TUTORIA 1 3 PED (2)

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Fernanda Araújo
Medicina – 3º P
2
Tutoria 1.3 
Diferenciar crescimento de desenvolvimento.
O crescimento é um fenômeno que envolve variados eventos celulares decorrentes da ação de hormônios e de fatores de crescimento, além de ser macroscopicamente representado pelo aumento da massa corporal e de ser considerado um dos indicadores de saúde mais importantes da criança. De acordo com a clínica pediátrica, o ser humano normalmente passa por algumas etapas durante esse processo, de modo a atingir a estatura a qual levará à vida adulta. Nesse texto, discutiremos as características intrínsecas a tais etapas e os principais atores envolvidos.
Crescimento VERSUS Desenvolvimento:
Apesar de serem sinônimos no dicionário, na prática médica detêm de significados diferentes. Utilizamos a palavra crescimento para designar o aumento físico, de modo que ele representa os processos de hipertrofia e hiperplasia celulares, e seu estudo inclui a avaliação de peso e altura da criança com o passar do tempo. Por outro lado, o desenvolvimento corresponde ao ganho de função e/ou aquisição de habilidade pela criança e pelo adolescente como, por exemplo, as habilidades neuropsicomotoras e as funções sexuais, respectivamente. Visto que temos essa distinção em mente, podemos compreender melhor as fases do crescimento normal pelas quais a criança e o adolescente passam.
FASES DO CRESCIMENTO NORMAL
CRESCIMENTO PRÉ-NATAL: É o período de crescimento e desenvolvimento mais intensos, em que o feto aumenta consideravelmente de tamanho e tem todos os seus aparelhos e sistemas formados.
O tamanho de um recém-nascido depende tanto de fatores intrínsecos (fatores genéticos) quanto extrínsecos, especialmente por influência materna, tal como: alimentação adequada, prática e intensidade de atividade física, tabagismo, utilização de fármacos, comorbidades prévias, dentre outros. Ao longo da gestação, hormônios de diferentes origens atuam tanto no crescimento quanto no desenvolvimento do feto. São eles:
· Origem materna: hormônios tireoidianos (durante o primeiro trimestre).
· Origem placentária: hormônio lactogênico placentário, somatomamotropina coriônica.
· Origem fetal: hormônio do crescimento (GH), insulina fetal, cortisol, hormônios hipofisários e hormônios tireoidianos (a partir do segundo trimestre).
CRESCIMENTO NA PRIMEIRA INFÂNCIA (0-2 ANOS): Durante o primeiro ano de vida, o crescimento é mais notável, evidenciado por um aumento de cerca de 25cm no comprimento da criança. Como atores principais, destacam-se os hormônios tireoidianos e também uma maior síntese e secreção de GH. De modo semelhante, a nutrição adequada é essencial para os processos de crescimento e desenvolvimento após o nascimento, sendo cerca de 40% das calorias ingeridas desviadas para esse propósito no primeiro ano de vida. Os carboidratos consistem na principal fonte de energia, e as proteínas são elementos estruturais fundamentais. Para mais, fatores externos são de grande importância nesse período. Crianças vítimas de violência doméstica ou com problemas em relação à afetividade podem apresentar menor estatura e atraso no desenvolvimento biopsicossocial quando em comparação a crianças que detêm de um ambiente familiar estável e acolhedor. Atividades físicas, de forma análoga, apresentam impactos no crescimento e desenvolvimento, porém positivos, pois crianças que as praticam em frequência e intensidade adequadas podem exibir maior altura e evolução em habilidades relativas à coordenação, velocidade, flexibilidade e cognição.
CRESCIMENTO NA SEGUNDA (3-6 ANOS) E TERCEIRA INFÂNCIA (7-12 ANOS): Nessa etapa as crianças normalmente atingem uma taxa estável de crescimento e, geralmente, não há diferença significativa entre meninos e meninas, fato o qual tende a se manter até a puberdade. Destacam-se os hormônios tireoidianos e o GH; entre os 6 e 8 anos ocorre a adrenarca e o consequente aumento da secreção de hormônios anabólicos adrenais, podendo ocasionar um pequeno pico de crescimento. Durante essa fase, tanto a nutrição como os fatores externos são igualmente importantes para o crescimento e desenvolvimento, como também são na primeira infância.
CRESCIMENTO NA PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA (12-18 ANOS): Consiste na fase final de crescimento, na qual meninas e meninos crescem cerca de 20 e 25 cm, respectivamente. Com o advento da puberdade há intensificação na síntese de hormônios esteroides sexuais, que promovem maior secreção de GH e de fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1). Assim sendo, o pico do crescimento acontece em estágios mais posteriores da puberdade – em torno de 12 anos, em meninas, e 14 anos, em meninos. Ao final desse período, os hormônios esteroides são responsáveis pela diminuição dos discos epifisários, até finalmente se fecharem, de maneira que os indivíduos atingem sua altura máxima.
O QUE SÃO OS DISCOS EPIFISÁRIOS? Os discos epifisários são estruturas constituídas de cartilagem hialina as quais servem de molde para a formação de ossos longos e curtos. Com o crescimento, há deposição de matriz óssea até que o tecido cartilaginoso seja substituído, restando apenas os pontos de articulação e a linha epifisária, indicando onde se localizava o disco. Essa fase compreende profundas mudanças nos contextos físico, psicológico e social do indivíduo, as quais podem refletir nas relações consigo mesmo e com o coletivo. Ao longo da adolescência, cuja base é a puberdade, são desenvolvidos os caracteres sexuais secundários e o indivíduo alcança a maturidade sexual. Aliado a esse fato, surgem preocupações e ansiedades acerca das mudanças corporais, da própria identidade, e eles iniciam a descoberta pela própria sexualidade. Nesse período também advém a maior necessidade de privacidade e de integrar grupos sociais; é adquirida a autoconsciência sobre aparência, sobre atração e sobre as consequências da impulsividade ao tomar decisões e, gradualmente, o jovem desenvolve sua autonomia e capacidade de distinguir seus valores individuais daqueles do grupo social e da família. Em paralelo às outras etapas do crescimento e desenvolvimento, essa fase também sofre a influência de fatores genéticos. Além disso, a boa nutrição e a prática de exercícios físicos adequados são de grande importância tanto para o desenvolvimento biológico quanto para o cognitivo e psicológico do adolescente. E mais que nunca, um ambiente familiar favorável e acolhedor pode interferir no desenvolvimento do indivíduo, pois as relações intrafamiliares repercutem nas relações do jovem com o coletivo e, inclusive, contribuem para o desenvolvimento de transtornos psicossomáticos. Trata-se de um período repleto de dúvidas – quanto ao próprio corpo, quanto aos novos sentimentos e às flutuações de humor, quanto à família, quanto à religião, etc. -, e uma forte rede de apoio exerce papel fundamental.
Hormônios Reguladores do Crescimento
Hormônio do Crescimento (GH)
Tem importante papel anabólico ao amplificar a tradução do RNA e transporte de aminoácidos para o interior das células, potencializando a síntese proteica. Ele também reduz a proteólise e intensifica a produção de IGF-1 pelo fígado, por meio do qual efetua parte significativa de suas funções. Ademais, aumenta a proliferação de células osteogênicas e condrocíticas, bem como amplia a deposição de matriz extracelular e aumenta a utilização de ácidos graxos como fonte de energia. Sua secreção é estimulada pelo jejum, hipoglicemia, exercício físico e hormônio grelina. Por outro lado, ela é inibida por: somatostatina (hormônio contrarregulador), glicose sérica aumentada, elevação dos ácidos graxos livres, glicocorticóides, obesidade, e pelo próprio GF-1, o qual exerce um efeito de feedback negativo.
Hormônios tireoidianos
Eles possuem maior importância no crescimento pós-natal. Estão envolvidos em alguns processos importantes nos discos epifisários: maturação dos condrócitos, síntese de matriz cartilaginosa, mineralização e degradação ósseas. Tendo isso em vista, o hipotireoidismo na infância e adolescência causam atraso na maturaçãoóssea e, consequentemente, no crescimento. Em contrapartida, o hipertireoidismo, nesse mesmo período, ocasiona aceleração no processo de crescimento, mas com o fechamento precoce das epífises, resultando numa altura final menor que a ideal.
Hormônios sexuais esteroides
Tanto em meninos quanto em meninas, os estrogênios afetam o crescimento por regularem a secreção e os efeitos do GH, uma vez que reduzem o feedback negativo exercido pelo IGF-1. Para mais, estimulam a deposição óssea ao estimular as células osteoblásticas e inibirem os osteoclastos. Entretanto, são os fatores finais que levam à fusão das epífises ao fim da puberdade em ambos os sexos.
Em meninos, o hormônio testosterona leva a um efeito estimulante na secreção de GH. Há receptores para testosterona e outros andrógenos nas placas epifisárias, mas ainda não foram comprovados efeitos diretos no crescimento longitudinal.
Hormônio leptina
É conhecida como “hormônio da saciedade” e é predominantemente secretada pelas células adiposas, mas também pelo tecido ósseo, pela placenta e pela glândula pituitária. Estudos demonstraram seu envolvimento com a secreção de GH ao atuar no hipotálamo, bem como um papel estimulante na proliferação e diferenciação dos condrócitos, evidenciando sua relação com o crescimento.
Entender a importância da consulta de puericultura no desenvolvimento da criança.
O atendimento de puericultura de rotina programado de lactentes, crianças e adolescentes é um esforço de prevenção essencial para crianças e jovens em todo o mundo. O desenvolvimento infantil em constante mudança agrega valor aos encontros regulares e periódicos entre as crianças e suas famílias e profissionais de cuidados de saúde pediátrica. As consultas de supervisão de saúde desde o nascimento até a idade de 21 anos são a plataforma para um cuidado de saúde do jovem. 
