Manual de Simulação - FEN - 2 edição

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SIMULAÇÃO DO CUIDADO: 
GUIA PRÁTICO EM ENFERMAGEM
- FEn/UFPEL- 
2ª Edição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Renata Cunha da Silva 
Ana Amália Pereira Torres 
Sueine Valadão da Rosa 
(Organizadoras) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SIMULAÇÃO DO CUIDADO: 
GUIA PRÁTICO EM ENFERMAGEM 
- FEn/UFPEL- 
2ª Edição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2016 
 
3 
 
ESTRUTURA ADMINISTRATIVA DA FEn/UFPEL 
Reitor – Prof. Dr. MAURO AUGUSTO BURKERT DEL PINO 
Vice-Reitor: Profª Dra. DENISE PETRUCCI GIGANTE 
Presidente do Conselho Departamental - Profª. Dra. VANDA MARIA DA ROSA JARDIM 
Direção- Profª. Dra. VANDA MARIA DA ROSA JARDIM 
Vice-Direção-Profª. Dra. VALÉRIA CRISTINA CHRISTELLO COIMBRA 
Coordenadora de Colegiado - Profª. Dra. MICHELE MANDAGARÁ DE OLIVEIRA 
Chefe de Departamento - Profª. Dra. VALÉRIA CRISTINA CHRISTELLO COIMBRA 
Coordenação da Pós-Graduação - Profª. Dra. RITA MARIA HECK 
Sub-Coordenação da Pós-Graduação - Profª. Dra. ELAINE THUMÉ 
 
 
1ª Edição 2010 
ISBN 978-85-7192-624-0 
Organizadores: Diana Cecagno; Renata Cunha da Silva ; Valquíria de Lourdes Machado Bielemann 
 
 
2ª Edição 
Formatação: Fabiane Machado Pavani 
Capa: Allan Marcos da Silva Palheta 
 
 
 
 
 
 
 
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AUTORES 2ª EDIÇÃO 
 
 
ADRIANA ROESE: Professora Adjunta, do Curso de Bacharelado em Saúde Coletiva, 
da Escola de Enfermagem, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutora em 
Enfermagem. 
 
ANA AMÁLIA PEREIRA TORRES: Enfermeira da Faculdade de Enfermagem da 
Universidade Federal de Pelotas. Mestre em Ciências. 
 
BEATRIZ FRANCHINI: Professora Assistente da Faculdade de Enfermagem da 
Universidade Federal de Pelotas. Mestre em Saúde Pública. 
 
CELMIRA LANGE: Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade 
Federal de Pelotas. Doutora em Enfermagem. 
 
CLAUDIA MEDEIROS CENTENO GALLO: Enfermeira da Faculdade de Enfermagem 
da Universidade Federal de Pelotas. Mestre em Enfermagem. 
 
DENISE GAMIO DIAS: Enfermeira da Faculdade de Enfermagem da Universidade 
Federal de Pelotas. Doutora em Educação. 
 
FERNANDA SANT’ANA TRISTÃO: Professora Assistente da Faculdade de 
Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas. Mestre em Educação. 
 
GIANE DA CUNHA DUARTE: Enfermeira da Faculdade de Enfermagem da 
Universidade Federal de Pelotas. Mestre em Ciências. 
 
JANAINA QUINZEN WILLRICH: Professora Assistente da Faculdade de Enfermagem 
da Universidade Federal de Pelotas. Mestre em Ciências. 
 
JULIANA MARTINO ROTH: Enfermeira da Faculdade de Enfermagem da Universidade 
Federal de Pelotas. Mestre em Saúde e Comportamento. 
 
JULIANE PORTELLA RIBEIRO: Enfermeira. Psicóloga da Universidade Católica de 
Pelotas. Mestre em Enfermagem. 
 
LILIAN MOURA DE LIMA. Enfermeira. Mestre em Ciências. 
 
LUCIANE PRADO KANTORSKI: Professora Associada da Faculdade de Enfermagem 
da Universidade Federal de Pelotas. Doutora em Enfermagem. 
 
LUCIANO SANTOS GENTILINI: Bacharel em Enfermagem. Tecnico-Administrativo em 
Educação da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas. 
Especialista em Enfermagem do Trabalho. 
 
MARCOS AURÉLIO MATOS LEMÕES:Bolsista Capes do Programa de Pós-Graduação 
em Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas. Mestre em Ciências. 
 
 
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MARILU CORREA SOARES: Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem da 
Universidade Federal de Pelotas. Doutora em Enfermagem. 
 
PABLO STOLZ: Enfermeiro da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de 
Pelotas. Mestre em Enfermagem. 
 
PATRICIA TUERLINCKX NOGUEZ: Professora Assistente da Faculdade de 
Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas. Mestre em Enfermagem. 
 
RENATA CUNHA DA SILVA: Enfermeira da Faculdade de Enfermagem da 
Universidade Federal de Pelotas. Doutora em Ciências. 
 
ROSANI MANFRIN MUNIZ: Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem da 
Universidade Federal de Pelotas. Doutora em Enfermagem. 
 
RUTH IRMGARD BARTSCHI GABATZ: Professora Assistente da Faculdade de 
Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas. Mestre em Enfermagem. 
 
SILVIA REGINA LOPES GUIMARAES: Professora Adjunta da Faculdade de 
Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas. Mestre em Enfermagem. 
 
SIMONE COELHO AMESTOY: Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem da 
Universidade Federal de Pelotas. Doutora em Enfermagem. 
 
SONIA MARIA KÖNZGEN MEINCKE: Professora Adjunta da Faculdade de 
Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas. Doutora em Enfermagem 
 
SUEINE VALADÂO DA ROSA: Enfermeira da Faculdade de Enfermagem da 
Universidade Federal de Pelotas. Mestre em Ciências. 
 
TATIANE MACHADO DA SILVA SILVEIRA: Enfermeira da Faculdade de Enfermagem 
da Universidade Federal de Pelotas. Mestre em Ciências. 
 
VALÉRIA CRISTINA CHRISTELLO COIMBRA: Professora Adjunta da Faculdade de 
Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas. Doutora em Enfermagem. 
 
WAGNER DIAS DE ARAÚJO: Enfermeiro do Pronto Atendimento Mais Vida de Ivoti. 
Professor da Escola Profissionalizante UNIPACS. 
 
 
 
 
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SUMÁRIO 
 
 
Apresentação............................................................................................................ 8 
1. Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)................................ 9 
2. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência a Saúde.. 16 
3. Medidas Antropométricas............................................................................... 23 
4. Exame Físico Geral.......................................................................................... 27 
5. Suporte Básico de Vida................................................................................... 34 
6. Sinais Vitais...................................................................................................... 37 
7. Introdução ao Exame Físico: Planos, Eixos e Posições.............................. 44 
8. Exame Físico Específico.................................................................................. 54 
9. Exame do Estado Mental................................................................................. 64 
10. Processamento de Materiais........................................................................... 77 
11. Feridas e Curativos.......................................................................................... 89 
12. Administração de Medicamentos................................................................... 115 
13. Punção Venosa Periférica............................................................................... 135 
14. Cuidados Respiratórios................................................................................... 139 
15. Higienização...................................................................................................... 146 
16. Sondagem Gástrica.......................................................................................... 154 
17. Sondagem Nasogástrica.................................................................................. 157 
18. Lavagem Intestinal........................................................................................... 160 
19. Cateterização Urinária...................................................................................... 163 
20. Coleta de Materiais para Exames Laboratoriais............................................ 172 
21. Consulta Ginecológica..................................................................................... 196
22. Consulta Pré-Natal........................................................................................... 201 
23. Exame Físico da Mulher no Puerpério........................................................... 216 
24. Cuidados de Enfermagem ao Recém-Nascido.............................................. 220 
 
 
 
 
 
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Apresentação 
 
Àqueles e àquelas a quem possa interessar, este consiste em um material 
didático de altíssima qualidade, produzido no ambiente acadêmicode uma Faculdade 
de Enfermagem que valoriza muito no seu processo de formação de profissionais de 
enfermagem o espaço de simulação do cuidado. 
A simulação de situações da prática de enfermagem pretende contribuir para 
desenvolver competências definidas em nosso Projeto Político Pedagógico 
relacionadas à Saúde (Cuidado às necessidades individuais em saúde e Cuidado às 
necessidades coletivas em saúde), Gestão (Organização do trabalho em saúde) e 
Investigação científica (Estudo e pesquisa em saúde). 
Em espaços protegidos, os estudantes simulam intervenções semelhantes 
àquelas encontradas nos cenários da prática e realizam atendimentos em pacientes 
simulados e procedimentos em manequins. 
Simular situações em cenário protegido de aprendizagem consiste numa 
metodologia ativa que tem como base um referencial construtivista em que é importante 
que cada estudante tenha a possibilidade de elaborar a sua representação pessoal da 
realidade e dos conteúdos. Na simulação, teoria e prática se encontram interligadas, 
podendo o estudante aprender fazendo, aprender com seus erros e acertos, identificar 
lacunas do seu conhecimento e fundamentar teoricamente seus atos. Através da 
vivência destas situações simuladas o estudante irá construir seu aprendizado, 
ressignificando o conteúdo e sua prática. Na proposta de simulação o estudante deverá 
ser estimulado a simular, observar e avaliar a partir dos temas disparadores, que 
consistem em conteúdos de aprendizagem. 
Os conteúdos disparadores da simulação foram organizados nesta publicação 
com muito cuidado pela equipe de educadores que assumem o papel de facilitadores 
do processo de ensino e aprendizagem dos estudantes da Faculdade de Enfermagem 
da Universidade Federal de Pelotas. Nesta oportunidade, dividimos com todos e todas 
esta sistematização. 
 
 
Outono de 2016. 
Profª. Dra. Luciane Prado Kantorski. 
 
