NÓDULOS HEPÁTICOS

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Bittencourt 
AVALIAÇÃO E CONDUTA CIRÚRGICA DE NÓDULOS HEPÁTICOS 
Os tumores de fígado acometem 9% da população, sendo a 
maioria benignos, assintomáticos e incidentalomas. Apesar 
de sua elevada mortalidade pelo diagnóstico tardio, a taxa 
de cura é elevada quando o diagnóstico é estabelecido 
precocemente. 
 
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA 
• Idade 
• Sexo 
• Uso de ACO 
• História de doença hepática crônica (cirrose) 
• Exame físico (telangectasia, icterícia, massa 
palpável) 
• Exames laboratoriais (alfa-fetoproteína) 
• Métodos de imagem (US no cisto e TC/RM nos 
nódulos) 
 
MÉTODO DE IMAGEM 
• US abdominal é o exame inicial 
• TC com contraste e RM servem para caracterização 
da vascularização desses nódulos 
• Biópsia hepática tem uso limitado no diagnóstico 
das lesões focais hepáticas benignas, sendo 
indicada na investigação de nódulo >1cm em fígado 
cirrótico, com exame de imagem não típico de CHC 
 
LESÕES CÍSTICAS DO FÍGADO 
São lesões congênitas que resultam da dilatação progressiva 
de microhematomas biliares, sem comunicação com a 
árvore biliar. Sua prevalência varia de 1,6% a 18% da 
população 
 
Maioria benigno e assintomático ou oligossintomático, 
achado de maneira incidental. Ultrassonografia tem 90% de 
sensibilidade e especificidade. 
 
Alguns tipos: 
• Cistos simples 
• Cistos hidáticos 
• Doença policística do fígado 
• Cistadenoma 
• Cistadenocarcinoma 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cistos hepáticos 
São as lesões hepáticas mais comuns do fígado – 1 a 7% da 
população. Congênita e Benigna. 
 
Exames de imagem: 
• US abdominal 
o paredes finas 
o conteúdo anecoico 
o reforço acústico posterior 
 
 
• TC abdome: hipodenso em todas as fases do exame 
 
• RNM: lesão homogênea que não contrasta após a 
administração do gadolínio 
 
 
Conduta: 
• Assintomático, independentemente do tamanho: 
Alta 
• Sintomático: Destelhamento do cisto (aspira o 
conteúdo) 
 
 
 
 
 
Cistos Hidáticos 
É um nódulo parasitário. Ecchinococcus granulosus ou 
Ecchinococcus multilocularis, parasitas cestodas 
o Extremo sul e norte do Brasil 
o Transmitido pela ingestão de ovos do 
parasitas 
 
Diagnóstico: 
• Critérios clínicos (dados epidemiológicos, febre, dor 
em HD, dor torácica e dispneia) 
• Testes sorológicos específicos para o echinococcus 
• Exame imagem: parede espessa, septos, debris 
ecogênicos no interior, cistos multiloculados e 
calcificação parietal 
 
 
 
Tratamento 
• lbendazol, mebendazol ou praziquantel 
• Cistos pequenos: observação + tto.clínico 
• cistos maiores: injeção de álcool 90% ou salina a 
15% ressecção 
 
Doença Policística do Fígado 
Doença genética, caracterizada pela presença de pelo menos 
20 lesões hepáticas, associada frequentemente com cistos 
renais 
 
Diagnóstico: Ultrassonográfico 
 
Tratamento: 
Não há indicação de tratamento, exceto: 
• Grandes lesões comprometendo órgãos adjacentes 
ou causar sintomas que interfiram na qualidade de 
vida do pacientes 
• Destelhamento dos cistos maiores 
• Transplante hepático 
 
 
 
Cistoadenoma/Cistoadenocarcinoma 
Compreende apenas 5% entre as lesões císticas do fígado 
Cistadenomas: são lesões pré-malignas e seu exato 
mecanismo de malignização permanece desconhecido 
 
Exame de imagem: 
• Margens irregulares, forma oval, com a presença de 
septações internas espessas e irregulares, com 
vascularização arterial periférica 
• Impossibilidade de diferenciação entre o 
cistadenoma e o cistadenocarcinoma 
 
 
 
Tratamento: 
Ressecção cirúrgica após confirmação (TC/RM). 
 
