Hepatites Virais

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Hepatologia Thomás R. Campos 
 
HEPATITES VIRAIS 
 
▪ Hepatite aguda: < 6 meses. 
▪ Hepatite crônica: > 6 meses. 
– As duas hepatites virais que cronificam são “B” e “C” (a que mais cronifica é a “C”). 
– Ocorre inflamação/dano persistente ao fígado, gerando um processo de fibrose (i.e.: cirrose). 
▪ Hepatite fulminante: qualquer situação em que o paciente evolui muito rapidamente para falência hepática. 
Por definição, um quadro de encefalopatia hepática que se desenvolve em < 8 semanas, somado a 
alterações de coagulação (↑TAP, ↑INR). 
– Pode ocorrer em diversas doenças hepáticas (ex.: Wilson, Hemocromatose, autoimune, inclusive as 
hepatites virais). 
– Das hepatites virais, a que pode ter evolução fulminante é a hepatite B (algo muito raro). 
 
A cronificação da doença depende da competência imunológica do indivíduo (ex.: um RN que contrai o 
HBV tem 95% de chance de cronificar, já um adulto hígido que contrai o HBV tem 5%). 
Por outro lado, a evolução fulminante tem como explicação uma resposta imunológica exagerada (na 
verdade, quem agride o hepatócito não é o vírus, mas sim o sistema imunológico na tentativa de eliminá-lo). 
 
HISTÓRIA NATURAL DAS HEPATITES VIRAIS 
 
 
▪ Incubação (4-12 semanas): desde a entrada do vírus no organismo, até que ele comece a se replicar e 
finalmente causar doença. 
▪ Fase clínica: quando o indivíduo começa a ter manifestações da doença. Nessa fase o paciente já tem 
anticorpos contra o vírus. 
– Prodrômica: sintomas iniciais, mais frustros (ex.: febre, astenia + ↑transaminases – TGP é mais 
específica porque TGO também tem em células musculares). 
– Ictérica: quando a agressão fica mais evidente (icterícia com predomínio de Bb Direta, colúria e 
acolia fecal + ↑↑transaminases >10x LSN). 
– Convalescência: fase em que ocorre melhora progressiva e cura ou pode cronificação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hepatologia Thomás R. Campos 
 
HEPATITE A 
 
TRANSMISSÃO: 
▪ Fecal-oral → a pessoa infectada elimina o HAV nas fezes e, em condições precárias de saneamento, 
pode haver a transmissão. 
– No Brasil houve uma melhora nos últimos 30 anos nas condições sanitárias, o que se traduziu 
numa redução muito importante dos casos de Hepatite A, mas muito ainda há a ser feito... 
– Além disso, existe vacina. 
 
CLÍNICA: 
▪ Maioria assintomática; 
▪ 10% apresentam sintomas (ex.: icterícia); 
▪ Raramente fulminante. 
▪ Não cronifica → ou a pessoa se cura (maioria dos casos) ou morre de uma hepatite fulminante 
(mutíssimo raro de acontecer). 
 
DIAGNÓSTICO: 
▪ Sorológico: Anti-HAV - IgM (4-6 meses) / IgG (cicatriz sorológica). 
– Se um paciente em investigação de icterícia tiver anti-HAV IgG+, o vírus A não é a causa! Pois 
quem teve contato com o HAV vai ter IgG para o resto da vida. 
 
TRATAMENTO: 
▪ Sintomático; 
▪ Afastar das atividades por 2 semanas (pois é o momento de maior transmissibilidade). 
 
PROFILAXIA: 
▪ Vacina – dose única aos 15 meses de vida (Ministério da Saúde). 
▪ Profilaxia pós-exposição: dentro de 14 dias da exposição, é possível realizar a vacina (nesse caso, 
a resposta da vacina será mais rápida do que o desenvolvimento da doença) – em casos de indivíduos 
imunodeprimidos ou crianças < 1 ano, deve ser feita imunoglobulina específica. 
 