 
 
 
 
 
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1 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
(SAE) 
 
A SAE é uma atividade privativa do enfermeiro e utiliza método e estratégia de 
trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando 
ações de assistência de enfermagem que possam contribuir para a promoção, 
prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade. 
O Processo de Enfermagem (PE) são ações sistematizadas e sequenciais que 
visam o cuidado de enfermagem ao indivíduo, família e comunidade, sendo à base de 
sustentação para a SAE. 
A Resolução 358/2009 do COFEN estabelece que o PE se organize em cinco 
etapas: Investigação (histórico e exame físico), Diagnóstico de Enfermagem, 
Planejamento, Implementação e Avaliação. 
 Investigação 
Objetiva é obter informações suficientes para desenvolver uma lista completa de 
diagnóstico, sendo realizada através da entrevista (histórico de saúde) e do exame 
físico. Na investigação obtêm-se dois tipos de dados: subjetivos e objetivos. Os dados 
subjetivos referem-se ao relato do cliente sobre os sintomas e como ele vê a sua 
saúde. Os dados objetivos são observáveis ou mensuráveis pelo enfermeiro. 
Exige algumas habilidades como saber ouvir, entender, explorar os dados que o 
usuário traz, sendo receptivo, demonstrando interesse e conhecimento, objetivando 
estabelecer comunicação com o usuário, fazendo com que se sinta a vontade para 
expor o que desejar. 
As questões podem ser abertas (fornecem informações mais amplas), fechadas 
(focaliza em aspectos de interesse) ou complementares, dependendo do que se 
objetiva. 
Pode ainda ser realizada através da comunicação não verbal, envolvendo as 
manifestações de comportamentos, gestos, tom de voz, olhar, postura, expressões 
faciais ou movimentos do corpo, sendo possível perceber quando o usuário está com 
dor, irritado, preocupado, ansioso, etc. 
 
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A entrevista é composta por três fases inter-relacionadas: Introdução, corpo e 
fechamento. 
 
Introdução 
O enfermeiro apresenta-se, recepciona o usuário utilizando seu primeiro nome, 
perguntando por qual nome ele prefere ser chamado (evitando o uso de apelidos). 
Explicar que necessita entrevistá-lo colhendo informações a respeito de diversos 
assuntos o que permitirá adequar a assistência de enfermagem às suas necessidades. 
 
Corpo 
O usuário é encorajado a expor detalhes do funcionamento do seu corpo, sendo 
estimulado a expressar a percepção que tem de sua história de saúde. 
Gradativamente, direciona-se a abordagem para outras áreas, buscando ter uma visão 
global. Assim, questiona-se o curso da doença atual, a existência de doenças 
anteriores, pessoais e familiares, informações a respeito do uso de medicamentos,
existência de fatores de risco, seus hábitos e costumes, etc. 
 
Fechamento da entrevista 
Nesta fase o enfermeiro deve conscientizar o paciente de que a entrevista esta 
chegando ao final dando espaço para que ele exponha algo que não foi abordado ainda 
e que ele julgue importante. Após o enfermeiro faz um breve resumo dos dados 
colhidos para assegurar tanto ao paciente quanto ao enfermeiro a compreensão e 
clareza dos dados coletados. 
 
Fatores que interferem na coleta de dados 
- Habilidade técnica; 
- Crenças, valores e referencial teórico filosófico; 
- Habilidade de relacionamento interpessoal; 
- Comunicação verbal; 
- Comunicação não verbal; 
- Ambiente interno; 
- Ambiente externo. 
A figura 1 apresenta alguns dados a serem coletados sobre doenças, 
tratamentos, hábitos e costumes e sua justificativa. 
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Quadro 1 - Dados a serem coletados sobre doenças, tratamentos, hábitos e costumes e sua justificativa. 
Fonte: BARROS et al., 2010. 
 
 
 Diagnóstico de enfermagem 
O diagnóstico de enfermagem constitui a base para a seleção das ações ou 
intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados. 
 Planejamento de enfermagem 
São estabelecidos os resultados que se espera alcançar, as ações ou intervenções 
de enfermagem que serão realizadas e um plano escrito de cuidados é desenvolvido 
(prescrição de enfermagem) face aos Diagnósticos identificados. 
 Implementação 
É a etapa em que as ações ou intervenções determinadas na etapa de 
Planejamento de Enfermagem são colocadas em prática. 
 Avaliação 
Na avaliação de enfermagem verifica-se se as ações ou intervenções de 
enfermagem alcançaram o resultado esperado; e examina-se a necessidade de 
mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem. 
ASPECTOS ABORDADOS CONTEÚDO A SER 
COLETADO 
PORQUE COLETAR 
 
 
Motivo da internação e/ou 
queixa principal 
Expressão do usuário sobre o 
motivo que o levou a procurar a 
assistência e descrição dos 
sintomas que apresenta 
(quando surgiu, localização, 
intensidade, fatores que 
agravam e aliviam os sintomas). 
 
Conhecer os aspectos 
principais do elemento 
causador do desequilíbrio das 
necessidades humanas. 
 
Presença de doenças e 
tratamentos anteriores; alergias 
Descrição resumida de doenças 
crônicas; motivo das 
hospitalizações e/ou cirurgias 
anteriores; alergias a 
medicamentos, alimentos, etc. 
Conhecer o perfil de saúde, 
possibilitar a associação desse 
perfil ao estado atual do 
paciente, prever complicações. 
 
Uso de medicamentos 
Relação dos medicamentos que 
tomou ou toma e outras 
substâncias que usa para aliviar 
os sintomas. 
 
Ampliar os dados relativos ao 
seu estado de saúde e 
tratamento. 
 
 
Antecedentes familiares 
Estado de saúde dos familiares 
diretos (diabetes, hipertensão...) 
e causa da morte desses 
familiares se for o caso. 
Conhecer a herança familiar de 
saúde e sua relação com 
estado de saúde do paciente, 
buscando os fatores de risco 
para o mesmo. 
 
Existência de outros fatores de 
risco 
Relato do consumo de álcool, 
fumo ou drogas (quantidade, 
frequência, idade de inicio e 
quando parou se for o caso). 
Auxiliar na associação do 
estado atual e progresso de 
saúde, assim como prever 
complicações. 
 
 
 
Hábitos e costumes 
Relato das condiçõesde 
moradia, higiene, alimentação, 
sono e repouso, atividades 
físicas, atividade sexual, lazer e 
recreação e eliminações. 
Compreender como vive as 
possíveis repercussões de seus 
hábitos/costumes no 
desenvolvimento e 
restabelecimento da doença na 
hospitalização e no 
planejamento da assistência. 
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Sistemas de Classificação de Enfermagem 
Os sistemas de classificação de enfermagem podem ser utilizados como 
ferramentas de auxílio e qualificação dos diagnósticos, intervenção e o resultado das 
ações de enfermagem. Eles apresentam e classificam termos padronizados, que 
refletem os significados dos fenômenos da prática de enfermagem. 
Atualmente, existem várias classificações de termos de enfermagem, as mais 
conhecidas no Brasil são: North American Nursing Diagnosis (NANDA), Nursing 
Interventions Classifications (NIC), Nursing Outcomes Classification (NOC), 
Classificação Internacional da Prática de Enfermagem – CIPE e a Classificação das 
Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva (CIPESC®). 
 NANDA 
A Taxonomia da NANDA é constituída por uma estrutura teórica: os Padrões de 
Respostas Humanas, que serve como guia para a classificação e categorização dos 
diagnósticos de enfermagem, sendo definido como: “Julgamento clínico das respostas 
do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde, processos vitais reais 
ou potenciais.” (NANDA Internacional, 2005, p 277). 
Componentes do diagnóstico de enfermagem da Nanda (DE): 
- Título: nome, termo conciso que exprime o significado do DE 
- Definição: descrição clara e precisa do DE 
- Fatores Relacionados: fatores contribuintes que parecem mostrar relação padronizada 
com o DE. Podem ser descritos como fatores antecedentes, associados, contribuintes e 
estimuladores. 
- Fatores de Risco: fatores ambientais, fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos 
que aumentam a vulnerabilidade de um DE. 
- Características definidoras: indícios, inferências observáveis que se agrupam como 
manifestações (sinais e sintomas), com frequência associados a um DE. 
 
Tipos de Diagnósticos: 
 
 Real 
Descreve as respostas humanas a condições de saúde ou 
processos de vida que um indivíduo, família ou comunidade 
está apresentando. Os dados devem evidenciar 
características definidoras (sinais e sintomas). 
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Exemplo: D1: Dor aguda relacionada a agentes lesivos, evidenciada por relato verbal de dor, 
gestos protetores e elevação da pressão arterial. 
 
De promoção de saúde 
 
Compreende o julgamento clínico da motivação e do desejo 
de um indivíduo, família ou comunidade de aumentar seu 
bem-estar para um nível mais elevado de saúde. Refere-se a 
comportamentos específicos de saúde, como alimentação e 
exercícios. O enunciado tem duas partes: título e 
características definidoras 
Exemplo: D2: Disposição para nutrição melhorada evidenciada por alimentar-se regularmente e 
expressar desejo de melhorar a nutrição. 
 
 
De risco 
 
Descreve respostas humanas a condições de saúde ou 
processos de vida que podem desenvolver-se em um 
indivíduo, em uma família ou em uma comunidade vulnerável. 
Não existem características definidoras (sinais e sintomas) e, 
sim, fatores de risco que contribuem para o aumento da 
vulnerabilidade. O enunciado é composto de duas partes: 
título e fatores de risco. 
Exemplo: D3: Risco de infecção relacionada a procedimento invasivo. 
 
De bem-estar 
Compreende respostas humanas relacionadas ao bem-estar 
do indivíduo, na família ou na comunidade com disposição 
para aumento ou melhora. Essa disposição é sustentada por 
características definidoras. 
Exemplo: D4: Disposição para paternidade/maternidade melhorada evidenciada por atender as 
necessidades do filho e demonstrar vínculo. 
 
Síndrome 
É um agrupamento de sinais e sintomas que quase sempre 
ocorrem juntos. Seu enunciado é composto de três partes: 
título, fatores relacionados e características definidoras. 
Exemplo: D5: Síndrome pós-trauma relacionada a abuso psicológico evidenciado por 
dificuldade de concentração, tristeza e pesadelos. 
Quadro 2 - Tipos de diagnósticos segundo a Nanda 
Fonte: ALMEIDA, et al 2011. 
 
 NIC 
Uma intervenção é definida como: “Qualquer tratamento baseado no julgamento 
clínico e no conhecimento, que é feito por um enfermeiro para melhorar os resultados 
do paciente”. 
 
