Dispepsia e DRGE

Prévia do material em texto

Dispepsia e DRGE 
 
DISPEPSIA 
• Problema relacionado à má 
digestão e alterações na 
sensibilidade da mucosa do 
estomago. 
• Sintoma muito comum 
• Muitos diagnósticos diferenciais 
• Muitos pacientes não procuram 
avaliação médica 
• Responsável por altos custos na 
saúde e grande impacto na 
qualidade de vida dos pacientes 
 
à Etiologia 
• 20 a 25% dos pacientes tem uma 
causa orgânica 
• 70 a 75% não tem causa definida 
(dispepsia funcional) 
• Doença Péptica (Úlcera, Gastrite) 
• H. Pilory 
• CCC (colecistite calculosa crônica) 
• DRGE 
• Dor na parede abdominal 
• Câncer 
• Gastroparesia 
• Pancreatite 
• Má absorção de carboidratos 
• Algumas medicações (ferro, 
antibióticos, AINES, estrógenos) 
• Doença de Crohn 
• Sarcoidose 
• Doenças isquêmicas 
• Parasitoses 
 
à Anamnese 
• Questionar tipo de dor, associação 
como azia, regurgitação, irradiação 
para dorso, dores em hipocôndrio 
direito. 
• Náuseas, vômitos 
• Perda de peso 
• Utilização de aspirina e AINES 
• Dor à palpação 
• Sinal de Carnett 
• Massas palpáveis 
• Linfonodos 
• Icterícia 
• Perda de massa muscular, edema 
de membros 
 
• Sinal de Carnett - no qual a dor 
abdominal (abdome agudo) 
aumenta ou não se altera com o 
estiramento da musculatura da 
parede abdominal. 
 
 
• Nódulo da sister mary joseph (nódulo 
umbilical metastático 
 
 
• Nódulo de virchow 
 
à Conduta 
• Endoscopia se sinais de alerta 
o >60 anos 
o Perda de peso (>5%) não intencional 
o Sangramento 
o Disfagia e odinofagia 
o Anemia não explicada 
o Vômitos persistentes 
o Massas palpáveis ou 
linfonodomegalia 
o História familiar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
à Mucosa gástrica 
• Antro: produtos de muco e onde se 
localizam as células G (gastrina) 
• 0,2 cm de camada de muco 
 
à O que pode encontrar? 
 
• Úlcera 
• Pólipo 
• Tumor 
 
GASTRITE 
à Conceitos 
• Alterações microscópicas e 
macroscópicas da mucosa gástrica 
• Várias causas 
• Resposta inflamatória aguda, 
crônica ou mista 
 
à Endoscopia 
• Localização: antro, corpo, 
pangastrite 
• Intensidade: leve, moderada ou 
grave 
• Outras características: edema, 
enantema, friabilidade, exsudato, 
erosão, atrofia, etc. 
 
à Anatomopatológico 
• Graduação das anormalidades 
estruturais 
• Atividade do processo inflamatório 
• Atrofia 
• Metaplasia 
• Presença de H. pilory 
 
à Fatores desencadeantes 
• Rompimento da barreira de muco 
• Aumento da secreção ácida 
• Álcool 
o Rompimento da barreira de muco 
• AINES 
o Bloqueio ciclo-oxigenase, que é 
responsável pela produção de 
prostaglandinas, que estimulam a 
produção de muco, além de 
questões relacionadas a 
microvasculatura 
• Estresse 
• Tabagismo 
• Alimentação (alimentos gordurosos, 
doces, café) 
• H. pilory 
 
à Hábitos alimentares 
• Refeições irregulares 
• Taquifagia e polifagia 
• Condimentos em excesso 
• Alimentos muito quentes 
• Refrigerantes 
• Alimentos industrializados 
• Gorduras em geral 
 
à Outras causas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
à Testar para H. pilory 
• Teste de urease 
• Biopsia 
• Teste respiratório 
• Sorológico (não realizamos, baixo 
VPP) 
• + com sintomas = tratamento 
• Locais que se fazem a biopsia 
quando pesquisar H. pilory 
 
 
à H. pilory 
• Presente em 95% dos casos crônicos 
• Descoberta em 1984 
• Se liga a membrana levando a 
alterações que diminuem a 
produção de muco 
• Produção de mucinase e urease 
• Leva a maior produção de gastrina 
e HCl 
• Predominantemente no antro 
 
à Tratamentos das gastrites 
• Afastar agente etiológico 
• Terapia medicamentosa 
• Cirurgia? 
• Tratamento medicamentoso: 
o Inibidor de bomba de prótons 
o Bloqueadores H2 
o Procinéticos 
o Sintomáticos 
 
• Quando tratar (medicamentoso)? 
Quando tem sintomas! 
o IBP 
o Amoxicilina + claritromicina 
o 14 dias 
o 90% de erradicação 
o Outros ATB para bactérias resistentes 
 
à Complicações doença péptica 
• Sangramento 
o Úlcera 
• Obstrução 
• Perfuração 
 
 
EED - Estudo contrastado de Esôfago 
estomago duodeno. 
 
