Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

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Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) 
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é o protótipo das doenças autoimunes. Há uma produção de 
autoanticorpos dirigidos contra proteínas diversas e perda de autotolerância importante. É uma doença 
de evolução crônica, com períodos de atividade e remissão e de evolução muito variável. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Predomínio sexo feminino 9:1 
§ Crianças 3:1 
§ Idosos 8:1 
• Idade no diagnóstico: 
§ 65% entre 16 e 55 anos 
§ 20% abaixo de 16 anos 
§ 15% - acima de 55 anos 
ETIPATOGENIA 
Tem etiologia multifatorial, não 
completamente conhecida. 
Æ Fatores genéticos 
Æ Fatores ambientais 
Æ Fatores hormonais 
Fatores Genéticos: 
• 5-12% dos parentes de pacientes com 
LES desenvolvem a doença 
• Taxa de concordância em gêmeos = 14 a 
57% 
• Deficiências do sistema complemento ‒ 
C1q, C4A e B; 
• Genes com variantes da imunidade inata 
(IRF5, Stat4, SPP1) ‒ mediados por IFN alfa 
• HLA DR2/DR3 
• Cromosssomo X = 3 genes pelo menos (IRAK1 / MECP2 / TLR7); 
• Evidencia de gene dose efeito 
o ‒ XXY (klinefelter): prevalência 14 vezes maior 
o ‒ X0 (turner): menor que na população em geral 
 
Anormalidades imunológicas: 
• Aumento da expressão de Blys/BAAF; 
• Ativação persistente de Células B; 
• Alterações nos Toll-Like receptors 7 e a 9; 
 
 
 
 
 
 
Fatores Hormonais 
 
Hormônios apresentam propriedades 
imunorregulatórias 
• Estrogênio: estimula timócitos, LT 
CD8, LT CD4 
Æ Redução da apoptose de linfócitos B 
• ACO com estrogênios 
Æ Aumento de risco: dados inconsistentes 
• Menarca precoce 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Sintomas constitucionais 
 
o Febre (50% na doença ativa ‒ diferenciar de infecção) 
o Fadiga (80-100%) 
o Emagrecimento 
 
1. MUCOSAS E CUTÂNEAS 
o FOTOSSENSIBILIDADE 
o Ulceras orais: indolores, aparecem em 12 a 45% dos paciente com LES e presente em paciente com 
Lúpus cutâneo isolado. 
o Ulceras nasais: menos comuns. Perfuração de septo em 4%; 
o Sem aparente relação com atividade de doença sistêmica; 
Æ MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS: LES X LUPUS CUTÂNEO 
o Lúpus cutâneo agudo ‒ >90% 
o LCSA ‒ 50% 
o Discóide Localizado ‒ 5 a 10 % 
o Discóide Generalizado ‒ 15 a 28% 
o Lúpus profundus/paniculite ‒ 5 a 10% 
o Lúpus tumidus ‒ Raramente associada com LES 
Æ AGUDAS 
Localizada: Rash malar que poupa sulco nasolabial; 
Generalizada: erupção maculopapular em áreas fotoexpostas: casos graves podem ter pústulas/bolhas; 
Fatores Ambientais 
Biopsia de pele com IF: depósitos de imunocomplexos na junção 
dermoepidérmica na membrana basal (lúpus band test) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Æ SUBAGUDAS 
• Lupus cutâneo subagudo; 
• Àreas fotoexpostas: ombros, braços, tronco e pescoço/face pode ser poupada; 
• Forma papuloescamosas (psoriasiforme); 
• Forma anular (policíclico); 
• Associação com LES em 50% dos casos; 
• 1/3 associado a medicamentos e auto-limitados; 
• Associação forte com anti-RO (80%) e HLA-DR3; 
 
 
 
 
RASH MALAR (ASA DE BORBOLETA) 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL = ROSÁCEA 
ANULAR POLICÍSTICO 
PAPULOESCAMOSO - PSORIASIFORME 
Æ CRÔNICAS 
 
• Lúpus discóide: ocorre em 15-30% dos pacientes com LES 
o Face, orelha, couro cabeludo, pescoço e mais raramente tronco superior (generalizado) 
o Pápulas ou placas eritematosas descamativas, espessas e aderentes com atrofia, 
hipopigmentação central ou hiperpigmentação, alopécia cicatricial 
o 10% desenvolvem LES 
• Lúpus profundus (Paniculite lúpica): Nódulos eritematosos subcutâneos, duros, bem definidos 
• Lúpus pérnio: eritema pérnio + LES 
 