Componentes das intervenções da NIC: 
- Título: é padronizado, não deve ser trocado, quando a NIC é usada para documentar 
cuidados. Constitui junto com a definição o conteúdo da intervenção. 
- Definição: constitui junto com o título o conteúdo da intervenção 
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- Código numérico padronizado: possibilita a comunicação entre diferentes locais. 
- Lista de atividades: são ações concretas que o enfermeiro pode selecionar as mais 
adequadas para cada caso, conforme seu julgamento e tomada de decisão clínica de 
forma a individualizar o cuidado. O enfermeiro pode adicionar novas atividades quando 
necessário, no entanto, as modificações e inclusões devem ser coerentes com a 
definição da intervenção. 
 NOC 
Classificação padronizada utilizada para descrever os resultados obtidos pelos 
pacientes em decorrência das intervenções de enfermagem. Um resultado do paciente 
relacionado à enfermagem é definido como: “O estado, comportamento ou percepção 
de um indivíduo, da família ou comunidade, mensurado ao longo de um continuum, em 
resposta a uma ou mais intervenções de enfermagem”. 
Cada resultado da NOC possui um título, uma definição, uma lista de indicadores 
para avaliar a situação do paciente em relação ao resultado. 
 
 
Referências 
 
ALMEIDA, Miriam de Almeida. et al. Processo de Enfermagem na prática clínica: 
estudos clínicos realizados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Porto Alegre: 
Artmed, 2011. 320p. 
 
ATKNSON, Leslie D.; MURRAY, Marry. E. Fundamentos de enfermagem: introdução 
ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 638p. 
 
BARROS, Alba Lucia Bottura Leite de e cols. Anamnese e exame físico. Porto Alegre: 
Artmed, 2010. 440p. 
 
BULECHEK, GloriaM.; BUTCHER, Howard; K. DOCHTERMAN, Joanne. Classificação 
das Intervenções de Enfermagem (NIC). 4ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 640P 
 
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN a). Resolução 272/2002, revogada pela 
Resolução 358/2009 que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de 
Enfermagem – SAE, nas instituições de Saúde Brasileiras. Disponível 
em:<http://novo.portalcofen.gov.br/resoluo-cofen-2722002-revogada-pela-resoluao-
cofen-n-3582009_4309.html > Acesso em 30 de set. 2012. 
 
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN b). Resolução 358/2009, que dispõe sobre 
a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE, nas instituições de Saúde 
Brasileiras. Disponível em: <http://novo.portalcofen.gov.br/resoluo-cofen-
3582009_4384.html> Acesso em 06 out. 2012. 
 
15 
 
GARCIA, T.R.;NOBREGA, M.M.L..; CARVALHO, E.C. Nursing process: aplication to the 
practice. Online Brasil Jornal of. Nursing., v.3, n2, 2004. Disponível em: 
<htpp://www.uffbr/nepae/siteantigo/objn302garciaetal.hmt>Acesso em 03 out. 2012. 
 
GARCIA, T.R.;NOBREGA, M.M.L. Processo de enfermagem: da teoria à prática 
assistencial e de pesquisa. Esc Anna Nery Rev Enferm, v.13, n.1, p.188-193, 2009a. 
 
GARCIA, Telma Ribeiro;NOBREGA, Maria M.Lima. Classificação Internacional para a 
Prática de Enfermagem: inserção brasileira no projeto do Conselho Internacional de
Enfermeiras. Acta Paul Enferm.v.22 (Especial - 70 Anos),p.875-9, 2009b. 
 
NANDA Internacional. Nursing diagnoses: definitions e classification 2005-2006. 
Philadelphia: North Amer Nursing Diagnosis.2005. 
 
NANDA Internacional. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e 
classificações 2009-2011. Porto Alegre: Artmed; 2010. 512 p. 
 
MOORHEAD, Sue. et al. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC).5 ed. 
Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 776 p. 
 
TANNURE, Meire Chucre.; GONÇALVES, Ana Maria Pinheiro. SAE, Sistematizaçãoda Assistência de Enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2008. 312p. 
 
VAUGHANS, Bennita. W. Fundamentos de enfermagem desmistificados: um guia 
de aprendizado. Porto Alegre: AMGH, 2012. 372 p. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
 
 
 
2 
MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA A 
SAÚDE 
 
Conceito: 
São medidas que visam a prevenção e o controle das Infecções Relacionadas à 
Assistência à Saúde (IRAS) nos serviços de saúde, englobando as medidas de 
precaução padrão, precaução de contato, precauções para gotículas e precauções para 
aerossóis.
A transmissão de agentes infecciosos na assistência à saúde requer três 
elementos: uma fonte (ou reservatório) de agentes infecciosos, um hospedeiro 
suscetível com uma porta de entrada e um modo de transmissão para o agente. 
 Figura 1 - Epidemiologia da transmissão de infecções 
Fonte: BRASIL, 2012. 
 
. 
Equipamentos de Proteção Individual – EPI 
 
 Os Equipamentos de Proteção Individual (EPI’s) são dispositivos utilizados 
pelos profissionais contra possíveis riscos que ameaçam a saúde ou segurança durante 
o exercício de sua atividade laboral. Toda a empresa é obrigada a fornecer aos seus 
 
17 
 
empregados, gratuitamente, os EPI’s adequados e em perfeitas condições para a 
atividade que este profissional desempenha. 
 Os EPI’s básicos de utilização na Enfermagem são: luvas, máscaras, gorros, 
óculos de proteção, capotes (aventais) e botas, e atendem às seguintes indicações: 
 
EPI INDICAÇÃO 
Luvas 
Sempre que houver possibilidade de contato com sangue, 
secreções e excreções, com mucosas ou com áreas de pele 
não-íntegra (ferimentos, escaras, feridas cirúrgicas e outros). 
Máscaras, gorros e 
óculos de proteção 
Durante a realização de procedimentos em que haja 
possibilidade de respingo de sangue e outros fluidos 
corpóreos, nas mucosas da boca, nariz e olhos do 
profissional. 
Aventais/Jalecos 
Devem ser utilizados durante os procedimentos 
com possibilidade de contato com material biológico, 
inclusive em superfícies contaminadas. 
Botas/Propés 
Proteção dos pés em locais úmidos ou com quantidade 
significativa de material infectante. O Propé tem como 
finalidade de uso evitar o desprendimento de sujidades em 
áreas especiais e restritas (centros cirúrgicos, áreas de 
necropsia e outros). 
 Figura 2 - Indicações do uso de EPI,s 
 Fonte: BRASIL, 2012. 
 
 
Procedimentos para colocação de EPI 
 
 Reunir todo o equipamento necessário; 
 Realizar higienização das mãos; 
 Vestir o avental; 
 Colocar máscara; 
 Colocar protetores oculares; 
 Colocar luvas. 
 
Sequência adequada para retirada de EPI: 
Luvas → óculos → máscara → avental. 
Medidas de Precaução 
Precaução padrão 
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Medidas a serem adotadas no atendimento a qualquer usuário, 
independentemente de conhecimento ou suspeita de doença infecto-contagiosa, as 
quais devem ser empregadas quando em contato com sangue, fluidos corporais, pele 
não íntegra e mucosas. Engloba a higienização das mãos, o uso de luvas, avental, 
óculos e máscara, e o descarte de materiais em recipientes apropriados. 
Precaução de contato 
 
Medidas a serem adotadas no atendimento a usuários com infecção ou 
colonização por microorganismo multirresistente, capazes de infectar com inóculos 
baixos ou que sobrevivem no ambiente por longos períodos. Além das medidas de 
precaução padrão, engloba quarto privativo ou na indisponibilidade a distância mínima 
entre os leitos deve ser de 1 metro e os equipamentos como termômetro, 
Esfigmomanômetro e estetoscópio devem ser de uso exclusivo. As luvas e o avental 
devem ser colocados imediatamente antes do contato com o usuário e retirados 
imediatamente após. 
São exemplos de infecções ou colonizações que exigem precaução de contato: 
- varicela; 
- impetigo; 
- herpes zoster disseminado; 
 
Precauções para gotículas 
 
Além das medidas de precaução padrão, engloba quarto privativo ou na 
indisponibilidade deste o usuário pode ser internado com outros infectados pelo mesmo 
microrganismo respeitando-se a distância mínima entre os leitos de 1 metro. Deve-se 
evitar transportar o usuário, mas caso seja necessário o mesmo deverá usar máscara 
cirúrgica durante todo o transporte, somente retirando-a no retorno ao quarto. 
São exemplos de infecções que exigem precauções para gotículas: 
- Meningite bacteriana; 
- Coqueluche; 
- Difteria; 
- Caxumba; 
- Influenza; 
- Rubéola. 
 
19 
 
Precauções para aerossóis 
 
Devem ser adotadas as medidas de precaução padrão, somadas a quarto 
privativo ou na indisponibilidade deste o usuário pode ser internado com outros 
infectados pelo mesmo microrganismo respeitando-se a distância mínima entre os 
leitos de 1 metro, exceção para usuários com suspeita de tuberculose resistente a 
tratamento, a porta do quarto deve permanecer sempre fechada, uso de máscara PFF2 
(N95) sempre que o profissional entrar no quarto e caso seja necessário o transporte do 
usuário este deve usar máscara cirúrgica durante todo o transporte. 
São exemplos de infecções que exigem precauções para aerossóis: 
- Tuberculose; 
- Sarampo; 
- Varicela. 
 
Higienização das mãos 
É a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a 
propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), englobando a 
higienização simples, a higienização antisséptica, a fricção antisséptica e a antissepsia 
cirúrgica das mãos. 
 Finalidades: 
 Remoção de sujidade, suor, oleosidade, pêlos, células descamativas e da 
microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao 
contato. 
 Prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas. 
 Material necessário: 
 Lavatórios; 
 Água ; 
 Sabão e/ou antissépticos (recomenda-se uso de sabão líquido, tipo refil, devido 
ao menor risco de contaminação dos produtos); 
 Papel toalha; 
 Lixeira para descarte do papel toalha. 
 
 Técnicas de higienização das mãos 
 Técnica de higienização simples: 
 Retirar objetos das mãos como anéis, pulseiras, relógio entre outros; 
20 
 
 Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando encostar-se na pia; 
 Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir 
todas as superfícies das mãos (seguir quantidade recomendada pelo fabricante); 
 Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si; 
 Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda entrelaçando 
os dedos e vice versa; 
 Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais; 
 Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, 
segurando os dedos, com movimento de vai e vem e vice-versa; 
 Esfregar o polegar direito, com auxilio da palma da mão esquerda, utilizando-se 
movimento circular e vice-versa; 
 Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palma da mão 
direita, fechada em concha, fazendo movimento circular e vice-versa; 
 Esfregar o punho esquerdo, com auxilio da palma da mão direita, utilizando 
movimento circular e vice-versa;
 Enxaguar as mãos, retirando os resíduos de sabão. Evitar contato direto das 
mãos com a torneira; 
 Secar as mãos com papel-toalha. Fechar a torneira utilizando o papel-toalha e 
desprezá-lo na lixeira para resíduos comum; 
 Duração: 40 – 60 segundos. 
 
