Med Cir 06 - Med Oncologia 2 CA DE ESTOMAGO

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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – HIAE
Um homem de 68 anos, com queixa de disfagia e emagrecimento, é investigado com endoscopia digestiva alta, que mostra lesão obstrutiva no terço médio do esôfago.
A biópsia revela carcinoma de células escamosas. A tomogra�a de tórax mostra um nódulo pulmonar solitário, sugestivo de metástase. Próxima conduta mais
apropriada:
a) Quimioterapia para doença metastática, com 5-FU e cisplatina.
b) Prótese endoscópica autoexpansível.
c) Radioterapia com 5-FU radiossensibilizante.
d) PET-CT para completar o estadiamento.
e) Biópsia do nódulo pulmonar, guiada por tomogra�a.
R. Temos um paciente com câncer de esôfago e nódulo pulmonar solitário. Aqui temos três possibilidades para este nódulo: (1) tratar-se de um nódulo metastático do
esôfago; (2) tratar-se de uma neoplasia primária de pulmão (não esqueça que o tabagismo é fator de risco importante para as duas neoplasias); e (3) tratar-se de um
nódulo benigno do pulmão. Para tirar essa dúvida e decidir o melhor tratamento, não nos resta outra opção a não ser a biópsia. Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SÃO PAULO – SUS-SP
Um homem de 62 anos, com queixa de disfagia, faz endoscopia digestiva alta que revela um tumor no terço médio do esôfago. A biópsia mostra tratar-se de carcinoma
de células escamosas e o ultrassom endoscópico sugere uma lesão Sm2 ou Sm3. Não são achadas lesões adicionais por outros métodos de imagem.
Conduta mais apropriada, com intenção curativa:
a) Operação de Merendino modi�cada.
b) Esofagectomia radical.
c) Ablação local com terapia fotodinâmica.
d) Ressecção endoscópica da mucosa.
e) Radioterapia com quimioterapia sensibilizante.
R. O tumor de esôfago restrito à mucosa (m1 e m2) tem como opção terapêutica a mucosectomia ou ablação local com terapia fotodinâmica. Entretanto, os tumores
que invadem a submucosa (sm1, sm2 e sm3) não podem ser mais tratados com mucosectomia, devendo ser indicada esofagectomia radical, mesmo sendo considerados
como T1 na classi�cação TNM (na verdade, são T1b). Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN
Ocorrendo carcinoma epidermoide de terço médio de esôfago com invasão do brônquio fonte esquerdo, a escolha terapêutica com melhores resultados paliativos é:
a) Ressecção cirúrgica com acesso por toracotomia.
b) Ressecção cirúrgica com acesso toracoscópico.
c) Radioterapia.
d) Intubação esofágica com próteses metálicas autoexpansivas.
R. O câncer de esôfago, por ser muito agressivo, acaba sendo muitas vezes tratado somente com cuidados paliativos. No caso das fístulas do esôfago com as vias
aéreas altas, está indicada a colocação de um stent esofágico. Resposta: letra D.
CÂNCER DE ESTÔMAGO
A maior parte das neoplasias gástricas é maligna, sendo 85 a 90% representadas pelo adenocarcinoma. Outras malignidades incluem o linfoma e o
sarcoma. Dentre as neoplasias benignas temos os leiomiomas, o tumor carcinoide e os lipomas. Obviamente, o nosso foco (e o da prova de Residência) será
o adenocarcinoma gástrico.
PRIMEIRA PARTE: NOÇÕES GERAIS
Epidemiologia
● Terceiro tumor que mais mata no mundo.
● Mais comum em homens > 50 anos (adenocarcinoma subtipo intestinal). Em mulheres jovens, predomina o adenocarcinoma subtipo difuso.
Principais fatores de risco
● Baixo nível socioeconômico.
● Grupo sanguíneo A.
● Infecção pelo H. pylori.
● Gastrite crônica atró�ca.
● Anemia perniciosa.
● Dieta rica em nitrosaminas.
● Tabagismo.
● Cirurgia gástrica prévia.
● História familiar.
Classificações
● Borrmann: I = polipoide / II = ulcerado de bordas elevadas / III = ulcerado com in�ltração da parede gástrica / IV = in�ltrativo difuso / V = nenhuma das anteriores.
● Lauren: tipo intestinal (mais comum, homens idosos, bem diferenciado, melhor prognóstico) x tipo difuso (menos comum, mulheres jovens, pouco diferenciado,
células em anel de sinete, pior prognóstico).
● Borders: grau de diferenciação histológica, desde I (bem diferenciado) até IV (anaplásico).
Quadro clínico
● Anorexia, saciedade precoce levando à perda ponderal acentuada.
● Dor abdominal.
● Anemia ferropriva.
● Disfagia baixa em caso de obstrução da cárdia.
● Evidências de doença incurável: massa abdominal, linfadenopatia supraclavicular ou axilar, nódulo umbilical palpável, prateleira de Blumer, acometimento ovariano
(tumor de Krukenberg) e nodularidade anterior e extraluminal na parede do reto, observada ao toque retal.
● Síndromes paraneoplásicas: acantose nigricans, síndrome de Trousseau (trombo�ebite migratória), sinal de Leser-Trélat (ceratose seborreica difusa), neuropatia
periférica e a dermatomiosite.
Diagnóstico
● EDA com biópsias, escovado e citologia do lavado gástrico.
● À endoscopia: toda úlcera gástrica tem indicação de biópsia!
● Seriogra�a esofagogastroduodenal: sugere presença de tumor/úlcera, mas requer posterior EDA.
EPIDEMIOLOGIA
O adenocarcinoma gástrico é um tumor que está em declínio na maioria dos países do Ocidente, mas repare que esta diminuição no número de casos só é observada
realmente em países mais desenvolvidos. Infelizmente, no Brasil, no restante da América Latina e na Europa Oriental, a realidade é diferente. Por que será? Uma das
teorias postula que a associação com Helicobacter pylori é um importante fator de risco e a prevalência da infecção por este micro-organismo é elevada nos países em
desenvolvimento. Segundo dados da OMS, é o terceiro tumor que mais mata no mundo, atrás apenas do câncer de pulmão e tendo sido, recentemente, ultrapassado pelo
câncer colorretal. Número semelhante é observado no Brasil, tendo sido responsabilizado por 14.761 óbitos em 2018 (�cando atrás apenas dos Ca de pulmão, colorretal
e mama). A estimativa em 2020 foi de 21.230 novos casos registrados no nosso país.
Além disso, o câncer gástrico é a malignidade mais comum na China e no Japão, onde, possivelmente, hábitos alimentares estão implicados. O Japão inclusive conta com
um programa de screening endoscópico desde os anos 70.
O adenocarcinoma gástrico acomete principalmente homens (3:2), negros e cerca de 70% ocorrem em indivíduos acima dos 50 anos. Eventualmente encontramos
pacientes entre 30 e 40 anos com a neoplasia. Nesses casos, há predomínio do sexo feminino (3:1) e o tumor tende a apresentar uma histologia mais agressiva (tipo difuso
de Lauren).
FATORES DE RISCO
● Baixo nível socioeconômico, anemia perniciosa, história familiar de câncer de estômago e grupo sanguíneo A estão entre os principais fatores de risco
para o adenocarcinoma gástrico. Vamos agora memorizar outros fatores implicados:
● Dieta: uma dieta rica em alimentos defumados contendo nitritos ou compostos de nitrosamina é um fator de risco estabelecido. A colonização gástrica por micro-
organismos, consequência de gastrite atró�ca (acloridria), ou de antrectomia, acelera a conversão de nitritos da dieta em nitrosaminas. Ausência de refrigeração
adequada e de�ciência de vegetais e de vitaminas A e C também já foram associadas;
● Tabagismo: aumenta o risco de câncer de estômago, o que não ocorre com o consumo de álcool;
● Helicobacter pylori: um dado curioso: em pacientes com úlcera gástrica e infecção por H. pylori, a incidência de câncer gástrico é um pouco aumentada quando
comparada à da população não infectada. Em contrapartida, nos pacientes com úlcera duodenal há uma redução da incidência desta neoplasia. Qual é a razão para
isto? Muito simples: em indivíduos que desenvolvem uma infecção predominantemente de corpo gástrico, o resultado é a acloridria e o desenvolvimento de doenças a
ela associadas, como gastrite atró�ca e úlcera péptica gástrica. Esta alteração seria mediada pela interleucina-1-beta. Quando a infecção é predominantemente antral,
temos secreção clorídrica aumentada e úlcera duodenal.
Sendo assim, a erradicação do H. pylori é necessária sempre como medida preventiva? Não! Em termos populacionais não há trabalho que demonstre que a
erradicaçãodo H. pylori realmente reduza a incidência de câncer gástrico. Esta medida tem como base o aspecto multifatorial deste câncer. Além do mais, existe o
famoso "paradoxo africano". Você sabe o que isto significa? Simples: em alguns países da África, que apresentam prevalência altíssima de infecção crônica pelo H.
pylori, a prevalência de câncer gástrico é baixa. Este fenômeno não é muito bem explicado.
● Vírus Epstein-Barr: trabalhos têm demonstrado que a maioria dos cânceres gástricos apresenta evidência de infecção por este vírus. O Epstein-Barr é capaz de
infectar células epiteliais da mucosa gástrica.
