LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO RESUMO

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LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
TRANSCRIÇÃO
· Quadro cutâneo-articular = clássico de “abertura” do lúpus.
· **A principal causa de FAN+ é tireoidite de Hashimoto**
· DOR: quando articular, é inflamatória; a dor é ao movimento PASSIVO e ativo.
· < 40 anos = maior chance de ser inflamatória!
· **Saber o n° de articulações afetadas é importante devido ao fato de que há doenças que se apresentam de forma característica.
· Artrite reativa é OLIGOSSINTOMÁTICA.
· Quadro articular do LES: dor articular, > 6 sem, inflamatória, poliarticular, simétrica, periférica.
· DD de AR: alteração cutânea, FAN +, alteração hematológica (anemia hemolítica, plaquetopenia), alteração renal (síndrome nefrítica e nefrótica), serosite (derrame pleural bilateral, pericardite, peritonite) = critérios clínicos e laboratoriais (deve haver pelo menos 1 clínico).
· Rash malar: poupa o sulco nasogeniano, eritema associado à exposição solar (fotossensibilidade).
· DD: dermatite; acne; eczema; paciente atópico.
· Edema de MMII (redução da pressão oncótica) e astenia (não tem turgência jugular) síndrome nefrótica + rash malar + FAN positivo + anemia hemolítica = fecha o diagnóstico!
· “Lesão que desfigura a face” = reduz o subcutâneo da face
· Epidemiologia: mulheres do período fértil são mais afetadas que mulheres na menopausa = reduz incidência e gravidade.
· Causa mais frequente de artrite crônica em mulheres púberes.
· A probabilidade de aparecer no homem é menor. Parece que a doença se apresenta de maneira mais grave.
· Então e epidemiologia é MENINA JOVEM.
· A doença tem um tripé = genética, fatores ambientais e autoanticorpos.
· Autoanticorpos: podem produzir citocinas, formar imunocomplexos = se depositar no glomérulo ou aumentar a chance de trombose (aumento da viscosidade sanguínea).
· Autoanticorpos citotóxicos: anti-HE, anti-plaquetas
· Antinucleares: FAN
· Anti-DNA
· Antifosfolipídeos (trombofílicos): anticardiolipinas, anticoagulante lúpico, anti-beta2 glicoproteína1
· FAN: é um teste indireto = indica que há presença de autoanticorpos (por isso se positiva na presença de anti-TPO).
· Lúpus com FAN negativo é muito pouco provável.
· Espectro da doença: lúpus cutâneo-articular; lúpus visceral; lúpus discoide (é cutâneo; pode ser que nunca haja manifestação sistêmica); lúpus profundo (paniculites, perda de subcutâneo).
· O lúpus é classificado em cutâneo ou sistêmico: as cutâneas podem ser fixas (lúpus discoide) ou disseminadas (tem rash, fotossensibilidade); as sistêmicas: cutâneo-articular e visceral.
· O lúpus discoide deixa uma cicatriz branca.
· Lúpus profundo: paniculite de Kaposi.
· Artropatia: cumulativa ou migratória, que pode se assemelhar à AR = “dedos em salsicha”; dedo faz “pescoço de cisne” = artropatia de Jaccout é clássica do lúpus, mas não é muito comum.
· Serosite: líquido em cavidades = derrames pleural e pericárdico e ascite.
· Lesão renal: 
· Classe I: glomérulos normais
· Classe II: doenças mesangiais = paciente fica hipertenso; maioria trata com IECA.
· Classe III: proliferação segmentar e focal = pode levar à síndrome nefrótica
· Classe IV: glomerulonefrite proliferativa difusa = se apresenta como Síndrome nefrítica; há azotemia
· Classe V: glomerulonefrite membranosa = Síndrome nefrótica
· Classe VI: glomerulonefrite avançada = rim terminal
· Fatores de prognóstico ruim: negros, baixo nível socioeconômico, cronicidade 
· TRATAMENTO:
· Paciente com lúpus tem alta fotossensibilidade. Não pode ser exposto a lâmpada fluorescente = uso de protetor solar 24h por dia. O principal tratamento para a pele é interromper a fotoexposição (inflamação desperta mecanismo autoimune = autoanticorpos = pode causar lesão em áreas expostas, não expostas ou lesões viscerais).
