Sangramento Uterino Anormal

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Sangramento Uterino Anormal
70% das consultas ginecológicas na
perimenopausa;
33% das consultas ginecológicas na
menace;
⅔ das indicações de histerectomia no
mundo;
Principal causa de anemia ferropriva;
Geralmente o sangramento anormal vem
acompanhado de outras queixas;
Conceito:
❖ Alterações do ciclo menstrual para
um ou mais dos parâmetros:
❖ Frequência;
❖ Duração;
❖ Regularidade;
❖ Volume.
❖ Repercussões físicas, emocionais e
sociais interferindo na qualidade
de vida.
Parâmetros normais da
menstruação:
Frequência:
❖ < 24 dias: frequente;
❖ 24 - 38: normal;
❖ > 38: infrequente.
Duração do fluxo:
❖ 3 - 8 dias: normal;
❖ > 8 dias: prolongado.
Regularidade:
❖ < 7 a 9 dias: dentro do normal;
❖ > 8 a 10 dias: irregular.
Volume:
❖ 5 - 80ml: normal;
❖ > 80 ml: volume aumentado;
❖ Como estimar o volume da
menstruação?
❖ Absorvente interno mini fluxo
- 3 mL;
❖ Absorvente interno super - 12
mL de fluxo;
❖ Absorvente externo normal -
cerca de 5 mL;
❖ Absorvente externo noturno -
cerca de 10 a 15 mL;
❖ Coletor menstrual - medições
de volume (10 mL, 15 mL, 25
mL).
❖ Menstruação com fluxo intenso:
preenchimento de um absorvente
interno ou externo a cada 2 h.
Classificação - SUA:
Primeiro é importante diferenciar
sangramento crônico e agudo;
❖ Crônico: sangramento anormal no
volume e regularidade há pelo
menos 6 meses -> sem intervenção
médica imediata;
❖ Agudo: sangramento severo que
requer intervenção imediata.
Toda mulher com queixa de sangramento
vaginal anormal deve ser examinada
durante a vigência do sangramento;
❖ A mulher, com frequência, não
consegue localizar bem o foco do
sangramento, sendo necessário o
exame do profissional.
Origens do sangramento: útero, lesões na
vulva, traumas vaginais, tumores de colo
de útero, uretra, região anal;
Diagnóstico:
❖ Anamnese: sintomas, idades,
história clínica, história familiar,
medicamentos em uso
(anticoncepcional contínuo, uso de
anticoagulantes);
❖ Exame físico;
❖ Definição das hipóteses mais
prováveis;
❖ Método mnemônico;
❖ Causas estruturais PALM;
❖ Causas não estruturais COEIN.
❖ Exames laboratoriais e de imagem;
❖ O diagnóstico etiológico direciona
a terapia e favorece o sucesso do
tratamento.
Pólipos uterinos:
Clínica: sangramentos principalmente na
peri-menopausa;
Muitas vezes é assintomático;
USG transvaginal e videohisteroscopia
(permite visualizar a região interna
cavidade uterina);
Tratamento: polipectomia histeroscópica.
Adenomiose:
Presença de tecido semelhante ao
endométrio no interior do miométrio
ultrapassando a região juncional;
Pode ser focal, nodular ou difusa;
Diagnóstico confirmatório histopatológico;
Fatores de risco:
❖ > 40 anos;
❖ Cirurgias uterinas prévias -
cesarianas, miomectomias.
Fisiopatologia:
❖ Glândulas e estroma endometriais
entre as fibras musculares do
miométrio -> tecido ectópico
(responsivo aos hormônios) =
reação inflamatória local +
contração do miométrio
prejudicada;
❖ Dismenorreia progressivamente +
sangramento anormal aumentado.
Sintomatologia:
❖ Sangramento aumentado -
diagnóstico diferencial com mioma
submucosa e pólipo endometrial;
❖ Dismenorreia progressiva -
diagnóstico diferencial com
endometriose.
Exame físico:
❖ Em casos leves: tende a ser
normal;
❖ Toque: tamanho do útero
normal e indolor.
❖ Útero aumentado de volume (mais
globoso), amolecido;
❖ Sinais de anemia pelo aumento do
sangramento menstrual crônico.