● Genética: anormalidades genéticas têm sido observadas na maioria dos indivíduos com adenocarcinoma gástrico. A deleção do gene supressor tumoral p53 e a
expressão dos oncogenes k-sam e c-erbB2, e a superexpressão do gene da COX-2, são alterações frequentes no câncer gástrico. Mutações do gene APC também estão
descritas (ver câncer colorretal). A mutação do gene E-caderina está relacionada ao câncer gástrico oculto em pacientes jovens.
● Pólipos gástricos: entre os pólipos do estômago, aquele que apresenta potencial de malignização é o adenoma; sendo assim, esta lesão tem que ser
obrigatoriamente removida quando diagnosticada. Pacientes com Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) possuem 50% de probabilidade de apresentar adenomas no
estômago. A PAF é uma condição que aumenta o risco para o câncer gástrico.
● Gastrite crônica atrófica: é a condição precursora mais comum do câncer gástrico. Na maioria dos casos apresenta relação com H. pylori, sendo chamada de
gastrite atrófica multifocal. A gastrite crônica atró�ca pode ter outra etiologia, como a autoimune, condição encontrada em pacientes com anemia perniciosa.
Nesses casos observamos o envolvimento do corpo gástrico – gastrite corporal difusa. A associação de gastrite atró�ca com o Ca de estômago ocorre com ou sem
metaplasia intestinal.
● Metaplasia intestinal: é consequência de gastrite atró�ca. Lembre-se de que metaplasia é a "presença de um epitélio em local onde ele não deveria estar". O achado
de uma metaplasia completa no estômago, com presença de células caliciformes e epitélio com características absortivas idênticas às do delgado, é um sinal de alerta
para o câncer.
● Gastrite hipertrófica: a gastrite hipertró�ca ou doença de Ménétrier é uma condição rara, em que observamos hiperplasia de células mucosas do estômago, atro�a
de células parietais e principais, aumento da espessura da mucosa fúndica, hipocloridria e enteropatia perdedora de proteínas. O risco para o adenocarcinoma gástrico é
de cerca de 15%.
● Cirurgia gástrica prévia: as cirurgias para o tratamento da úlcera péptica aumentam a incidência de câncer de estômago no remanescente gástrico. O procedimento
de antrectomia com reconstrução a Billroth II encerra o maior risco. A exposição do estômago a secreções biliares, pancreáticas e intestinais acaba levando à gastrite
crônica, metaplasia e displasia. O risco começa a ser signi�cativo após 10 a 15 anos da cirurgia. Como vimos antes, além da gastrite, a hipocloridria induzida pelo
procedimento aumenta a conversão de nitritos da dieta em nitrosaminas, um potente carcinógeno.
ATENÇÃO
Embora o uso crônico de Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) leve ao desenvolvimento de gastrite atrófica, que é um fator de risco para
câncer gástrico, até o momento não foi estabelecida nenhuma relação causal entre uso crônico de IBP e câncer gástrico. Vários estudos
populacionais estão em andamento para avaliar essa relação.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – UFF – RJ
Fator de risco para o adenocarcinoma gástrico é o seguinte:
a) Úlcera péptica gástrica.
b) Pólipos gástricos adenomatosos.
c) Alcoolismo.
d) Síndrome de Zollinger-Ellison.
e) Uso prolongado de inibidores de bomba de prótons.
R. Entendam uma coisa: apesar de sabermos que "qualquer úlcera localizada no estômago pode esconder um câncer, devendo, por isso, ser biopsiada", a associação
entre úlcera gástrica e câncer gástrico, provavelmente, re�ete o fato de ambas as doenças possuírem fatores de risco em comum, e não em uma relação de causa-efeito.
Tal erro é chamado de VIÉS DE CONFUNDIMENTO. Algo semelhante acontece com o alcoolismo, que normalmente está associado ao tabagismo, já que o tabaco é
fator de risco conhecido, e o alcoolismo não. Entre os pólipos gástricos, aquele que apresenta potencial de malignização é, justamente, o ADENOMA. Este é motivo
pelo qual tais lesões, quando identi�cadas, devem ser sempre ressecadas. Alternativa B CORRETA. Para concluir, sabemos que a gastrite atró�ca é um fator de risco
para o desenvolvimento do adenocarcinoma gástrico e que por sua vez, os inibidores de bomba de prótons podem levar ao desenvolvimento de gastrite atró�ca em
longo prazo; contudo, até o momento, não foi estabelecida uma relação causal entre uso prolongado de inibidores de bomba de prótons e câncer gástrico! O
omeprazol é um dos melhores remédios criados, com excelente efeito terapêutico, poucos efeitos colaterais e de baixo custo. Alternativa E incorreta. Gabarito: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – IFF
Você irá apresentar um seminário durante o seu primeiro mês de Residência. O objetivo é rever conceitos básicos e fundamentais para o adequado planejamento
terapêutico das pessoas sob seus cuidados. O tema central é o sistema digestório. Dando continuidade à sua apresentação, você fala da combinação entre dieta,
acloridria, gastrite atró�ca e proliferação bacteriana como determinante para o aparecimento do adenocarcinoma gástrico. Na descrição da �siopatologia você
relembra que a ação bacteriana, neste ambiente, promove:
a) Desenvolvimento de atro�a celular mucosa super�cial.
b) Estímulo à secreção de prostaglandinas e quebra da barreira mucosa.
c) Conversão de nitratos da dieta em nitritos que tem ação carcinogênica.
d) Inibição à secreção de ácido clorídrico por bloqueio à produção de gastrina.
R. Meramente conceitual. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN
Assinale a alternativa que NÃO apresenta uma condição pré-cancerosa no câncer do estômago.
a) Adenoma gástrico.
b) Gastrite erosiva.
c) Hipocloridria ou acloridria com anemia perniciosa.
d) Pós-gastrectomia (Billroth II).
e) Helicobacter pylori.
R. Todas as alternativas são fatores de risco para o Ca gástrico, exceto a gastrite erosiva. Cuidado com os termos para não se confundir. A gastrite que cursa com
acloridria e está relacionada com a neoplasia é a gastrite atró�ca. Resposta: letra B.
PATOLOGIA
Quanto à sua localização, o adenocarcinoma gástrico apresenta a seguinte distribuição: 30% são distais, 20% no terço médio do órgão, 40% no terço proximal e 10% em
todo o estômago. Apresenta as seguintes vias de disseminação:
1) Extensão direta para órgãos adjacentes;
2) Linfática – para linfonodos regionais (pequena e grande curvaturas, tronco celíaco), linfonodo supraclavicular à esquerda (gânglio de Virchow), linfonodo axilar
esquerdo (linfonodo de Irish);
3) Hematogênica – através da circulação porta ou sistêmica, alcançando fígado, por exemplo;
4) Implante peritoneal – epíplon, peritônio parietal, ovários (tumor de Krukenberg) e fundo de saco (prateleira de Blumer) e ligamento redondo/veia umbilical
obliterada (nódulo de irmã Maria José).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP
Homem idoso refere epigastralgia, anorexia e emagrecimento de 15 kg há 6 meses. No exame físico, constatou-se mucosas descoradas e sinal da prateleira de Blumer
positivo. Ao exame de endoscopia, notou-se lesão ulcerada com bordas in�ltradas restrita ao estômago distal, cuja biópsia resultou em adenocarcinoma, classi�cado
como sendo do tipo intestinal, e associado a áreas de metaplasia intestinal. A tomogra�a permitiu identi�car espessamento parcial da parede antral, múltiplas imagens
nodulares sugestivas de metástases hepáticas e moderada quantidade delíquido livre na cavidade peritonial. Qual manobra propedêutica permite diagnosticar a
prateleira de Blumer? Qual é a via de disseminação tumoral envolvida nesse sinal?
R. GABARITO OFICIAL: toque retal (exame proctológico)/disseminação peritoneal (implante peritoneal, descamação peritoneal).
Questão com enunciado relativamente longo, mas que se resume em poucas linhas: qual é a manobra que permite avaliar a prateleira de Blumer? A prateleira de
Blumer é um dos sinais de doença metastática no adenocarcinoma gástrico que podem ser identi�cados no exame físico. Sua presença é diagnosticada pela palpação,
através do toque retal, de tumorações extrínsecas na parede do reto. Essas tumorações são resultado da disseminação de células tumorais por via peritoneal que formam
implantes no fundo saco posterior, junto à parede do reto e líquido livre.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO DE PAULA UCPEL – RS
Qual das seguintes assertivas melhor descreve a relação entre um nódulo conhecido como sinal de Irmã Maria José (Sister Mary Joseph) e o câncer gástrico?
a) Linfonodo axilar esquerdo metastático.
b) Linfonodo supraclavicular esquerdo metastático.
c) Massa ovariana metastática.
d) Metástase umbilical, sugerindo carcinomatose peritoneal.
e) Massa palpável no fundo de saco de Douglas.
R. A Irmã Maria José, ou Sister Mary Joseph (1856-1939), foi auxiliar do renomado cirurgião William Mayo (fundador da famosa Clínica Mayo, nos EUA). Antes dos
procedimentos cirúrgicos, durante a degermação de pacientes com neoplasia intra-abdominal con�rmada, ela notou que alguns pacientes possuíam abaulamento e
enrijecimento da cicatriz umbilical. Posteriormente, constatou-se que isto era um sinal de in�ltração neoplásica da mesma, decorrente de doença metastática
acometendo o ligamento umbilical no peritônio. Desse modo, o sinal da Irmã Maria José, como passou a ser chamado, se refere à disseminação tumoral através do
peritônio, acometendo a parede abdominal! Resposta certa: letra D.