Para garantir a saúde ideal da criança em desenvolvimento, cuidados pediátricos, evoluíram para consultas programadas regularmente a fim de assegurar nutrição adequada, detectar e imunizar contra doenças infecciosas e observar o desenvolvimento da criança. Avaliação de imunizações, nutrição e estado de desenvolvimento continuam sendo elementos essenciais da consulta de puericultura para supervisão de saúde da criança. 
Se por um lado o objetivo da puericultura é fazer crescer fisicamente saudável, ela se completa na busca de elementos que possam dar a criança o desenvolvimento social, emocional e psíquicos para formação de um ser humano confiante de si, solidário e em harmonia com outro para se sentir feliz, assim a puericultura busca o crescimento integral nos aspectos físicos, mentais, afetivos, sociais e espirituais do ser humano desde suas experiência iniciais de vida, e ao respeitar os horizontes culturais, conhecer o perfil epidemiológico e os risco de saúde na vida da criança, apresentar oportunidade para ações apropriada e diversa para diferentes população. A puericultura, tem, portanto, influencias concretas nas diferentes fases da construção do ser humano, no planejamento família, na concepção, no pré-natal, no nascimento, no crescimento e desenvolvimento infantil, durante as quais os processos de construção de vida humano, saudável se somam, pode-se concluir que a atenção para promover saúde e prevenir doenças começa muito cedo, de modo que sejam obtidos os melhores resultados sobre crescimento e desenvolvimento da criança. A consulta de puericultura deve ser realizada segundo calendário de saúde da criança e tem como principal objetivo promover a saúde da criança por meio de seu acompanhamento e das orientações as mães, alimentação, higiene e prevenção de acidentes, além de estimula mais adequadamente o desenvolvimento infantil, vai atuar identificando doenças e sinais de alarme para tratamento e encaminhamento adequado das crianças para atenção apropriada.
As tarefas de cada consulta de puericultura incluem: 
◆ Detecção de doenças 
◆ Prevenção de doenças 
◆ Promoção da saúde 
◆ Orientação antecipatória 
Para alcançar esses desfechos, os profissionais de saúde empregam técnicas para triagem de doença e de risco de doença e fornecimento de conselhos sobre comportamentos saudáveis. Essas atitudes levam à formulação de orientação antecipatória adequada e conselhos de saúde. 
A detecção clínica da doença no encontro de puericultura é realizada tanto por meio de vigilância como de triagem. Em puericultura, a vigilância ocorre em cada encontro e é reforçada por consultas repetidas e observações com estágios de desenvolvimento progressivos. Ela baseia-se na experiência de um médico competente ao longo do tempo. A triagem é um processo mais formal que utiliza alguma forma de ferramenta que foi validada e tem sensibilidade e especificidade conhecidas. Por exemplo, a vigilância para anemia é realizada por meio do levantamento da história dietética e busca por sinais de anemia no exame físico. A triagem para anemia é realizada por exames de hematócrito ou hemoglobina. A vigilância do desenvolvimento baseia-se nas observações dos pais e nos olhos vigilantes dos prestadores de cuidados pediátricos de saúde experientes em desenvolvimento infantil. A triagem para o desenvolvimento utiliza uma ferramenta de triagem de desenvolvimento estruturada por equipe treinada em seu uso ou na pontuação e interpretação de questionários de relatório para o progenitor.
A segunda ação essencial do encontro de puericultura, a prevenção de doenças, pode incluir tanto atividades de prevenção primária aplicadas a toda uma população quanto atividades de prevenção secundária destinadas a pacientes com fatores de risco específicos. Por exemplo, o aconselhamento sobre a redução da ingestão de gordura é apropriado para todas as crianças e famílias. O aconselhamento é intensificado para os jovens com sobrepeso e obesos ou na presença de uma história familiar de hiperlipidemia e suas sequelas. O profissional de saúde para crianças e adolescentes precisa individualizar as estratégias de prevenção de doenças para o paciente, a família e a comunidade específicas.
LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES 
Nutrição, atividade física, sono, segurança e crescimento emocional, social e físico, juntamente com o bem-estar dos pais, são fundamentais para todas as crianças. Para cada consulta de puericultura, há temas que são específicos para crianças com base na sua idade, situação familiar e problema de saúde crônico, ou são uma preocupação dos pais, por exemplo, ambiente de sono para evitar a síndrome da morte súbita infantil, atividades para perder peso e cercas em torno de piscinas. A atenção também deve ser concentrada no meio familiar, incluindo a triagem para depressão parental (especialmente depressão pós-parto materna) e outras doenças mentais, violência familiar, uso abusivo de substâncias psicoativas, inadequação nutricional ou a falta de habitação. Essas questões são essenciais para o cuidado das crianças. Responder as perguntas dos pais é a prioridade mais importante da consulta de puericultura. A promoção de cuidados centrados na família e da parceria com os pais aumenta a capacidade de suscitar preocupações nos pais, especialmente sobre o desenvolvimento de seu filho, aprendizagem e comportamento. É importante identificar as crianças com transtornos de desenvolvimento o mais cedo possível. A vigilância do desenvolvimento em cada consulta combinada com uma triagem de desenvolvimento estruturada, triagem neuromuscular e triagem para autismo em algumas consultas é uma maneira de melhorar o diagnóstico, especialmente para alguns dos atrasos mais sutis ou distúrbios do espectro do autismo em que se acredita que a intervenção precoce esteja associada a uma morbidade reduzida.
Descrever as etapas suas classificações de uma consulta de puericultura (pós nascimento, pré-escolar 0 a 5 anos).
Na anamnese, é importante investigar:
· Queixas referidas pela mãe e intercorrências; 
· Condições gestacionais e perinatais; 
· Presença de risco ao nascer e risco evolutivo; 
· Verificar exames de triagem neonatal (olhinho, orelhinha, coraçãozinhoe pezinho);
· Alimentação: dificuldades e necessidades de intervenção. Avaliar se a criança está sob amamentação exclusiva ou complementada e a frequência da alimentação. Se utilizar fórmula, interrogar a quantidade de colheres e de água utilizadas; 
· Interrogar se faz uso de medicações:
· Diurese e hábito intestinal; 
· Higiene física: banho diário, coto umbilical, com os utensílios da criança,
· limpeza oral; 
· Higiene mental: condições emocionais e ambientais; 
· Situação vacinal.
Orientar:
· A importância do aleitamento materno exclusivo, cuidados com a higiene e sono; 
· Sinais de alerta e se presentes buscar a Unidade de Saúde;
· Importância do acompanhamento da puericultura no primeiro ano de vida;
· Vacinação da criança; 
· Prevenção de acidentes; 
· Importância da construção de vínculo com a criança.
Registrar as informações da anamnese e exame físico em prontuário, além de preencher caderneta da criança com medidas antropométricas e marcos do desenvolvimento.
Nas consultas subsequentes, avaliar:
· Intercorrências;
· Alimentação; 
· Diurese e hábito intestinal; 
· Higiene física e mental; 
· Situação vacinal;
· Exame físico; 
· Aquisições neuropsicomotoras
· Uso de vitamina e outras medidas terapêuticas instituídas na última consulta
Compreender o processo de aleitamento materno (colostro, produção, leite maduro, indicações, contraindicações, técnica correta).
ANATOMIA DA MAMA
A mama feminina é composta por glândulas túbulo-alveolares chamadas de lobos mamários (cerca 15 a 20 em cada mama), os quais são constituídos por lóbulos (entre 20-40). Cada lóbulo é composto por alvéolos envolvidos por células mioepiteliais. O leite produzido nos alvéolos é conduzido até os seios lactíferos por uma rede de ductos. Para cada lobo mamário há um seio lactífero com saída independente no mamilo.
LACTOGÊNESE
A lactogênese é dividida em 3 fases. Na fase I, já durante a gestação, a mama é preparada para a amamentação, sobretudo, pela ação de alguns hormônios como o estrogênio responsável pela ramificação dos ductos lactíferos, e pelo progestogênio que forma os lóbulos e outros que contribuem para o crescimento mamário (lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica). Na segunda metade da gestação, os ácinos e alvéolos ficam distendidos devido ao acúmulo de colostro. A fase II da lactogênese ocorre após o nascimento da crianças e expulsão da placenta, quando ocorre uma queda acentuada do progestogênio, com consequente liberação da prolactina pela hipófise anterior. A hipófise posterior, por sua vez, produz ocitocina, a qual contrai as células mioepiteliais que envolvem os alvéolos expulsando o leite contido nos mesmos. Logo após o nascimento, a produção de leite é controlada principalmente por hormônios. Após o 3o/4o dia após o parto ocorre a “descida do leite”, processo que ocorre independente da criança realizar ou não a sucção. Com isso, inicia-se a fase III da lactogênese, chamada galactopoiese, a qual depende primordialmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. O leite possui “peptídeos supressores da lactação” que inibem a produção do leite e ao serem removidos pelo esvaziamento da mama há a garantia da reposição do leite removido com o esvaziamento anterior. O leite de uma mamada é produzido, em sua maior parte, enquanto a criança mama por meio do estímulo da prolactina (esta é inibida pela dopamina, logo, nesse período, a dopamina tem sua liberação inibida) e da ocitocina. Esta última é liberada através de alguns estímulos: sucção da criança, visão, cheiro e choro da criança, motivação, tranquilidade e autoconfiança; ao passo que, estresse, ansiedade, dor, desconforto e medo inibem a ejeção do leite, prejudicando a lactação.