21 
 
 
 Figura 3 - Higienização das mãos 
 Fonte: ANVISA, 2013 
 
 
Técnica de higienização antisséptica 
 A técnica de higienização antisséptica é igual àquela utilizada para higienização 
simples das mãos, substituindo-se o sabão por um antisséptico. 
 
Técnica de fricção antisséptica 
A técnica de fricção antisséptica das mãos segue os mesmos princípios e passos 
àquela utilizada para higienização simples das mãos, substituindo-se o sabão e a água 
pelo uso de uma preparação alcoólica, e realizando-se a fricção por 20 – 30 segundos. 
 
 
22 
 
Técnicapara antissepsia cirúrgica 
 Abrir a torneira, molhar as mãos, antebraços e cotovelos; 
 Recolher com as mãos em conchas o anti-séptico e espalhar nas mãos, 
antebraços e cotovelos; no caso do uso de escova impregnada com anti-séptico 
pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes; 
 Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador de unhas sob 
água corrente; 
 Friccionar as mãos observando os espaços interdigitais e antebraço por no 
mínimo 3 a 5 minutos, mantendo as mãos acima dos cotovelos; 
 Enxaguar as mãos em água corrente no sentido das mãos para os cotovelos; 
 Fechar a torneira com cotovelos, joelhos ou pés se não possuir foto sensor; 
 Enxugar as mãos em toalhas ou compressas estéreis com movimentos 
compressivos no sentido das mãos para o cotovelo. 
 
 
 
Referências 
 
BRASIL, Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gerência-Geral 
de Tecnologia em Serviços de Saúde. Medidas de Precaução Influenza A (H1N1) , 
2009. Disponível em: 
<http://www.anvisa.gov.br/hotsite/influenza/arquivos/medidas_precaucao_agosto_2009.
pdf> Acesso em: 20 set 2012. 
 
BRASIL, Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Precauções. 
s/d. Disponível em: 
<http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/precaucoes_a3.pdf> Acesso em: 05 
ago 2014. 
 
BRASIL, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de 
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. 2013. Disponível em: 
<http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/junho/Modulo%204
%20Medidas%20de%20Prevencao%20de%20IRA%20a%20Saude.pdf> Acesso em 05 
ago 2014. 
 
CUNHA, A.F.A.; JOHSON, D.S.D. Transmissão de microrganismos e precauções. 
In.: COUTO, R.C.; PEDROSA, T.M.G.; CUNHA, A.F.A.; AMARAL, D.B. Infecção 
hospitalar: e outras complicações não-infecciosas da doença. Epidemiologia, controle e 
tratamento. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. p.376-401 
 
 
 
23 
 
 
 
 
 
3 
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
 
Conceito: 
São medidas corporais que fazem parte da avaliação física e incluem em geral 
peso, estatura, circunferências corporais, pregas ou dobras cutâneas e tamanho dos 
segmentos corpóreos. 
Material necessário: 
- Balança plataforma ou digital; 
- Antropômetro; 
- Fita métrica;
- Adipômetro. 
 
Peso 
Procedimentos para pesagem em balança plataforma 
 Certificar-se que a balança está calibrada; 
 Colocar a agulha do braço da balança e o fiel na mesma linha horizontal girando 
lentamente o calibrador até que estejam nivelados; 
 Travar a balança; 
 O usuário descalço, preferencialmente com roupas íntimas ou avental, deve 
subir na plataforma e ficar em pé, de costas para o medidor, com os braços 
estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio; 
 Destravar a balança; 
 Mover os cursores, de Quilograma (Kg) e de grama (g) sobre a escala numérica 
para registrar o peso, até que a agulha do braço e do fiel esteja nivelada; 
 Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor. 
 Solicitar ao usuário que desça da balança; 
 Registrar o peso encontrado no prontuário do usuário. 
 
 
 
 
24 
 
 
Altura 
Procedimentos para medida da altura 
 O usuário deve estar em pé e descalço, no centro da plataforma da balança, 
com os braços estendidos ao longo do corpo. A cabeça deve estar erguida de 
maneira que a borda inferior da órbita fique no mesmo plano horizontal que o 
meato do ouvido externo (cabeça posicionada de modo a poder olhar o 
horizonte) e os pés unidos; 
 Elevar a haste da régua além da cabeça do usuário baixá-la lentamente, 
pressionando suavemente os cabelos do usuário até que ahaste encoste no 
couro cabeludo; 
 Fazer a leitura na escala da régua; 
 Registrar o resultado encontrado no prontuário do usuário. 
 
Procedimento para medida do comprimento
 O usuário deve estar deitado em superfície plana e descalço, mantendo posição 
anatômica; 
 No caso do uso do antropômetro horizontal, afastar a haste móvel para além dos 
pés, posicionar a haste fixa na cabeça do usuário, mover a haste móvel 
lentamente até encostar no pólo plantar, atentando-se para que toda a superfície 
plantar esteja em contato com a mesma (90º); 
 No caso do uso de uma fita métrica, posicioná-la na lateral do usuário; 
 A altura também poderá ser obtida pelo comprimento da perna (CP) do usuário. 
Para tanto a perna deve estar fletida sobre a coxa, posicionada a 90 º, medindo-
se a distância entre o joelho e o calcanhar paralelamente a fíbula. O valor 
encontrado deve ser aplicado nas seguintes fórmulas: 
 Estatura homem: 64,19 – [0,04 x idade em anos] + 2,02 x CP (cm); 
 Estatura mulher: 84,88 – [0,24 x idade em anos] + 1,83 x CP (cm); 
 Registrar o resultado encontrado no prontuário do usuário 
 
Circunferência abdominal 
Refere-se à medida da circunferência do abdome, tomada a partir de um 
ponto médio entre última costela e a crista ilíaca utilizando-se de uma fita métrica. 
Valores de referência: 
25 
 
o Homem: até 102 cm; 
o Mulher: até 88 cm. 
 
Relação cintura-quadril 
Razão entre a circunferência abdominal e a circunferência do quadril, medida 
na altura das espinhas ilíacas ântero-superiores. 
Valores de referência: 
o Homem: até 0,9 
o Mulher: até 0,8 
 
Índice de massa corpórea (IMC) 
Indicador utilizado para avaliar o estado nutricional, levando em 
consideração o peso e altura: 
 
 Peso (KG) 
Índice de Massa Corporal (IMC) = __________ 
 Altura2 (m) 
 
 
o Baixo peso: IMC menor do que 19,99Kg/m2 
o Normal: IMC de 20 a 24,99 Kg/m2 
o Sobrepeso: IMC de 25 a 29,99 Kg/m2 
o Obesidade: IMC de 30 a 39,99 Kg/m2 
o Obesidade mórbida: IMC acima de 40 Kg/m2 
 
Perímetro craniano (PC) 
Medida aferida com uma fita métrica tendo como referência anatômica a 
glabela e a proeminência occipital. 
Valor de referência: 
o Recém-nascido a termo: 33-37 cm 
 
Perímetro torácico (PT) 
Medida aferida com uma fita métrica tendo como referência os mamilos. 
Valor de referência: 
o Recém-nascido a termo: 2 cm a menos que o PC 
 
 
 
26 
 
Referências 
 
BARROS, Alba Lúcia. B. L e cols. Anamnese & Exame Físico: avaliação diagnóstica 
de enfermagem do adulto. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. 472 p. 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de 
Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para 
os profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 
 
PORTO, CelmoCeleno.; PORTO, A. L. Exame Clinico. 7 ed. Rio de Janeiro: 
GuanabaraKoogan, 2013.544 p. 
 
VIANA, Dirce Laplaca; PENETUSSO, Márcio. etal. Manual Para a Realização do 
Exame Físico. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2007. 352 p. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
 
 
 
4 
EXAME FÍSICO GERAL 
 
Conceito: 
Consiste no primeiro contato físico com o usuário por meio do qual são obtidos 
dados gerais, que permitem uma visão da condição global do mesmo, tanto em relação 
a aspectos físicos como psicológicos. 
Deve ser realizado no sentido cefalocaudal ou cefalopodálico, ou seja, da 
cabeça em direção aos pés. Antes de iniciar o exame, o usuário precisa ser informado 
e orientado quanto à finalidade e a forma com que ele será realizado, isto porque o 
contato físico pode causar constrangimento ao usuário. 
A avaliação deve ser realizada em local bem iluminado, tranquilo e aquecido, 
devendo-se respeitar o máximo de privacidade possível. 
As etapas propedêuticas empregadas na realização do exame físico são a 
inspeção, a palpação, a percussão e a ausculta, realizadas por meio dos sentidos de 
visão, olfato, tato e audição, os quais podem ser ampliados com a utilização de 
instrumentos específicos como: 
- Termômetro; 
- Estetoscópio; 
- Esfigmomanômetro; 
- Fita métrica; 
- Oftalmoscópio;- Otoscópio; 
- Lanterna; 
- Abaixador de língua; 
- Diapasão; 
- Martelo de reflexos; 
- Algodão; 
- Mono-filamento; 
- Luvas de procedimento. 
Etapas propedêuticas do exame físico 
Inspeção 
 
28 
 
É o processo de observação no qual olhos, nariz e ouvidos são utilizados para 
obtenção de dados do usuário 
A inspeção pode ser estática, quando o usuário permanecer em repouso, e 
dinâmica, quando se deseja observar os movimentos corporais. 
Palpação 
É uma técnica que permite a obtenção de dados através do tato e da pressão. 
O sentido do tato leva à obtenção das impressões táteis da parte mais superficial do 
corpo humano, palpação superficial, enquanto que a pressão permite a obtenção 
destas impressões de regiões mais profundas do corpo, palpação profunda. 
Percussão 
É uma técnica que permite a obtenção de dados através do tato e da audição. 
Consiste na realização de golpes em determinadas áreas do organismo que permitem 
avaliar a intensidade, a vibração e o timbre dos sons gerados. 
Os tipos de percussão são as seguintes: 
Percussão direta: é realizada golpeando-se diretamente com as pontas dos
dedos a região alvo. Os dedos devem estar fletidos, imitando a forma de um martelo, e 
os movimentos de golpear são feitos pela articulação do punho. 
Percussão digito-digital ou indireta: golpeamento de determinadas regiões 
utilizando-se o dedo médio de uma das mãos sobre a região avaliada e o da outra mão 
realizando golpes sobre a base de falange distal. 
Ausculta 
É uma técnica que permite a obtenção de dados através da audição, utilizando-
se um instrumento denominado estetoscópio, identifica-se ruídos considerados normais 
ou patológicos, no exame de vários órgãos, como pulmões, coração artérias e intestino. 
 
