Cefaleia

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Abordagem Propedêutica e Nutricional nas Cefaléias
Primeira coisa em relação a dor de cabeça, um dos pontos principais que temos que lembrar, é que é a principal síndrome neurológica que afasta do trabalho (seguida da dor lombar), é a principal síndrome dolorosa incapacitante é a Cefaleia.
Pontos importantes
1. Diagnóstico etiológico
2. Exames complementares
3. Tratamento específico na fase aguda
4. Profilaxia e tratamento ambulatorial
Semiologia
1. Anamnese
2. Exame físico
· Geral
· Neurológico
• Cefaliátrico: primeira coisa quando eu faço o exame físico Cefaliátrico, eu to buscando informações para apurar o meu diagnóstico, então preciso buscar alterações que possivelmente causam o quadro de Dor de Cabeça. Ex.: se o paciente fala que a dor dele está na porção occipital, eu vou focar o exame cefaliátrico na região que pode dar dor occipital. 
Exame Cefaliátrico em si:
Ex.: Região anterior do crânio (face) – o que pode dar dor de cabeça que ta na face? Dentição, Seios Paranasais (sinusite), ATM, região temporal, otite, etc.
1. Palpação dos seios da face, frontal e maxilar – palpação pode ser dolorosa.
2. Avaliar articulação temporomandibular (ATM) – na inspeção já é possível identificar se há alguma alteração, mas na hora que você palpa e o paciente abre e fecha a boca é possível sentir crepitações, que podem predizer que o paciente tem uma disfunção de ATM.
3. Palpação de Artéria Temporal Superficial – podemos encontrar ela mais quente, endurecida com redução da pulsação, que é um sinal de arterite, chamada de Arterite Temporal é uma vasculite potencialmente grave que pode afetar outros vasos menores e causar risco de cegueira (amaurose).
4. Palpação do Nervo Occipital Maior – paciente pode relatar dor em queimação em região de nuca e que vai para frente, é uma inflamação do nervo e que pode ser causada por estresse e más posições ao deitar que gera muita compressão (travesseiro duro). Se a dor durante a palpação simular igual a dor de origem a causa é a nevralgia occipital. 
5. Avaliar sinais meníngeos – paciente pode ter flexão cefálica dura (rigidez nucal), sinal de brudzinski positivo (paciente flexiona os dois joelhos durante a flexão cefálica), sinal de lasegue positivo (perna do paciente elevada e distendia acompanhada de rigidez nucal e dor).
Classificação Internacional
Parte 1. Cefaléias Primárias – dor de cabeça é sintoma e doença ao mesmo tempo.
Parte 2. Cefaléias Secundárias – dor de cabeça é o sintoma de base de outra doença subjacente neurológica ou sistêmica (Ex.: tumor cerebral é a doença e a dor de cabeça é o sintoma / cefaleia cervicogênica é sintoma e o problema é doença degenerativa de coluna cervical). 
· Cefaléias Primárias:
1. MIGRÂNEA (Enxaqueca)
22% das mulheres e 9% dos homens. 
75% dos casos é migrânea sem aurea e 25% dos casos é migrânea com aurea.
80% dos pacientes tem algum familiar direto acometido. 
A Aurea é uma manifestação neurológica geralmente somatossensitiva que precede a dor e além de ser sensitiva ela é visual, então é aquele paciente que vê pontinhos, vê escotomas e sabe que a dor vai vir. 
Teoria da Hipoperfusão Alastrante – o cérebro vai sofrendo hipoperfusão e essa hipoperfusão vai passando de região em região no cérebro e quando essa hipoperfusão é muito grave causa sintoma, então pode-se dizer que a aurea seria o sintoma dessa pior hipoperfusão cerebral. 
Os medicamentos triptanos, são medicações serotoninérgicas e vasoconstritoras e não são indicados para os casos de migrânea com aurea pois o paciente já está fazendo uma hipoperfusão e não é indicado causar mais vasoconstrição, pois pode abrir uma isquemia.
* Enxaqueca com Aurea não é o prognóstico em si, ela é mais difícil o tratamento e pode ter mais complicações como o AVC e a TVC (também associada a fatores de risco como tabagismo, trombofilia e uso de hormônios, especialmente estrógeno). 
Os critérios diagnósticos são clínicos:
a. o paciente precisa ter pelo menos 5 episódios preenchendo os seguintes critérios:
b. duração de 4 a 72 horas, dor unilateral, de caráter pulsátil, de moderada a forte e piora com atividade física. 
c. ter pelo menos um sintoma associado:
· náusea e/ou vômito, fotofobia, fonofobia e/ou osmofobia 
Fases da Enxaqueca:
· Sintomas Premonitórios: precedem a dor horas ou até dias antes, gera irritabilidade, raciocínio mais lento e desânimo, avidez/desejo por alguns tipos de alimentos. 
· Aura: sintomas neurológicos que precedem a dor, visuais, somato-sensitivos e/ou motora (Ex.: parestesia). 
· Cefaléia: dor de forte intensidade, latejante/pulsátil, piora com as atividades do dia a dia, duração da fase de dor é de 4 a 72 horas, unilateral em dois terços das crises e pode mudar de lado de uma crise para outra.
· Sintomas associados: náuseas e/ou vômitos, vertigem 
· Pródromo / Recuperação: paciente tem desânimo, exaustão, fadiga, mialgia.