· Fazer pulso de metilprednisolona no começo do tratamento = dose acumulada de corticoide é menor (pulsoterapia); ação é IMEDIATA. Depois reduz-se a dose = menores efeitos adversos. Aí entra com imunossupressor = micofenolato ou ciclofosfamida.
· Único remédio que trata LES de verdade é o antimalárico (HIDROXICLOROQUINA).
· Tratamento de indução: induzir a remissão da doença; tratamento de manutenção: manter a remissão.
· Se a creatinina e a proteinúria normalizarem = remissão completa; se creatinina cai pela metade e proteinúria cai para subnefrótica = remissão parcial; se a creatinina cai menos que a metade e a proteinúria não cai para subnefrótica = não houve resposta (pode-se pensar em refazer a indução).
· **usar o mínimo de prednisona possível.
· Paciente que apresenta quadro cutâneo-articular, sem lesão visceral: pode-se iniciar um antimalárico, começar um corticoide e depois realizar o desmame.
· No doente com lesão visceral: deve-se fazer a pulsoterapia.
· Associar IECA ou BRA porque reduz a proteinúria; prevenção de osteoporose; prevenção primária e secundária de DCV (uso de estatinas, AAS etc.).
· Paciente com lúpus visceral: NECESSÁRIO PROTOCOLO DE INDUÇÃO!! (já apresenta acometimento renal). No paciente com Lúpus cutâneo-visceral = pulsoterapia mais leve.
· Síndrome antifosfolipídio: pacientes que não respondiam ao tratamento = além de produzir imunocomplexos que se depositam nos glomérulos, aumenta a viscosidade sanguínea. Manifestação renal: rápida azotemia (em pouco tempo, ureia e creatinina se alteram), não tem resposta à imunossupressão = presença de microtrombos em veias e artérias. PACIENTE TEM QUE SER ANTICOAGULADO!
· Biópsia renal: dá a classe do acometimento renal.
· 50% das pacientes com lúpus abrem o quadro com linfadenopatia generalizada = biópsia demonstra linfonodo reacional
· SINTOMAS A SEREM CONSIDERADOS: febre, fadiga, linfadenopatia, perda de peso, fotossensibilidade com rash malar, úlcera nasal e oral indolor, alopécia com ou sem cicatriz, dor articular com edema, comumente simétrica (semelhança com AR), dispneia produzida por serosite, dor torácica de pericardite, edema de MMII, sintomas neurológicos como convulsão e psicose, aborto recorrente, lesões de pele consistente com lúpus discoide ou rash malar, hipertensão.
· Critério de classificação: critério de SLICC/12. 
· CUIDADO COM DOENÇAS IMITADORAS!!!
· Muito raramente, há o lúpus com FAN -.
· DD: AR, RHUPUS etc.
UpToDate
· Doença autoimune crônica de causa desconhecida que pode afetar qualquer órgão do corpo.
· Produção de anticorpos antinucleares!
· Os paciente se apresentam com sinais clínicos variáveis, desde envolvimento leve da pele e anticulações até envolvimento renais, hematológico ou do SNC que ameaçam a vida.
· O diagnóstico se baseia em achados clínicos e laboratoriais depois da exclusão de diagnósticos diferenciais.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· Sintomas constitucionais:
· Fadiga: queixa mais comum
· Febre: em mais de 50% dos pacientes e pode indicar doença ativa. Clinicamente, não há fatores que diferenciam a febre por LES da febre por outras causas.
· Mialgia
· Mudança de peso: perda de peso ocorre frequentemente antes do diagnóstico. A perda de peso não intencional pode ser por: perda de apetite, efeito dos medicamentos e doença gastrointestinal. Já o ganho de peso, pode se dever à retenção de sal e água associada com hipoalbuminemia ou pelo aumento de apetite causado pelos corticoides.