LESÕES SÓLIDAS DO FÍGADO 
• Hemangioma 
• Hiperplasia Nodular Focal 
• Adenoma 
• Metástase 
• Carcinoma Hepatocelular 
 
Hemangioma Hepático 
São as lesões benignas sólidas mais frequentes → Tumores 
vasculares de origem mesenquimal. São um achado 
incidental, pequenos e assintomáticos e tem maior 
prevalência em mulheres (3:1) entre 30 e 50 anos 
 
Exames de imagem: 
• Us Abdominal: 
o homogeneamente hiperecogênicos 
o Nódulos > 5cm podem ter aspecto 
heterogêneo com áreas hipoecogênicas 
devido a trombose ou necrose 
o Doppler revela ausência de fluxo arterial 
no interior do nódulo que, apesar de 
ricamente vascularizado, tem como 
característica a baixa velocidade do fluxo 
sanguíneo 
 
• TC contraste 
o Fase arterial: enchimento periférico 
globular do contraste, que progride de 
forma centrípeta (“aspecto de algodão”) 
até o enchimento total da lesão nas fases 
portal e tardia 
o Permanece homogeneamente hiperdenso 
nas fases portal e tardia. 
 
• RNM 
o Sensibilidade e especificidade ~ 90% e a 
principal característica é o intenso sinal 
nas sequências em T2 dando o aspecto 
“brilhante” 
 
 
• Biópsia percutânea: 
o risco de hemorragia 
o somente deve ser realizada nas raras 
situações em que, apesar da realização das 
técnicas de imagem, não se fez o 
diagnóstico e permanece a suspeita de 
lesão neoplásica maligna 
Tratamento 
• Conservador 
o < 5cm - Não há consenso na literatura a 
respeito da necessidade de 
acompanhamento contínuo 
o > 5 cm: Controle semestral ou anual 
• Cirúrgico: 
o Dor ou sintomas sugestivos de 
compressão extrínseca de estruturas 
adjacentes devem ser considerados para a 
ressecção cirúrgica, desde que outras 
causas dos sintomas tenham sido 
excluídas 
o Ruptura e sangramento intraperitoneal 
o Falha em excluir um tumor maligno pelos 
exames radiológicos 
 
Hiperplasia nodular focal 
É um tumor sólido frequente, com prevalência de 2,5 a 8%, 
sendo mais comum em mulheres (relação 8:1), com pico de 
incidência entre 30-50 anos. É uma proliferação hiperplásica 
dos hepatócitos normais secundárias a malformações 
vasculares preexistentes no fígado, sendo as complicações 
são extremamente raras e não há relatos de transformação 
maligna. 
 
• Lesões únicas com diâmetro médio de 3-5cm que 
tendem a permanecer estáveis nos controles de 
imagem 
• Espessa lesão cicatricial central, com septos 
radiados em 30% dos casos 
 
Exames complementares 
• US abdominal: 
o Maioria isoecogênica e de difícil 
diferenciação do parênquima adjacente 
o Alguns casos podem ser hiper ou 
discretamente hipoecogênicas 
 
• US com doppler: 
o Padrão característico, com vasos arteriais 
dispostos de forma radiada com fluxo em 
direção centrífuga - alta especificidade, 
mas baixa sensibilidade 
 
 
 
• TC abdome 
o Lesão iso ou hipodensa, que na fase 
arterial contrasta de forma homogênea, 
retornando à sua densidade pré-contraste 
nas fases venosa e tardia 
 
 
• RNM 
o Após a injeção do gadolínio, a lesão 
apresenta enchimento homogêneo e 
precoce, e a cicatriz central contrasta na 
fase tardia nas imagens em T1. A 
sensibilidade desse achado é de 70% e a 
especificidade, de 98% 
 
 
 
Tratamento 
• Necessidade de diagnóstico radiológico seguro –
Confirmado o diagnóstico: conduta é conservadora 
• Exame de imagem, com intervalos que podem 
variar de seis meses a dois anos, conforme sua 
evolução 
• Excepcionalmente, nódulos muito grandes, que 
apresentem sintomas ou compressão de órgãos 
vizinhos devem ser avaliados para exérese 
cirúrgica. 
 