*A Hepatite E é muito semelhante à hepatite A (forma de transmissão, clínica, não cronifica...) a diferença 
é que a hepatite E pode fulminar em gestantes (em até 20% dos casos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hepatologia Thomás R. Campos 
 
HEPATITE B 
 
O vírus da hepatite B é o único vírus da hepatite que o material genético 
é DNA (e às vezes o DNA do vírus pode se integrar ao DNA do hepatócito). 
Existem proteínas que são antígenos e tem importância do ponto de vista 
diagnóstico: HBsAg (superfície), HBcAg (no core/centro viral), HBeAg (o 
vírus só libera esse antígeno quando ele está se replicando). 
Os respectivos anticorpos são: 
▪ Anti-HBs: é o anticorpo da cura, da proteção, da imunidade. 
▪ Anti-HBc: mostra que a pessoa tem ou teve contato com o vírus. 
▪ Anti-HBeAg: mostra que o vírus não está se replicando. 
 
 
Na fase de incubação apenas o HBsAg está positivo, mostrando que a pessoa tem a infecção pelo vírus. A 
partir do início dos sintomas (fase prodrômica), os anticorpos começam a ser produzidos, o primeiro que 
aparece é o anti-HBc (IgM e IgG). Durante o curso da infecção o HBeAg e anti-HBe são marcadores da 
replicação viral: HBeAg mostra que o vírus está se replicando, o anti-HBe mostra que o vírus não está se 
replicando. Na fase de convalescência é que aparece o anti-HBs (enquanto houver doença em curso o anti-
HBs não aparece). Resumindo: 
HBsAg → Presença do vírus 
Anti-HBc → Contato com o vírus (IgM = recente) 
Anti-HBs → Cura ou vacinação prévia 
HBeAg → Replicação viral 
Anti-HBe → Fase não replicativa 
 
 
 
Mutante pré-core: existe a possibilidade dos vírus, ao longo do tempo, sofrerem 
mutações. O vírus da hepatite-B também sobre mutações, a mais importante é a 
mutação pré-core → é um vírus de hepatite B que tem dificuldade de produzir HBeAg 
(ou seja, ele se replica sem dar sinais). Você deve suspeitar que a infecção é por um 
mutante pré-core quando HBsAg positivo, HBeAg negativo e aumento de 
transaminases (pois se o vírus está se replicando, existe muita agressão aos 
hepatócitos). Para confirmar que se trata do mutante pré-core, é preciso solicitar a 
carga viral, que neste caso estará elevadíssima. A importância médica é que o mutante pré-core é mais 
agressivo, evolui mais para formas fulminantes, cirrose e câncer. 
 
 
TRANSMISSÃO: 
▪ Sexual é a forma mais comum; 
▪ Vertical; 
▪ Percutânea; 
 
 
Hepatologia Thomás R. Campos 
 
CLÍNICA: 
Hepatite B aguda: 
- 1% fulminante (hepatite B, dentre as hepatites é a que mais 
fulmina, mesmo assim fulmina pouco); 
- 5% cronificação (nos adultos) ou 95% (RNs). 
▪ Hepatite B crônica: 
- 20-30% cirrose hepática (pela agressão crônica ao fígado e 
cicatrização/fibrose). 
 - 10% dos que desenvolvem cirrose podem desenvolver 
carcinoma hepatocelular. 
- Em alguns casos, a hepatite B crônica pode evoluir direto para 
carcinoma hepatocelular sem passar pelo estágio da cirrose 
(isso porque o DNA do vírus pode se misturar com o DNA do 
hepatócito – chamado de cccDNA). 
 
TRATAMENTO: 
Quando indicado, o tratamento tem por objetivo a melhora clínica e do perfil sorológico (desaparecimento do 
HBsAg, por exemplo; redução de carga viral...). Em geral em monoterapia por tempo indeterminado... 
 
Indicações principais de tratamento: 
▪ Hepatite B aguda: se manifestações graves (ex.: coagulopatia – que pode ser um indício de fulminante); 
▪ Crônica: 
– Agressão: aumento de transaminases (>2x LSN) + Carga viral alta; 
– Fibrose: biópsia (score METAVIR ≥ A2F2) ou elastografia (>7 kPa); 
– Coinfecção com HIV ou HCV; 
– Prevenção de reativação: imunossupressão / QT (em algumas situações, mesmo depois da 
cura – isto é anti-HBs positivo – o DNA viral pode ter se integrado ao hepatócito, e em alguma 
situação de imunossupressão o vírus pode se reativar). 
 