● Câncer Gástrico Precoce (CGP): de�nido como o tumor que acomete mucosa e submucosa independentemente do seu envolvimento linfonodal. Na literatura, as
metástases para linfonodos próximos ao estômago no CGP são de cerca de 10%. Existem vários tipos e subtipos de CGP; cerca de 70% dos tumores são bem
diferenciados, enquanto 30% são indiferenciados. Do ponto de vista macroscópico, a lesão pode ser exofítica, super�cial (elevada, plana ou deprimida) ou escavada. A
taxa de cura com cirurgia e linfadenectomia adequadas aproxima-se de 95%. No Japão, país onde a triagem para câncer gástrico é uma estratégia de saúde pública, o
tumor de estômago é diagnosticado na fase de CGP em cerca de 50% dos indivíduos. Esta realidade é diferente nos Estados Unidos e no Brasil, onde apenas 10 a 20%
dos adenocarcinomas de estômago diagnosticados se encontram nessa fase.
O assunto CGP cai em provas de residência com alguma frequência. As questões, inclusive, são repetitivas.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – HUBFS/HUJBB – PA
Em relação ao câncer gástrico precoce, é CORRETO a�rmar que:
a) Aparece como tumores de diâmetro menor que 1,5 cm, sem ultrapassar a serosa.
b) Aparece como tumores de estádio I ou II em pacientes com menos de 40 anos.
c) Atinge apenas a mucosa e a submucosa, mas pode ter linfonodos metastáticos.
d) Aparece como tumores de estádio I com menos de 2 meses de sintomas.
e) Atinge até a serosa, mas não pode ter linfonodos metastáticos.
R.  Questão conceitual. A de�nição de câncer gástrico precoce é: tumor restrito à mucosa ou submucosa, independentemente da presença ou não de acometimento
linfonodal. A importância de conhecer essa de�nição é que, quando tumor < 2 cm, o tratamento pode ser feito através de mucosectomia endoscópica. Resposta: letra
C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS – CERMAM
De�ne-se como carcinoma gástrico precoce:
a) Limitado à mucosa e submucosa com linfonodo não contaminado.
b) Limitado somente à mucosa e sem envolvimento de linfonodo.
c) Limitado a mucosa e submucosa independentemente do estado do linfonodo.
d) Limitado à parede gástrica, sem invadir a serosa ou órgãos vizinhos.
R. Questão conceitual. A de�nição de câncer gástrico precoce é: tumor restrito à mucosa e à submucosa, independentemente da presença ou não de acometimento
linfonodal. Resposta certa: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – UFMA
O carcinoma gástrico precoce pode ser de�nido como lesão:
a) Con�nada à mucosa.
b) Con�nada à mucosa e à submucosa.
c) Estendida por meio da submucosa em direção à parede muscular, sem ultrapassá-la.
d) Con�nada à serosa.
e) Estendida por toda a parede, até a serosa, sem ultrapassá-la.
R. Questão IMPORTANTÍSSIMA e que cai sempre em prova. O câncer gástrico precoce é aquele con�nado à mucosa e à submucosa do estômago, independentemente
da presença de acometimento linfonodal, isto é, T1 e qualquer N. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ – UFC
Sobre o câncer gástrico precoce NÃO é correto:
a) Pode apresentar metástase.
b) Pode invadir a camada muscular.
c) Corresponde a 30% dos cânceres gástricos do Japão.
d) Pode ser curado a partir da ressecção endoscópica.
e) Pode acometer grande extensão da mucosa do órgão.
R. Os dados no Japão podem chegar até 50%... Mas invasão de camada muscular não dá para deixar de marcar como incorreta. Resposta: letra B.
Atenção à diferença
● Ca de esôfago precoce: T1N0.
● Ca gástrico precoce: T1 com qualquer N.
CLASSIFICAÇÃO
Existem três tipos principais de classi�cação: uma macroscópica e duas microscópicas.
1- CLASSIFICAÇÃO MACROSCÓPICA DE BORRMANN 
Diz respeito à forma de apresentação do tumor. Ainda é muito utilizada na prática oncológica. São descritos cinco tipos:
I- Lesões polipoides ou fungiformes;
II- Lesões ulceradas de bordas elevadas;
III- Lesões ulceradas com in�ltração da parede gástrica;
IV- Lesões in�ltrativas difusas (quando acometem todo o estômago, chama-se "linite plástica");
V- Lesões que não se encaixam nas categorias acima.
(FIGURA 9)
Figura 9: Classificação macroscópica de Borrmann.
2- CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DE LAUREN
É a classi�cação mais utilizada. Divide o câncer gástrico em dois tipos histológicos:
● O tipo intestinal possui melhor prognóstico. É bem diferenciado, acomete mais homens e indivíduos mais velhos, apresentando disseminação hematogênica. Existe
tendência das células malignas se organizarem em forma glandular. É o tipo encontrado em regiões de alta prevalência de câncer gástrico (importância do fator
ambiental) e está associado à gastrite crônica atró�ca;
● O tipo difuso é pouco diferenciado, acomete mais o sexo feminino e indivíduos jovens sem história de gastrite. Está relacionado ao grupo sanguíneo A. Do ponto de
vista histopatológico, observamos falta de formação glandular organizada; é constituído de células em anel de sinete. Tende a se disseminar por via linfática e por
contiguidade. Curiosamente existe uma tendência global a um aumento do número de casos com a histologia difusa.
3- CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DE BORDERS
Divide em graus de diferenciação histológica, desde grau I (bem diferenciado) até grau IV (anaplásico).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU-MC
Paciente do sexo feminino, 34 anos, hígida até então, vem apresentando há seis meses dor epigástrica, saciedade precoce e vômitos, associados a emagrecimento de 7
Kg. Endoscopia digestiva alta revelou estômago de paredes espessadas, não distensíveis e lúmen reduzido, sem alterações evidentes na mucosa gástrica. Tomogra�a
computadorizada de abdome e pelve (com contraste venoso e oral) mostrou in�ltração tumoral difusa da parede gástrica, ascite volumosa, espessamento peritoneal,
omental-cake e massa ovariana à direita. O diagnóstico MAIS PROVÁVEL é:
a) Câncer gástrico do tipo Borrmann I.
b) Carcinoma gástrico do tipointestinal de Lauren (tumor bem diferenciado).
c) Linfoma gástrico do tipo MAL T.
d) Neoplasia gástrica com tumor de Krukenberg.
R. Pessoal, paciente com provável adenocarcinoma gástrico Borrmann IV (linite plástica – in�ltração difusa da parede gástrica). Pela idade da paciente, esperamos que
esse seja um tumor do tipo difuso (indiferenciado, contendo células em anel de sinete). A disseminação desse tumor através da cavidade peritoneal pode levar ao
acometimento do epíplon, peritônio parietal, ovários (tumor de Krukenberg), fundo de saco (prateleira de Blumer) e ligamento redondo/veia umbilical obliterada
(nódulo de irmã Maria José).
Resposta, portanto: letra D.
Figura 10: Classificação histológica de Lauren: A) adenocarcinoma gástrico tipo intestinal; B) adenocarcinoma gástrico tipo difuso – observe as
células em anel de sinete.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARÁ – UEPA – SANTARÉM
Feminino, 27 anos, inicia quadro de epigastralgia, anorexia, vômitos e emagrecimento com cerca de 3 meses de evolução. Após a consulta ambulatorial e realização
de uma endoscopia digestiva alta, evidenciou-se uma lesão com in�ltração difusa da parede na grande curvatura do antro gástrico. O resultado anatomopatológico
mostrou um adenocarcinoma pouco diferenciado com presença de células em anel de sinete na amostra. De acordo com a classi�cação de Borrmann e de Lauren, essa
lesão, respectivamente, classi�ca-se como:
a) Borrmann II; tipo intestinal.
b) Borrmann III; tipo intestinal.
c) Borrmann IV; tipo intestinal.
d) Borrmann III; tipo difuso.
e) Borrmann IV; tipo difuso.
R. As classi�cações de Borrmann e Lauren são utilizadas no câncer gástrico e consideram, respectivamente, as características macroscópicas e microscópicas das
lesões. Nesse contexto, lesão com in�ltração difusa à endoscopia é classi�cada como Borrmann IV, e laudo histopatológico revelando adenocarcinoma pouco
diferenciado, com presença de células em anel de sinete, é classi�cado por Lauren como tipo difuso. Guarde essas classi�cações, pois sempre caem em prova!
Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR
Masculino, 70 anos, inicia com quadro de dor epigástrica, anorexia, vômitos e emagrecimento com cerca de 3 meses de evolução. Após consulta ambulatorial, realiza
endoscopia digestiva alta que evidencia uma lesão ulcerada com in�ltração na espessura da parede na grande curvatura do antro gástrico. O resultado
anatomopatológico demonstrou um adenocarcinoma bem diferenciado com presença de H. pylori na amostra. De acordo com as classi�cações de Borrmann e de
Lauren, podemos classi�car esta lesão, respectivamente, como:
a) Borrmann II; tipo intestinal.
b) Borrmann III; tipo difuso.
c) Borrmann IV; tipo intestinal.
d) Borrmann II; tipo difuso.
e) Borrmann III; tipo intestinal.