Posicionamento do Usuário 
O posicionamento do usuário para a execução do exame físico depende da 
manobra que será realizada e das estruturas que serão analisadas. De maneira geral, o 
usuário pode ser examinado nas posições sentado, deitado em decúbito lateral direito 
ou esquerdo, em pé e andando. Porém, outras posições podem ser utilizadas tanto 
para a realização de alguns procedimentos quanto para a avaliação de determinadas 
regiões. 
Aspectos a ser avaliados no exame físico geral 
 Estado geral 
29 
 
 Nível de consciência 
 Fala e linguagem 
 Estado de hidratação 
 Estado de nutrição 
 Medidas antropométricas 
 Tipo morfológico 
 Marcha 
 Fácies 
 Atitude e decúbito preferido 
 Sinais Vitais 
 Movimentos involuntários 
 Mucosas 
 Edema 
 
Estado geral: observar a aparência do usuário classificando-a em bom estado geral 
(BEG), regular estado geral (REG) ou mal estado geral (MEG). 
Nível de consciência: observar se o usuário está acordado, respondendo a estímulos 
verbais ou táteis, e a coerência das respostas. 
Fala e linguagem: observar se o usuário comunica-se verbalmente e/ou por meio de 
gestos; se ele está afônico, disártrico, afásico; se apresenta taquilalia ou fala pastosa, 
etc. 
Estado de hidratação: para avaliar o estado de hidratação observar peso do usuário, 
umidade, elasticidade e turgor da pele, umidade das mucosas, alterações oculares, etc. 
Estado de nutrição: observar peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento 
físico, etc. 
Medidas antropométricas: ver capítulo 3 
Tipo morfológico: observar o biótipo do usuário, se longilíneo (pescoço longo e 
delgado, membros alongados em relação ao tronco), brevelíneo (pescoço curto e 
grosso, membros curtos em relação ao tronco), normolíneo (equilíbrio entre os 
membros e o tronco) 
Marcha: observar o modo de andar do usuário solicitando que ele caminhe 
determinada distância, de preferência descalço, de olhos abertos e fechados. Atentar 
para dificuldades em deambular, claudicação, perda do equilíbrio, etc. 
30 
 
Fácies: observar traços anatômicos associados a expressões fisionômicas. Os 
principais tipos de fácies são: 
o Fácies hipocrática: observada na doença grave; caracteriza-se pela 
presença de olhos fundos, inexpressivos, nariz e lábios afilados, 
sudorese, palidez cutânea e discreta cianose labial; 
o Fácies renal: observada nas doenças difusas dos rins; caracteriza-se 
pelo edema periorbital e palidez cutânea; 
o Fácies leonina: observada na Hanseníase; caracteriza-se por pele 
espessa com grande número de lepromas, nariz alargado, lábios 
grossos, barba e supercílios escasseiam ou desaparecem; 
o Fácies adenoidiana: observada nos indivíduos com hipertrofia de 
adenóides; caracteriza-se por nariz pequeno e afilado e boca 
entreaberta; 
o Fácies parkinsoniana: observada da doença de Parkinson; 
caracterizam-se pela cabeça imóvel e inclinada para frente, olhar fixo,
supercílios elevados e fronte enrugada; 
o Fácies basedowiana: observada no hipertireoidismo; caracteriza-se 
pela exoftalmia, presença de bócio, expressão de vivacidade; 
o Fácies mixematosa: observada no hipotireoidismo ou mixedema; 
caracteriza-se por face arredondada, nariz e lábios grossos, pálpebras 
enrugadas, supercílios escassos e cabelos secos, a expressão é de 
desânimo; 
o Fácies acromegálica: observada na acromegalia; caracteriza-se por 
arcada supraorbitária, maças do rosto e maxilar inferior salientes, 
além de lábios, nariz e orelhas aumentados; 
o Fácies cushingoide: observada na síndrome de Cushing e em 
usuários crônicos de corticóides; caracteriza-se por rosto arredondado 
ou em “lua-cheia”, ruborizado, com suavização dos traços faciais e 
aumento da quantidade de pêlos e aparecimento de acne; 
o Fácies mongolóide: observada na Síndrome de Down; caracteriza-se 
por fenda palpebral obliqua, hipertelorismo ocular, rosto arredondado 
e boca entreaberta; 
o Fácies etílica: observada nos usuários com alcoolemia; caracteriza-se 
por rubor facial, olhos avermelhados, fala pastosa e hálito etílico; 
31 
 
o Fácies de depressão: observada na depressão; caracteriza-se pela 
inexpressividade da face, olhos com pouco brilho e fixos num ponto 
distante, normalmente o chão, sulco nasolabial acentuado e cantos da 
boca rebaixados; 
 
Atitude e decúbito preferido: observar a atitude ou posição adotada pelo usuário no 
leito ou fora dele, as quais podem ser voluntárias e involuntárias, tendo importância 
clínica as posturas involuntárias e as voluntárias que se associam a melhora de algum 
sintoma. 
As principais atitudes e decúbitos preferidos voluntários são: 
o Atitude ortopnéica: usuário permanece sentado no leito com as mãos 
apoiadas no colchão ou deitado com 2 ou 3 travesseiros para melhorar a 
respiração; 
o Atitude genupeitoral: o usuário fica de joelhos, com o tronco fletido sobre 
as coxas, tórax apoiado no colchão, face apoiada sobre as mãos
também encostadas no colchão, na tentativa de melhorar o enchimento 
do coração no derrame pleural; 
o Atitude de cócoras: o usuário assume a posição de cócoras (membros 
inferiores fletidos) para o alivio da hipoxemia nas cardiopatias congênitas 
cianóticas; 
As principais atitudes e decúbitos preferidos involuntários são: 
o Ortótono: atitude na qual todo o corpo está rígido; 
o Opistótono: atitude na qual o corpo todo do usuário passa a apoiar-se na 
cabeça e nos calcanhares, emborcando-se como um arco; observada no 
tétano e meningite 
o Emprostótono: o contrário do opistótono, o corpo do usuário assume uma 
concavidade voltada para frente; observada no tétano, meningite e raiva; 
o Pleurostótono: o corpo curva-se lateralmente; observada raramente no 
tétano, meningite e raiva; 
o Posição em gatilho: caracteriza-se pela hiperextensão da cabeça, flexão 
das pernas sobre o tronco e encurvamento deste para diante; observada 
na irritação meníngea, sendo mais comum nas crianças. 
 
32 
 
Movimentos involuntários: os movimentos involuntários podem ser constantes ou em 
crises. 
Os principais movimentos involuntários são: 
o Tremores: observar movimentos alternantes, rápidos, regulares de 
pequena ou média amplitude,que afetam principalmente as partes distais 
dos membros; 
o Movimentos coréicos: observar movimentos amplos, desordenados, de 
ocorrência inesperada, multiforme e sem finalidade, que afetam face, 
membros superiores e membros inferiores; 
o Mioclonias: observar contrações musculares breves, rítmicas ou
arrítmicas, localizadas ou difusas em um músculo ou grupo muscular 
o Tiques: movimento de determinado grupo muscular que se repetem 
sucessivamente e são domináveis pela vontade; 
o Convulsões: movimentos súbitos, incoordenados, e paroxísticos que 
ocorrem de maneira generalizada ou em segmentos do corpo;
o Fasciculações: observar contrações breves, arrítmicas e limitadas de um 
feixe muscular; 
o Discinesias orofaciais: observar movimentos repetitivos, rítmicos e 
bizarros que afetam a face, a boca, a mandíbula e a língua, expressos na 
forma de caretas, franzir dos lábios, protrusão da língua, etc. 
 
Mucosas: observar coloração (mucosas descoradas, hipercoradas, cianosadas ou 
ictéricas), umidade (normal ou seca) e presença de lesões nas mucosas conjuntivais, 
labiobucal, lingual e gengival. 
Edema cutâneo: observar a infiltração de líquido no interstício da pele e tecido 
subcutâneo; avaliar localização e distribuição, intensidade, consistência, elasticidade, 
temperatura e sensibilidade da pele circunjacente. 
 
. 
 
 
 
 
 
33 
 
Referências 
 
BARROS, Alba Lúcia. B. L e cols. Anamnese & Exame Físico: avaliação diagnóstica 
de enfermagem do adulto. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. 352 p. 
 
BICKLEY, Lynn. Bates Propedêutica Médica Essencial: avaliação clínica, anamnese, 
exame físico. [Trad.: Marcio Moacyr Vasconcelos]. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2013. 416 p. 
 
PORTO, CelmoCeleno.; PORTO, A. L. Exame Clinico. 7 ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2013. 544 p. 
 
VIANA, Dirce Laplaca; PENETUSSO, Márcio. et al. Manual Para a Realização do 
Exame Físico. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2007. 352 p. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34 
 
 
 
 
5 
SUPORTE BÁSICO DE VIDA 
 
O Suporte Básico de Vida (SBV) é definido como a primeira abordagem da 
vítima de Parada Cardiorrespiratória (PCR) e abrange a avaliação do nível de 
consciência, desobstrução das vias aéreas, ventilação e circulação artificial. O SBV 
consiste em iniciar imediatamente manobras que restituam a oxigenação e a circulação 
em órgãos nobres como coração e cérebro, seguindo-se uma sequência de ações. 
A identificação da PCR e o primeiro atendimento devem ser iniciados o mais 
precocemente possível, com vistas a manter a integridade do Sistema Nervoso Central 
(SNC) evitando assim sequelas irreversíveis. 
Sinais de PCR 
 Inconsciência 
Ausência de respiração ou respiração agônica 
Ausência de pulso 
 
Suporte de vida do adulto (CAB) 
 
 Reconhecer imediatamente sinais de PCR e acionar serviço de emergência 
(avaliar consciência, respiração e pulso) 
 
RCP com 1 ou 2 socorristas 
 
 Iniciar a RCP com 30 compressões torácicas, na linha intermamilar, utilizando 
ambas as mãos, em uma frequência de 100 – 120/minuto e profundidade de pelo 
menos 5cm e não mais de 6cm, permitindo o retorno total do tórax e 
minimizando as interrupções; 
 Abrir vias aéreas, atentando para imobilização da coluna cervical no caso de 
trauma, realizar varredura da cavidade oral para retirada de próteses ou outros 
corpos estranhos; 
 
35 
 
 Realizar 2 ventilações com bolsa-válvula-máscara manual (“ambu”), observando 
a efetividade da manobra por meio da expansão torácica; 
 Manter a sequência de 30 compressões e 2 ventilações durante 2 minutos e 
após avaliar presença de pulso e trocar os profissionais de função na 
continuidade da RCP. 
 