 
 
 
 
 
 
LÚPUS DISCOIDE 
LÚPUS PROFUNDUS 
PÉRNIO 
 
 
2. MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS 
Manifestações clínicas mais frequentes: 
• Artralgias INFLAMATÓRIAS; 
• Artrite: poliartrite intermitente NÃO EROSIVA; 
o Mãos (IFP) , punhos e joelhos 
• Artropatia de Jaccoud 
o 10-35% dos pacientes = frouxidão de 
estruturas periarticulares 
• Miosite 
• Osteonecrose (10%- principalmente colo de 
fêmur) 
 
3. MANIFESTAÇÕES RENAIS: 
• Manifesta-se em 50-70% dos pacientes; 
• Principais determinantes de morbimortalidade; 
• Geralmente nos primeiros 2 a 5 anos de doença; 
• Quando manifestação inicial apresenta pior 
prognóstico. 
 
Æ Glomerulonefrite 
- Nefrite tubuloinstersticial; 
- Microangiopatia trombótica; 
‒ Vascular; 
- Arteriolosclerose; 
 
LESÕES DE PELE ASSOCIADAS 
AO LÚPUS 
ARTROPATIA DE JACCOUD ‒ 
FROUXIDÃO LIGAMENTAR 
 
 
4. MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
 
• Anemia de doença crônica; 
• Anemia ferropriva 
• Anemia hemolítica ‒ coombs+ 
• Leucopenia 
• Linfopenia 
• Plaquetopenia 
o Refratária lembrar de SAAF 
o Síndrome de Evans 
• SAF: Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide; 
• Abortos de repetição; 
• Trombose arterial e/ou venosa; 
• Positividade: 
o Anticardiolipinas IgM/IgG e anticoagulante lúpico; 
 
5. MANIFESTAÇÕES PULMONARES 
 
• Derrame pleural (serosite) 
o 30-60%, bilateral, pequeno, exsudato, glicose elevada, depósito de imunoglobulinas na pleura 
• Pneumonite 
o < 10% dos pacientes ‒ com presença de febre, dispneia, dor pleuritica e hemoptise 
• Hemorragia alveolar difusa; 
• TEP; 
• Síndrome do pulmão encolhido; 
• Distúrbio restritivo, dispneia progressiva e RX com elevação de diafragma; 
 
6. MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS 
 
• Derrame pericárdico = mais comum 
o 1/3 dos pacientes ao ecocardio: maioria assintomático, tamponamento é incomum. 
• Miocardite 
o Taquicardia sem causa aparente; 
o 10% sintomáticas: arritmias, defeitos de condução, disfunção miocárdica; 
o Fator prognóstico ruim com diminuição de sobrevida; 
GLOMERULONEFRITE 
 
Mesangial 
IF = depósito de IgG no 
mesângio 
 
 
Proliferativa 
IF = depósito intenso e difuso 
de IgG no mesângio e nas 
alças capilares periféricas, o 
que é consistente com 
distribuição subendotelial. 
 
Membranosa 
 
IF e ME = depósitos imunes 
subepiteliais. 
20-30% citopenias autoimunes 
 
• Endocardite 
o Espessamento valvular - vegetações 43% -> endocardite de Libman-Sacks (imunocomplexos 
esteréis) 
§ Associação com anticorpos antifosfolipídeos 
• Doença arterial coronariana 
o Aterosclerose precoce e acelerada (inflamação crônica); 
o Risco 4-8x maior que a população em geral; 
o Mortalidade pode chegar até 30% (cerca de 6-16%); 
 
7. MANIFESTAÇÃO GASTROINTESTINAL/HEPÁTICAS 
 
• Vasculite/Trombose de vasos mesentéricos 
• Peritonite 
• Pancreatite 
• Hepatite 
• Enterite 
• Cistite lúpica: hidronefrose e espessamento 
vesical 
8. MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIATRICAS 
• Convulsões: 10 a 20% 
• Déficit cognitivo 
• Prevalência de 20 a 80% 
• Psicose : 5% 
• Associação com uso de corticoide (>40mg/d) 
• Lesões na substância branca: ~30% 
‒ Infartos cerebrais: Associação com presença de 
livedo e SAAF 
‒ Atrofia cerebral é comum ‒ significado clinico 
incerto 
‒ Problema: presença de lesões SNC é comum na 
população geral ( 20% aos 20 anos / 90% aos 70 anos) 
• Anti-P ribossomal (sensibilidade 23% especificidade 80%) 
DIAGNÓSTICO 
Exames na suspeita diagnóstica 
 