Adenoma hepático 
É evidente a associação com hormônios (ACO, 
anabolizantea). Há um aumento de incidência considerável 
a partir da década de 60 após o início do uso de 
anticoncepcionais orais. 
 
A incidência anual: 
• 1/milhão em mulheres que nunca usaram terapia 
hormonal 
• 30-40/milhão em usuárias de ACO por longo 
período 
 
Características: 
• Apresenta relação direta com a dose e o tempo de 
uso de ACO. 
• A relação mulher/ homem é de 4:1 
• Podem regredir com o término da terapia hormonal 
e podem aumentar de tamanho durante a gravidez. 
• Está associado também ao uso de esteróides 
anabolizantes 
• Maioria assintomáticos e com bom prognóstico 
• Nódulos únicos em 70 a 80% dos casos• Nódulos múltiplos: adenomatose hepática múltipla 
(>/= 10) 
 
Complicações: qto maior o adenoma 
• Sangramento: dor abdominal aguda. O risco de 
sangramento tem sido estimado em 
aproximadamente 20- 30% em tumores > 5cm, 
incluindo hemorragia intratumoral, subcapsular ou 
hemoperitônio. 
• Malignização: ocorre em 5-10% dos adenomas, em 
especial aos > 4 cm. Mas no sexo masculino 
independe de tamanho (risco 5-10x maior) 
o O aumento da lesão em 0,5-1,0cm + 
aumento dos níveis séricos de 
alfafetoproteína = transformação em 
carcinoma hepatocelular 
 
Exames de imagem 
• US abdominal 
o Nódulos iso, hiper ou hipoecogênicos, 
dependendo da presença de gordura, 
hemorragia ou necrose no interior da 
lesão 
o Cápsula ou pseudocápsula pode estar 
presente 
• US com doppler 
o Vasos arteriais periféricos e centrais 
dispostas de maneira desorganizada 
• TC de abdome 
o Enchimento precoce e homogêneo na fase 
arterial, exceto quando há necrose ou 
hemorragia central. 
o Fases portal e tardia evidenciam nódulos 
isodenso em relação ao parênquima 
normal. 
• RNM 
o Achado inespecíficos 
o Intenso realce da lesão após a 
administração do gadolínio, tornando-se 
isointensa em relação ao parênquima 
hepático nas fases venosa e tardia. 
o Sensibilidade é de 75% 
 
 
 
 
• Biópsia da lesão: DEVE SER EVITADA 
o Risco de sangramento, uma vez que a 
lesão tem rico suprimento arterial 
o Alta probabilidade de coleta de material 
insuficiente para análise histológica ou 
interpretado como tecido normal, já que 
as lesões são formadas por hepatócitos 
normais 
o Os nódulos podem conter pequenos focos 
de células malignas, não detectados nas 
amostras de biópsias feitas: risco de haver 
falsa segurança de que a lesão é 
inteiramente benigna. 
 
 
Tratamento 
• Interrupção do ACO 
• Ressecção cirúrgica se: 
o Lesões sintomáticas 
o Incerteza diagnóstica 
o Lesões > 5cm 
o Presença de complicações: hemorragia, 
transformação maligna 
o Sexo feminino, com desejo de engravidar, 
independente do tamanho da lesão 
o Sexo masculino, independente do 
tamanho da lesão 
• Se não houver indicação para intervenção cirúrgica, 
o controle de evolução do AH deve ser feito 
semestralmente por exame de imagem 
 
 
 
 
METÁSTASE HEPÁTICA 
É o órgão mais comumente atingido por metástases, 
principalmente do TGI. 
 