R. O sistema de Borrmann classi�ca os tumores gástricos em função de seu aspecto macroscópico, conforme observado na EDA. Observe o esquema apresentado. O
tumor ulcerado com in�ltração da parede nos bordos é classi�cado como Borrmann III. O sistema de Lauren, por sua vez, classi�ca o câncer gástrico em função de seu
aspecto microscópico. Existem duas categorias: (1) difuso – histologia pouco diferenciada, apresentando células em anel de sinete; e (2) intestinal – histologia
diferenciada, com formação de estruturas glandulares que "lembram" o tecido normal. Resposta certa: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP
Homem idoso refere epigastralgia, anorexia e emagrecimento de 15 kg há 6 meses. No exame físico, constatou-se mucosas descoradas e sinal da prateleira de Blumer
positivo. Ao exame de endoscopia, notou-se lesão ulcerada com bordas in�ltradas restrita ao estômago distal, cuja biópsia resultou em adenocarcinoma, classi�cado
como sendo do tipo intestinal, e associado a áreas de metaplasia intestinal. A tomogra�a permitiu identi�car espessamento parcial da parede antral, múltiplas imagens
nodulares sugestivas de metástases hepáticas e moderada quantidade de líquido livre na cavidade peritonial. Qual é o tipo de lesão tumoral de acordo com a
classi�cação de Borrmann? Cite duas características deste caso clínico que se mostram compatíveis com o tipo histológico intestinal.
R. GABARITO OFICIAL: Borrmann III.
GABARITO OFICIAL: homem (sexo masculino) – idoso (idade avançada) – estômago distal – metaplasia intestinal.
Continuação da questão vista há pouco, que não deixou dúvida aos alunos que estudaram a classi�cação. Lesão ulcerada com bordas in�ltradas: logo, Borrmann III. O
tipo histológico intestinal, segundo a classi�cação de Lauren, acomete comumente pacientes idosos, é mais frequente em homens do que em mulheres, está
relacionado a fatores de risco ambientais e à presença de gastrite crônica prévia, e tem localização preferencial no antro. O tipo de disseminação não é fator relevante
na diferenciação entre o tipo intestinal e difuso, já que em ambos podemos ter disseminação por via hematogênica e peritoneal.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – INCA – RJ
Em relação à patologia do Adenocarcinoma Gástrico (AG), se pode a�rmar que:
a) O prognóstico é menos favorável para pacientes com o subtipo histológico intestinal.
b) Na forma intestinal de AG, as células malignas tendem a formar glândulas.
c) A forma difusa de AG apresenta típica formação de glândulas tubuliformes.
d) A forma intestinal do AG está associada com menor frequência de metaplasia intestinal e displasia.
R. A classi�cação de Lauren divide os adenocarcinomas do estômago em dois subtipos com características clinicopatológicas distintas: (1) intestinal; e (2) difuso. O tipo
intestinal predomina em pacientes mais velhos e nas porções mais distais do órgão, apresentando um prognóstico geral RUIM, porém, certamente mais favorável que o
do subtipo difuso. Possui ainda como características histopatológicas o fato de evoluir com a formação de glândulas de arquitetura mais ou menos diferenciada, e ser
precedido pelo surgimento de metaplasia intestinal e displasia progressiva, que culmina em neoplasia. Já o subtipo difuso predomina em pacientes mais jovens (mais
mulheres do que homens) e nas porções mais proximais do órgão, apresentando – como dissemos – um prognóstico bastante sombrio. Sua grande característica
histopatológica é a presença das células em anel de sinete (citoplasma repleto de muco, empurrando o núcleo para a periferia), células neoplásicas altamente
indiferenciadas que se proliferam e in�ltram os tecidos sem seguir nenhum padrão especí�co. O subtipo difuso não se associa à ocorrência prévia de metaplasia
intestinal e displasia. Resposta certa: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – SES-RJ
O adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal está associado a fatores ambientais e tem a sua patogênese relacionada à presença de gastrite atró�ca e metaplasia
intestinal. Sua principal via de disseminação é:
a) Hematogênica.
b) Submucosa.
c) Transmural.
d) Linfática.
R. Como acabamos de ver, a principal via de disseminação do adenocarcinoma gástrico tipo intestinal é a hematogênica.
Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – INCA
Joaquim tem 42 anos e realizou seriogra�a esôfago gastroduodenal que evidenciou presença de lesão ulcerada com apagamento de pregas próximo à úlcera. No exame
de endoscopia digestiva alta o aspecto desta lesão irá permitir sua classi�cação macroscópica como sendo Borrmann tipo:
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.
R. In�ltração da parede leva ao desaparecimento de pregas...
Resposta: letra C.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Em nosso meio, infelizmente, a maioria dos pacientes se encontra em estágio avançado de doença. O sintoma mais comum é a perda ponderal e a diminuição da
ingesta alimentar devido a hiporexia/anorexia e/ou saciedade precoce. Alguns pacientes se queixam de dor abdominal não muito signi�cativa. A perda oculta de
sangue,que se manifesta como anemia ferropriva, pode acontecer em alguns casos. A hemorragia digestiva alta não é frequente. Quando o tumor invade a cárdia, os
pacientes relatam disfagia.
O exame físico em pacientes que apresentam a doença localizada, potencialmente curável pela cirurgia, é praticamente inespecí�co e pode nos revelar apenas
emagrecimento e um paciente discretamente hipocorado.
As evidências que nos indicam doença não mais curável pela cirurgia incluem: massa abdominal (metástase hepática, tumor de grandes dimensões – T4 – ou
carcinomatose peritoneal), linfadenopatia supraclavicular, linfadenopatia axilar, linfonodo umbilical palpável, prateleira de Blumer evidenciada no exame de fundo de
saco de Douglas, acometimento ovariano (tumor de Krukenberg) e nodularidade anterior e extraluminal na parede do reto, observada ao toque retal.
As principais síndromes paraneoplásicas são acantose nigricans, síndrome de Trousseau (trombo�ebite super�cial ou profunda migratória), sinal de Leser-Trélat
(ceratose seborreica difusa), neuropatia periférica e a dermatomiosite.
Dentre os achados laboratoriais são descritos anemia ferropriva e perniciosa, bem como anemia hemolítica microangiopática. Provas de função hepática podem estar
alteradas no caso de metástases. Marcadores sorológicos como o CEA e o CA 72.4 podem ser utilizados para monitorar a doença.
Figura 11.
Figura 12: Acantose nigricans -  apesar de ser uma manifestação paraneoplásica, esta condição é mais associada às endocrinopatias, em
particular o diabetes mellitus.
DIAGNÓSTICO
Cir0208083
Muitas vezes a distinção entre úlcera péptica e câncer gástrico com base apenas na clínica é uma missão quase impossível. Sendo assim, como diagnosticar a
neoplasia de estômago? Em pacientes com mais de 45 anos e sintomas dispépticos, a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) se encontra indicada. Outra indicação da EDA
seriam sintomas dispépticos somados a sinais de alarme, como perda ponderal, anemia, disfagia, vômitos recorrentes e história familiar de câncer gástrico.
Caso surja alguma dúvida, faça uma breve revisão do tema na apostila de Síndrome Disfágica e Dispéptica do MED.
A EDA com biópsias, escovado e citologia do lavado gástrico é o padrão-ouro para o diagnóstico. Múltiplas biópsias devem ser obtidas (mínimo sete), principalmente ao
redor da úlcera, para facilitar o diagnóstico. Biópsia da cratera ulcerosa pode revelar apenas necrose. A seriogra�a esofagogastroduodenal com duplo contraste (bário e ar
ambiente) possui sensibilidade de 75% e ainda necessita de posterior EDA para con�rmação diagnóstica, sendo raramente recomendada.
Video_13_Medcir06
SEGUNDA PARTE: ESTADIAMENTO, TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
ESTADIAMENTO
● Principais exames são TC de tórax e abdome, USG endoscópico (melhor exame para de�nir T e N) e videolaparoscopia (melhor exame para a detecção de doença
peritoneal, geralmente realizado no pré-op. imediato).
● Atentar principalmente para o estadiamento T:
» T1 = invasão até submucosa;
» T2 = invasão até muscular própria;
» T3 = tumor atinge adventícia;
» T4 = invasão de serosa (peritônio visceral) ou de estruturas adjacentes;
» N1 = 1-2 linfonodos acometidos;
» N2 = 3-6 linfonodos acometidos;
» N3 = 7 ou mais linfonodos acometidos;
» M1 = doença metastática.
Figura 13: Sinal de Leser-Trelat. Observe que esta síndrome paraneoplásica, apesar de mais comum no câncer gástrico, não é patognomônica
desta doença, podendo ocorrer em outros cânceres, particularmente gastrointestinais.
TRATAMENTO DA DOENÇA LOCALIZADA
● Câncer Gástrico Precoce (CGP) – T1aN0M0 limitado à mucosa, intestinal, não ulcerado, < 2 cm: mucosectomia endoscópica.
● Demais pacientes com doença não metastática:
» Tumores proximais: gastrectomia total com reconstrução em Y de Roux + linfadenectomia a D2*;
» Tumores distais: gastrectomia radical subtotal com reconstrução à Billroth II + linfadenectomia a D2*;
*No Brasil e no Japão o padrão é a linfadenectomia a D2; nos EUA se usa mais a D1 (menos linfonodos ressecados).
» Tratamento adjuvante: QT + RT nos tumores T3/T4/N+;
» Abordagem alternativa (tumores avançados): QT neoadjuvante – cirurgia – QT adjuvante.
TRATAMENTO DA DOENÇA METASTÁTICA
● Maioria se bene�cia de gastrectomia paliativa.
● Caso não seja possível: terapia endoscópica para controlar o sangramento, RT para controlar dor e sangramento, jejunostomia para nutrição.
● QT paliativa.