o Hemograma + Plaquetas; 
o Creatinina; 
o Ureia; 
o TGO/TGP; 
o EQU; 
o IPC/pesq. dismorfismo eritrocitário; 
o Eletroforese de proteínas (hipergama - 
IgG); 
o Prova direta de COOMBS; 
o C3 e C4; 
o FAN; 
o Anti-RO / Anti-LA / Anti-RNP / Anti-Sm 
/ Anti-DNA Anti-cardiolipina IgM e IgG; 
o Anticoagulante lúpico; 
o Sorologias virais (HBV HCV, HIV); 
o Demais conforme clínica ‒ imagens... 
 
 
1. ANTICORPOS ANTINUCLEARES (FAN) 
o 99-100% dos pacientes tem FAN+ 
o FAN negativo é útil para excluir LES 
o Padrão / Titulação é relevante 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO 
Æ Critérios ACR: Boa sensibilidade e especificidade para pacientes com doença estabelecida, 
porém pode excluir pacientes com doença inicial ou acomentimento de poucos órgãos. 
FAN NUCLEAR 
FAN NUCLEOLAR 
FAN CITOPLASMÁTICO 
ASSOCIAÇÕES CLÍNICAS DOS AUTOANTICORPOS 
Æ Todas as manifestações tem o mesmo peso.TRATAMENTO 
• Manifestação mais grave geralmente direciona terapia a ser utilizada; 
• Algumas medidas são implementadas para todos; 
 
CRITÉRIOS DE 
CLASSIFICAÇÃO 1997 
Pelo menos 4 critérios positivos (incluindo um clínico e um 
imunológico) OU nefrite lúpica comprovada por biópsia + 
FAN/Anti DNA positivo 
92% especificidade 
94% sensibilidade 
 
Æ Manifestações cutâneas 
o Fotoproteção (FPS >30); 
o Glicocorticóides tópicos, intralesionais ou orais; 
o Antimaláricos (hidroxicloroquina); 
o não aumentam risco de infecção, uso seguro na 
gestação, evidências de aumento de sobrevida em 
pacientes que o usam 
o Dapsona; 
o Talidomida; 
 
 
 
Æ Artrite 
o AINEs; 
o Antimaláricos; 
o Prednisona; 
o Metotrexato; 
o Leflunomida; 
o Azatioprina; 
o Rituximabe; 
 
Æ Anemia hemolítica / Plaquetopenia 
o Prednisona 1mg/kg/dia ou pulsoterapia 
(metilprednisolona 1g por 3 dias); 
o 75% dos casos apresentam boa 
resposta com uso de GC. 
o Azatioprina, micofenolato, 
ciclofosfamida, ciclosporina, danazol, 
Rituximabe e IVIG; 
o Esplenectomia ‒ raramente indicada 
 
Æ Tratamento nefrite 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LES = HIDROXICLOROQUINA 
Æ LES INDUZIDO POR DROGAS = Representa 6 a 12% de todos os casos de Lúpus. Procainamida e 
hidralazina são as drogas mais frequentemente descritas em uso por 3 semanas a 2 anos. Há 
melhora dos sinais e sintomas após a suspensão da droga, ocasionalmente 1 ano para recuperação 
completa. 
• Antiarrítmicos: Procainamida (15-20%), quinidina, propafenona, disopiramida. 
• Antihipertensivos: Hidralazina (5-8%), metildopa, captopril, clonidina, labetalol, minoxidil, pindolol, 
HCTZ, clortalidona, diltiazen, verapamil, nifedipina, reserpina. 
• Antipsicóticos: clorpromazina, lítio, bupropiona. 
• Antibióticos: isoniazida, minociclina, nitrofurantoína, sulfonamidas, penicilinas, terbinafina, 
griseofulvina. 
• Anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitoína, primidona, Antitireoidianos: propiltiouracil. 
• AINES/ DMARDs: D-penicilamina, sulfassalazina, leflunomida, piroxicam, naproxeno, fenilbutazona. 
• Estatinas: atorvastatina, pravastatina, lovastatina. 
• Biológicos: Etanercepte, infliximabe, adalimumabe, certolizumabe, golimumabe. 
 
Æ Tratamento NeuroLES