fechado 
e ligeiramente oblíquo (45º) 
 Introdução começa sobre 
a fúrcula para evitar que 
se lesione a uretra 
 Rotacionar para que as 
pás fiquem paralelas às 
paredes da vagina 
 Direcionar em direção ao 
cóccix (posteriormente) 
 Para abrir, é preciso que 
rotacione a borboleta no 
sentido horário com uma 
das mãos, enquanto a 
outra segura o aparelho 
 Retirada é dinâmica (vai 
fechando e retirando) 
 Toque vaginal pode ser uni ou bidigital, 
e deve avaliar a amplitude, elasticidade 
e rugosidade da vagina; consistência do e 
mobilização (colocar o colo entre 2 dedos) 
do colo uterino; e presença de dor 
o A mão que não está realizando o 
toque, deve ser colocada sobre o 
hipogástrio pra que seja possível 
identificar a posição do útero, a 
localização do fundo uterino (com 
a mão do toque, empurrar o colo 
anteriormente), característica de 
anexos (habitual é que não sejam 
sentidos) e se há dor à palpação 
 Toque retal é realizado só em situações 
especiais, e unidigitalmente 
Ao final do exame, não esquecer de registrar a 
impressão diagnóstica, se haverá algum exame 
solicitado e qual, a conduta a ser tomada, se há 
terapêutica, quais são as revisões necessárias e 
a data de conclusão do atendimento