Síndrome Coronariana

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Vascularização cardíaca 
Coronária direita 
Atrito direito 
Maior parte do ventrículo direito (VD) 
Paredes posterior e inferior do ventrículo 
esquerdo (VE) 
 
Coronária esquerda 
Atrito esquerdo (AE) 
Maior parte do VE 
 
ECG e Paredes Cardíacas 
 Coronária direita 
Parede inferior: DII, DIII e aVF 
Parede dorsal (CD ou ramo circunflexo): 
infra de ST de V1 a V3 (imagem em 
espelho do supra em V7 e V8) 
Ventrículo direito: V3R e V4R 
 
 Coronária esquerda 
Descendente anterior proximal 
Parede ântero-lateral: V4 a V6 e DI e AVL 
Descendente anterior 
Parede anterior: V1 a V4 
Septo: V1 e V2 
Ramo circunflexo 
Parede lateral apical: V5 e V6 
Parede lateral alta: DI e AVL 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aterosclerose 
A coronariopatia se inicia quando há 
placa de ateroma na camada íntima 
das artérias coronárias diminuindo o seu 
lúmen (estenose) e dificultando a 
perfusão distal à obstrução. 
 
Fatores de risco 
 Hipercolesterolemia 
Elevação das lipoproteínas de baixa 
densidade (LDL) 
Redução das lipoproteínas de alta 
densidade (HDL) 
 Tabagismo 
 Hipertensão arterial sistêmica 
 Diabetes mellitus 
Doença Coronariana 
Fisiopatologia 
Principal origem está associada a 
aterosclerose das artérias coronárias 
 
Manifestações Clínicas 
 Assintomática 
Presença de fatores de risco para DAC e 
aterosclerose 
 
 Dor torácica anginosa 
o Dor retroesternal em pressão/aperto 
Sinal de Levine 
o Irradiação: 
Pescoço, mandíbula, ombros ou MMSS 
o Sintomas associados 
Diaforese, dispneia, náusea 
o Piora com atividade física 
o Alivio com repouso e uso de nitrato 
(vasodilatador coronariano) 
 
Síndrome Coronariana 
Introdução 
Sinal de Levine 
 
 
Equivalentes anginosos 
o Síncope 
o Dispneia 
o Estado confusional 
o Desconforto epigástrico 
o Palidez com hipotensão 
o Diaforese – Suor excessivo devido a 
ativação do sistema simpático 
o Náusea 
 
Tipos de dores anginosas 
Tipo A: Definitivamente anginosa 
Dor típica, apresenta todos os sintomas 
Tipo B: Provavelmente anginosa 
Não apresenta todos os sintomas, mas 
tem fator de risco 
Tipo C: possivelmente anginosa 
Tipo D: definitivamente não anginosa 
 
Formas clínicas 
 Síndrome Coronariana Aguda 
o Angina instável 
o SCA com elevação do segmento ST 
o SCA sem elevação do segmento ST 
 
 Síndrome Coronariana Crônica 
o Angina estável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manifestações Clínicas 
Características da dor 
Surge durante o esforço físico 
Duração de 2 a 5 minutos 
Alivia com repouso e com nitrato 
Decorre de uma isquemia miocárdica 
transitória, não ocasionando o processo 
de necrose miocárdica 
Diagnóstico 
Teste Ergométrico 
 Resultado na SCC 
Teste Negativo 
o Ausência de sintomas 
o Pressão arterial normal 
o Ausência de infradesnivelamento do 
segmento ST ≥ 1mm 
 
 Contraindicações 
o Paciente incapaz de se exercitar 
o Limitações osteomusculares, 
neurológicas ou doença arterial 
periférica grave 
o Alterações prévias no ECG 
o Bloqueio do ramo esquerdo 
o Angina em repouso na ultimas 48h 
o Ritmo cardíaco instável 
o Estenose aórtica grave 
o Miocardite aguda 
o ICC descompensada 
 
Atenção 
Contraindicação mais cobrada: BRE 
 Sinais de BRE 
V1 e V2 – Onda S profunda 
V5 e V6 – Onda R, podendo ter onda R’ 
Alargamento do QRS 
 
 
Testes alternativos 
Solicitados na presença de alguma 
contraindicação ao teste ergométrico 
1. Cintilografia de perfusão miocárdica 
2. Ecocardiograma com estresse 
3. RNM do coração 
 