COMPOSIÇÃO E CARACTERÍSTICAS DO LEITE
Com exceção do leite materno de mulheres desnutridas em que tanto qualidade e quantidade são inferiores, o leite possui uma composição semelhante para todas as mulheres que amamentam no mundo. Além disso, o leite de mães de recém-nascidos pré-termo tem mais calorias, lipídios, proteínas e lactose. Abaixo é possível observar as diferenças do leite materno a termo, pré-termo e leite de vaca. Apesar do leite de vaca ter mais proteínas do que o materno, a principal proteína deste é a caseína, a qual tem difícil digestão se comparada com a principal proteína do leite materno que é a lactoalbumina. Nos primeiros 10 dias após o nascimento a secreção láctea é chamada colostro que contém mais proteínas, menos gordura e mais IgA secretória do que o “leite maduro”. Outra peculiaridade é a existente entre o leite que sai no início da mamada, chamado de “leite anterior” e o leite que sai ao final da mamada ou “leite posterior”.
Este possui mais gordura, mais energia e, portanto, sacia mais a criança. Por esse motivo é importante esvaziar toda a mama durante uma mamada, bem como é importante explicar para as mães que não existe “leite fraco”, mas sim uma diferença de concentração de gordura entre o leite que sai inicialmente e o que sai no fim. Com isso, no início da mamada devido ao alto teor de água e componentes hidrossolúveis o leite possui coloração de “água de coco”, no meio da mamada o leite tende a ter uma coloração branca opaca devido à caseína, enquanto que no final em virtude da concentração de pigmentos lipossolúveis o leite fica mais amarelado. Como vimos na aula de Dra. Nathalia, o leite não é composto somente pelos nutrientes acima. Existem fatores imunológicos específicos e não específicos que conferem muitos daqueles benefícios que citamos acima, garantindo proteção ativa e passiva para as crianças amamentadas. A principal imunoglobulina é a IgA secretória que atua contra microorganismos que colonizam superfícies mucosas (E.coli, Salmonella, rotavírus, poliovírus etc.), tal IgA tem sua concentração reduzida no 1o mês e se mantêm constante em seguida. Na tabela abaixo, resumimos outros importantes fatores imunológicos e suas principais funções:
TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO 
A sucção do leite pelo bebê é um ato reflexo, mas ainda assim faz-se necessário que o bebê aprenda a retirar o leite do peito de forma eficiente, formando um lacre perfeito entre a boca do mesmo e a mama, garantindo a formação do vácuo indispensável para que o mamilo e aréola se mantenham dentro da boca do bebê. A técnica de amamentação, 
ou seja, a forma como a mãe e a criança devem se posicionar para amamentar/mamar e a pega/sucção são fundamentais para aquela retirada eficiente dos leites anterior e posterior. 
A amamentação deve ser iniciada logo após o parto, pois o quanto antes ocorra a sucção há uma redução do risco de hemorragia materna e de icterícia no recém
nascido. Vale ressaltar que, mesmo que a sucção espontânea do RN não ocorra imediatamente o contato pele-pele por si só traz benefícios. Uma pega inadequada dificulta o esvaziamento da mama, o que tem repercussões para a nutrição da criança, bem como a redução da produção do leite e até mesmo fissuras e dor na mama. Para uma pega adequada é preciso que mãe e bebê estejam em posição confortável que não comprometa a capacidade da criança: abocanhar 2 cm de tecido mamário além do mamilo, respirar livremente, retirar o leite efetivamente e deglutir; os lábios devem ficar um pouco voltados para fora; mãe deve conseguir segurar com firmeza o bebê que está completamente voltado para si, podendo segurar também a mama em formato de C com o dedo polegar na parte superior e os outros dedos na parte inferior.
Na aula de Dra. Nathalia aprendemos alguns sinais de técnica inadequada: bochechas encovadas em cada sucção, ruídos de língua, mama esticada ou deformada em cada mamada, dor na amamentação, mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas quando o bebê solta.
O aleitamento materno deve ocorrer em livre demanda, de modo que um RN costuma mamar de 8-12 vezes por dia, o que não significa que o leite esteja “fraco” ou insuficiente. A amamentação sem restrições possui diversos benefícios: reduz a perda de peso inicial do RN, favorece a recuperação mais rápida do peso, promovea “descida do leite” mais rápida, aumenta a duração do aleitamento, estabiliza os níveis de glicose do RN, diminui a incidência de hiperbilirrubinemia e previne ingurgitamento mamário. Além disso, é importante que, independentemente do tempo que durar, a criança esvazie toda a mama, pois como já falamos é o “leite posterior” que contém mais calorias e sacia o bebê.
CONTRAINDICAÇÕES:
A presença de algumas doenças maternas pode exigir cuidados especiais referentes à amamentação com o intuito de que esta se mantenha, assim como outras situações o aleitamento materno deve ser contraindicado. Em se tratando deste último, as contraindicações absolutas são: mães infectadas pelo HIV, HTLV 1 e 2, uso de medicamentos incompatíveis com amamentação como radiofármacos e antineoplásicos (o manual “Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias” deve ser consultado antes para orientações e/ou prescrições acerca de susbtâncias) e criança com galactosemia (que não pode ingerir qualquer leite com lactose, inclusive o humano).
A suspensão temporária da amamentação deve ser recomendada nas seguintes situações:
• Infecção herpética: Quando vesícula situada na mama, a amamentação deve ser mantida na mama sadia.
• Varicela: Caso haja presença de vesículas 5 dias antes ou 2 dias depois do parto a mãe deve ficar em isolamento até que as lesões transformem-se em crostas. Além disso, até 96h após o nascimento a criança deve receber imunoglobulina antivaricela.
• Doença de Chagas: Na fase aguda ou se sangramento mamilar ativo.
• Consumo de drogas de abuso: A OMS não contraindica amamentação para mulheres em uso de anfetaminas, ecstasy, cocaína, maconha e opioides, mas recomenda que as mães que façam uso temporário de tais drogas suspendam temporariamente a amamentação após o uso. Alguns autores recomendam períodos de interrupção da amamentação após o uso:
	DROGA
	PERÍODO RECOMENDADO DE INTERRUPÇÃO DA AMAMENTAÇÃO
	Anfetamina, ecstasy
	24h – 36h
	Barbitúricos
	48h
	Cocaína, crack
	24h
	Heróina, morfina
	24h
	Maconha
	24h
	LSD
	48h
FONTE: CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA 2015
Nesses casos em que a interrupção temporária é recomendada, deve-se orientar a gestante a realizar ordenhas regulares para estimular a produção do leite até que esta possa amamentar novamente seu filho.
Vale ressaltar que algumas condições podem deixar alguns profissionais de saúde em dúvida acarretando às vezes orientações incorretas quanto a parar a amamentação, mas que não são condições que impedem a continuidade do aleitamento:
• Tuberculose: Mães não tratadas ou bacilíferas devem amamentar com o uso de máscaras e restringir o contato próximo à criança devido à transmissão potencial por gotículas respiratórias. Logo, o bebê deve tomar isoniazida 10 mg/kg/dia durante 3 meses e após esse período realizar teste tuberculínico (PPD). Caso o PPD seja positivo, deve-se proceder com investigação de tuberculose pulmonar, uma vez que a criança tenha contraído a doença a terapêutica deve ser reavaliada. Caso não tenha contraído a doença, a isoniazida deve ser mantida por mais 3 meses. Caso o PPD não seja positivo, pode-se suspender a medicação e a criança deve ser vacinada com BCG.
• Hanseníase: Como a primeira dose da rifampicina é suficiente para que a mãe não seja mais bacilífera, a amamentação deve ser mantida e o tratamento da mãe deve ser iniciado.
• Hepatites: A vacina e imunoglobulina para o tipo B elimina o risco de transmissão; no caso do tipo C deve-se evitar fissuras na mama para evitar contato da criança com sangue materno.
• Dengue: O leite materno possui um fato antidengue que protege a criança.
• Cigarro e álcool: Deve-se desestimular o consumo de ambos, mas o uso destes não contraindica a amamentação. Quanto ao cigarro, os benefícios do leite materno superam os riscos do cigarro, mas é importante recomendar que a mãe evite fumar no mesmo espaço em que a criança costuma ficar. No caso do álcool, doses ≥ 0,3g/kg podem reduzir a produção do leite, bem como o sabor e odor do mesmo podem ser modificados por conta do álcool, o que pode acarretar na recusa pelo lactente.
Estudar os benefícios do aleitamento materno (sono, nutrição, imunidade).
Devido a um período em que houve grande desvalorização do aleitamento materno, diversos estudos começaram a ser produzidos no intuito de evidenciar os diversos benefícios do mesmo. Atualmente não resta dúvidas quanto à superioridade deste em relação aos outros, inclusive acerca da desvantagem da suspensão do aleitamento materno precocemente. Devido aos diversos fatores existentes no leite materno (os quais veremos tópico a seguir) este tem o impacto que mais nenhuma outra estratégia possui na redução da mortalidade infantil em crianças menores de 5 anos, podendo evitar até 13% das mortes de causas evitáveis nessa faixa etária em todo o mundo. Além disso, estudos demonstram que a amamentação na primeira hora de vida pode ser um fator de proteção contra mortes neonatais.
Abaixo, elencaremos alguns desses benefícios:
• Melhor nutrição: O leite humano possui todos os nutrientes essenciais para o completo desenvolvimento e crescimento da criança, sendo melhor digerido pela mesma, sendo capaz de suprir sozinho todas as necessidades nutricionais nos primeiros 6 meses e importante fonte de proteínas, gorduras e vitaminas nos meses seguintes até o 2o ano de vida.