Complicações: 
· Estado Migranoso: duração maior que 72h (com intervalos livres < 12h), náuseas e vômitos (podem levar a desidratação) e necessidade de internação.
· Infarto Migranoso: aura persistente por mais de 60 minutos e sinais de isquemia em exame de neuroimagem. * É o paciente que evolui para um avc. 
· Migrânea Crônica: aumento das frequências das crises (tornam-se diárias) e mais de 15 dias por mês (por mais de 3 meses).
Profilaxia:
1. Não Medicamentosa:
a) Manter ciclo regular de sono (higiene do sono);
b) Atividade física regular;
c) Manter horários constante para as refeições;
d) Evitar fatores desencadeantes (Ex.: álcool, chocolate, alimentos com tiramina, aditivos alimentares como glutamato monossódico e aspartato, medicamentos, estresse, mudanças climáticas, etc.)
e) Alimentos que seguramente desencadeiam crises;
f) Limitar ingestão de cafeína (três cafés/dia);
g) Limitar uso de analgésicos (máximo dois dias/semana);
h) Medidas controladoras do estresse;
i) Técnicas de relaxamento.
 2. Indicação de Profilaxia (quando você vai dar remédio para o paciente):
a) Frequência das crises: 3*- 4 ou mais por mês
b) Grau de incapacidade importante
c) Falência da medicação abortiva
d) Ineficácia da profilaxia não medicamentosa (quando preferência)
e) Especiais
· Hemiplégica
· Basilar
· Auras frequentes
· Infarto migranoso
 3. Objetivos da Medicação:
a) Diminuir frequência das crises
b) Diminuir intensidade das crises
c) Aumentar eficácia do tratamento abortivo
 4. Medicações:
a) Beta-bloqueadores – Propanolol, Metoprolol
b) Anti-depressivos – Amitriptilina, Nortriptilina 
c) Antiepilépticos – Topiramato, Gabapentina
d) Antagonistas da serotonina – quase não utilizados devidos os efeitos colaterais
 5. Princípios do tratamento medicamentoso:
· Reavaliar resposta: 1-2 meses
· Se melhora parcial: manter por, pelo menos, 3 meses
· Tratamento eficazes
- >75% de melhora – intensidade e frequência
- manter, pelo menos, 6 meses antes da retirada gradual
· Após retirada, se retorno das crises
- retomar esquema prévio ou modificá-lo
- manter pelo tempo necessário
 6. Escolha da medicação:
· Eficácia, tolerabilidade e segurança
· Doenças associadas
· Interações medicamentosas e farmacológicas 
· Relação custo / benefício
· Preferências do paciente
· Particularidades – gravidez, intenção de engravidar, amamentação, idade (crianças e idosos) e alergias.
2. CEFALÉIA TENSIONAL
Mais frequente
Pico de prevalência na quarta década
Crise é de fraca ou moderada intensidade
Sensação de aperto ou pressão
Na maioria das vezes, é bilateral
Pode ser frontal, occipital ou holocraniana
Duração: 30 minutos a 7 dias
Não apresenta náusea e vômitos
Exame neurológico, geralmente, normal
Não piora com atividade física
Relaciona com – estresse físico, estresse muscular (cv), estresse emocional
Etiologia:
· Causa controversa / desconhecida
· No passado, tensão muscular
· Hipótese de sensibilidade anormal à dor no complexo nuclear trigeminal
· Receptor de estímulos cerebrais, inclusive do sistema límbico
Diagnóstico:
Seguimento:
· Orientação de medidas educativas como:
· Sono regular
· Evitar bebidas alcoólicas
· Controlede estresse (técnicas de relaxamento, atividade física leve)
· Lazer
· Caso precise de medicação – Amitriptilina
3. CEFALÉIA EM SALVAS
Cefaleia trigêmino-autonômica (mais frequente)
Geralmente, inicia após os 20 anos
Mais frequente entre as 3a e 5a décadas
Surtos de 1 a 3 meses de duração (salvas)
1 a 8 crises por dia
Frequentemente, despertar noturno pela crise
Duração limitada (15 a 180 minutos)
Dor excruciante, unilateral (sempre do mesmo lado)
Região orbital, supraorbital e/ou temporal
Alterações autonômicas – hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento, congestão ocular e nasal, rinorreia, edema palpebral, rubor facial, miose e/ou ptose ipsilaterais
Sensação de inquietude e agitação
Pode haver período de meses ou anos sem crises
Etiologia:
· Relação com ciclo circadiano: aparente participação do diencéfalo
Seguimento:
· Orientar a evitar fatores desencadeantes (bebidas alcoólicas e substâncias voláteis), até o final do período de crises.
· Encaminhar para o especialista
4. CEFALÉIAS – *NOTAS 
· Atentar para padrão de uso de analgésico e antiinflamatórios.
· Não prescrever opióides nos quadros supracitados.
• S: systemic – sintomas sistêmicos (febre, perda de peso) ou fatores de risco (HIV, história familiar, malignidade, gravidez, imunossupressores);
• N: neurologic – sintomas neurológicos, sem ser aura ou exame neurológico alterado;
• O: onset – início súbito, abrupto;
• O: older/young – início em jovem <5 anos /idoso >50 anos;
• P: previous – mudança da história prévia de enxaqueca;
• P: posicional;
• P: preciptated – precipitada por Valsalva;
• P: papiledema;
• P: progressiva.