Coronariografia (CATE) 
Padrão ouro 
 
 Indicações 
o Angina estável sintomática, apesar 
do tratamento clínico 
o Teste não invasivos positivos – Indício 
de isquemia 
o Testes não invasivos inconclusivos 
(dúvida diagnóstica) 
o Evidencia clinica ou laboratorial de 
disfunção de VE 
o Dor anginosa tipo A 
o Suspeita de SCA - Paciente em que 
está sendo considerado para a 
revascularização 
o Histórico de PCR 
 
 Realização CATE 
Dissecção arterial (radial ou femoral) + 
Introdução de um cateter até o óstio da 
coronária D ou E + Infusão de contraste 
 
 Objetivo 
Avaliar as coronárias e seus ramos 
 Teste Normal Teste Alterado 
 
Síndrome Coronariana Crônica 
Angina Estável 
Terapia Conservadora 
1. Drogas antianginosas 
2. Antiagregante plaquetário 
3. Drogas antilipêmicas 
 
1-Drogas antianginosas 
Nitratos 
Betabloqueadores 
BCC 
IECA e BRA 
 
2-Antiagregantes plaquetários 
AAS – Primeira opção 
Clopidogrel 
 
3-Drogas antilipêmicas 
Estatinas 
 
Atenção 
- BCC, IECA e BRA não modificam a 
progressão da doença 
- As estatinas, além de melhorar o perfil 
lipídico possuem um efeito pleiotrópico – 
estabiliza a placa de ateroma 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Terapia Intervencionista 
Indicada se ausência de melhora com 
tratamento conservador 
1- Cirurgia de revascularização 
miocárdica (CRM) 
2- Intervenção coronariana 
percutânea (ICP) 
 
Cirurgia de revascularização miocárdica 
(CRM) 
 Indicação 
Lesão multivascular 
Lesão proximal em coronária esquerda 
Disfunção de VE 
 
Anastomose da veia safena ou artéria 
mamária com a parte distal à obstrução 
coronária – “Circulação colateral” 
 
 
Intervenção coronariana percutânea 
(ICP) 
 
 
Fisiopatologia 
 Angina Instável 
 Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) 
IAM sem supra de ST 
Oclusão subtotal da artéria coronária 
IAM com supra de ST 
Oclusão completa da artéria coronária 
 
Manifestações Clínicas 
Características da dor 
Surge em repouso ou aos mínimos 
esforços 
Duração maior do que 10 minutos 
Pode não aliviar com repouso ou nitrato 
Obstrução parcial ou total da coronária 
Diagnóstico 
1º - História Clínica 
 Angina Instável 
Duração < 20 minutos 
 IAM 
Duração > 20 minutos 
 
2º - Troponina Sérica 
 Angina Instável 
Troponina negativa 
 IAM 
Troponina positiva 
 
3º - ECG 
Alterações típicas de SCA 
 
Atenção: 
o História clínica 
o ECG com alterações típicas de SCA 
o Elevação da troponina sérica (curva 
enzimática) 
2 critérios positivos indicam IAM 
Marcadores de necrose 
miocárdica 
 Troponina 
Ultrassensível 
Mais específica 
Normalização: 7 a 14 dias 
 Mioglobina 
 CK e CKMB 
 
ECG na SCA 
IAM com supra de ST 
o Supra de ST ≥ 1mm (ponto J) em 
duas ou mais derivações contíguas 
o Bloqueio completo do ramo E novo 
ou supostamente novo 
 
Atenção 
 Em V2 e V3 
A elevação deve ser maior que 2mm em 
homens < 40 anos e maior que 2,5mm em 
homens ≥ 40 anos. 
A elevação deve ser maior que 1,5mm 
em mulheres de qualquer idade 
 
IAM sem supra de ST 
o Normal 
o Infra de ST > 0,5mm 
o Onda T negativa e simétrica com 
amplitude > 2mm 
 
Atenção 
o IAM de parede posterior ou inferior 
Suspeitar de acometimento do VD 
Todos são irrigados pela coronária D 
Solicitar derivações D (V3R e V4R) 
 
 
 