Tratamento:
❖ Controle da dor: AINES
(ibuprofeno, ácido mefenâmico);
❖ ACO / progestágenos contínuos,
SIU-LNG, trimestral injetável ->
favorecer hipotrofia endometrial;
❖ Redução do sangramento e da
dismenorreia visando atrofia
endometrial.
❖ Tratamento definitivo:
histerectomia.
Leiomiomas:
Tumor benigno mais comum em
mulheres;
2 a 3 vezes mais frequentes em mulheres
negras;
40 - 50% das mulheres apresentam algum
tipo de mioma após 35 anos;
80% das mulheres irão apresentar mioma
até a menopausa;
Causa isolada mais frequente de
histerectomia.
Classificação:
❖ Número: único x múltiplos;
❖ Porção do útero: porção cervical,
ístmica, ou corporal;
❖ Camadas do útero: submucoso
(para dentro da cavidade uterina) x
intramural x subseroso x
transmural (endométrio até
serosa);
❖ Classificação FIGO 2011:
❖ Grau 0: Intracavitário;
❖ Grau 1: Submucoso <
50%intramural;
❖ Grau 2: Submucoso > 50%
intramural;
❖ Grau 3: Intramural, mas em
contato com endométrio;
❖ Grau 4: Intramural;
❖ Grau 5: Subseroso > 50%
intramural o Grau 6:
Subseroso <50% intramural o
Grau 7: Subseroso pediculado;
❖ Grau 8: Cervical ou parasitário
(um dia foi pediculado, se
soltou e se conectou em outro
local da parede).
Apresentação clínica:
❖ Dependem do tamanho e
localização;
❖ Assintomáticas – 30 - 40%;
❖ Sangramento genital é o sintoma
mais frequente – mais associado
aos submucosos;
❖ Diagnóstico tende a ser mais
precoce porque causam
sintomas mais cedo.
❖ Dor – geralmente os maiores
(subserosos);
❖ Volume abdominal aumentado;
❖ Infertilidade.
❖ Distorção da cavidade
endometrial;
❖ Aumento da contratilidade
uterina;
❖ Sangramento endometrial
prejudica a implantação;
❖ Processo inflamatório crônico;
❖ Alteração da vascularização
endometrial;
❖ Distorção e obstrução dos
óstios tubários.
Diagnóstico:
❖ Hemograma;
❖ USG transvaginal + USG
abdominal;
❖ RM ou TC;
❖ Histeroscopia – permite a
visualização de miomas
submucosos;
❖ Já permite o tratamento no
momento do diagnóstico.
❖ Videolaparoscopia – permite
visualização dos miomas
subserosos ,pediculados,
parasitários.
Tratamento:
❖ Clínico:
❖ Anti-fibrinolítico (ácido
tranexâmico);
❖ AINE.
❖ Hormonal: OBJETIVO: atrofia
endometrial para diminuir
sangramento;
❖ Redução do sangramento,
dismenorreia.
❖ Análogo de GnRH – melhora da
anemia, diminui volume do
mioma, preparo do tamanho
uterino;
❖ É um tratamento temporário;
❖ Cápsula mais aderida –
dificulta miomectomia.
❖ Definitivo -> cirúrgico;
❖ Histerectomia (radical) x
miomectomia (conservadora);
❖ Volume e localização do
mioma + idade + prole e
desejo de manter fertilidade;
❖ Vias de acesso: histeroscopia,
videolaparoscopia,
laparoscopia, laparotomia,
vaginal, robótica.
❖ Exérese com alça histeroscopia –
leiomiomas submucosos.
Malignidades:
❖ Pouco frequente na menace;
❖ Hiperplasias atípicas;
❖ Atenção para fatores de risco;
❖ SOP – estímulo estrogênico
aumentado;
❖ Climatério oscilação hormonal
pela redução da reserva
ovariana com ciclos
anovulatórios (maior estímulo
estrogênico – maior
proliferação endometrial com
redução do estímulo
progestagênico);
❖ Ciclos irregulares
anovulatórios;
❖ Obesidade.
❖ Pode confundir com lesão do colo
uterino.