Exames de imagem 
• 80% são hipovasculares 
• Detecção de vasos apenas na periferia da lesão 
• Menor densidade da lesão em relação ao 
parênquima adjacente nas fases tardias do exame 
• Em muitos casos, a lesão é apenas identificada na 
fase portal ou tardia da imagem 
 
 
 
Tratamento 
• Ressecção quando possível – CCR (carcinoma 
colorretal 
CARCINOMA HEPATOCELULAR 
Fatores de risco 
• Cirrose hepática: 80% dos casos de CHC estão 
associados a cirrose secundária ao VHB ou VHC. 
Demais são por cirrose alcóolica e esteatohepatite 
não alcóolica. 
• Aflatoxinas (aspergillus – amendoim, milho, feijão) 
• Hemocromatose 
• Glicogenose tipo I (adenoma – lesão pré-maligna) 
• Deficiência de alfa-1-antitripsina 
• Doença de Wilson 
• Porfirias 
 
Exame de imagem 
• US abdominal: 
o Nódulos hipoecogênicos na ecografia 
realizada como screening em pacientes 
com hepatopatia crônica (6/6 meses) 
 
 
 
 
• TC de abdome ou RM 
o Uso de contraste com achado de 
hipervascularização arterial 
o Washout (some o contraste) durante a 
fase portal e de equilíbrio → específico 
para CHC 
 
 
 
 
Diagnóstico 
• < 20mm: Dois exames de imagem com 
hipervascularização arterial com washout nas fases 
portal e tardia 
• > 20mm: Um exame diagnóstico com 
hipervascularização arterial com washout nas fases 
portal e tardia 
• Histológico: método de imagem inconclusivo 
Considerações 
• Lesões 1 a 2 cm com hipervascularização arterial, 
mas sem washout nas fases tardias: 25% 
permanecem estáveis ou regridem ao longo do 
tempo e não são CHC 
• Lesões 2-3 cm, geralmente é bem diferenciado, 
encapsulado e tem baixo potencial de invasão de 
vasos sanguíneos 
• Lesão ~5 cm de diâmetro, o nódulo começa a 
perder diferenciação e passa a apresentar invasão 
vascular microscópica adquirindo a capacidade de 
gerar metástases 
• Minoria dos casos de CHCs é passível de 
intervenção cirúrgica potencialmente curativa 
• Sem intervenção: sobrevida 10 meses 
o caquexia, hemorragia de varizes 
esofágicas ou gástricas, insuficiência 
hepática ou, mais raramente, por ruptura 
do tumor com hemoperitônio 
 
Seguimento do paciente cirrótico 
• Lesões < 10mm 
o US a cada três meses 
o Estabilidade em dois anos, considera-se 
como nódulo regenerativo 
• Lesões > 10mm 
o TC ou RM 
▪ Características típicas → CHC 
▪ Imagem indefinida → segundo 
estudo imagem ou mesmo 
biópsia 
• Se diagnóstico CHC → TC tórax para estadiamento 
 
Tratamento 
• Ressecção ou transplante hepático = curativo 
o Tamanho do tumor, número de tumores e 
o grau de hepatopatia 
• Terapias ablativas: ressecção hepática e o TXH são 
contraindicados por alto risco cirúrgico 
 
Ressecção: 
Avaliação do grau de comprometimento da função hepática 
– CHILD A (ressecção somente nesses pacientes), além de: 
• Ausência de Hipertensão portal, invasão vascular e 
metástase a distância 
• Medida volumétrica do fİgado → 50% fİgado 
remanescente (realizar embolização ramo principal 
da veia porta do mesmo lado do tumor) = realizada 
por TC 
• Condições clínicas 
 
 
• Transplante 
o Child B ou Child C + Critérios de Milão 
(lesão única com até 5 cm ou até três 
lesões todas inferiores a 3 cm) 
o Ausência de metástases à distância ou 
linfonodais locais 
o Curiosidade: No Brasil, desde julho de 
2006, a priorização para TXH dos pacientes 
listados obedece aos critérios de 
gravidade do escore MELD - equação 
matemática logarítmica que estima o risco 
de morte nos 90 dias subsequentes - >40 = 
100% mortalidade 
▪ MELD = 3,78 [Ln* bilirrubina 
sérica (mg/dl)] + 11,2 [Ln* INR] + 
9,57 [Ln* creatinina sérica 
(mg/dl)] + 6,43 * Ln=logaritmo 
natural 
 
• Seguimento pós-ressecção ou transplante 
o Recorrências locais pequenas podem ser 
manejadas através de ressecção ou de 
listagem para TXH. 
o TC abdome + RNM – sensiveis para 
recorrência 
o Associar dosagem sérica de 
alfafetoproteína 
 
 
 
 
QUESTÕES: 
1. B 
2. E 
3. D 
4. A 
5. A