 
Síndrome Coronariana Aguda 
Estratificação de Risco 
TIMI Risk 
 
 
Atenção 
Saber que TIMI de moderado ou alto risco 
indica-se CATE precoce 
 
Killip 
 
Medidas Iniciais 
 Avaliação das vias aéreas 
 MOVE 
Monitorização 
Oxigenação (Sat O2 < 92%) 
Acesso venoso 
ECG 
 Marcadores cardíacos 
Tratamento Farmacológico 
1-Droga antianginosa 
 Nitroglicerina 
Dose: 0,5mg SL – até 3x 
Indicação: dor anginosa 
 Morfina 
Indicação: dor refratária após uso de 
nitroglicerina SL 
 Betabloqueador 
 IECA ou BRA 
 
Atenção 
- Betabloqueador é contraindicado se 
risco de choque cardiogênico 
- Paciente estável: alvo de FC = 60bpm 
 
2-Antiagregação plaquetária 
 AAS 
Angina Instável 
 Dupla antiagregação plaquetária 
IAM 
 
Atenção 
AAS + Ticagrelor 
Indicação: IAM sem SST ou ICP 
Dose: 180mg de ataque90mg 2x ao dia 
 
AAS + Clopidogrel 
Indicação: Fibrinólise 
Dose: 300mg de ataque 
 75mg 1x ao dia 
 
3-Drogas antilipêmicas 
Estatina de alta potência 
 
4-Anticoagulante 
 Enoxaparina 
IAM com SST 
Terapia de Reperfusão 
1-Intervenção coronariana percutânea 
(ICP) 
 Tempo porta - balão 
90 minutos se fizer ICP no serviço 
120 minutos se for necessário 
transferência 
 
Atenção 
Terapia de reperfusão pode ser realizada 
até 6h do início dos sintomas, tolerando 
até 12h (menor taxa de sucesso). 
- Delta T = Tempo do sintoma até o 
diagnóstico 
 
2-Fibrinólise ou Trombólise 
 Tempo porta agulha 
30 minutos 
 Medicação 
Alteplase 
 
Atenção 
ICP é a primeira opção, mas nem sempre 
é acessível no tempo porta – balão. 
Quando não consegue fazer a ICP ou já 
passou o tempo opta-se pela fibrinólise 
(mais acessível) 
 
Critérios de Reperfusão Miocárdica 
o Redução de mais de 50% na altura 
do supra de ST na derivação no qual 
o supra de ST era maior 
o Desaparecimento súbito da dor 
o Surgimento de “arritmias de 
reperfusão” 
o (RIVA – ritmo idioventricula 
acelerado) 
 
Critérios Trombólise 
O sucesso da trombólise refere-se ao 
grau de patência da artéria coronária 
responsável pelo IAM após a trombólise. 
É avaliado pela classificação TIMI por 
angiografia após 90min 
 
 Classificação TIMI 
0 = ausência de perfusão do contraste. 
1 = alguma perfusão do contraste, porém 
sem atingir o leito distal. 
2 = perfusão completa do contraste, 
porém com lentidão no leito distal. 
3 = perfusão rápida e completa do 
contraste no leito distal 
 
 
 
Resumindo... 
IAM sem Supra de ST 
Medidas iniciais 
Estratificação do risco – TIMI 
Baixo – Tratamento farmacológico 
Moderado ou Alto – CATE precoce 
 
IAM com Supra de ST 
Medidas Iniciais 
Tratamento farmacológico 
CATE 
Terapia de reperfusão 
 
MNEMÔNICO 
MONABEEC 
Morfina 
Oxigênio 
Nitrato – Nitroglicerina 
AAS 
Betabloqueador 
Estatina 
Enoxaparina 
Clopidogrel - Ticagrelor 
Complicações IAM 
Ruptura do músculo papilar 
 Suspeitar 
Sopro meso-sistólico 
Instabilidade hemodinâmica 
 
 Conduta 
Estabilizar o paciente 
ECO precoce 
Plastia ou troca valvar 
 
Importante 
Músculo papilar – auxilia no movimento 
das válvulas atrioventriculares (mitral e 
tricúspide) 
Se o musculo rompe, as válvulas não se 
fecham completamente – sopro de 
insuficiência (sopro sistólico) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Vascularização cardíaca
	Aterosclerose
	Doença Coronariana
	Manifestações Clínicas
	Diagnóstico
	Terapia Conservadora
	Terapia Intervencionista
	Fisiopatologia
	Manifestações Clínicas (1)
	Diagnóstico (1)
	Marcadores de necrose miocárdica
	ECG na SCA
	Estratificação de Risco
	Medidas Iniciais
	Tratamento Farmacológico
	Terapia de Reperfusão
	Complicações IAM