 
Cirurgias: Ulcerorrafia + epipoplastia 
 
 
DISPEPSIA FUNCIONAL 
• Diagnóstico de exclusão 
• Critérios de Roma 
 
 
 
à Possíveis causas 
• Causas não bem conhecidas, 
hipóteses. 
• Deficiência do esvaziamento 
gástrico e função vagal 
• Hipersensibilidade visceral 
• Alteração de microbiota 
• Fatores psicossociais 
 
à Manejo 
• Testar H. pilory 
• IBP 
• Bloqueaador H2 
• Procinéticos 
• Antidepressivos tricíclicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DRGE 
• É um evento fisiológico assintomático 
• A doença do refluxo gastroesofágico 
(DRGE) é uma condição que se 
desenvolve quando o refluxo do 
conteúdo do estômago para o 
esôfago provoca sintomas e/ou 
complicações. 
• Os sintomas mais comuns da DRGE 
são azia (ou pirose), regurgitação e 
disfagia. 
• Além disso, uma variedade de 
manifestações extraesofágicas têm 
sido descritas, incluindo 
broncoespasmo, laringite e tosse 
crônica, rouquidão e globus 
laríngeos. 
 
à Epidemiologia 
• EUA – 40% tem sintomas esporádicos, 
20% com pirose semanal 
• Nova Zelândia – 30% 
• Brasil 12% 
 
à Etiopatogenia e fisiopatologia 
• O refluxo é o resultado do 
desequilíbrio entre fatores de 
agressão e de proteção do esôfago 
em consequência a falhas dos 
mecanismos de contenção do 
refluxo 
• O refluxo pode ser proveniente do 
estômago (refluxo ácido) ou do 
duodeno (refluxo alcalino) sendo 
ambos danosos ao esôfago 
• Quanto mais prolongados são os 
episódios de refluxo, mais danosos. 
 
à Os fatores que protegem o esôfago 
do refluxo são: 
• Saliva, com poder de neutralização 
• Clareamento esofágico dado pelo 
peristaltismo 
• Força da gravidade 
• Características de resistência da 
mucosa esofágica 
 
à O sistema de contenção do refluxo 
depende da integridade e disposição de 
algumas estruturas anatômicas 
• Entrada oblíqua do esôfago no 
estômago 
• Presença do ângulo de Hiss 
• Hiato esofágico pinçando o esôfago 
• Presença do esôfago abdominal 
• A membrana frenoesofágica 
• A presença do esfíncter esofágico 
inferior (mecanismo mais importante) 
 
à EEI 
• O esfíncter esofágico inferior 
estende-se por aproximadamente 4 
cm. 
• Apresenta inervação autonômica 
proveniente dos nervos vago 
• Contraído na maior parte do tempo, 
e relaxa o mesmo no momento da 
deglutição 
• Relaxamento transitório que é 
responsável por 60 a 70% dos 
episódios de refluxo. 
• A pressão do esfíncter esofágico 
inferior sofre influência: 
o Hormonal 
o De medicamentos 
o De alimentos, sendo importantes 
fatores de risco consume excessivo de 
cafeína, gordura, cítricos, álcool 
o Hábitos alimentares específicos tais 
como alimentação copiosa e deitar-
se logo após a dieta 
o Tabagismo 
o Uso de AINH 
o Situações que aumentam a pressão 
abdominal (obesidade e gestação) 
 
 
à Outras causas: 
• Hérnia hiatal por deslizamento 
o É a causa frequente, existem 
pacientes com hérnia de hiato 
assintomáticos 
o Determina o refluxo pela perda do 
segmento esofágico abdominal e 
alterações no ângulo 
esofagogástrico. 
o Existe íntima relação entre o tamanho 
da hérnia hiatal e a intensidade da 
DRGE 
 
 
 
 
 
 
 
• Doenças do colágeno 
• Sondagem nasogástrica (SNG) 
prolongada 
• Após intervenções na transição 
esôfago-gástrica 
• Aumento da pressão intra-
abdominal 
• Anomalias da função gástrica 
 
à Quadro clínico 
 
• Sintomas pelo menos duas vezes por 
semana 
• Duração mínima de quatro a outro 
semanas 
• Pioram a depender do volume da 
refeição 
• Especialmente alimentos que 
sabidamente causam relaxamento 
do EEI 
• O decúbito dorsal horizontal 
também está associado a piora do 
refluxo, principalmente se ocorrer 
logo após a refeição 
• A disfagia denota casos mais graves 
(estenose, outras alterações 
funcionais, ou até mesmo a 
neoplasias). 
 