• Menor custo financeiro: Para uma família com pouca renda, não amamentar e comprar fórmulas infantis pode representar grande parte da renda dessa família. Em 2004, o gasto médio mensal para alimentar um bebê nos primeiros 6 meses vários de 38-133% do salário mínimo dependendo da marca da fórmula infantil. Além de gastos com mamadeiras e gás de cozinha, acrescentam-se os gastos com problemas de saúde que crianças não amamentadas costumam ter mais comumente.
• Efeito positivo no desenvolvimento cognitivo: O aleitamento materno contribui para o melhor desenvolvimento cognitivo. A maioria dos estudos comprova que as crianças amamentadas apresentam vantagem nesse aspecto, sobretudo, quando comparadas com não amamentadas de baixo peso ao nascimento. O mecanismo pelo qual isso se dá ainda não foi elucidado, havendo estudiosos que defendem que a presença de substâncias no leite são as responsáveis pelo melhor desenvolvimento cerebral, enquanto outros acreditam que são fatores comportamentais ligados ao ato de amamentar.
• Evita diarreia: Fortes evidências mostram que o leite materno protege contra diarreia, tal proteção diminui quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo, assim como diminui com o avançar da idade da criança. Inclusive, crianças não amamentadas apresentam um risco 3 vezes maior de desidratarem e virem a óbito em decorrência da diarreia quando comparadas com crianças amamentadas.
• Evita infecção respiratória: A proteção contra infecções respiratórias se mantém constante nos primeiros 2 anos de vida, sendo maior quando a amamentação é exclusiva até os 6 meses, assim como diminui a gravidade dos episódios de infecção respiratória, sobretudo, pneumonia, bronquiolite e otites.
• Diminui o risco de alergias: A amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia à proteína do leite de vaca, dermatite atópica, asma e outras alergias. A exposição a doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca, por isso a importância de evitar o uso de fórmulas infantis.
• Diminui risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes: Segundo revisão publicada pela OMS, indivíduos amamentados apresentam pressão sistólica e diastólica mais baixas, menores níveis de colesterol total e menor risco (37% menos) de desenvolver diabetes tipo 2 (DM2). Esse último benefício estende-se também à mãe, pois foi descrita uma redução de 15% na incidência de DM2 para cada ano de lactação devido a melhor homeostase da glicose em mulheres que amamentam.
• Proteção contra câncer de mama: A relação entre aleitamento materno e redução da prevalência de câncer de mama está bem estabelecida na literatura,estimando-se que a chance de desenvolver a doença caia 4,3% a cada 12 meses de duração da amamentação. Tal proteção independe de idade, etnia e presença ou não de menopausa.
• Evita nova gestação: Nos primeiros 6 meses após o parto a amamentação é um método anticoncepcional com 98% de eficácia, desde que a mãe esteja amamentando exclusiva ou predominantemente e esteja em amenorreia.
• Sono: Diversos estudos têm associado padrões de sono infantil com o aleitamento materno. Os resultados apontam que bebês amamentados exclusivamente são mais propensos a acordar durante a noite do que bebês alimentados com fórmula infantil. Estes resultados se devem, principalmente, a parâmetros fisiológicos já estabelecidos, como, por exemplo, a diferença na composição do leite materno e das fórmulas artificiais, sendo que bebês amamentados exclusivamente necessitam alimentar-se mais frequentemente do que bebês alimentados com fórmulas em razão do aporte energético do leite materno.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal aninhado ao estudo de coorte IVAPSA –Impacto das Variações do Ambiente Perinatal sobre a Saúde do Recém-Nascido nos Primeiros Seis Meses de Vida. A finalidade deste recorte é descrever as características do sono dos lactentes aos 30 dias de vida de acordo com a classificação do aleitamento materno.
RESULTADOS: Foram avaliados 57 lactentes, destes 56,1% (32) permaneciam em aleitamento materno exclusivo. A Tabela 1 apresenta o padrão de sono dos lactentes, segundo a classificação do Aleitamento Materno.
Em relação ao número de sonecas durante o dia a mediana foi de 4 sonecas em ambos os grupos, no entanto a mediana de duração em horas foi de 6,5 (p25 3, p75 9) no grupo de lactentes em AME, e de 4,0 (p25 2,5, p75 6,5) nos lactentes em AM parcial.
CONCLUSÕES: Ao encontro dos achados da literatura, os bebês amamentados exclusivamente apresentaram maior número de despertares noturnos para mamar em relação aos bebês em aleitamento materno misto; no entanto, a duração total de sono foi maior entre os bebês em aleitamento materno exclusivo. Embora sem significância estatística, este resultado aponta o possível papel do leite materno na regulação do sono da criança devido ao conteúdo de melatonina, hormônio regulatório do sono, o que poderia explicar a compensação que ocorre em relação ao número de despertares para mamar e a duração total do sono.
Discutir a indicação da suplementação vitamínica e leite artificial.
SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA:
As crianças representam um grupo de grande vulnerabilidade para deficiências de macro e micronutrientes, em consequência do rápido crescimento e desenvolvimento, principalmente nos primeiros mil dias de vida, que incluem o período da gestação e os dois primeiros anos. O pico do desenvolvimento cerebral acontece a partir do terceiro trimestre de gestação até os dois anos de vida. No primeiro ano, o cérebro ganha de 350-700 gramas, o que representa 25-50% do peso adulto. No segundo ano, o ganho está entre 700-950 gramas – 50-68% do peso adulto. Tal crescimento cerebral se faz às custas de uma intensa neurogênese, acompanhada de dois processos chaves no neurodesenvolvimento: a mielinização e a sinaptogênese, com uma média de 700 sinapses por segundo. Esse período crítico do neurodesenvolvimento é dependente da oferta de nutrientes específicos, cuja deficiência pode afetar a habilidade cognitiva e aumentar o risco para a ocorrência de doenças crônico-degenerativas em longo prazo, a chamada programação metabólica. Intervenções nesse período são fundamentais para garantir a oferta nutricional ideal para uma vida saudável e produtiva.
Leite materno: a base da vida saudável
É consenso mundial que o aleitamento materno é uma forma inigualável de prover nutrição ideal para o crescimento e desenvolvimento. Essa é a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP): da sala de parto aos dois anos de vida (ou mais), exclusivo nos primeiros seis meses; após, se inicia a alimentação complementar.
Suplementação: vitamínico-mineral 
Tradicionalmente as vitaminas A e D e os minerais iodo, zinco e ferro estão associados às maiores deficiências, consideradas de elevado impacto social e priorizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em todo o mundo. Entretanto, recentemente, passou a ter destaque, em nível de saúde pública mundial, a deficiência de um vital macronutriente para o neurodesenvolvimento, o DHA (Ácido Docosahexaenoico), que será comentado a seguir.
Ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa 
Os ácidos graxos (AG) são constituintes estruturais das membranas celulares, além de cumprirem funções energéticas e de reservas metabólicas. Os AG essenciais ω-6 e o ω-3 são considerados precursores dos ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa: Ácido Araquidônico (AA), Ácido Eicosapentaenoico (EPA) e Ácido Docosahexaenoico (DHA).5 O DHA oriundo da série ω-3 é considerado o AG mais importante no desenvolvimento cerebral e da visão. Cerca de 50-60% do peso seco do cérebro é composto por lipídeos, 35% do teor lipídico é LC-PUFA (long chain polunsaturated fatty acids), sendo que o DHA responde por 15% de todos ácidos graxos do córtex frontal (responsável pela elaboração do pensamento, planejamento, programação de necessidades individuais e emoções).5 Apesar do ácido alfa-linolênico (ω-3) ser convertido em EPA e DHA no ser humano, não se sabe ao certo qual porcentagem realmente é convertida – estima-se que seja baixa, da ordem de 5% para o EPA e 0,5% para o DHA. Crianças, por imaturidade enzimática, não conseguem converter todo DHA necessário ao seu neurodesenvolvimento a partir do ácido alfa linolênico, destacando-se a importância de fornecer o suporte nutricional medido em DHA (produto final) não em ω-3 (produto inicial da cadeia enzimática).5 O I Consenso Brasileiro da Associação Brasileira de Nutrologia sobre recomendações de DHA durante a gestação, lactação e infância recomenda a suplementação de 200mg de DHA ao dia para gestantes, lactantes, independente da dieta.5 Crianças não amamentadas devem receber DHA através de sua fonte láctea complementar, caso contrário, suplementar o DHA isoladamente.
Vitamina D e vitamina A 
A deficiência de vitamina D é um dos distúrbios nutricionais mais frequentes em todo o mundo, estimando-se que 1 bilhão de pessoas sofram de insuficiência ou deficiência dessa vitamina. No Brasil, embora a maioria da população resida em regiões de adequada exposição solar, a hipovitaminose D é um problema comum em lactentes, crianças e adolescentes.2-3 A vitamina D está envolvida na regulação de mais de 1.000 genes, o que sugere que possa ter um papel em muitos outros processos fisiológicos. Estudos epidemiológicos apontam para ações extraesqueléticas da vitamina D, sugerindo que sua deficiência possa se associar a diabetes melito tipo 1, asma, dermatite atópica, alergia alimentar, doença inflamatória intestinal, artrite reumatoide, doença por Tadeu Fernando Fernandes Suplementação de nutrientes Ano 4 • nº 5 | Pediatra Atualize-se 5 oksun70 | depositphotos.com cardiovascular, esquizofrenia, depressão e variadas neoplasias (mama, próstata, pâncreas, cólon).2-3 Os principais consensos nacionais e internacionais são unânimes em recomendar a triagem para hipovitaminose D apenas para grupos de risco, não recomendando como exame de rotina.2-3 A dose preventiva universal da vitamina D é de 400UI para lactentes de 0-12 meses e 600UI para os maiores de 1 ano. Entretanto, a Academia Americana de Pediatria vem discutindo ultimamente a individualização das doses.2-3 Recomenda-se a prescrição isolada de vitamina D para podermos titular a dose; em regiões de comprovada deficiência de vitamina A se recomenda o Programa de Suplementação de vitamina A, do Ministério da Saúde, com utilização da megadose única para crianças de 6-12 meses, dose de 100.000UI, e para crianças de 12-72 meses, 200.000UI, lembrando a relação local/regional do risco- -benefício: hipertensão intracraniana versus risco de mortalidade por pneumonia,diarreia e sarampo.