Recomendação: Na disponibilidade de um desfibrilador externo automático (DEA) 
conectá-lo ao usuário imediatamente após a identificação da PCR para determinação 
do tipo de parada (desfibrilável ou não-desfibrilável). 
 
Suporte básico de vida crianças/bebês – CAB 
 Reconhecer imediatamente sinais de PCR e acionar serviço de emergência; 
 Iniciar a RCP com 30 compressões torácicas (1 socorrista) ou 15 compressões 
(2 socorristas), na linha intermamilar, utilizando uma das mãos, em uma 
frequência de 100 – 120/minuto e profundidade de 5cm para crianças e 4cm em
bebês permitindo o retorno total do tórax e minimizando as interrupções; 
 Abrir vias aéreas, atentando para imobilização da coluna cervical no caso de 
trauma, realizar varredura da cavidade oral para retirada de corpos estranhos; 
 Realizar 2 ventilações com bolsa-válvula-máscara manual (“ambu”), observando 
a efetividade da manobra por meio da expansão torácica; 
 Manter a sequência de 30 compressões e 2 ventilações (1 socorrista) ou 15/2 (2 
socorristas) durante 2 minutos e após avaliar presença de pulso e trocar os 
profissionais de função na continuidade da RCP; 
 
Suporte básico vida neonatal– ABC 
 Reconhecer imediatamente sinais de PCR e acionar serviço de emergência; 
 
IMPORTANTE: no neonato realizar reanimação respiratória quando a FC< 100bpm, 
respiração irregular ou apnéia e associar a reanimação cardíaca quando a FC< 60bpm. 
 
 Abrir vias aéreas, atentando para imobilização da coluna cervical no caso de 
trauma, realizar varredura da cavidade oral ou aspiração para retirada de corpos 
estranhos; 
36 
 
 Iniciar a RCP com ventilações com bolsa-válvula-máscara manual (“ambu”), 
observando a efetividade da manobra por meio da expansão torácica e avaliação 
simultânea da frequência cardíaca, frequência respiratória e oxigenação 
(preferencialmente por oximetria); 
 Realizar as compressões torácicas, na linha intermamilar, utilizando ambas as 
mãos circundando o tórax e realizando pressão com os polegares; permitindo o 
retorno total do tórax e minimizando as interrupções; 
 Manter a sequência de 1 ventilação e 3 compressões ou seja 30 ventilações e 
90 compressões/minuto. 
 
 
Referências 
 
AMERICAN HEART ASSOCIANTION (AHA). Guidelines CPR ECC. Destaques das 
Diretrizes da American Heart Association 2015 para RCP e ACE. Disponível em: 
<https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-
Highlights-Portuguese.pdf>Acesso em:20 de março de 2016. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 
 
 
 
6 
SINAIS VITAIS 
Conceito: 
São medidas que nos fornecem dados fisiológicos indicando as condições de 
saúde da pessoa. Incluem a verificação da temperatura, respiração, pulso e pressão 
arterial. 
Finalidades: 
 Auxiliar na coleta de dados e avaliação das condições de saúde da 
pessoa; 
 A partir de informações obtidas por meio da aferição dos sinais vitais, 
pode-se diagnosticar problemas como choques, parada 
cardiorrespiratória, crises hipertensivas, entre outros. 
 
Material necessário: 
- Algodão; 
- Álcool 70%; 
- Relógio com segundeiro; 
- Termômetro; 
- Estetoscópio; 
- Esfigmomanômetro; 
- Fita métrica. 
 
 
 
Temperatura: Este valor mostra a temperatura do interior do corpo, a qual pode variar 
no máximo em 0,6º C, ainda que o corpo seja exposto a variações da temperatura 
ambiente. 
 
 
 
Valores de referência da temperatura: 
 Bandeja de Sinais Vitais 
 
38 
 
Temperatura axilar: 35,5º C - 37° C 
Temperatura oral: 36° C – 37,4° C 
Temperatura retal: 36° C – 37,5° C 
 
Técnica para verificação da temperatura axilar: 
 Higienizar as mãos; 
 Reunir o material necessário (termômetro, algodão, álcool a 70% e relógio); 
 Explicar ao usuário o procedimento; 
 Desinfectar o termômetro com algodão embebido em álcool 70% no sentido da 
haste para o bulbo; 
 Baixar a coluna de mercúrio até 35ºC caso necessário; 
 Enxugar a axila do usuário com papel higiênico, gaze ou com sua camisola, 
colocando o termômetro na parte côncava da axila, de tal maneira que o bulbo 
do termômetro fique em contato direto com o usuário; 
 Manter o termômetro no local por cinco minutos, duranteos quais serão aferidos
o pulso e a respiração; 
 Retirar o termômetro segurando pela haste, ler a temperatura, baixar a coluna de 
mercúrio, limpá-lo com algodão embebido em álcool 70%; 
 Registrar a medida da temperatura, recolher e guardar o material; 
 Higienizar as mãos. 
 
Respiração: Durante a avaliação respiratória (inspiração+ expiração = 1mrpm) deverão 
ser verificados freqüência, ritmo e a amplitude. 
Frequência: refere-se ao número de ciclos respiratórios durante um minuto 
(inspiração+ expiração = 1 ciclo). 
Ritmo: refere-se ao intervalo dos movimentos respiratórios, podendo ser regular, 
quando o intervalo for constante, ou irregular quando o intervalo for inconstante. 
Amplitude: refere-se à profundidade da expansão torácica, a qual poderá ser 
superficial ou profunda 
Valores de referência da freqüência respiratória 
Adulto – 16 a 20 mpm (mrm) 
Criança – 20 a 25 mpm (mrm) 
Lactentes – 30 a 40 mpm (mrm) 
Recém-nascido –35a 60 mpm (mrm) 
39 
 
 
Técnica para verificação da respiração: 
 Posicionar o usuário deitado ou sentado; 
 Observar e contar o ciclo respiratório, sem que o usuário perceba, durante um 
minuto; 
 Registrar no prontuário. 
 
Frequência do Pulso: Indica a ejeção do volume sistólico, o que causa a distenção 
das paredes das artérias que provoca uma onda até as artérias periféricas. 
Locais usuais de aferição: artéria radial, braquial, carotídea, femoral, poplítea, 
tibial posterior e pediosa. 
Frequência: refere-se ao número de pulsações durante um minuto. 
Ritmo: refere-se ao intervalo entre as pulsações, podendo ser regular, quando o 
intervalo for constante, ou irregular quando o intervalo for inconstante. 
Amplitude: refere-se à expansão arterial relacionada ao volume sanguíneo ou a força 
ejetora da bomba cardíaca, podendo ser fraco ou filiforme quando há redução da força 
ou do volume; forte ou cheio quando há aumento da força ou do volume. 
Valores de referência de pulso: 
RN 130-160 
Primeiro ano 120-140 
Segundo ano 110-130 
3 – 5 anos 100-120 
6 – 11 anos 90-120 
12- idades adultas 50- 90 
> 60anos 70 
Quadro 1 - Valores de referência para frequência de pulso de acordo com a faixa etária 
Fonte: PORTO, 2013. 
 
 
Técnica para verificação do pulso: 
 Higienizar as mãos; 
 Explicar ao usuário o que vai ser feito; 
 Colocar o usuário em posição confortável (deitado ou sentado); 
 Palpar a artéria com os dedos indicador e médio aplicando leve pressão; 
 Ao sentir as pulsações, contar eavaliar amplitude e ritmo durante um minuto; 
 Realizar o registro no prontuário; 
40 
 
 Higienizar as mãos. 
 
Pressão arterial: é a pressão exercida pelo sangue contra a parede das artérias 
 
 
 
 
 
 
 
Valores de referência no adulto 
Classificação Pressão sistólica Pressão diastólica 
Ótima < 120 <80 
Normal <130 <85 
Limítrofe 130-139 85-89 
Hipertensão estágio um 140-159 90-99 
Hipertensão estágio dois 160-179 100-109 
Hipertensão estágio três ≥180 ≥110 
Hipertensão sistólica isolada ≥140 <90 
Quando as pressões sistólicas e diastólicas situam-se em categorias diferentes, a maior deve 
ser utilizada para classificação da pressão arterial 
Quadro 2 - Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (>18 anos) 
Fonte: VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2010 
 
Técnica para verificação da Pressão Arterial: 
 
 Higienizar as mãos; 
 Certificar-se que o usuário não ingeriu bebida alcoólica ou com cafeína, alimentou-
se, fumou nos 30 minutos anteriores, ou realizou exercícios físicos nos últimos 60 
minutos, e se não está com a bexiga cheia. 
 Reunir o material necessário (fita métrica, Esfignomanômetro, estetoscópio; algodão 
e álcool a 70%) 
 Explicar o procedimento ao usuário; 
Palpação Pulso Radial 
41 
 
 Posicionar o usuário deitado ou sentado com o membro superior apoiado na altura 
nos quatro espaços intercostal e a palma da mão virada para cima; 
 Despir o membro superior do usuário; 
 Identificar o ponto médio do braço do usuário a partir da medida da distância do 
acrômio ao olecrano 
 Verificar a circunferência braquial (CB) no ponto médio; 
 Escolher o manguito adequado a CB do usuário; 
 Posicionar o manguito 2-3 cm acima da fossa cubital, prendendo-o de forma não 
garrotear o braço e nem ficar frouxo, posicionado a seta indicadora do manguito 
sobre a artéria braquial; 
 Palpar a artéria radial para estimar a pressão sistólica 
 Fechar a válvula de insuflação de ar e insuflar até a pulsação cessar, após insuflar 
mais 20-30mmhg; 
 Liberar o ar de 2-2mmhg e observar atentamente. Registrar o primeiro som de 
korotkoff (fase 1) como a pressão sistólica. Continuar liberando o ar do manguito
lentamente até que haja o desaparecimento do som, correspondendo então à 
pressão diastólica (fase 5). 
 Auscultar cerca de 20-30 mmHg após o desaparecimento do som, procedendo após 
a deflação rápida e completa; 
 Remover o manguito, deixar o usuário confortável; 
 Registrar no prontuário os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço no qual 
a PA for medida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Terminologias: 
 Apnéia: ausência dos movimentos respiratórios; 
Verificação Pressão Arterial 
 