ESTADIAMENTO
Os principais exames utilizados para o estadiamento clínico são:
1) Tomografia Computadorizada (TC) de tórax e abdome: avalia com precisão a doença metastática para fígado e pulmão, com sensibilidade que ultrapassa
90% em alguns estudos. É método falho na detecção de invasão regional e acometimento do peritônio, com sensibilidade de apenas 50-70%. Também não é o melhor
método para estadiamento T e N, sendo superado pelo ultrassom endoscópico. Em mulheres, a TC ou USG pélvica também está indicada;
2) Ultrassom Endoscópico (USE): é o exame que apresenta maior sensibilidade para o estudo da parede gástrica, principalmente no que se refere à in�ltração –
estadiamento T. Avalia com precisão linfonodos perigástricos e estabelece se existe ou não invasão de estruturas adjacentes. Pode ser utilizada ainda pra guiar a biópsia de
linfonodos suspeitos, ajudando no estadiamento N. A princípio poderia ajudar o cirurgião no planejamento cirúrgico daqueles pacientes cujas TC não evidenciaram
doença metastática à distância. Contudo, suas indicações precisas – se realmente precisa ser feito em todos os pacientes – ainda não estão bem estabelecidas;
3) Tomografia por emissão de pósitrons (PET): utiliza como princípio a captação pelas células tumorais da desoxi�uoroglicose marcada. O exame de corpo
inteiro é capaz de detectar metástases à distância ainda não evidenciadas. É recomendada como estadiamento pré-operatório em pacientes com tumores de alto risco e
em pacientes com múltiplas comorbidades. O achado de envolvimento metastático à distância obviamente contraindica a cirurgia curativa. O problema é que até metade
dos cânceres gástricos não apresenta captação ao PET, ou seja, um exame negativo não signi�ca muita coisa...
4) Videolaparoscopia: tem sido empregada cada vez mais. Apresenta maior sensibilidade que a TC e o USE para o diagnóstico de implantes peritoneais, além de
visualizar melhor pequenas metástases hepáticas. Só para você ter uma ideia, cerca de 20-30% dos pacientes com tumor T2 ou superior e TC negativa apresentam
implantes peritoneais. A evidência de líquido ascítico é uma indicação absoluta do exame. Nesse caso, a visualização do peritônio e a citologia do líquido são medidas
fundamentais. Sem dúvida, a laparoscopia pode alterar completamente a conduta a ser adotada em alguns pacientes com câncer gástrico que, a principio, tinham
indicação cirúrgica. Muitos cirurgiões optam por realizar sequencialmente a videolaparoscopia e a cirurgia com intenção curativa, ou seja, o paciente é submetido à
videolaparoscopia e, em caso de resultado negativo, permanece na sala de cirurgia e a laparotomia é realizada.
O estadiamento para o câncer gástrico é baseado na classi�cação TNM. Observe que a TABELA 6 guarda muitas semelhanças com o estadiamento do câncer de
esôfago.
Aqui, felizmente, ao contrário do Ca de esôfago, o grau histológico não entra para de�nir o estágio da neoplasia. A principal mudança em relação ao estadiamento antigo
foi nos tumores T4aN2M0 e T4bN0M0, que passaram do estágio IIIB para o IIIA.
TABELA 6: ESTADIAMENTO TNM DO CÂNCER DE ESTÔMAGO (ATUALIZADO EM 2018).
T = TUMOR
T0 = Sem evidência de tumor primário.
TX = Tumor primário não pode ser abordado.
TIS = Carcinoma in situ (tumor intraepitelial sem invasão da lâmina própria).
T1 = Tumor invade no máximo até a submucosa.
● T1a: invasão até a lâmina própria ou muscular da mucosa.
● T1b: invasão da submucosa.
T2 = Tumor invade a muscular própria*.
T3 = Tumor atinge a subserosa, sem invasão de peritônio visceral ou estruturas adjacentes**.
T4 = Invasãode serosa (peritônio visceral) ou estruturas adjacentes**.
● T4a: invasão de peritônio visceral.
● T4b: invasão de estruturas adjacentes.
N = LINFONODO
NX = Linfonodo não pode ser avaliado.
N0 = Não invade linfonodos.
N1 = Invade 1 ou 2 linfonodos regionais.
N2 = Invade 3 a 6 linfonodos regionais.
N3 = Invade 7 ou mais linfonodos regionais.
● N3a: 7-15 linfonodos.
● N3b: 16 ou mais linfonodos.
M = METÁSTASE À DISTÂNCIA
M0 = Nenhum sinal ou indício de metástase à distância.
M1 = Metástase à distância.
● M1a: linfonodos não regionais.
● M1b: osso.
● M1c: outros sítios.
(*)Tumor invadindo muscular própria com extensão para os ligamentos gastroepáticos ou gastrocólicos, ou acometendo o grande ou pequeno omento sem perfuração do peritônio visceral que recobre estas estruturas. Se houver
perfuração, o tumor é classificado como T3. 
 (**)As estruturas adjacentes ao estômago são: baço, cólon transverso, fígado, diafragma, pâncreas, parede abdominal, suprarrenal, rim, delgado e retroperitônio.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – USP-RP
ID: Homem, 58 anos de idade. HMA: refere plenitude pós-prandial há 8 meses, com piora no último mês quando passou a se alimentar de dieta líquida, pois vomita ao
ingerir sólidos. Perdeu 16 kg no período. EF: não apresenta linfonodos periféricos ou massas abdominais palpáveis. Presença de prateleira de Blumer. ES: gastroscopia
demonstra lesão úlcero-in�ltrativa da região antropilórica cuja biópsia revelou adenocarcinoma. US: não evidenciou metástases hepáticas no abdome. O estadiamento
oncológico é:
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV
R. Podemos notar que o enunciado da questão não nos traz informações su�cientes para determinarmos avaliação do tumor e do comprometimento linfonodal de
acordo com o estadiamento TNM; contudo, neste caso, isto é desnecessário, porque a presença da chamada prateleira de Blumer (tumoração no fundo de saco
identi�cada pelo toque retal) denota à presença de metástase peritoneal! Logo, se há metástase à distância (M1), o paciente é obrigatoriamente classi�cado como
estágio IV, independentemente do tumor (T) e do comprometimento linfonodal (N). Alternativa D correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – UFPI
A profundidade de câncer gástrico nas camadas da parede é mais facilmente de�nida pelo seguinte método:
a) Ecoendoscopia.
b) Ressonância magnética.
c) Endoscopia digestiva alta.
d) Tomogra�a computadorizada.
e) Ultrassonogra�a color Doppler.
R. A ecoendoscopia, também chamada de ultrassom endoscópico, representa o método não invasivo de maior acurácia para avaliação do estadiamento "T" das
neoplasias do tubo digestivo alto. Resposta certa: letra A.
TABELA 7: ESTADIAMENTO PATOLÓGICO DO CÂNCER GÁSTRICO.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2003
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – FMUSP
Paciente do sexo masculino com 68 anos de idade, apresenta quadro de epigastralgia há 6 meses e, há 2 meses, empachamento pós-prandial. Refere perda de 10 kg no
período. Realizou endoscopia digestiva alta, que diagnosticou lesão ulcerada, in�ltrativa em pequena curvatura, estendendo-se para a parede posterior e anterior do
antro gástrico. Foi realizada tomogra�a computadorizada de abdome para estadiamento, que evidenciou ausência de metástases e pequena quantidade de líquido livre
em cavidade abdominal. Qual a conduta?
a) Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux, epiplectomia e linfadenectomia D2.
b) Gastrectomia subtotal com reconstrução à Billroth II, epiplectomia e linfadenectomia D2.
c) Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux, epiplectomia, linfadenectomia D2 e esplenectomia.
d) Gastrectomia total com reconstrução em Y de Roux, epiplectomia, linfadenectomia D2 esplenectomia.
e) Laparoscopia para estadiamento intraoperatório.
R. Repare que no enunciado há uma informação de fundamental importância: foi identi�cado líquido ascítico na cavidade. Desta forma você não pode ir planejando
procedimento cirúrgico algum antes da coleta do líquido e de uma avaliação detalhada da cavidade peritoneal. A causa mais comum deste líquido provavelmente é o
envolvimento tumoral do peritônio. Vamos indicar laparoscopia e análise citológica do líquido ascítico. Resposta: letra E.
TRATAMENTO
CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE SEM ACOMETIMENTO LINFONODAL
Com o screening populacional realizado no Japão e com a so�sticação dos métodos diagnósticos, o câncer gástrico precoce (envolvimento de mucosa e submucosa,   
independentemente do acometimento linfonodal) é diagnosticado em cerca de 40 a 60% dos pacientes. Nos últimos anos, com o avanço dos procedimentos em
endoscopia digestiva, uma parcela de indivíduos com esta apresentação de neoplasia são candidatos à terapia curativa endoscópica. As indicações são tumores limitados
à mucosa (até T1a), não ulcerados, com tipo histológico bem diferenciado (intestinal) e menores de 2 cm de diâmetro (tipo I ou IIa) ou menores de 1 cm (tipo IIb ou IIc),
sem linfadenopatia associada. A sobrevida em cinco anos depende do estadiamento.
Figura 14: Técnica de mucosectomia endoscópica em pacientes com CGP: 1) injeção de solução salina na submucosa, elevando a lesão; 2) e 3)
tração da lesão com fórcipe, com posicionamento e uso da alça diatérmica na base da lesão – como se fosse um pólipo; e 4) ressecção do
segmento de mucosa.