Ferro 
A anemia por deficiência de ferro é a mais comum das carências nutricionais, com maior prevalência em crianças, principalmente nos países em desenvolvimento. Aquelas com idade entre 6-24 meses apresentam risco duas vezes maior para desenvolver a doença do que aquelas entre 25- 60 meses.2-3 Considerada um sério problema de saúde pública, a anemia pode prejudicar o desenvolvimento mental e psicomotor, causar aumento de morbidade e mortalidade materna e infantil, além da queda no desempenho do indivíduo no trabalho e redução da resistência às infecções.2-3 As novas recomendações da SBP indicam a suplementação preventiva para recém-nascido de termo, de peso adequado para a idade gestacional, de 1mg de ferro elementar/kg de peso/dia, a partir do 3o mês (independentemente se em aleitamento materno exclusivo, misto ou somente fórmula infantil) até o 24o mês de vida.3,6 A Academia Americana de Pediatria recomenda, aos 12 meses de idade, uma triagem para deficiência de ferro sem anemia (dosagem de ferritina) e deficiência de ferro com anemia (hemograma); caso se constate deficiência, o tratamento é realizado com 3-5mg de ferro elementar/kg de peso/dia.
Zinco 
Sua ação biológica no crescimento, no desenvolvimento cognitivo, na reparação tissular e replicação celular torna- -o um elemento de grande importância para o organismo, particularmente para o sistema imunológico. É o segundo elemento-traço mais abundante no corpo humano. A dosagem sérica de zinco não reflete com segurança o real estado nutricional com relação ao mineral. A prova terapêutica pode ser realizada utilizando-se o zinco na dosagem de 1 mg/kg/dia e observando-se a resposta clínica em 5-10 dias de uso. No tratamento da carência, utiliza-se a dose de zinco elementar, 1-2mg/kg/dia por via oral e correção dietética adequada; na diarreia aguda se prescreve 20mg/dia para crianças acima de seis meses de idade e metade da dose para aquelas abaixo dessa idade. Destacamos, neste artigo, o básico. Para maiores informações recomendamos a leitura do livro do Departamento de Pediatria Ambulatorial: Puericultura Passo a Passo (2019), uma parceria da Sociedade de Pediatria de São Paulo com a Editora Atheneu.
Caracterizar alimentação complementar (indicação, consequência, carência de nutrientes).
Como apresentado nos capítulos anteriores, o aleitamento materno deve ser exclusivo até os seis meses de idade e complementado até os dois anos ou mais. A partir de seis meses, recomenda-se a introdução de alimentos complementares, já que antes desse período o leite materno é capaz de suprir todas as necessidades nutricionais do bebê. Assim, a alimentação complementar deve prover suficientes quantidades de água, energia, proteínas, gorduras, vitaminas e minerais, por meio de alimentos seguros, culturalmente aceitos, economicamente acessíveis e que sejam agradáveis à criança.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou a estratégia global para alimentação de lactentes e crianças pequenas, que visa a revitalizar os esforços no sentido de promover, proteger e apoiar adequadamente a alimentação das crianças. As situações mais comuns relacionadas à alimentação complementar oferecida de forma inadequada são: anemia, deficiência de vitamina A, outras deficiências de micronutrientes, excesso de peso e desnutrição. 
A obesidade infantil pode gerar consequências no curto e longo prazo e é importante preditivo da obesidade na vida adulta. Sendo assim, a prevenção desde o nascimento é necessária, tendo em vista que os hábitos alimentares são formados nos primeiros anos de vida (SKINNER, 2002). A ingestão de alimentos com alta densidade energética, ou seja, ricos em açúcar, gordura e sal pode prejudicar a qualidade da dieta e diminuir o interesse dessas crianças por alimentos saudáveis. O consumo desses alimentos é facilitado na população de baixa renda em função do baixo custo desses alimentos (DREWNOWSKI; SPECTER, 2004; DREWNOWSKI, 2007). 
A vitamina A desempenha papel fundamental na visão, no crescimento e desenvolvimento ósseo, no processo imunológico e sua fortificação ou suplementação está dentro do rol de intervenções, juntamente com o apoio ao aleitamento materno, com o maior potencial para reduzir a carga de morbidade e mortalidade infantil (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011). Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, 2006, a deficiência de vitamina A nas crianças brasileiras menores de 5 anos é de 17,4% e nas regiões Sudeste 21,6%, Nordeste 19%, Centro-Oeste 11,8%, Norte 10,7% e Sul 9,9% (BRASIL, 2009a). 
A anemia por deficiência de ferro, em termos de magnitude, é na atualidade um dos principais problemas de saúde pública do mundo. A prevalência de anemia em crianças tem sido muito explorada nos últimos 20 anos no Brasil e estes estudos mostram que esta pode ser muito elevada dependendo da localização geográfica e condição socioeconômica da população avaliada. Revisões mostraram que a mediana da prevalência de anemia em crianças menores de cinco anos foi de 50,0% (JORDÃO; BERNARDI; BARROS FILHO, 2009; VIEIRA; FERREIRA, 2010). De acordo com a PNDS, realizada em 2006, a prevalência de anemia entre menores de cinco anos é de 20,9%, sendo que na Região Nordeste esse percentual alcança 25,5% (BRASIL, 2009a). A Organização Mundial da Saúde estima que a prevalência da deficiência de ferro é, em média, 2,5 vezes maior do que a prevalência de anemia observada, e também estima que 50% dos casos de anemia acontecem em função da deficiência de ferro (WORLD HEATH ORGANIZATION, 2001, 2008). 101 Saúde da Criança – Aleitamento Materno e Alimentação Complementar 
Aproximadamente 200 milhões de crianças menores de cinco anos, residentes em países em desenvolvimento, não atingem seu potencial de desenvolvimento. E as deficiências nutricionais, entre elas a anemia é apontada como um dos determinantes que prejudicam o desenvolvimento das crianças. Essas crianças possuem maior probabilidade de baixo rendimento escolar, o que provavelmente contribuirá para a transmissão intergeracional da pobreza com implicações para o desenvolvimento de um país (GRANTHAN-MCGREGOR et al., 2007; WALKER et al., 2011; ENGLE et al.,2007, 2011).
Identificar os métodos de cálculo da idade gestacional (DUM, CAPURRO, NEW BALLARD).
CAPURRO
A avaliação precisa da idade gestacional (IG) é fundamental para a obstetrícia e para a neonatologia. Com a observação de sinais físicos e características neurológicas do recém-nascido é possível estimar a IG, pois muitos deles variam de acordo com a idade fetal. O somatório desses elementos é capaz de estimar a IG, tendo uma margem de erro de duas semanas. O método de Capurro consiste em uma das técnicas utilizadas para essa finalidade.
Como funciona o método de Capurro?
Realizado após o nascimento da criança, o método ou escore de Capurro avalia o desenvolvimento de cinco fatores para determinar a idade gestacional do recém-nascido, são eles: textura da pele, pregas plantares, glândulas mamárias, formação do mamilo e formação da orelha. Cada um dos itens possui um nível de desenvolvimento de acordo com a IG.
Como calcular o escore de Capurro?
Para determinar a IG com base neste método somático, é necessário avaliar cada um dos itens com cuidado, assinalando a pontuação correspondente a eles. A pontuação (P) somada dos fatores deve ser acrescida de 204. O resultado desse cálculo será dividido por 7, obtendo assim o número de semanas da idade gestacional.
IG = (P + 204)/7
Quando utilizar esse método?
O escore de Capurro é utilizado para determinar a IG quando as mães desconhecem a data da última menstruação (DUM) e não realizaram a ultrassonografia gestacional precoce (até 14 semanas). Os métodos citados acima (DUM e USG transvaginal precoce) possuem uma precisão maior, sendo preferíveis para essa análise.
NEW BALLARD
Fundamental para as áreas médicas de obstetrícia e neonatologia, o New Ballard Score (NBS) é um dos métodos utilizados para determinar a idade gestacional (IG) de um recém-nascido. Essa estimativa baseia-se na análisede determinadas características físicas e neurológicas do neonato, com possível margem de erro de duas semanas.
Como funciona o New Ballard?
Para obter um resultado com maior precisão, o exame físico do bebê deve ser realizado entre 12 e 20 horas após o nascimento. Para determinar a idade gestacional, o New Ballard avalia seis parâmetros neurológicos e seis físicos. O profissional responsável pelo exame atribui uma nota para cada indicador, conforme a tabela de parâmetros, cuja somatória determina a IG do recém-nascido.
Como calcular a IG com o New Ballard?
Nesse método, o resultado é obtido com a soma simples da pontuação correspondente a todos os parâmetros avaliados. Na tabela abaixo, nós correlacionamos a idade gestacional (semanas e dias) à somatória encontrada.
Quando utilizar esse método?
