Sequência rápida de intubação

Prévia do material em texto

Ive Maria Emergências cirúrgicas – 8º semestre 
 
1 
Sequência rápida de 
intubação 
Aula 2: prática de via aérea avançada 
IOT E INDICAÇÕES 
Indicações gerais de IOT: 
1. Incapacidade de manter as vias aéreas patentes; 
2. Incapacidade de proteger a via aérea contra a 
aspiração; 
3. Incapacidade de ventilar; 
4. Incapacidade de oxigenar; 
5. Antecipação de uma deterioração clínica iminente. 
Indicações absolutas: 
→ Glasgow ≤ 8; 
→ Queimadura de via aérea; 
→ Dessaturação 
→ Edema agudo de glote; 
Indicações relativas: 
→ PCR; 
→ Procedimentos anestésicos; 
→ Uso de surfactante; 
→ Realização de EDA em pacientes com rebaixamento 
do nível de consciência; 
IOT EM SEQUÊNCIA RÁPIDA 
 
Figura 1: sequência rápida de intubação 
ETAPA 1: PREPARAÇÃO 
Preparação do material para a IOT e garantir os EPI’s. 
• Bolsa auto-insuflável (tipo AMBU®) ou bolsa com 
válvula uni-direcional e adaptador conectados a 
fonte de O2; 
• Jogo de máscaras faciais (3 a 5). 
• Jogo de laringoscópio: cabo e lâminas curvas (3 e 
4). Sempre testar laringoscópio antes! 
• Jogo de tubos endotraqueais (6.5 a 8.5) - 
geralmente mulheres 7,5-8,0 e homens 8-9 
• Cânulas orofaríngeas (Guedel 3-4). 
• Guia de intubação tipo bougie ou estilete metálico 
(“fio guia”) 
• Sistema de aspiração de secreções e sonda para 
aspiração. 
• Máscara laríngea (3 a 5). 
• Seringa de 20ml para insuflar o cuff 
• Estetoscópio para checar a posição do tubo; 
• Drogas utilizadas no procedimento; 
Além da gradação de dificuldade da via aérea via 
método LEMON 
L = Look Externally (olhar externamente) 
E = Evaluate (examine as distâncias com regra do 3-3-
2): distância de pelo menos 3 dedos entre os dentes 
incisivos; distância de pelo menos 3 dedos entre o 
hioide e o mento; distância de pelo menos 2 dedos 
entre a proeminência tireóidea e o assoalho da boca 
M = Mallampati: Classificação de Mallampati de acordo 
com a visualização da hipofaringe. 
O = Obstruction: qualquer condição que leve a 
obstrução. 
N = Neck Mobility (Mobilidade Cervical – No peito 
encoste o queixo): avaliada ao solicitar ao doente (em 
condições favoráveis) para flexionar o queixo no peito 
e, em seguida, estender como se fosse olhar para o teto; 
 
ETAPA 2: PRÉ-OXIGENAÇÃO 
O objetivo da pré-oxigenação é aumentar as reservas de 
oxigênio do paciente de modo a prolongar o tempo até 
a dessaturação, uma vez que o paciente será submetido 
a apneia durante o procedimento de intubação. 
• Deve ser realizada com o paciente em ventilação 
espontânea; 
• Se o paciente estiver recebendo oxigênio através de 
máscara facial não reinalante, cateter nasal de alto 
fluxo (CNAF) ou VNI, deve-se manter estes 
dispositivos, ajustando para oxigenação máxima 
(FIO2=100%). 
• No caso de estar sendo empregado cateter nasal 
de baixo fluido, substituir por sistema bolsa-válvula-
filtro-máscara alimentada por fonte de oxigênio de 
até 10L/min. 
A pré-oxigenação deve ter duração de 3-5 minutos, 
sempre que a situação clínica permitir. Contudo não se 
deve postergar a intubação no caso do paciente com 
instabilidade hemodinâmica. 
ETAPA 3: PRÉ-TRATAMENTO 
A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a 
ventilação espontânea e está indicada na insuficiência 
respiratória aguda ou crônica. Propicia melhoras das trocas 
gasosas e diminuição do trabalho respiratório, podendo ser 
utilizada de forma não invasiva ou de forma invasiva. 
Ive Maria Emergências cirúrgicas – 8º semestre 
 