42 
 
 Bradicardia: frequência cardíaca abaixo do normal; 
 Bradisfigmia: frequência do pulso abaixo do normal; 
 Bradipnéia:freqüência respiratória abaixo do normal e superficial; 
 Dispnéia: é a dificuldade de respiração, caracterizada pelo aumento do esforço 
inspiratório e expiratório; 
 Hipotermia: temperatura corporal abaixo do normal; 
 Hipotensão: pressão arterial abaixo do normal; 
 Hiperpnéia:freqüência respiratória acima do normal e profunda; 
 Hipertermia: temperatura corporal acima do normal 
 Hipertensão: pressão arterial acima do normal; 
 Normotermia: temperatura corporal normal 
 Normopnéia ou eupnéia: respiração considerada normal entre 12 a 24 mpm; 
 Normocardia: freqüência cardíaca normal; 
 Normoesfigmia: freqüência de pulso normal; 
 Normotensão: pressão arterial normal;
 Ortopnéia: dificuldade de respirar na posição supina; 
 Taquicardia: frequência cardíaca acima do normal; 
 Taquisfigmia: frequência do pulso acima do normal; 
 Taquipnéia:freqüência respiratória acima do normal e superficial; 
 
 
 
Referências 
 
BARROS, Alba Lucia Bottura Leite de e cols. Anamnese e exame físico. Porto Alegre: 
Artmed, 2010. 440p. 
 
KAWAMATO, Emilia Emi; FORTES, Julia Ikeda. Fundamentos de Enfermagem. 6° 
reimpressão da Revista e Ampliada. São Paulo: EPU, 2005 
 
PERRY, Anna Griffin; POTTER, Patrícia. A. [tradução de Renata Scavone de Oliveira et 
al]. Guia Completo de Procedimentos e Competências de Enfermagem. 7 ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2012. 656 p. 
 
PORTELA, Cristina Regina; CORREA, Gladis Tenenbojm. Manual de Consulta para 
Estágio em Enfermagem. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2006. 207 p. 
 
43 
 
PORTO, CelmoCeleno.; PORTO, A. L. Exame Clinico. 7 ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2013. 544 p. 
 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA/SOCIEDADE BRASILEIRA DE 
HIPERTENSÃO/SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. VI Diretrizes 
Brasileiras de Hipertensão. ArqBrasCardiol 2010; 95 1 supl1 : 1-51. 
 
VIANA, Dirce Laplaca. et al. Manual de Procedimentos em pediatria. São Paulo: 
Yendis editora, 2008. 352 p. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
 
 
 
 
7 
INTRODUÇÃO AO EXAME FÍSICO: 
Planos, Eixos e Posições 
 
 
PLANOS E EIXOS 
Planos de delimitação do corpo humano 
 Plano ventral ou anterior: plano tangente ao ventre 
 Plano dorsal ou posterior: plano tangente ao dorso 
 Plano lateral direito: plano tangente ao lado direito do corpo 
 Plano lateral esquerdo: plano tangente ao lado esquerdo do corpo 
 Plano cranial, cefálico ou superior: plano tangente a cabeça 
 Plano podálico ou inferior: plano tangente a planta dos pés 
 
 
Planos de secção do corpo humanoPlanos de Delimitação 
 
45 
 
 Plano mediano: plano que divide o corpo em metade direita e esquerda 
 Plano sagital: plano paralelo ao plano mediano 
 Plano frontal: plano paralelo aos planos ventral e dorsal 
 Plano transversal: plano paralelo aos planos cranial ou podálico 
 
 
 
Eixos do corpo humano 
 Eixo longitudinal ou crânio-caudal: linha imaginária que une o centro do plano 
cranial co centro do plano podálico. 
 Eixo ântero-posterior ou sagital: linha imaginária que une o centro do plano 
ventral ao centro do plano dorsal. 
 Eixo transversal ou látero-lateral: linha imaginária que une o centro do plano 
lateral esquerdo ao centro do plano lateral direito. 
Planos de Secção 
46 
 
 
 
POSIÇÕES 
Existem diversas posições nas quais o usuário pode ser colocado, as quais 
variam em função da finalidade como a realização do exame físico, de procedimentos, 
de cirurgias, de tratamentos e na prestação de cuidados como melhorar a função 
respiratória e prevenir úlceras de decúbito. Cada posição possui características e 
finalidades próprias. 
As principais posições são: 
Decúbito Dorsal ou Posição Supina 
Usuário deitado de costas, o abdômen fica voltado para cima. A cabeça deve 
estar alinhada com a coluna, braços estendidos ao longo do corpo e pernas estendidas 
ou ligeiramente fletidas. 
 
 
 
Indicada para exames das mamas, abdome e membros, etc. 
 Eixos do Corpo 
Decúbito Dorsal ou Supina 
47 
 
Recomendações: visando o conforto do usuário e o adequado alinhamento do corpo, 
recomenda-se a utilização de rolos, travesseiros ou almofadas como uma forma de 
evitar posicionamentos viciosos prejudiciais, preservando assim a anatomia corporal 
Decúbito Ventral ou Posição Prona 
Usuário deitado de bruços, ou seja, deitado sobre seu tórax e abdômen, com a 
cabeça virada para um dos lados, braços abduzidos para cima com os cotovelos 
fletidos e pernas estendidas. 
 
 
Indicada para o exame da coluna vertebral, em cirurgias da região dorsal, 
lombar, sacrococcígea, occipital, etc. 
Decúbito Lateral Esquerdo 
Usuáriodeitado sobre o hemicorpo esquerdo, cabeça alinhada com a coluna e 
apoiada em um travesseiro. 
 
 
Indicada na promoção de conforto e na mudança de decúbito, etc. 
Decúbito Lateral Direito 
Usuário deitado sobre o hemicorpo direito, cabeça alinhada com a coluna e 
apoiada em um travesseiro 
Decúbito Ventral ou Prona 
Decúbito lateral Esquerdo 
48 
 
 
 
 
Indicada na promoção de conforto e na mudança de decúbito, etc. 
 
Posição Ortostática 
Usuário de pé, braços ao longo do corpo, polegares estendidos e mãos em 
supinação, cabeça erguida, costas retas, pés para frente, ligeiramente separados. 
 
 
Indicada para o exame ortopédico, neurológico, etc. 
Posição de Fowler 
Usuário com as costas apoiadas no leito e o troco elevado a um ângulo de 45º 
em relação ao plano horizontal da cama. 
Decúbito Lateral Direito 
 Posição Ortostática 
 
49 
 
 
 
Indicada para conforto, melhorar a respiração e durante a alimentação, etc. 
Posição Ginecológica 
Usuário em decúbito dorsal, braços estendidos ao longo do corpo, membros 
inferiores fletidos, joelhos afastados e pés apoiados na cama. 
 
 
 
Indicada para exame ginecológico, sondagem vesical feminina, etc 
 
Posição Litotômica 
Usuário em decúbito dorsal, braços estendidos ao longo do corpo, membros 
inferiores fletidos, joelhos afastados e pés suspensos no suporte ou em perneiras. 
 
 
Posição de Fowler 
 Posição Ginecológica 
 Posição de Litotômica 
 
50 
 
Indicada cirurgias proctológicas orificiais, ginecológicas e urológicas por via 
baixa, bem como em obstetrícia para partos via vaginal, entre outros. 
Posição Genupeitoral 
Usuário ajoelhado, com o peito apoiado na cama,quadris elevados, joelhos 
separados, rosto para um lado e braços para cima. 
 
 
Indicada para cirurgias ou exames anuretais, auxilia na eliminação de flatos, etc. 
Posição de Sims 
Usuário deitado em decúbito lateral esquerdo, cabeça apoiada sobre o 
travesseiro, com os braços posicionados de maneira confortável, membro inferior 
esquerdo levemente flexionado e o inferior direito fletido sobre o outro (quase encostar 
o joelho no abdome) 
 
 
Indicada para exames anuretais, enemas, sondagens retais, em cirurgias como 
toracotomia, lobotomia ou cirurgias na loja renal, etc. 
 
 
 Posição Genupeitoral 
 Posição de Sims 
51 
 
Posição de Trendelemburg 
Usuário em decúbito dorsal, toda a estrutura da cama deve ser inclinada, de 
forma a manter a cabeça em plano mais inferior aos pés. 
 
 
Indicada no choque, drenagem postural, durante a cirurgia para evitar a 
aspiração para os brônquios, etc. 
Posição Jackknife, Kraske ou Canivete 
Usuário em decúbito ventral, membros inferiores, tórax e membros superiores 
são abaixados, de forma que o corpo fique fletido em “^”,(coxas flexionadas sobre o 
abdome), sobre a mesa mantendo-se a região a ser operada em plano mais elevado. 
 
 
Indicada para cirurgia proctológica, renal, de coluna, etc.
 
 
 
 
 
 Posição de Trendelemburg 
 Posição Jackknife, Kraske ou Canivete 
 
52 
 
Referências 
DÂNGELO, José Geraldo;FATTINI, Carlos Americo. Anatomia Humana Sistêmica e 
Segmentar: para o estudante de medicina. São Paulo: Atenheu, 1998. 
 
POTTER, Patrícia; PERRY, Anna Griffin. Fundamentos de enfermagem. [Trad Maria 
Ines Correa Nascimento et al]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 816 p. 
 
POSSO, M. B. S. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. São Paulo: Editora 
Atheneu, 2006. 
 