Ele é imprescindível quando não é possível determinar a data da última menstruação da mãe e o exame de ultrassonografia não foi realizado no início da gestação. Nestas condições, o New Ballard Score é preferível aos demais métodos de cálculo da IG existentes, pois é mais rápido que o DUBOWITZ e consegue avaliar um número maior de parâmetros que o método de Capurro.
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O exame físico do neonato é a ferramenta usada para a estimativa da Idade Gestacional. Para tal, se pode utilizar 2 métodos: 
• Capurro somático: aplicado preferencialmente em recém-nascidos com mais de 34 semanas de Idade Gestacional. Avalia o desenvolvimento de 5 fatores: textura da pele, pregas plantares, glândulas mamárias, formação dos mamilos e formato das orelhas. A partir da somatória de uma pontuação fornecida para cada um desses itens, se acrescenta um valor (204) e se divide por outro (7), para se obter o número se semanas gestacionais correspondente ao desenvolvimento do neonato. 
• Novo Ballard (“New Ballard): é o método mais utilizado e o mais detalhado. Além dos 6 fatores físicos, como: pele, lanugo, superfície plantar, glândulas mamárias, olhos/orelhas, aparelhos genitais; também avalia o exame neurológico do neonato, por meio de 6 parâmetros: postura, ângulo de flexão do punho, retração do braço, ângulo poplíteo, sinal do ”xale”, calcanhar-orelha. Para cada um dos parâmetros, se atribui uma pontuação que na somatória determinará a estimativa da idade gestacional. Permite a avaliação do recém-nascido a partir de 20 semanas e pode ser realizado até 96 horas de vida. Neste método, se deve ter atenção aos quadros de asfixia do RN, os quais podem mascarar a análise pelo Ballard.
Caracterizar SISVAN.
É um sistema de informação que visa descrever e predizer de maneira contínua, tendências das condições de nutrição e alimentação de uma população, e seus fatores determinantes, com fins ao planejamento e avaliação dos efeitos de políticas, programas e intervenções. (OPAS, 1990).
O SISVAN tem como objetivos: descrever o estado nutricional da população com particular referência a subgrupos que são identificados como estando sob risco, permitindo o conhecimento do problema nutricional; prover informação que irá contribuir para a análise das causas e fatores associados possibilitando uma seleção de medidas preventivas e/ou educativas que poderão ser ou não nutricionais; permitir predições a serem feitas com base na consolidação e análise dos dados a fim de indicar a evolução provável dos problemas nutricionais; acompanhar e monitorar o estado nutricional da população atendida em Unidades Básica de Saúde e/ou Programa Saúde da Família; monitorar programas e políticas públicas no contexto da alimentação e nutrição, e avaliar sua efetividade.
No contexto do setor saúde, o SISVAN contempla quatro eixos interligados:
· SISTEMA: Padronização de atividades, isto é, tarefas organizadas de receber, tratar, analisarem dados e informações para devolvê-los à rede do Sistema Único de Saúde (SUS) e à sociedade, retro alimentando os setores responsáveis pelo planejamento, gestão e controle social dos programas e políticas públicas.
· VIGILÂNCIA: Engloba quaisquer atividades rotineiras e contínua de coleta, processando, análise e interpretação dos dados: recomendação de medidas de controle apropriadas: promoções das ações de controle indicadas; ava0liação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; e divulgação de informações pertinentes.
· ALIMENTAR: Envolve os aspectos relativos à promoção de práticas alimentares saudáveis e à prevenção e ao controle dos distúrbios alimentares e de doenças associadas à alimentação.
· NUTRICIONAL: Considera o estado nutricional de coletividades como resultante do equilíbrio entre o consumo alimentar e a utilização biológico e sua estreita relação com o estado de saúde. (CECAN/ENSP/FIOCRUZ 2002)
Caracterizar as etapas do desenvolvimento neuropsicomotor até o quinto ano de idade.
A avaliação deve ser um processo contínuo de acompanhamento das atividades relativas ao potencial de cada criança, com vistas à detecção precoce de desvios ou atrasos. Essa verificação pode ser realizada de forma sistematizada por meio de testes.
A Caderneta de Saúde da Criança fornecida pelo Ministério da Saúde dispõe do instrumento de vigilância para o acompanhamento dos marcos do desenvolvimento de zero a 3 anos de vida. Além disso, com base na presença ou ausência de alguns fatores de risco e de alterações fenotípicas, a caderneta orienta para tomadas de decisão. É fundamental o conhecimento do contexto familiar e social (se gestação planejada ou não, fantasias da mãe durante a gestação, quem é o cuidador, como é a rotina e quais mudanças nas relações familiares ocorreram após o seu nascimento), dos fatores de risco para distúrbios do desenvolvimento, da opinião da mãe em relação ao desenvolvimento do filho e observar durante todo o atendimento o comportamento da família e da criança (quem traz, como é carregada, sua postura, seu interesse pelo ambiente e interação com as pessoas e o vínculo com a mãe). Na primeira etapa de vida, a avaliação deve ser feita mês a mês, seguindo as instruções de como pesquisar o marco do desenvolvimento por faixa etária. Caso aconteça falha em alcançar algum marco, deve-se antecipar a consulta seguinte, e iniciar uma investigação quanto ao ambiente em que a criança vive e a sua relação com os familiares. O objetivo inicial é orientar a família a estimular a criança, com foco em atividades que a ajudem a superar as dificuldades observadas. A persistência de atrasos do desenvolvimento por mais de duas consultas, indica a necessidade de encaminhar a criança para um serviço de maior complexidade e estimulação precoce neuropsicomotora, essenciais ao prognóstico favorável.
DESENVOLVIMENTO MOTOR:
O recém-nascido (RN) possui padrão motor muito imaturo, com a presença do reflexo tônico cervical assimétrico, que lhe confere postura assimétrica, com predomínio do tônus flexor nos membros e intensa hipotonia na musculatura paravertebral. Seus movimentos são, geralmente, reflexos, como sucção, preensão palmar, plantar e da marcha, que passarão em poucos meses a ser atividades voluntárias. Outros, como o reflexo de Moro e o tônico cervical assimétrico, desaparecerão em breve, sendo que não devem persistir no 2o semestre de vida. Durante os primeiros meses, há uma diminuição progressiva do tônus flexor e substituição pelo padrão extensor na direção craniocaudal. A partir do 2o semestre, não ocorre mais predomínio de padrão flexor ou extensor, e assim, a criança, por meio de alternância entre os tônus, consegue primeiramente, rolar e, posteriormente, já tendo dissociado os movimentos entre as cinturas escapular e pélvica, consegue mudar da posição deitada para sentada. A regra do desenvolvimento motor é que ocorra no sentido craniocaudal e proximodistal e, por meio de aquisições mais simples para mais complexas. Assim, a primeira musculatura a ser controlada é a ocular. Depois, há o controle progressivo da musculatura para a sustentação da cabeça e depois do tronco.Durante o 3o trimestre, a criança adquire a posição ortostática. O apoio progressivo na musculatura dos braços permite o apoio nos antebraços e as primeiras tentativas de engatinhar, mas algumas crianças andam sem ter engatinhado, sem que isso indique algum tipo de anormalidade.
O desenvolvimento motor fino se dá no sentido proximodistal. Ao nascimento, a criança fica com as mãos fechadas na maior parte do tempo, no 3o mês as mãos ficam abertas por período maior de tempo, e as crianças conseguem agarrar os objetos, embora ainda sejam incapazes de soltá-los. Entre o 5o e o 6o mês, conseguem apreender um objeto voluntariamente e iniciam o movimento de pinça. A partir dos 2 anos, o contexto cultural em que a criança se insere passa a ter uma influência maior e, consequentemente, também há maior variação entre os marcos. 
DESENVOLVIMENTO SENSORIAL:
Deve-se indagar se a criança focaliza objetos e os segue com o olhar e se prefere o rosto materno. No exame dos olhos, deve-se estar atento ao tamanho das pupilas, pesquisar o reflexo fotomotor bilateralmente e o reflexo vermelho. A audição inicia-se por volta do 5o mês de gestação, portanto, ao nascimento, a criança já está familiarizada com os ruídos do organismo materno e com as vozes de seus familiares. Deve-se perguntar se o bebê se assusta, chora ou acorda com sons intensos e repentinos, se é capaz de reconhecer e se acalmar com a voz materna e se procura a origem dos sons. Quanto à interação social, o olhar e o sorriso, presentes desde o nascimento, representam formas de comunicação, mas, entre a 4a e a 6a semana de vida surge o “sorriso social” desencadeado por estímulo, principalmente pela face humana. Já no 2º semestre de vida, a criança não responde mais com um sorriso a qualquer adulto, pois passa a distinguir o familiar do estranho. Assim, a criança pode manifestar um amplo espectro de comportamentos que expressam o medo e a recusa de entrar em contato com o estranho. Relativo à linguagem, durante os primeiros meses de vida, o bebê expressa-se por meio de sua mímica facial e, principalmente, pelo choro. Entre o 2o e o 3o mês, a criança inicia a emissão de arrulhos e, por volta do 6o mês, de balbucio ou sons bilabiais, cujas repetições são realizadas pelo simples prazer de se escutar. Entre 9 e 10 meses, emite balbucios com padrão de entonação semelhantes à linguagem de seu meio cultural. A primeira palavra, na maioria dos idiomas, corresponde a um encontro silábico reconhecido que se inicia com sons de m, n, p, d ou t, como “mama”, “papa” e “dada”. A linguagem gestual também aparece no 2o semestre de vida e é fruto da significação dada pelos adultos do seu meio. Nessa fase, é comum a criança apontar e obedecer aos comandos verbais como bater palmas, acenar e jogar beijinhos. Por volta dos 12 meses de idade, surgem as primeiras palavras denominadas palavras-frase. Aos 18 meses, a criança inicia frases simples e, a partir daí, ocorre um grande aumento em seu repertório de palavras. Nessa fase, também começa o diálogo com troca de turnos (criança fala e depois aguarda a resposta do outro para nova interferência).