à Conduta 
• Endoscopia digestivaalta 
o Idade >40 anos 
o Sintomas intensos ou por mais de 4-8 
semanas 
o Manifestações de alarme 
- Disfagia, odinofagia, anemia, 
hemorragia digestiva, emagrecimento 
o Manifestações atípicas 
• Teste terapêutico: IBP dose plena/4 
semanas 
 
à Endoscopia 
• Esofagite não erosiva 
• Esofagite erosiva 
o Grau A; Grau B; Grau C; Grau D. 
• Metaplasia 
 
• Classificação de Los angeles 
 
 
 
 
 
à Outros exames 
• Exame radiológico contrastado 
o Disfagia 
• Manometria esofágica 
o Avaliar motilidade esofágica 
• PHmetria de 24hs 
o Sintomas atípicos e/ou EDA sem 
evidência de DRGE 
• Impedanciometria 
• Cintilografia 
o Suspeita aspiração pulmonar 
conteúdo gástrico 
o Pacientes que não toleram pHmetria 
24horas 
o Avaliação do tempo de 
esvaziamento gástrico 
 
 
 
à Tratamento – medidas 
comportamentais 
• DRGE NÃO COMPLICADA 
o Elevação da cabeceira da cama 
(15cm) 
o Moderar alimentos gordurosos, 
cítricos, café, bebidas alcoólicas, 
bebidas gasosas, menta, hortelã, 
produtos de tomate 
o Cuidados medicamentos 
potencialmente “de risco”: 
anticolinérgicos, teofilina, 
antidepressivos tricíclicos, 
bloqueadores de canais de cálcio, 
agonistas ß adrenérgicos, alendronato 
o Evitar deitar-se nas 2 horas que se 
seguem às refeições 
o Evitar refeições copiosas - 
fracionamento 
o Redução drástica ou cessação do 
fumo 
o Reduzir o peso corporal 
 
à Tratamento medicamentoso 
• Dose plena diária (30 a 60 minutos 
antes do café da manha) 
o Omeprazol – 40 mg 
o Lansoprazol – 30 mg 
o Pantoprazol – 40 mg 
o Rabeprazol – 20 mg 
o Esomeprazol – 40 mg 
o Dexlansoprazol 60 mg 
• De 4 a 8 semanas 
• Esofagite C e D 
 
 
à Diagnóstico diferencial 
• Carcinoma esôfago 
• Acalásia 
• Espasmo difuso 
• Estenose pilórica 
• Colelitíase 
• Gastrite 
• Úlcera péptica 
• Doença coronariana 
 
à Complicações 
• Esôfago de barrett -> 10-15% 
• Dismotilidade -> 1,9% 
• Estenose -> 2% 
 
à Esôfago de barret 
• O esôfago normal é revestido de 
epitélio escamoso 
• No nível da cárdia é recoberto por 
epitélio colunar em uma região 
chamada de “Linha Z” ou zona de 
transição esofagogástrica. 
• A definição mais amplamente 
aceita na literatura internacional e 
americana, inclui como esôfago de 
Barrett todos os casos em que o 
epitélio colunar do esôfago distal em 
continuidade com o estômago 
apresenta metaplasia intestinal, 
independente da extensão. 
• Extensão acima de 3 cm seria 
considerado como esôfago de 
Barrett Longo. 
• De 1 a 3 cm o Esôfago de Barrett 
curto apresenta menor risco de 
complicações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Tratamento – esôfago de barrett 
o Clínico 
- Barrett curto: IBP dose plena uso 
contínuo 
- Barrett longo: IBP dose dupla uso 
contínuo 
o Endoscopia e biópsia a cada 2 anos 
o Tratamento cirúrgico 
- Fundoplicatura 
 
• Tratamento – displasia de baixo grau 
o Endoscopia + biópsia confirmatória 
- Após 3 meses IBP dose dupla 
- Redução componente inflamatório 
o Tratamento 
- Cirurgia antirefluxo 
- IBP dose dupla uso contínuo 
o Seguimento 
- Endoscopia cada 6 meses 
- Considerar ressecção endoscópica 
mucosa 
 
• Tratamento – displasia alto grau 
o Revisão da lâmina outro patologista 
o Tratamento 
- IBP dose dupla uso contínuo 
- Seguimento endoscópico cada 3 
meses 
- Esofagectomia se carcinoma 
(incurável 10%) 
o Tratamento endoscópico – ressecção 
mucosa 
- Seguimento endoscópico cada 3 
meses 
 
à Distúrbio de motilidade 
• Amplitude contração esôfago distal 
o < 30mmHg em 30% ou mais do total 
de deglutições líquidas 
 
à Estenose 
• Inflamatória e cicatricial 
 
• Tratamento 
o Dilatação com balão + IBP dose 
dupla 6-12 semanas 
o Seguido por IBP uso contínuo ou 
cirurgia antirrefluxo 
o Recorrência 30-40% 
o Novas sessões de dilatação 
 
à Tratamento cirúrgico 
• Complicações 
• Pacientes jovens dependentes de 
IBP 
• Refratariedade 
• Hérnias de hiato grandes 
• Técnica -> hiatoplastia com 
fundoplicatura 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Melhores resultados em 
respondedores de IBP 
• Nunca operar com sobrepeso ou 
obesidade 
• Complicações: 
o Disfagia 
o Migração de válvula