· Artrites e artralgias: ocorrem em 90% dos pacientes. Artrite inflamatória ocorre em 65-70% dos pacientes e tende a ser migratória, poliarticular e simétrica. Além disso, é moderadamente dolorosa, não causa erosão óssea e é raramente deformante. Ocasionalmente, os pacientes podem desenvolver uma artrite deformante e erosiva como a AR = pode haver subluxação das articulações metacarpofalangeais e deformidades em pescoço de cisne AR-like nas maõs.
· Envolvimento mucocutâneo: a maioria dos pacientes desenvolve lesões de membranas mucosas no curso da doença. A lesão mais comum é uma erupção facial que caracteriza eritema cutâneo lúpico agudo (“rash em asa de borboleta”), que se distribui pelas bochechas e nariz (mas poupa sulco nasolabial) que aparece após exposição solar. Alguns pacientes podem desenvolver lesões discoides, que são mais inflamatórias e tendem a gerar escaras.Os pacientes também apresentam fotossensibilidade. Além disso, muitos pacientes desenvolvem úlceras nasais e/ou orais, que usualmente são indolores. As úlceras nasais podem levar a perfuração do septo. A alopecia também é observada em muitos pacientes. Alopecia com escaras podem ocorrer em pacientes com lúpus discoide.
· Envolvimento cardíaco e manifestações cardiovasculares: doença cardíaca é comum e pode envolver o pericárdio, miocárdio, válvulas, sistema condutor e artérias coronárias. A pericardite, com ou sem efusão, é a manifestação mais comum.
· Fenômeno de Raynaud: processo vasoespástico produzido pelo frio.
· Vasculites: o envolvimento de pequenos vasos é mais comum, frequentemente manifestando lesões de pele = púrpuras palpáveis, petéquias, lesões papulonodulares, livedo reticular, paniculite e ulcerações superficiais.
· Doença tromboembolítica: pode complicar o LES, particularmente no contexto de anticorpos antifosfolipídios. Pode afetar veias e artérias. Antimaláricos podem prevenir.
· Envolvimento renal: deve ser realizado um screening periódico para a presença de nefrite lúpica, com urinálise, quantificação da proetinúria e estimativa da TFG. Várias formas de glomerulonefrite podem ocorrer, e a biópsia renais é útil para definir o tipo e a extensão do envolvimento renal. A apresentação clínica é variável, de hematúria assintomática e/ou proteinúria à síndrome nefrótica e glomerulonefrite rapidamente progressiva, com perda de função renal. Alguns pacientes com nefrite lúpica também tem hipertensão. 
· Envolvimento gastrointestinal: ocorre em 40%. A maioria é causada por efeito adverso de medicamentos ou infecções virais ou bacterianas.
· Envolvimento pulmonar: pleurite, doenças intersticial do pulmão, pneumonite, entre outras. Há risco de TEP se associado à anticorpos antifosfolipídios ou anticoagulante lúpico.
· Envolvimento neuropsiquiátrico: disfunção cognitiva, síndromes cerebrais orgânicas, delirium, psicose, convulsões, cefaleias e/ou neuropatias periféricas. Enventos tromboembólicos se associado à anticorpos antifosfolipídios ou anticoagulante lúpico.
· Anormalidades hematológicas: anemia de doença crônica; leucopenia é comum (50%), que pode ser por linfopenia e/ou neutropenia secundária, o que indica doença ativa; trombocitopenia leve; anemia hemolítica autoimune, que é rara, mas grave; linfadenopatia cervical, axilar e inguinal. Esplenomegalia também pode ser observada, especialmente em pacientes com doença ativa.
· Envolvimento oftalmológico: qualquer estrutura do olho pode ser afetada.
· Síndrome antifosfolipídio: 40% dos pacientes tem anticorpos antifosfolipídios, mas a síndrome é rara.