Descrever os tipos de desnutrição infantil e suas consequências.
DEFINIÇÃO:
As pessoas ficam desnutridas se não conseguem utilizar ou absorver suficientemente os nutrientes dos alimentos ingeridos devido a doenças como a diarreia ou outras de longo prazo, como o HIV e tuberculose ou em infecções agudas que aumentam o risco de desenvolver desnutrição. O período mais crítico para a desnutrição é dos seis meses – quando as mães geralmente começam a complementar a alimentação do leite materno – até os 2 anos de idade. Entretanto, crianças com menos de cinco anos, adolescentes, mulheres grávidas ou em período de amamentação, idosos e pessoas com doenças crônicas também são consideradas vulneráveis. Estima-se que apenas 3% das 20 milhões de crianças com desnutrição aguda grave recebam o tratamento necessário para salvar suas vidas.
CAUSAS: 
O leite materno é o único alimento de que uma criança precisa em seus primeiros seis meses de vida. Depois disso, consumir somente leite materno não é mais suficiente. A partir desse período, as dietas devem oferecer a combinação correta de proteínas de alta qualidade, gorduras, carboidratos essenciais, vitaminas e minerais.
Na região do Sahel, no Chifre da África e em algumas regiões do sul da Ásia, alimentos altamente nutritivos como leite, carnes e peixe são escassos.
Para uma criança com menos de dois anos de idade, a dieta tem um impacto profundo no desenvolvimento físico e mental. Crianças desnutridas com menos de cinco anos de idade têm o sistema imunológico gravemente fragilizado e são menos resistentes às doenças comuns da infância. É por isso que um simples resfriado ou uma crise de diarreia podem matar uma criança desnutrida. Dos 8 milhões de crianças que morrem antes dos 5 anos de idade, 1/3 delas perde a vida em decorrência da desnutrição.
SINTOMAS:
É compreensível que o sinal mais comum de desnutrição seja a perda de peso. Esse fator também pode ser acompanhado da falta de força e energia e da incapacidade de realizar tarefas rotineiras. Pessoas desnutridas desenvolvem anemia com frequência e, por isso, sentem falta de ar e de energia.
Em crianças, sinais de desnutrição podem incluir a incapacidade de concentração, o aumento da irritabilidade e o crescimento atrofiado. Em casos de desnutrição aguda grave, podem ocorrer inchaços do estômago, da face e das pernas, além de mudança na pigmentação da pele.
DIAGNÓSTICO:
A desnutrição é diagnosticada quando comparados o peso e a altura padrão de uma dada população ou pela medição da circunferência da parte superior do braço de uma criança por um bracelete, chamado MUAC.
Se as deficiências da dieta persistirem, as crianças param de crescer e se tornam atrofiadas, o que faz com que tenham baixa estatura para sua idade. Esse quadro é diagnosticado como desnutrição crônica.
Se ocorrer perda de peso ou ‘emaciação’ – baixo peso para determinada altura –, o diagnóstico é de desnutrição grave. Isso acontece quando uma pessoa desnutrida começa a consumir seus próprios tecidos corporais para obter os nutrientes de que precisa.
Na forma aguda e grave da desnutrição, crianças com kwashiorkor – estômago distendido – podem ser clinicamente diagnosticadas com inchaço corporal, irritabilidade e mudanças na pigmentação da pele.
TRATAMENTO:
Acreditamos que o alimento terapêutico pronto para o uso (RUTF, em inglês) seja a forma mais efetiva para tratar a desnutrição. O RUTF contempla todos os nutrientes necessários para o desenvolvimento da criança e ainda ajuda a reverter deficiências e a ganhar peso. O RUTF não precisa de água para o preparo, o que elimina o risco de contaminação por doenças transmitidas pela água.
Por causa de sua embalagem, o RUTF pode ser usado em todos os tipos de contextos e estocado por longos períodos. A menos que o paciente sofra com graves complicações, o alimento também permite que as pessoas sejam tratadas em casa.
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Entre estas causas encontram-se o baixo nível socioeconômico, o saneamento básico, a destinação de verba insuficiente aos setores de saúde e educação, a baixa escolaridade dos pais. Cada vez mais se sedimenta a importância do período gestacional, já que é um momento em que a prevenção, em seus múltiplos aspectos, pode ser exercida com resultados positivos e permanentes para a comunidade assistida. Problemas como baixo peso ao nascer, prematuridade, abandono precoce do aleitamento materno e fraco vínculo mãe/filho, que são variáveis altamente associadas ao crescimento inadequado, no período pós-natal, podem ser contornados em função de um pré-natal mais adequado, do ponto de vista clínico, nutricional e psicológico.
Desnutrição é a falta de nutrientes no corpo. Esses nutrientes podem ser específicos, como ferro ou zinco, ou inespecíficos, como a falta de calorias. 
No mundotodo e também no Brasil, o tipo prevalente de desnutrição corresponde à baixa estatura, que vem ganhando relevo como indicador não só de desnutrição, mas também de pobreza, pois hoje se sabe que o fator ambiental é muito mais significativo do que o fator genético na determinação da estatura final do indivíduo.
As causas da baixa estatura são várias: nutrição materna insuficiente, desnutrição intrauterina, falta de aleitamento materno até seis meses, introdução tardia de alimentos complementares, alimentos complementares em quantidade e qualidade inadequadas, absorção de nutrientes prejudicada por infecções e parasitoses intestinais.
Tipos:
A desnutrição pode ser dividida em leve, moderada ou grave e possui três tipos diferentes, com a divisão sendo baseada no tipo de nutriente que falta no corpo.
Marasmo
Também conhecida como desnutrição seca, este tipo de desnutrição é caracterizado pela falta de fontes de energia. Sem glicose, o corpo não funciona corretamente. Se existe falta de carboidratos e lipídios — que são usados para a produção de glicose — na dieta e não há reserva de gordura, o corpo entra na desnutrição seca, sentindo graves faltas de energia, mesmo que outros tipos de alimentos sejam ingeridos.
Quando o marasmo alcança seus extremos, diz-se que o paciente está em inanição.
 
Kwashiorkor
Conhecida como desnutrição molhada, esta doença acontece quando existe a falta de proteínas e vitaminas no corpo. O nome surgiu de um idioma de Gana, e significa Doença do filho mais velho, pois quando outro bebê nascia, a primeira criança era desmamada e alimentada principalmente com carboidratos. Assim, existia energia, porém faltavam nutrientes e vitaminas.
 
Marasmo-Kwashiorkor
Chamada também de desnutrição mista, este tipo de desnutrição é uma versão em que tanto proteínas e vitaminas quanto fontes de energia como carboidratos e lipídios estão em falta no organismo, deixando-o completamente sem nutrientes. É muito comum em situações de fome extrema, já que nenhum nutriente pode ser recebido pelo corpo se não há comida.
Desnutrição primária
É causada por dieta inadequada, sendo uma desnutrição cuja única causa é a falta de nutrientes na alimentação.
Desnutrição secundária
A versão secundária é causada por alguma coisa externa à alimentação, como parasitas e doenças que deixam o corpo com dificuldade de absorção dos nutrientes.
Outros critérios de desnutrição
A gravidade da desnutrição também pode ser classificada segundo critérios de Gomez, em 1o, 2o e 3o graus, conforme a perda de peso apresentada pela criança:
1. Desnutrição de 1o grau ou leve: O percentil fica situado entre 10 e 25% abaixo do peso médio considerado normal para a idade.
2. Desnutrição de 2o grau ou moderada: O déficit situa-se entre 25 e 40 %.
3. Desnutrição de 3o grau ou grave: A perda de peso é igual ou superior a 40%, ou desnutridos que já apresentem edema, independente do peso.
CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO:
Já mostramos anteriormente (Sawaya et al., 2003) que crianças que foram desnutridas e que não se recuperaram em estatura apresentam um quociente respiratório maior do que crianças que nunca foram desnutridas. Isso significa que o organismo delas "deseja" fisiologicamente acumular gordura corporal. Um quociente respiratório mais alto significa que a oxidação de gordura no corpo é menor; portanto, a criança crescerá menos, ganhará menos músculos, menos ossos, e tenderá a usar a energia que ingeriu para acúmulo de gordura. Esses achados associam-se também a uma suscetibilidade maior para acumular gordura corporal quando as crianças desnutridas consomem uma dieta mais rica em gorduras (Sawaya et al., 1998).
Ao comparar a velocidade de ganho de peso de meninas adolescentes de baixa estatura (D) com um grupo de controle (N), um estudo longitudinal (Gráfico 4) mostrou que as meninas desnutridas tiveram velocidade de ganho de peso maior, à custa de uma diminuição no gasto energético. Como elas fazem isso se não estão comendo bem, e já que a desnutrição decorre necessariamente de uma alimentação inadequada/insuficiente? Diminuindo a taxa de metabolismo de repouso ao longo do período de crescimento. Essa diminuição do gasto energético com a finalidade de ganhar peso está associada a um aumento na gordura corporal, especialmente na região da cintura, onde o acúmulo de gordura é mais perigoso, pois está fortemente associado a doenças crônicas como diabetes e cardiopatias na vida adulta.