Esquemas: 
▪ 1ª linha:TENOFOVIR clássico (TDF) 
– Existe ainda o Tenofovir Alafenamida (TAF), usado em países mais desenvolvidos, que tem 
menos efeitos colaterais que o TDF (renal e ósseo) – foi aprovada no BR pela Anvisa em 2019, 
e incorporada no SUS em junho de 2021. 
▪ Opção: Entecavir (quando a pessoa tem contraindicação ao tenofovir, e nas situações de prevenção 
da reativação em pessoas com imunossupressão) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hepatologia Thomás R. Campos 
 
HEPATITE C 
O vírus da hepatite C é um vírus de RNA, com vários genótipos diferentes (os mais prevalentes são o 1 e 3), 
no Brasil o genótipo 1 é o mais prevalente. 
 
TRANSMISSÃO: 
▪ 40% das pessoas não sabem como foram infectadas; 
▪ Principal forma de contágio → DROGAS INJETÁVEIS; 
▪ Compartilhamento de materiais: barbeador, manicure, tatuagem... 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
Na fase de incubação é possível detectar a carga viral – isto é, o HCV-RNA. Com a evolução da doença, 
começa a ser produzido anticorpos anti-HCV (a presença do anti-HCV pode indicar hepatite C em atividade, 
pode indicar cura, pode indicar um falso positivo...) → ter anti-HCV positivo não indica que a pessoa tem hepatite 
C, é preciso quantificar o HCV-RNA. 
O diagnóstico é feito quando há Anti-HCV positivo e HCV-RNA positivo. 
 
CLÍNICA: 
Hepatite C aguda: 
- Oligossintomática (tanto é que a maioria das pessoas não é 
diagnosticada com HepC aguda); 
- Risco praticamente nulo de evolução fulminante. 
▪ Hepatite C crônica: 
- 80% dos casos cronificam → Hepatite C é a que Cronifica mais. 
- Dos que cronificam, 30% evoluem para Cirrose. 
- Dos que evoluem para cirrose, 10% desenvolve Carcinoma 
Hepatocelular → diferente da hepatite B, na hepatite C não tem 
como virar câncer sem passar pelo estágio de cirrose antes. 
 
TRATAMENTO: 
O objetivo do tratamento é tornar a carga viral indetectável → “Resposta Viral Sustentada”. 
Ao contrário do HBV, o tratamento não é por tempo indeterminado, tem duração de 12-24 semanas. 
Vale lembrar que ter tido uma infecção pelo HCV e ter tratado adequadamente não confere imunidade definitiva 
(a pessoa tem risco de reinfecção) 
 
Indicação: 
Todos os pacientes diagnosticados com hepatite C, aguda ou crônica. 
 
Esquema: 
▪ Antiviral guiado por genótipo (ao diagnosticar a infecção pelo HCV, através da carga viral, o próximo 
passo é solicitar a genotipagem): 
– Genótipo 1: Ledipasvir + Sofosbuvir; 
– Pangenotípicos (quando não há genotipagem disponível): 
- Velpatasvir + Sofosbuvir. 
- Glecaprevir + Pibrentasvir (no paciente com DRC, o esquema que não agride tanto o rim). 
 
*Caso o paciente tenha cirrose → acrescentar Ribavirina 
 
 
 
 
Hepatologia Thomás R. Campos 
 
HEPATITE D 
O vírus da hepatite D não consegue fazer doença sozinho, ele só consegue infectar os hepatócitos se o 
vírus da hepatite B estiver presente. Sabendo disso, então existem dois cenários: 
 
1. Coinfecção: a pessoa pegou hepatite B e hepatite D ao mesmo tempo → isso não aumenta o risco de 
cronificação, não piora muito o prognóstico. 
2. Superinfecção: a pessoa já tinha hepatite B e pegou hepatite D depois → isso aumenta o risco de quadro 
fulminante, aumentan o risco de cronificação e evolução para cirrose.