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2020
HOSPITAL MATERNIDADE THEREZINHA DE JESUS SUPREMA - MG
Um paciente de 93 anos, cardiopata diabético, é portador de um adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal, bem diferenciado de 3 mm, localizado na grande
curvatura, distando 12 cm do esôfago. A ecoendoscopia mostra invasão apenas da mucosa. Podemos a�rmar:
a) Apesar de poder ser considerada uma neoplasia precoce, o risco de metástases linfonodais é alto. O tratamento deve, desta forma, incluir um bom preparo pré-
operatório (cardiologia, pneumologia, controle glicêmico) e uma gastrectomia com linfadenectomia.
b) Mesmo levando-se em conta o baixo risco de metástases linfonodais, o benefício de uma gastrectomia total alargada com linfadenectomia D2 é inquestionável.
c) Levando-se em conta o baixo risco de metástases linfonodais, a presença de tumor precoce bem diferenciado e os riscos inerentes às comorbidezes do doente, a
realização de uma ressecção endoscópica do tumor (mucosectomia) por pessoal especializado pode ser considerada um tratamento ideal.
d) Qualquer tipo de procedimento, endoscópico ou cirúrgico, está proscrito neste doente, considerando que não há chance de cura.
R. Pessoal, este paciente é portador de um câncer gástrico precoce sem acometimento linfonodal (T1N0). É um excelente candidato à mucosectomia endoscópica,
principalmente considerando sua idade e os riscos de uma cirurgia como a gastrectomia! As indicações de tratamento endoscópico são tumores limitados à mucosa,
não ulcerados, com tipo histológico bem diferenciado (intestinal) e menores de 2 cm de diâmetro (tipo I ou IIa) ou menores de 1 cm (tipo IIb ou IIc), sem linfadenopatia
associada. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – SES-RJ
Dentre os diversos tipos de cânceres conhecidos, pode-se dizer que o câncer gástrico precoce apresenta a seguinte característica:
a) Ser mais comum em mulheres.
b) Não apresentar metástases linfonodais.
c) Ser passível de tratamento endoscópico.
d) Acometer exclusivamente a camada mucosa.
R. Resposta: letra C. Apenas ressaltando que nem todo CGP é candidato à terapia endoscópica!
DEMAIS PACIENTES COM DOENÇA NÃO METASTÁTICA
A terapia de primeira linha é a gastrectomia com linfadenectomia a D2 (ou D1). O tratamento pode ser complementado por QT + RT adjuvantes ou então por QT
neoadjuvante e QT adjuvante, conforme veremos a seguir.
● Cirurgia: é o único tratamento curativo para o câncer gástrico, sendo empregada eventualmente como parte da terapia paliativa. Desta forma, a maioria dos pacientes
com adenocarcinoma gástrico deve ser submetida à ressecçãodo estômago; exceção a esta regra inclui pacientes com risco cirúrgico proibitivo e aqueles com doença
metastática disseminada. Os princípios da cirurgia curativa incluem ressecção do tumor com margens de segurança (pelo menos 6 cm) e linfadenectomia. Quem
determina o tipo de cirurgia é a localização e o padrão de disseminação de cada tumor:
● Tumores proximais: geralmente os tumores proximais são mais avançados e as ressecções curativas são mais raras. O procedimento de escolha é a
gastrectomia total com reconstrução em Y de Roux;
● Tumores distais: a cirurgia clássica é a gastrectomia radical subtotal. Neste procedimento são retirados cerca de 75% do estômago distal (incluindo o piloro e 2
cm do duodeno), o omento maior e menor e todo o tecido linfático associado. A reconstrução do trânsito é feita geralmente por gastrojejunostomia a Billroth II,
geralmente com alça aferente longa e entero-entero anastomose (Billroth II a Braun).
Atualmente, não mais se recomenda acrescentar ao procedimento a esplenectomia e a pancreatectomia caudal, pois há aumento signi�cativo da morbidade sem melhora
objetiva em termos de sobrevida.
E a linfadenectomia, como fazer?
Os linfonodos, de acordo com sua localização, são conhecidos como de nível 1 (perigástricos até 3 cm), nível 2 (extragástricos) de 3 a 5 cm do tumor e nível 3 (para-
aórticos, hilo hepático e mesocólon). Atualmente, nos Estados Unidos, a linfadenectomia durante ressecção gástrica é realizada até o nível 1 de linfonodos (ressecção
D1). Os defensores desta conduta advogam que ela encerra uma menor morbidade ao paciente e não apresenta grande diferença em termos de mortalidade em relação a
linfadenectomias do nível 2. Em países da Ásia e em alguns centros no Brasil, a linfadenectomia continua sendo a clássica, ou seja, até o nível 2 (ressecção D2). Se
observarmos a veremos que os linfonodos considerados níveis 1 e 2 podem variar de acordo com a localização do tumor, se em terço distal, médio ou
proximal. O ideal é que ao menos 15 linfonodos sejam ressecados.
Figura 15: Gastrectomia subtotal com reconstrução à Billroth II.
FIGURA 16, 
Quanto ao tratamento complementar, temos uma diferença: nos EUA o mais comum é a QT + RT adjuvantes, enquanto no Brasil e Europa geralmente utilizamos uma
abordagem alternativa (QT pré e pós-operatória).
● Tratamento adjuvante: os indivíduos submetidos à ressecção curativa com tumor T3, T4 ou linfonodo positivo devem receber tratamento adjuvante com
radioterapia associada à quimioterapia.
● Abordagem alternativa: dados do estudo MAGIC, publicado pelo NEJM em 2006, sugerem quimioterapia pré e pós-operatória (três ciclos antes e três ciclos após a
cirurgia), sem radioterapia, como abordagem padrão. Tal conduta mostrou-se superior à abordagem cirúrgica isolada no estudo citado, porém faltam trabalhos
comparando este esquema ao já tradicional (cirurgia + RT e QT adjuvantes). Recentemente (2019), foi publicado no Lancet um estudo alemão avaliando a QT pré e pós-
operatória com o esquema FLOT (5-FU + Leucovorin + Oxaliplatina + Docetaxel), que se mostrou superior aos esquemas ECF/ECX utilizados no estudo MAGIC original.
Por ora, parece uma boa opção para tumores avançados, de modo a tentar reduzir a massa tumoral com a QT neoadjuvante e assim facilitar sua ressecção, completando
a quimioterapia após a cirurgia. Este também é o esquema preferido na maioria dos casos de adenocarcinoma do esôfago distal, que tem comportamento muito mais
semelhante ao adenocarcinoma de estômago que ao Ca epidermoide de esôfago (neste caso, só muda, obviamente, a cirurgia que será realizada).
 
O ALUNO PERGUNTA
O que é uma ressecção a R0, R1 ou R2?
Esses termos são usados em Oncologia de forma geral (e não apenas em relação aos tumores gástricos). Dizemos que uma ressecção R0 é a
ideal, na qual não existe evidência macro ou microscópica de tumor residual. A ressecção R1 diz respeito à remoção de toda a doença
macroscópica, com permanência, porém, de doença microscópica ao exame histopatológico (é o que chamamos de "margens positivas"). Já a
ressecção R2 é aquela cirurgia em que nem a doença macroscópica pode ser totalmente ressecada. Obviamente, quanto menor o "R", maior é a
sobrevida do paciente.
Figura 16: Níveis de linfadenectomia no câncer gástrico em tumores localizados nos terços distal, médio e proximal.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ
O tratamento cirúrgico do câncer gástrico localizado no antro, que possui melhor índice de sobrevida, é:
a) Artrectomia e linfadenectomia D1.
b) Gastrectomia total e linfadenectomia D2.
c) Hemigastrectomia com esplenectomia e linfadenectomia D1.
d) Gastrectomia subtotal e linfadenectomia D2.
R. Questão tranquila. O melhor tratamento para um câncer gástrico é a sua resseção com margem de segurança e também a realização de linfadenectomia. O tipo de
gastrectomia a ser realizada depende da posição do tumor. No caso, temos um tumor de antro e, nesses casos, não precisamos realizar uma gastrectomia total. A
indicação é de gastrectomia subtotal com a ressecção dos 2/3 distais do estômago + linfadenectomia que, no Brasil, realizamos a D2. Gabarito: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – UFF – RJ
Paciente masculino, 68 anos, com história de dor epigástrica, vômitos alimentares e emagrecimento, é diagnosticado de antro gástrico. Estadiamento inicial não mostra
outros focos neoplásicos.
A cirurgia preconizada é gastrectomia:
a) Total com linfadenectomia D0.
b) Subtotal com linfadenectomia D1.
c) Total com linfadenectomia D1.
d) Subtotal com linfadenectomia D2.
e) Total com linfadenectomia D2.
R. Esse é o tipo de questão que se repete ano após ano... Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE – SP
Num paciente portador de adenocarcinoma gástrico submetido à ressecção cirúrgica do tumor, o cirurgião, ao descrever o procedimento, colocou que a cirurgia foi R1.
Assinale a alternativa que apresenta o signi�cado do termo R1.
a) Ressecção com margens microscópicas negativas.
b) Ressecção com margens microscópicas positivas para o tumor.
c) Ressecção com margens macroscópicas positivas para o tumor.
d) Ressecção com margens negativas, mas com linfonodos positivos.
e) Ressecção com margens negativas com metástases hepáticas.
R. Podemos ter três tipos de ressecção tumoral: R0 – ressecção completa, sem resíduo tumoral; R1 – ressecção incompleta, com doença residual microscópica; R2 –
ressecção incompleta, com doença residual macroscópica. Resposta: letra B.