Em outro estudo, comparando adolescentes de baixa estatura com controles sem baixa estatura, observamos uma diminuição na produção de insulina pelas células beta do pâncreas (HOMA b), e como resposta a essa deficiência, uma sensibilidade à insulina (HOMA S) mais alta. Essas alterações podem levar a uma falência pancreática e ao aumento do risco de diabetes na vida adulta
Nossos estudos mostraram também níveis altos de pressão diastólica (quase toda a amostra estudada estava acima do percentil 50, ou seja, da maioria da população de referência) em meninos e meninas moradores em favelas, indicando risco aumentado de hipertensão e cardiopatias na vida adulta
Relacionando todos esses dados (Quadro 3), poderíamos dizer então que consumo insuficiente durante o crescimento provoca um estresse no organismo, levando ao aumento da razão cortisol:insulina. Como vimos, a desnutrição é um potente estimulador do estresse e causa aumento nos níveis e na ação catabólica do cortisol. Além disso, a deficiência alimentar diminui a ação anabólica de síntese de tecidos dependente de insulina. Esse balanço hormonal leva à diminuição do hormônio responsável pelo crescimento, fator de crescimento insulina símile tipo 1 (IGF-1). Estudos em animais de laboratório têm mostrado que essas alterações hormonais causam alterações vasculares (diminuição da elasticidade dos vasos) e renais (diminuição do número de néfrons), o que pode também estar ocorrendo em crianças desnutridas e ser a causa das alterações observadas na pressão sangüínea e no pâncreas.
A razão cortisol:insulina alta e IGF-1 baixo também diminui o ganho de massa muscular e o crescimento linear, além de aumentar a razão cintura/quadril e de diminuir a oxidação de gordura corporal, como vimos. Se a criança nessa condição de vida passar a ingerir uma dieta moderna e apresentar um quadro de inatividade física, ocorrerá um aumento excessivo no ganho de gordura, o que pode resultar numa associação entre baixa estatura, obesidade, hipertensão e diabetes. Dados cada vez mais numerosos na literatura têm mostrado evidências dessa associação em população adulta.
Relacionar condições socioeconômicas ao crescimento e desenvolvimento infantil.
No presente estudo foi demonstrado que ter renda per capita baixa foi um relevante fator de risco para alterações de comportamento, enquanto, ter acesso a brinquedos durante a primeira infância foi um fator de proteção para atrasos de desenvolvimento em crianças de 4 a 58 meses. 
A maior parte das famílias que participaram do estudo são classificadas como de baixa renda e não ganham auxílios do governo. A maioria das mães tem mais de nove anos de estudo, trabalham fora do lar e as famílias tem moradia própria. Borges e Salomão (2015) analisaram as perspectivas dos pais quanto ao desenvolvimento infantil e metas de socialização dos seus filhos. Observaram que a maioria das famílias estudadas, assim como no presente estudo, eram classificadas como de baixa renda e mães possuíam ensino médio completo. Diferente deste estudo, Borges e Salomão (2015) obtiveram uma amostra em que a maioria das mães não trabalhava fora do lar. 
Foi encontrado que o fato da família ter renda per capita baixa pode originar alterações de comportamento em crianças de 4 a 58 meses. A renda familiar está associada a melhores condições de vida e maior acesso a bens e serviços. Famílias com menor poder aquisitivo conseguem adquirir apenas o necessário para sobrevivência de seus membros, tendo pouca oportunidade de obter bens materiais que supram as necessidades dos seus filhos. Essa situação compromete a qualidadeda interação da família com a criança, podendo acarretar prejuízos no seu comportamento e desenvolvimento. Em revisão de literatura Rios & Williams (2006) demonstraram que crianças economicamente desfavoráveis enfrentam adversidades ambientais estando mais expostas a crises familiares, violência e lares instáveis. Constataram que 35% das crianças que vivem nessas condições apresentam alterações de comportamento 26. Ryan et al (2014) também encontraram que as alterações de comportamento das crianças ocorrem a curto e/ou a longo prazo quando se tem vulnerabilidade familiar. 
Em um estudo realizado nos Estados Unidos por Robinson et al (2017), foram avaliados distúrbios de comportamento e desenvolvimento de crianças de 2 a 8 anos que vivem em áreas rurais e áreas urbanas. Os autores verificaram que maior parte das crianças que vivem em áreas rurais são socioeconomicamente desfavoráveis e apresentam maior risco de alterações de comportamento e menor acesso aos recursos de saúde quando comparado a crianças que vivem em áreas urbanas. Apesar do presente estudo não dividir as crianças avaliadas quanto a área de moradia (rural e urbana), os achados foram semelhantes aos encontrados por Robinson et al (2017), no sentido de confirmar que crianças de maior vulnerabilidade social apresentam maiores chances de alterações de comportamento. Collins et al (2014) investigaram o comportamento de crianças de baixa renda em ambiente escolar e constataram a existência de conflitos com os professores e de alterações de comportamentos do tipo internalizantes e externalizantes nestas crianças. 
O presente estudo mostrou que quanto mais recursos o ambiente familiar oferece à criança, menor a chance dela apresentar ADNPM, à medida que, o pouco acesso a brinquedos demonstrou ser prejudicial ao desenvolvimento. As crianças se desenvolvem brincando e interagindo com diferentes objetos. Os brinquedos têm um papel importante porque auxiliam no desenvolvimento de diferentes dimensões, tais como, aspectos sensoriais, cognitivos, espaciais e temporais30. Fontes et al (2010) citam que o brincar é uma atividade essencial, pois contribui efetivamente para o desenvolvimento físico/motor, emocional, mental e social da criança 31. O brinquedo é para a criança um meio de inserir-se na realidade, pois ela deixa de ser um simples espectador e passa a ser agente transformador, podendo expressar seus sentimentos, seus desejos e experiências vividas. 
É por meio das brincadeiras que a criança vai se relacionar socialmente. Os pais podem se beneficiar das brincadeiras para aumentar a interação com a criança fortalecendo o relacionamento com seus filhos por meio da demonstração de afetividade. A brincadeira torna a comunicação entre os pais e a criança mais efetiva permitindo uma melhor orientação da criança no sentido de promover sua autoconfiança e habilidades de resiliência para enfrentar desafios. Assim, o suporte familiar associado a materiais lúdicos permitirão a criança desenvolver todo seu potencial. 
É importante esclarecer que neste estudo foi utilizado um novo questionário de triagem de alterações de comportamento e desenvolvimento (SWYC) que está em processo de validação no Brasil. Os responsáveis pelas crianças foram avaliados por meio de entrevista, não havendo intervenção direta nas crianças. O estudo foi restrito a apenas um munícipio do extremo sul de Santa Catarina e as famílias de alta renda foram recrutadas em uma única clínica. Por outro lado, o uso do SWYC, possibilitou a análise de um grande número de variáveis ambientais, sociais, econômicas, biológicas e a investigação da existência de associação com diferentes desfechos (comportamento, desenvolvimento e contexto familiar) em uma ampla faixa etária. Além disso, é importante destacar que há poucos estudos no Brasil que avaliam concomitantemente comportamento e desenvolvimento da criança e que correlaciona estes desfechos com fatores socioeconômicos familiares.
De modo geral, o desenvolvimento e crescimento é um processo dinâmico e continuo que ocorre desde a concepção até o final da vida, que é expresso não somente pelo aumento do tamanho corporal, mas também pela aquisição de capacidades e habilidades, é um dos melhores indicadores de saúde da criança, como já vimos todo ser humano tem um potencial genético de crescimento e desenvolvimento que pode ou não ser alcançando, dependem das condições de vida que esteja exposto, portanto ele é influenciado geneticamente, e também é fortemente influenciado por fatores ambientais, dentre os quais destaca-se alimentação, a saúde, higiene, habitação e os cuidado gerais com a criança, que pode atuar retardando esse processo, pode se dizer que o desenvolvimento resulta de interações entre carga genética e fatores ambientais, os quais permitirão a maior ou menor expressão genética, assim o crescimento da criança das crianças depende de fatores socioeconômicas e culturas, populações que vivem em ambiente satisfatório, seus genes terão a oportunidade de se expressão ao máximo, analisando portanto, a complexas causas extrínsecas envolvidas no processo de crescimento e desenvolvimento (renda, ocupação, educação habitação, tipo de moradia, saneamento, condições socioeconômicas).. Todos esses fatores interferem no desenvolvimento e crescimento, tais estudos vêm servindo de base para o planejamento e monitoração de programas e ações de combate ao déficit nutricional, que um dos principais motivos envolvidas no fatores ambientais e socioeconômicos
Com isso temos a vigilância alimentar e nutricional (VAN) é umas das diretrizes da política nacional de alimentação e nutrição (PNAN), que tem como proposito, melhoria das condições de alimentação, nutrição e saúde da população brasileira, mediante a promoção de práticas alimentares adequada e saudáveis, a sua importância é atribuída principalmente pois a articulação das diferentes estratégias podem produzir um conjunto de indicadores de saúde nutrição com a abrangência de um território, uma região ou um pais, e favorece o planejamento de ações mais as necessidade daquela população, ela atuada a partir da utilização de dados de nutrição, na avaliação da oferta do cuidados na redes de atenção saúde, a VAN subsidia o planejamento da atenção e das ações relacionada a promoção de saúde e da alimentação adequada e saudável da região, apoiando os profissionais da saúde no diagnóstico local e oportuno dos agravos alimentares e nutricionais e no levantamento de marcadores de consumo alimentar que possam indica fatores de risco, temos até o SISVAN, que os sistema de informação dessa vigilância com fins ao planejamento dos efeitos de políticas, programas e intervenções.