· Fibromialgia
· Osteonecrose e osteoporose
QUANDO SUSPEITAR DE LES
· Ocorre primariamente em mulheres em idade fértil, além de afetar mais negros, asiáticos e hispânicos.
· EXEMPLO: mulher jovem que desenvolve fadiga, artralgia e dor torácica pleurítica, e são encontrados hipertensão, rash malar, atrito pleural, várias articulações sensíveis e inchadas e leve edema periférico. Os testes laboratoriais podem revelar leucopenia, anemia, creatinina sérica elevada, hipoalbuminemia, proetinúria, sedimento urinário ático, hipocomplementenemia, e testes positivos para anticorpos antinucleares (FAN), incluindo anti-DNA e o antígeno Smith.
Testes laboratoriais:
· Hemograma completo: leucopenia, anemia leve e/ou trombocitopenia
· Creatinina sérica elevada pode indicar disfunção renal.
· Urinálise com sedimento pode revelar hematúria, piúria, proteinúria e/ou cilindros hemáticos.
· Eletroforese de proteína sérica pode indicar hipergamaglobulinemia, que é sugestiva de processo inflamatório sistêmico.
· Pesquisa de: FAN, anti-DNA, anticorpos antifosfolipídios (anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipinas IgG e IgM e IgG e IgM anti-beta2-glicoproteína1).
· Níveis do complemento (C3 e C4 ou CH50)
· VHS e PCR
· Taxas de proteína e creatinina na urina.
· O FAN é positivo em todos os pacientes no curso da doença. Se o FAN é positivo, outros anticorpos específicos devem ser pesquisados: anti-DNA, anti-Smith (anti-Sm), Ro/SSA, La/SSb e U1 ribonucleoproteína (RNP). 
· Anti-DNA e anti-Sm são altamente específico para LES.
· Anti-Ro/SSA e anti-La/SSB são frequentemente associados à Síndrome de Sjögren.
· Se o FAN for inicialmente negativo, mas a suspeita clínica de LES for alta, a pesquisa de anticorpos específicos pode ser apropriada.
CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Artrite reumatoide:
· Rhupus: além de ter sorologias consistentes com ambas LES e AR, alguns pacientes classificados como Rhupus podem ter artropatia erosiva, que é atípica no LES.
· Doença mista do tecido conjuntivo: é caracterizada pela sobreposição de características com LES, esclerose sistêmica, polimiosite e presença de altos títulos de anti- U1 RNP.
· Doença indiferenciada do tecido conjuntivo 
· Esclerose sistêmica: a coexistência do fenômeno de Raynaud e RGE é tipicamente osbservado; porém, esclerodactilia, telangiectasia, calcinose e hipertensão maligna com falha renal aguda são mais consistentes com esclerose sistêmica que LES. Além disso, há FAN + na maioria dos pacientes, mas anticorpos que são mais específicos para LES não são comumente observados.
· Síndrome de Sjögren: pacientes com Sjögren devem ter sinais de ceratoconjuntivite seca e xerostomia, além de achados carcaterísticos em biópsia de glândulas salivares que não são típicos de LES. Pacientes com essa síndrome comumente expressão anti-Ro e anti-La. Ainda, alguns pacientes podem ter LES associada a Síndrome de Sjögren.
· Vasculite: poliarterite nodosa, granulomatose com poliangiite ou poliangiite microscópica podem se manifestar como sintomas constitucionais, lesões de pele, neuropatia e disfunção renal. Porém, pacientes com essas vasculites são FAN -.
· Síndrome de Behçet: aftas orais estão presentes em quase todos os pacientes, porém nesses elas são dolorosas. Além disso, os pacientes com a Síndrome de Behçet são FAN-.
· Dermatomiosite e polimiosite: pacientes com essas doenças apresentam fraqueza muscular proximal mais evidente. FAN+ é presente em 30% dos pacientes. Achados clínicos da LES, como úlcerais orais, artrite, nefrite e anormalidades hematológicas são ausentes nessas doenças.
· Esclerose múltipla
· Púrpura trombocitopênica trombótica