DOENÇA METASTÁTICA
Mesmo os pacientes com doença metastática se bene�ciam de uma gastrectomia parcial paliativa, exceto os com doença hepática ou peritoneal muito volumosa. Outra
opção seria uma gastroenteroanastomose (by-pass gástrico ou derivação gastrojejunal) no intuito de possibilitar uma melhor alimentação do doente. A ressecção do
tumor primário melhora a resposta à quimioterapia paliativa, reduz a sintomatologia e o sangramento. Além disso, o reestabelecimento do trânsito gastrointestinal permite
que o paciente se alimente melhor após a recuperação cirúrgica.
Esses pacientes se bene�ciam de QT paliativa, sendo vários os esquemas disponíveis.
Nos pacientes sem condições cirúrgicas, a terapia endoscópica (cauterização, clipagem, etc.) pode controlar o sangramento. A radioterapia ajuda a controlar a dor e o
sangramento tumoral, enquanto a confecção de uma jejunostomia pode possibilitar a nutrição do paciente via enteral.
Mesmo nos pacientes corretamente tratados com intenção curativa e submetidos à ressecção R0, até 30% apresentam recidiva da doença. Nesses casos, embora não se
objetive cura, a QT paliativa também evidenciou benefício, aumentando a sobrevida e reduzindo os sintomas desses pacientes.
Video_14_Medcir06
PROGNÓSTICO
Assim como no Ca de esôfago, de forma geral, o prognóstico é ruim. A sobrevida em cinco anos do adenocarcinoma gástrico, de acordocom o estadiamento �nal
(clínico + cirúrgico), é a seguinte:
● Estágio I: 65%;
● Estágio II: 35%;
● Estágio III: 25%;
● Estágio IV: 20% em um ano.
O trastuzumabe (Herceptin®), um anticorpo anti-HER2, é classicamente utilizado nas pacientes com câncer de mama que apresentam o oncogene c-erbB2 e
hiperexpressam a proteína HER2, envolvida em processos de sinalização e proliferação celular. Tal droga tem apresentado bons resultados nos pacientes com Ca
esôfago e hiperexpressão do HER2, reduzindo o risco de recidiva como tratamento adjuvante, e aumentando a sobrevida das pacientes com doença metastática em
esquema associado ao 5-FU e à cisplatina.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – UFU – MG
Antônio, 52 anos, sem comorbidades, tem diagnóstico de tumor ulcerado de corpo gástrico de 4 cm, cuja biópsia evidenciou adenocarcinoma pouco diferenciado. Os
exames de imagem não evidenciaram doença à distância. Assinale a alternativa CORRETA em relação ao tratamento a ser instituído:
a) Radioquimio somente.
b) Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2.
c) Gastrectomia polar superior com linfadenectomia D3.
d) Gastrectomia total com linfadenectomia D2.
e) Gastrectomia total + linfadenectomia D2 com esplenectomia.
R. O câncer gástrico sem evidências de metástase à distância, a princípio, deve ser abordado por cirurgia com intenção curativa. Sabemos que a linfadenectomia é
indicada de rotina, e que a extensão mais recomendada é a linfadenectomia D2 (maior taxa de cura que a D1 e menor morbimortalidade pós-operatória que a D3).
Pois bem, no caso em tela temos um adenocarcinoma pouco diferenciado (tipo difuso de Lauren, provavelmente com células em anel de sinete). O tipo de gastrectomia
indicado neste caso, na atualidade, é a gastrectomia total. Alguns autores preconizam uma margem de segurança de pelo menos 8 cm. No caso em tela, por se tratar de
tumor grande localizado em corpo gástrico, para se obter uma margem de segurança desta magnitude, de qualquer forma, o procedimento indicado seria a
gastrectomia total. Resposta certa: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP
Homem idoso refere epigastralgia, anorexia e emagrecimento de 15 kg há 6 meses. No exame físico, constatou-se mucosas descoradas e sinal da prateleira de Blumer
positivo. Ao exame de endoscopia, notou-se lesão ulcerada com bordas in�ltradas restrita ao estômago distal, cuja biópsia resultou em adenocarcinoma, classi�cado
como sendo do tipo intestinal, e associado a áreas de metaplasia intestinal. A tomogra�a permitiu identi�car espessamento parcial da parede antral, múltiplas imagens
nodulares sugestivas de metástases hepáticas e moderada quantidade de líquido livre na cavidade peritonial. Este paciente evolui com piora do estado geral e quadro de
síndrome de mau esvaziamento gástrico.
Na laparotomia foram constatadas metástases hepáticas difusas. Qual a melhor conduta operatória a ser realizada?
R. GABARITO OFICIAL: Gastroenteroanastomose (by-pass gástrico, derivação gastrojejunal, derivação gastroentérica) – (gastrectomia parcial com
derivação jejunal ou Y de Roux ou Billroth II).
Finalizando a questão da UNIFESP 2013, o paciente já apresenta doença avançada (estágio IV), como presença de metástases hepáticas e peritoneais associadas à
estenose pilórica. A sobrevida nestes casos é muito ruim, portanto devemos realizar o menor procedimento que garanta uma qualidade de vida adequada, permitindo
que ele possa voltar a se alimentar por via oral. Neste caso está indicada a realização de anastomose gastrojejunal para bypassar a obstrução causada pelo tumor que
está localizado no antro gástrico ou até mesmo a gastrectomia parcial com reconstrução a BII ou Y de Roux para a retirada do tumor. Ressecções menores, como a
antrectomia, geralmente não são su�cientes para ressecção completa do tumor e portanto não devem ser utilizadas. Não estão indicadas também ressecções extensas,
como a gastrectomia subtotal ou total, e linfadenectomia extensas, já que o prognóstico é muito reservado e a intenção do tratamento é apenas paliativa.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
INSTITUTO JOSÉ FROTA – IJF
O tratamento cirúrgico do adenocarcinoma de estômago é a opção terapêutica formal e, na ausência de uma disseminação metastática à distância, justi�ca-se uma
ressecção cirúrgica agressiva. Com relação a esse tipo de tratamento, assinale a opção ERRADA:
a) Os tumores da cárdia e da parte proximal do estômago são responsáveis por 35 a 50% dos tumores e em geral implicam na ressecção total do estômago.
b) Já os tumores distais são responsáveis por cerca de 35% de todos os cânceres que acometem o estômago e em geral implicam na ressecção parcial do estômago.
c) A esplenectomia deve ser de�nida como procedimento de rotina na gastrectomia total com linfadenectomia a D2.
d) Em casos de metástases à distância, o tratamento paliativo se impõe e tem como objetivo principal o alívio dos sintomas com morbidade mínima.
R. Atenção aos cirurgiões e futuros cirurgiões: a a�rmativa C está errada, pois não se recomenda rotineiramente esplenectomia e pancreatectomia distal na cirurgia para
câncer gástrico, pois há aumento signi�cativo da morbidade sem melhora objetiva em termos de sobrevida. As demais estão corretas, embora haja alguma variedade
entre os percentuais de acordo com a referência adotada.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL ESCOLA DA UFPEL – UFPEL
Mulher de 62 anos, assintomática, submetida a exames de rotina, apresenta pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva. Endoscopia digestiva alta mostra uma lesão
ulcerada de 2 cm no antro gástrico junto à pequena curvatura. Biópsia revela tratar-se de um adenocarcinoma. Tomogra�a de tórax e abdome não demonstra
metástases à distância. Escolha qual a melhor opção terapêutica para esta paciente.
a) Combinação de quimioterapia e radioterapia.
b) Quimioterapia isolada.
c) Gastrectomia parcial com linfadenectomia D2.
d) Ressecção endoscópica.
e) Gastrectomia total com esplenectomia e linfadenectomia D2.
R. Paciente com tumor distal geralmente pode ser tratado com gastrectomia subtotal. No nosso país, a linfadenectomia padrão é a D2. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – UFF
O tumor maligno do estômago mais comum depois do adenocarcinoma é o:
a) Lipossarcoma.
b) Linfoma.
c) Fibrossarcoma.
d) Leiomiossarcoma.
e) Carcinoide.
R. Resposta: letra B. Vamos falar sobre ele então...
LINFOMA GÁSTRICO
Trata-se de uma neoplasia relativamente incomum (menos de 15% dos cânceres gástricos, menos de 2% dos linfomas), embora o estômago seja um sítio extralinfonodal
comum do linfoma. Sua incidência tem aumentado nos últimos 30 anos. Clinicamente, não é possível diferenciá-lo do adenocarcinoma, pois também se apresenta com
as mesmas manifestações.
A grande maioria são linfomas não Hodgkin de células B, principalmente o difuso de grandes células. Outra variante de baixo grau associada é o linfoma MALT (tecido
linfoide associado à mucosa). A infecção pelo H. pylori aumenta o risco de linfomas gástricos em geral, sobretudo, de linfoma MALT. Neste caso, a erradicação da
bactéria pode ser responsável pela regressão do linfoma em 75% dos casos e os pacientes devem ser submetidos a endoscopias seriadas de acompanhamento. Para os
pacientes com linfoma difuso de grandes células B ou com linfoma MALT refratários à erradicação do H. pylori, o melhor tratamento se faz com quimioterapia com o
esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) + rituximab. O papel da radioterapia ainda precisa ser de�nido.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – HMASP
Em relação ao linfoma gástrico tipo MALT é CORRETO a�rmar que:
a) Cirurgia com gastrectomia total é sempre o tratamento de escolha.
b) A erradicação do H. pylori poderá ser o su�ciente para o tratamento.
c) Quimioterapia não tem papel efetivo no seu tratamento.
d) Está associado à infecção por Epstein-Barr.
e) Nenhumadas anteriores.