2 
É utilizada para mitigar os efeitos fisiológicos adversos da 
laringoscopia e intubação orotraqueal, devendo ser feita 
dois minutos antes do procedimento. 
• Lidocaína 2% (sem vasoconstrictor): 1,5mg/kg IV, 2 
minutos antes da laringoscopia, ou; 
• Fentanil: 1-3mcg/kg IV; 
Expansão volêmica: SF 0,9% 500ml e/ou infusão de nora 
(caso haja contraindicação da expansão). 
A lidocaína é contraindicada na presença de bloqueios 
cardíacos. Na indisponibilidade dos medicamentos acima, 
não realizar a pré-medicação com outros agentes 
sedativos. 
ETAPA 4: PARALISIA COM INDUÇÃO 
Devem ser injetados através de bolus lento. 
Substâncias Doses recomendadas 
SEDATIVOS 
Cetamina 
2 mg/kg IV 
Contraindicação: PIC elevada ou HAS. Vantagem: estimula 
a liberação de catecolaminas e faz broncodilatação. 
Etomidato 
0,3 mg/kg IV 
Contraindicação: suprimir a produção adrenal de cortisol. 
Vantagem: excelente sedação com pouca hipotensão. 
Propofol 
2 mg/kg IV 
Não há contraindicação absoluta, porém produz 
hipotensão dose dependente. Vantagem: 
broncodilatação. 
Midazolam 
0,2 mg/kg 
Contraindicação: depressão miocárdica dose dependente 
resultando em hipotensão. Vantagem: um potente amnésico 
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES 
Succinilcolina 1,5 mg/kg IV 
Contraindicações absolutas: história pessoal e familiar de 
hipertermia maligna e pacientes com alto risco de 
desenvolver hipercalemia. 
Rocurônio* 1,2 mg/kg IV 
Em caso de falta dos bloqueadores acima**: 
Cisatracúrio 0,2 mg/kg IV 
Atracúrio 0,5 mg/kg IV 
Pancurônio 0,1 mg/kg IV 
Vecurônio 0,1 mg/kg IV 
* Em pacientes com risco de hipercalcemia ou doenças 
neuromusculares, a opçaõ terapêutica será o rocurônio. 
** Em casos de utilização das medicações alternativas, há 
necessidade de ventilação sob máscara por pelo menos 
3 minutos. 
ETAPA 5: PROTEÇÃO E POSICIONAMENTO 
Posicionar o paciente em decúbito dorsal com 30º de 
inclinação no dorso, em posição de “sniff” ou “farejador” 
(coxim na região occipital + hiperextensão do pescoço, 
se não houver contraindicação para tal). O objetivo é 
alinhar os eixos oral, laríngeo e faríngeo do paciente. 
Para o posicionamento do paciente, deve-se: 
• Elevar o dorso da cama/maca 45º, sempre que 
possível; 
• Uso de coxim* occipital; 
* O coxim é feito com lençóis ou campos cirúrgicos dobrados e 
colocados sob a região occipital. Não preparar com 
lençóis/campos enrolados e não posicionar o coxim na região 
cervical ou interescapular. 
 
Figura 2: Preparo e posicionamento adequado do coxim occipital. 
Posicionamento em rampa (obesos), consiste em: 
• Colocação de lençóis ou campos cirúrgicos 
dobrados sob a região dorsal do paciente além 
dos colocados sob a região occipital; 
• Manutenção do dorso da cama ou maca a 0º; 
 
Figura 3: posicionamento em rampa para intubação de pacientes obesos. 
Manobra de Sellick: consiste em uma leve pressão ao nível 
da cartilagem cricoide, utilizando o polegar e indicador, 
para ocluir externamente o esôfago e impedir que o tubo 
passe pelo órgão. 
ETAPA 6: POSICIONAMENTO DO TUBO 
A laringoscopia deve ser realizada com a mão não 
dominante (a mão dominante segura a cabeça), a lâmina 
deve entrar pelo canto direito da boca de forma a 
rebater a língua para a esquerda. Ao visualizar a 
epiglote, a lâmina deve ser inserida na valécula 
epiglótica e deve-se tracionar o laringoscópio para 
frente, para cima e para a esquerda. Ter muito cuidado 
para não bascular a lâmina e acabar quebrando o 
dente do paciente! 
Ive Maria Emergências cirúrgicas – 8º semestre 
 
3 
 
Figura 4: Gradação de Cormack Lehane 
Feito isso, a via aérea deve ser visualizada. Passado o 
tubo orotraqueal, deve-se inseri-lo até esconder o 
balonete abaixo das cordas vocais, outra medida 
utilizada é a de 22 cm na altura dos dentes incisivos. Por 
fim, infla-se o balonete/cuff e confirma-se o 
posicionamento do tubo, que pode ser através de: 
• Ventilação com ambu e observação da 
expansibilidade torácica bilateral e simétrica; 
• Ausculta (epigástrio, pulmão esquerdo, pulmão 
direito); 
• Radiografia de tórax; 
• Fog (embaçamento pelo vapor d’água) no tubo; 
• Capnografia (PaCO2 entre 35 à 45 mmHg); 
A ventilação mecânica invasiva protetora poderá ser 
iniciada no modo volume ou pressão controlada (VCV ou 
PCV) com volume corrente igual 6ml/kg de peso predito e 
pressão de platô menor que 30cmH2O, com pressão de 
distensão menor que 15cmH2O.ETAPA 7: PÓS-INTUBAÇÃO 
Após a intubação, deve ser feita a insuflação do 
balonete do tubo com volume de ar suficiente para 
conseguir a ventilação adequada. Auscultar o tórax, 
checando a simetria, e assegurando que a intubação 
não foi esofágica. O tubo deve ser fixado. Solicitar Rx, se 
disponível, para verificar a posição do tubo. Além disso, 
realizar oxigenação e manter a monitorização; 
Se mesmo após a IOT o paciente continua dessaturando, 
ou não apresenta melhora na SatO2, temos como 
possíveis causas: 
• Deslizamento do tubo; 
• Obstrução; 
• Pneumotórax; 
• Equipamento defeituoso;