❖ Pode ter alterações de células
glandulares no canal
endocervical ou na cavidade
endometrial que pode
alcançar o colo -> coleta de
material com hiperplasias
atípica (segue o caso com
suspeita realizando
histeroscopia com biópsia);
❖ Biópsia endometrial -> com
Novack ou Pipelle – coleta de
células endometriais.
OBS: Menos sensibilidade para lesões
pequenas.
Indicação de biópsia endometrial:
❖ Linha endometrial espessada em
ecografia transvaginal;
❖ Fatores de risco para
adenocarcinoma de endométrio,
idade > 45 anos ou peso > 90kg;
❖ Uso de estrogênio prolongado sem
oposição progestogênica.
Coagulopatias:
Geralmente detecta desde a menarca;
Avaliar história familiar;
História de sangramentos mais intensos
que o esperado na infância após
pequenos choques / traumas;
Doença de Von Willebrand;
Anormalidades plaquetárias;
Púrpura trombocitopênica autoimune;
Adolescentes (menarca < 1 anos),
hemorragia genital, HGB < 8,
hospitalização, hemotransfusão.
Disfunção ovariana:
Anovulação;
Anamnese meticulosa + exame físico e do
aparelho genital;
Investigação + diagnóstico diferencial de
acordo com as fases:
❖ Afastar doença hematológica na
adolescência;
❖ Afastar gravidez tópica ou ectópica
na menacme;
❖ Afastar câncerde endométrio na
perimenopausa.
❖ Esgotamento folicular na
perimenopausa.
Quadro clínico:
❖ Sangramento uterino imprevisível;
❖ Abundante;
❖ Recorrente;
❖ Intermitente;
❖ Na adolescência – imaturidade do
eixo H-H-O;
❖ Na menacme: SOP,
hiperprolactinemia,
hipotireoidismo, estresse,
obesidade;
❖ Perimenopausa: falência ovariana
com ciclos anovulatórios
(fisiológico).
Tratamento:
❖ Conduta expectante: sem
repercussões clínicas ou alteração
da qualidade de vida -> orientar
que nos primeiros 2 anos essa
irregularidade tende a normalizar;
❖ Iniciar tratamento quando há
interferência na qualidade de vida;
❖ Tratamento não hormonal;
❖ Anti-inflamatórios;
❖ Anti-fibrinolítico.
❖ Tratamento hormonal – objetivo:
regularizar o ciclo, reduzir volume
e sangramento, proteger
endométrio;
❖ Estrogênio e progestagênios
combinados; progestagênios
oral cíclico ou contínuo;
progestagênios injetável;
Sistema uterino liberador de
levonorgestrel; outros.
❖ Objetivo: regularizar o ciclo,
reduzir o volume e a duração do
sangramento e proteger o
endométrio;
❖ Progestágenos/terapia
progestogênio
Progestagenioterapia.
Disfunção endometrial:
Diagnóstico de exclusão ovulatórios –
ciclos ovulatórios;
Alterações principais do endométrio:
disfunção da hemostase, inflamação
endometrial, etc.
Iatrogênica:
Estado de doença, efeitos adversos,
alterações patológicas causadas ou
resultantes de um tratamento de saúde
correto e realizado dentro do
recomendável, que são previsíveis,
esperados ou inesperados, controláveis ou
não e algumas vezes inevitáveis.
❖ Sangramento de “escape”;
❖ Durante uso de terapia hormonal;
❖ SIU-LNG;
❖ DIU T- COBRE;
❖ AAS, antiepilépticos, hormônio
tireoidiano, tamoxifeno,
antidepressivos, anticoagulantes,
esteróides;
❖ Conforme hipótese causal avaliar a
possibilidade de substituir ou
suspender medicação.
Não classificável:
Malformações arteriovenosas;
Hipertrofias miometriais;
Alterações mullerianas;
Istmocele - pseudo cavidade criada pela
cicatrização da cesárea;
Etiologias raras: entidades clínicas ainda
não bem definidas.
Sangramentos agudos:
Estabilizar hemodinamicamente;
Administrar estrogênio por 5 dias seguidos
de anticoncepcional combinado por 21
dias ou estrogênio durante 5 dias seguidos
de progestagênios durante 21 dias.
❖ Proteção endometrial das
hiperplasias.