R. A grande maioria dos linfomas gástricos são linfomas não Hodgkin de células B, como o difuso de grandes células e o linfoma MALT (tecido linfoide associado à
mucosa). A infecção pelo H. pylori aumenta o risco de linfomas gástricos em geral, sobretudo, de linfoma MALT. Neste caso, a erradicação da bactéria pode levar à
regressão da neoplasia em 75% dos casos. Para os pacientes com linfoma difuso de grandes células B ou com linfoma MALT refratário à erradicação do H. pylori, o
melhor tratamento se faz com quimioterapia com o esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) + rituximab. Ou seja, a única correta é a
opção B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE – UFF
A concepção de que os linfomas gástricos de baixo grau têm aspectos semelhantes aos tecidos linfoides associados à mucosa (MALT – Mucosa Associated Lymphoid
Tissue) constitui um avanço importante na compreensão dos linfomas gástricos. Em relação ao linfoma MALT, assinale a alternativa CORRETA.
a) A quimioterapia é o tratamento de escolha.
b) A radioterapia é o tratamento de escolha.
c) A regressão completa dos linfomas de baixo grau, com o tratamento antibiótico, tem sido relatada em 70 a 100% dos casos.
d) A associação de radioterapia e quimioterapia é o tratamento de escolha.
e) A gastrectomia total deve ser o tratamento de eleição devido ao padrão in�ltrativo da doença.
R. Estamos falando de linfoma... Mas quimioterapia seria para o difuso de grandes células, e não para o linfoma MALT. Neste caso, resposta: letra C.
SARCOMAS GÁSTRICOS (GIST)
DEFINIÇÃO
Os sarcomas são tumores originários do mesênquima (origem embrionária do tecido conjuntivo) e representam 3% das neoplasias gástricas malignas. Os principais
representantes são os GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor), originados em sua maioria no estômago (40-60%). Os principais pacientes acometidos estão na faixa dos
60 anos, sem preferência por sexo. Estes tumores estão bastante "na moda" por conta de recentes descobertas oncogenéticas que trouxeram importantes contribuições
para o tratamento da neoplasia.
A maioria dos tumores é esporádica, porém existe a possibilidade de associação com síndromes genéticas como a tríade de Carney (em associação com condromas
pulmonares e paragangliomas), a neuro�bromatose tipo I e a doença de von Hippel-Lindau.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
ALIANÇA SAÚDE – PUC-PR
O local mais comum de tumores estromais do trato gastrointestinal é o:
a) Estômago.
b) Esôfago.
c) Duodeno.
d) Jejuno.
e) Íleo.
R. Questão que vem se tornando clássica... Resposta: letra A.
MARCADORES
Embora anteriormente confundida com tumores do músculo liso (ex.: leiomioma), o desenvolvimento da imuno-histoquímica foi capaz de mostrar a verdadeira origem
desta neoplasia. Ela vem das células intersticiais de Cajal, localizadas na muscular própria e consideradas o "marca-passo" do tubo digestivo. As células tumorais se
caracterizam por um marcador de superfície celular, conhecido como CD-117 (ou proto-oncogene Kit), que as diferencia das células musculares lisas. A proteína KIT é
um receptor transmembrana tirosina-quinase, capaz de se ligar a fatores de crescimento tumoral. Mutações oncogênicas promovem ativação descontrolada da tirosina-
quinase, levando ao crescimento tumoral. Outros marcadores dos GIST, seriam o CD 34 (antígeno de célula progenitora hematopoiética) e uma mutação ativadora do
fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF).
CLÍNICA E ESTADIAMENTO
As principais manifestações são sangramento intestinal, dor abdominal e dispepsia e o diagnóstico costuma ser dado por exame endoscópico. No entanto, por
sua origem intramural, a extensão do tumor só pode ser avaliada adequadamente com exames de imagem, como a TC, ou, de forma mais recente, com a USG
endoscópica. Não existe um sistema de estadiamento para estes tumores como o do adenocarcinoma gástrico, embora algumas características de�nam o comportamento
desta neoplasia. A maioria dos tumores GIST são classi�cados como benignos. Elevada frequência mitótica (mais de cinco mitoses por 50 campos de alta de�nição),
tumores > 5 cm, atipia celular, necrose tumoral e mutações c-Kit são características de um tumor maligno.
TRATAMENTO
Consiste na ressecção cirúrgica com margens livres, mesmo que necessária a retirada de órgãos adjacentes envolvidos. Como as metástases para linfonodos são raras, não
há necessidade de ressecção linfonodal. A maior parte das recidivas ocorre nos primeiros dois anos, apresentando-se com doença local associada à metástase para fígado
ou peritônio.
Tradicionalmente, os tumores GIST não respondem bem aos quimioterápicos usuais nem à radioterapia. No entanto, nos últimos anos, a terapia oral com mesilato de
imatinibe (Gleevec®, isto mesmo, aquele da LMC!) surgiu como proposta nos tumores CD-117 positivos irressecáveis e/ou metastáticos. Trata-se de um fármaco inibidor
de tirosina-quinase, capaz de bloquear o crescimento tumoral. Nos pacientes que param de responder ao imatinibe, parece haver benefício do uso de sunitinibe, outros
fármacos da classe.
Estudos complementares sugerem que o uso do imatinibe adjuvante (após a cirurgia com intenção curativa), pelo período de três anos, reduz consideravelmente o risco de
recidiva dos GIST. A princípio, esse benefício estaria restrito aos tumores > 3 cm. Recentemente, um estudo escandinavo também sugeriu benefício em tumores com
maior índice mitótico e ressecados com ruptura capsular.
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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – UESPI
Qual o local mais comum de incidência de GIST (tumor estromal gastrointestinal) no aparelho digestivo?
a) Esôfago.
b) Estômago.
c) Fígado.
d) Intestino delgado.
e) Cólon.
R. O tumor gastrointestinal estromal (GIST) é o tumor mesen- quimal mais comum do trato digestivo, originado das células de Cajal, marca-passo intestinal.
Corresponde a 3-5% dos tumores gástricos e tem prognóstico melhor que o do adenocarcinoma gástrico. Cerca de 40-60% dos GIST são localizados no estômago e
cerca de 20% no intestino delgado.
Alternativa B está correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – UFMA
Em relação aos tumores estromais do trato gastrointestinal (GIST), assinale a alternativa INCORRETA.
a) O GIST é o tumor mesenquimal mais comum do trato gastrointestinal, geralmente se origina do estômago e intestino delgado e, menos frequentemente, do cólon,
reto e esôfago, embora possa ser encontrado no omento, mesentério e retroperitônio.
b) Embora a maioria dos pacientes com GIST primário tenha bom prognóstico, certos subtipos de pacientes apresentam alto risco de recorrência, tipicamente, os
indivíduos com grandes tumores, alta taxa mitótica e história de ruptura tumoral no ato cirúrgico.
c) O imatinibe pode ser recomendado como terapia neoadjuvante para os pacientes com GIST primário localmente avançado, com o objetivo de melhorar a
ressecabilidade e reduzir a morbidade cirúrgica ao minimizar a necessidade de ressecções multiviscerais extensas.
d) A principal modalidade terapêutica para os GIST primários é sua completa ressecção cirúrgica, como raramente esses tumores mesenquimais apresentam metástases
linfonodais, a linfadenectomia formal não é necessária, a não ser que haja comprometimento dos linfonodos locorregionais.
e) Embora a minoria dos pacientes com GIST apresente mutações no receptor da tirosina kinase KIT (CD117), o uso do mesilato de imatinibe (inibidor da tirosina kinase
TKI) é considerado como opção terapêutica efetiva para os pacientes com mutações no exon 11.
R. Os sarcomas são tumores mesenquimais e representam 3% das neoplasias gástricas malignas. Os principais representantes são os GIST (Gastrointestinal Stromal
Tumor), originados em sua maioria no estômago (40-60%). Não há preferência de sexo e ocorre mais na sexta década de vida! Esta neoplasia vem das células de Cajal,
localizadas na muscular própria, consideradas o "marca-passo" do tubo digestivo.O marcador de superfície é o CD-117. A proteína KIT é um receptor transmembrana
tirosina-quinase, capaz de se ligar a fatores de crescimento tumoral! Mutações oncogênicas promovem a ativação descontrolada da tirosina-quinase e o crescimento
tumoral! As principais manifestações são o sangramento digestivo, dor abdominal e dispepsia... A maioria dos GIST são benignos, na alta frequência mitótica, > 5 cm,
atipia celular, necrose tumoral e mutações c-kit são características de malignidade. O tratamento é a ressecção cirúrgica com margens livres, sem necessidade de
linfadenectomia! Estes tumores não respondem bem aos quimioterápicos usuais ou radioterapia... Mas a terapia oral com o MESILATO DE IMATINIBE (Gleevec®),
mesma droga usada na leucemia mieloide crônica, é usado nos tumores CD-117 positivos, irressecáveis ou metastáticos! É um inibidor da tirosina-quinase, que
bloqueia o crescimento tumoral! A alternativa E está incorreta, já que a MAIORIA dos pacientes apresenta a mutação no receptor da tirosina-quinase KIT (CD-117)!
Agora releia todas as alternativas e consolide seu conhecimento sobre o tema! Como a questão pede a incorreta, gabarito: letra E!