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico-cirurgica. 11ª. ed. 
vol.1. Ed. Guanabara Koogan, 2009. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
53 
 
 
 
 
8 
EXAME FÍSICO ESPECÍFICO 
 
Exame Físico da Cabeça e do Pescoço 
No exame físico da cabeça e do pescoço são utilizadas as etapas propedêuticas 
inspeção, palpação e ausculta, e o usuário deve ser colocado sentado, quando 
possível. 
O exame físico da cabeça e do pescoço compreende a avaliação de: 
 Tamanho, forma, posição e movimentos do crânio; 
 Forma, volume, posição e mobilidade do pescoço; 
 Superfície, pele e couro cabeludo; 
 Exame geral da face, olhos e supercílios, nariz, boca e ouvidos 
 Ingurgitamento das jugulares; 
 Batimentos arteriais e venosos. 
 
Exame Físico do Tórax 
No exame físico do tórax são utilizadas as etapas propedêuticas inspeção, 
palpação, percussão e ausculta, e o usuário deve ser posicionado alternando de 
sentado para deitado, conforme necessidade em função da estrutura a ser avaliada. 
O exame físico do tórax compreende a avaliação de: 
 Caixa torácica (pele, sistema vascular e linfonodos, músculos, cartilagens e 
ossos). 
 Mamas (simetria, tamanho, forma, alterações de superfície e drenagem) 
 Coração; 
 Pulmões. 
 
Coração 
 Inspeção 
A inspeção do precórdio deve ser realizada com o paciente deitado observando-se a 
presença de pulsações supraesternais e epigástricas, levantamento precordial e do 
ictus cordis, se possível. O ictus cordis ou choque de ponta localiza-se normalmente no 
 
54 
 
5º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda e sua visualização pode estar 
dificultada na mulher por causa da mama. A observação destes movimentos pode 
significar alterações importantes no sistema circulatório. 
 Palpação 
A palpação é utilizada com vistas a avaliar o pulso apical (ictus cordis). 
O ictus cordis não sendo visualizado poderá ser palpado por meio das polpas digitais. A 
posição lateral esquerda também poderá ser utilizada, pois aproxima o coração da 
parede torácica acentuando os movimentos precordiais. 
 
 Ausculta 
Ausculta cardíaca é um método semiológico que fornece informações importantes a 
cerca do funcionamento do coração. 
 
 
 
Iniciar a ausculta pela região apical,passando sucessivamente as outras 
regiões: (1.região apical, 2.bordo esternal inferior esquerdo (BEIE), 3.bordo esternal 
superior esquerdo (BESE), 4.bordo esternal superior direito (BESD). 
Sons: bulhas cardíacas: foneticamente as bulhas cardíacas foram consideradas 
“Tum-Tá”, sendo a primeira bulha (B1) o “Tum” e a segunda bulha o “Tá”. B1 é gerado 
no fechamento das valvas mitral e tricúspide, B2 é formado pelos sons produzidos no 
fechamento das valvas aórtica e pulmonar. 
 
Regiões de Ausculta Cardíaca 
A  B 
55 
 
Pulmão 
 
 Inspeção 
A inspeção poderá ser de dois tipos: estática e dinâmica. Na inspeção estática 
deverá ser observado o tórax anterior e posterior em relação às condições da pele - 
coloração, lesões, cicatrizes, distribuição de pelos e circulação colateral, formato 
(chato, em tonel, em funil, peito de pombo, em sino, cifoescoliose, abaulamento, 
retrações) e simetria da caixa torácica e mamas. 
Na inspeção dinâmica deverá ser observado os movimentos da caixa torácica, isto é 
a dinâmica respiratória. Serão observados aspectos como a frequência, amplitude e 
ritmo da respiração. 
 Palpação 
A palpação é utilizada com vistas a avaliar a estrutura da parede do tórax, 
expansibilidade e frêmito. 
Com a base palmar ou a face ulnar da mão contra o tórax do paciente são avaliadas 
presença de crepitações, dor (áreas hipersensíveis), tônus muscular, presença de 
massas, edema e frêmitos palpáveis. 
A expansibilidade é avaliada com o examinador colocando-se atrás do paciente com 
as mãos espalmadas sobre o tórax posterior com os polegares unidos em ângulo quase 
reto sobre a vértebra e os demais dedos justapostos e semifletidos solicitando ao 
mesmo uma respiração profunda. 
 O frêmito toracovocal é caracterizado pela vibração do ar através da parede 
torácica durante a fonação e deve ser avaliado anterior e posteriormente através da 
palpação da parede torácica e solicitação ao paciente de pronuncia de palavras que 
emitam intensa vibração como “trinta e três” e “um,um,um”. 
 
Percussão 
 
A percussão do tórax ajuda a determinar se os tecidos estão cheios de ar, liquido ou 
se são sólidos. 
Sons detectados na percussão são: claro pulmonar, timpânico, maciço e submaciço 
e ainda hipersonoridade. 
   
56 
 
- Som timpânico: oco, semelhante ao som de um tambor. Ex: pneumotórax. 
- Som maciço: ruído surdo e seco. Nas regiões anteriores do tórax, os níveis superiores 
da macicez cardíaca e hepática devem ser pesquisados. A macicez cardíaca encontra-
se em geral no nível do terceiro espaço intercostal esquerdo; a hepática, no nível do 
quinto espaço intercostal direito. Nas demais áreas indica processos patológicos a 
serem investigados. Ex: condensação do líquido pleural. 
- Som submaciço: suave de alta frequência. Ex: derrame pleural, condensação 
pulmonar e algumas neoplasias. 
- Hipersonoridade: indica aumento de ar nos pulmões ou no espaço pleural Ex: 
pneumotórax e enfisema pulmonar. 
Excursão diafragmática: durante essa técnica, avaliam-se também os limites 
inferiores dos pulmões e a movimentação máxima desses limites. Para isso, deve-se 
percutir a face posterior dos hemitórax, do ápice para a base até encontrar o limite 
pulmonar, estando o indivíduo em exposição forçada. Em seguida, solicita-se ao 
indivíduo que realize inspiração profunda e verifica-se mudança do limite pulmonar. A
variação mínima é geralmente, de 3-6 cm (distância entre as duas marcas). Ex: 
elevação diafragmática relacionada a processo patológico = excursão diafragmática 
reduzida. 
 
 
 
 
 Ausculta 
A ausculta pulmonar permite avaliar o fluxo aéreo pela arvore traqueobrônquica. 
Como realizar a ausculta pulmonar: 
 
 Áreas a de Percussão no tórax 
57 
 
 O paciente deve ser instruído a respirar pela boca mais profundamente que o 
normal, enquanto o examinado muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o 
tórax de cima para baixo, nas faces posteriores, anterior e lateral. 
 
 
 
 
 É preciso avaliar o desconforto respiratório que pode ocorrer devido à 
hiperventilação. Nesse caso deve-se deixar o paciente descansar o tempo que 
for necessário. 
 Sons respiratórios: normais: resultam da transmissão de vibrações produzidas 
pela movimentação do ar nas vias respiratórias e são denominados: som 
traqueal, som brônquico, murmúrio vesicular e som broncovesicular. 
 Sons respiratórios anormais: os ruídos adventícios se sobrepõem aos sons 
respiratórios normais. Recebem denominações diversas, mas classicamente são 
denominados de: crepitantes, subcrepitantes, roncos, sibilos, atrito pleural e 
cornagem. Crepitantes ou crepitações: são sons ou ruídos respiratórios 
descontínuos são explosivos, de curta duração, inferiores a 20 milissegundos e, 
por tanto, não têm qualidade musical. As crepitações, que podem ser grossas ou 
finas. As crepitações finas têm menor duração e são agudas e pouco intensas; 
as crepitações grossas têm maior duração e são graves e mais intensas. As 
condições patológicas mais frequentemente associadas com a presença de 
crepitações finas são aquelas em que a complacência pulmonar está diminuída, 
o que facilita o fechamento das pequenas vias aéreas na expiração (p. ex., 
fibrose intersticial, edema e consolidação pulmonar). Os roncos são sons mais 
graves, semelhantes ao roncar ou ressonar das pessoas. Os sibilos são sons 
mais agudos, semelhantes a um assobio ou chiado. Esses sons podem ser 
intensos e obscurecer os sons normais da respiração. Podem ocorrer na 
Ausculta pulmonar 
 
58 
 
inspiração e/ou na expiração, ser localizados ou difusos e ser encontrados em 
pequena ou grande quantidade; todas essas características devem ser 
registradas. Os roncos e os sibilos têm o mesmo mecanismo fisiopatológico; são 
produzidos quando as vias aéreas estão estreitadas quase ao ponto de fechar-
se, e suas paredes vibram com a passagem do ar. O aparecimento dos sons 
contínuos, como roncos ou sibilos, depende da velocidade do ar. Quanto maior a 
velocidade aérea, maior será o número de vibrações produzidas e mais agudo 
será o som. As características sonoras desses ruídos adventícios não dependem 
do comprimento e do calibre original da via aérea, nem do mecanismo básico 
pelo qual ele foi estreitada. Em consequência, não deve ser feita associação 
entre a presença de ronco ou sibilo e o tamanho da via aérea comprometida. O 
Atrito pleural se dá pela fricção entre os dois folhetos pleurais, durante o 
movimento respiratório, pode causar ruído adventício, quando os folhetos se 
tornam inflamados. Esse som é audível durante a inspiração e/ou expiração e 
pode intensificar-se com o aumento da pressão do estetoscópio sobre a parede
torácica. Sua gênese sonora não é bem determinada. Cornagem ou estridor: 
respiração ruidosa que se dá pelo fechamento e ou obstrução da laringe e ou 
traquéia. Ex: presença de corpos estranhos, laringite, estenose de traquéia, etc. 
Exame Físico do Abdome 
No exame físico do abdome são utilizadas as etapas propedêuticas na seguinte 
sequência: inspeção, ausculta, percussão e palpação, o usuário deve ser posicionado 
deitado, com apoio na região poplítea para relaxamento da musculatura abdominal de 
forma a facilitar o exame. 
Inspeção 
A inspeção do abdome inclui a observação da superfície, forma, volume, 
contorno, simetria, pele e movimentos (respiratórios, pulsações e peristálticos). 
Ausculta 
A ausculta fornece informações sobre a movimentação de gases e líquidos 
(ruídos hidroaéreos -RH), sopros sistólicos ou sistodiastólicos. 
A ausculta deve iniciar pelo quadrante inferior direito, podendo ser necessário 
até 5 minutos de ausculta contínua. 
Os RH devem ser avaliados quanto à frequência e intensidade. 
 
Percussão 
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A percussão do abdome pode ser direta ou indireta, auxiliando da determinação 
do tamanho, localização das vísceras sólidas, presença e distribuição de gases,