S1P1 REFLUXO GASTROESOFÁGICO

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 OBJETIVOS 
 Revisar a morfofisiologia da deglutição relacionada com o refluxo (esôfago); 
 Estudar a epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, etiologia e diagnóstico do refluxo; 
 Entender a diferença de como ocorre o refluxo entre crianças e adultos; 
 Pesquisar a farmacodinâmica indicada para refluxo em crianças e adultos e suas complicações. 
 MORFOFISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO 
 A deglutição é o processo contínuo de transporte de conteúdos (alimento ou saliva) da boca até o 
 estômago dividida em três fases: oral, faríngea e esofágica. 
 1 - Fase oral 
 ● Movimentação do bolo alimentar para dentro da boca de forma voluntária; 
 ● Início da mastigação com o objetivo de triturar e degustar o alimento; 
 ● Alimento posicionado no centro da língua, lábios se fecham e a língua faz um movimento 
 ondulatório para trás, pressionando o alimento contra o palato; 
 ● O palato se fecha impedindo que o bolo entre na cavidade nasal; 
 ● Alimento se desloca para o fundo chegando até a faringe. 
 Podem ocorrer alterações conforme o envelhecimento por problemas de mastigação (falta de dentes 
 ou próteses antigas) e alterações na saliva. 
 2 - Fase faríngea (1 segundo) 
 ● O palato mole e a úvula fecham completamente a ligação com o nariz; 
 ● A respiração é interrompida; 
 ● A laringe se movimenta para cima protegendo estruturas como pregas vocais, vestibulares e 
 epiglote, para impedir que o alimento vá para as vias aéreas e pulmões; 
 ● É aberta a transição e o alimento se desloca de modo involuntário para o esôfago. 
 Nesta fase involuntária as principais alterações são diminuição da força faríngea (órgão muscular) 
 ou diminuição dos reflexos protetivos. 
 3 - Fase esofágica (5 segundos) 
 ● Se inicia com a abertura da transição entre a faringe e o esôfago; 
 ● São desencadeadas ondas peristálticas que transportam o alimento até o estômago. 
 Já nessa fase o envelhecimento pode tornar as ondas mais lentas e ineficazes, aumentando a 
 incidência de refluxo gastroesofágico. 
 REFLUXO GASTROESOFÁGICO 
 É definida pelo Consenso Brasileiro de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) como: 
 “Afecção crônica causada pelo fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou 
 órgãos adjacentes, gerando diversos sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra esofagianos, podendo estar 
 associado ou não à lesões teciduais”. 
 Basicamente, o refluxo gastroesofágico é um fluxo retrógrado e repetido de conteúdo gástrico 
 para o esôfago pela falha da barreira anti-refluxo. 
 É frequente em crianças, com evolução benigna sendo caracterizada por regurgitações. E 
 embora possa provocar problemas que ameaçam a vida, a maior parte dos casos corresponde ao 
 refluxo fisiológico, resultante da imaturidade dos mecanismos de barreira anti-refluxo. 
 O refluxo patológico apresenta repercussões como déficit do crescimento, dor abdominal, 
 irritabilidade, hemorragias, broncoespasmo, pneumonias de repetição ou complicações 
 otorrinolaringológicas. 
 Epidemiologia 
 ● Presente em aproximadamente 15% dos adultos no mundo; 
 ● Principal condição gastroenterológica entre as crianças; 
 ● Comum principalmente nos países ocidentais; 
 ● Estudos indicam maior prevalência no sexo masculino (sem significância estatística); 
 ● Estima-se que das crianças que apresentam regurgitações frequentes preocupante para os 
 pais, apenas 2% necessitarão de investigação e 0,4% de cirurgia; 
 ● Há relação com obesidade, baixo nível educacional, baixo status socioeconômico, fatores 
 genéticos e tabagismo; 
 ● Estima-se que nos Estados Unidos, os custos implicados no diagnóstico e tratamento da 
 doença do refluxo gastroesofágico podem chegar a 10 bilhões de dólares por ano; 
 ● Compromete o sono, produtividade no trabalho, vida social e bem-estar físico e mental. 
 Fisiopatologia 
 O Refluxo Gastroesofágico (RGE) é uma patologia multifatorial com origem por alterações de: 
 ● Exposição ao ácido proveniente da cavidade gástrica; 
 ● Sensibilidade visceral; 
 ● Resistência epitelial. 
 Exposição ao ácido proveniente da cavidade gástrica 
 Naturalmente, há retorno do conteúdo ácido gástrico para o esôfago por conta da pressão 
 abdominal positiva e torácica negativa. Esse gradiente de pressão transdiafragmático é compensado 
 por um complexo mecanismo valvar na junção esofagogástrica. 
 A barreira anti-refluxo é considerada uma zona anatômica complexa formada por diversos 
 componentes, cuja função é mantida pela disposição arquitetural da válvula esofágica sustentada 
 pelo ligamento frenoesofágico e pelas fibras do fundo gástrico presentes na região da cárdia. 
 1. O diafragma comprime a porção abdominal do esôfago através do hiato diafragmático 
 que atua como um componente extrínseco do esfíncter esofágico inferior; 
 2. A porção abdominal do esôfago sofre pressão positiva, o que gera colapso da parede 
 esofágica, estreitamento do seu lúmen e impede o refluxo (maior a porção 
 intra-abdominal do esôfago, melhor o impedimento do RGE); 
 3. O ângulo de His formado entre o esôfago e o fundo gástrico é agudo (> 90°) , o que 
 torna o fundo gástrico – porção onde é armazenado o alimento – mais distante do 
 esôfago; 
 4. O ligamento frenoesofágico é fibroelástico e envolve o esôfago reverberando a pressão 
 abdominal positiva o que impede ou dificulta o refluxo. 
 5. As válvulas de Gubaroff funcionam como um coxim do esôfago distal ao nível da junção 
 esofagogástrica; 
 6. O esfíncter esofágico inferior (EEI) é a principal estrutura da barreira anti-refluxo, é 
 formado por um anel muscular circular, que possui entre 2,5 a 4,5 cm de comprimento. 
 Ele permite a passagem coordenada de alimentos para o estômago e a ventilação do gás 
 após as refeições. Além disso, ele é mantido em contração constante, principalmente 
 devido à atividade miogênica extrínseca e seu tônus de repouso é afetado por vários 
 fatores neurais e hormonais, respondendo de forma variável à estímulos. 
 Nesse caso, o tônus do esfíncter aumenta em resposta às pressões intra-abdominais 
 aumentadas e durante as contrações gástricas. O EEI relaxa conforme a onda peristáltica se 
 aproxima. Após as refeições ocorrem relaxamentos transitórios espontâneos, sem relação com a 
 peristalse, que duram de 5 a 10 segundos. É durante relaxamentos transitórios inadequados que 
 grande parte do refluxo ocorre, tanto em indivíduos normais como em pacientes com RGE. 
 Sensibilidade visceral 
 Esse relaxamento transitório inadequado ocorre em resposta à distensão gástrica, tem 
 duração de dez a sessenta segundos e é associado à inibição crural. Vai haver uma queda abrupta 
 da pressão ao nível do esfíncter esofagiano inferior permitindo o refluxo gastroesofágico. 
 Uma vez que o ácido clorídrico entra em contato com a mucosa esofágica temos a ação da 
 sensibilidade visceral, pois ocorrem ondas peristálticas como reflexo com o intuito de promover o 
 clareamento do ácido e reduzir o tempo de contato e o volume. 
 Portanto, pacientes com comprometimento da atividade motora do esôfago tipicamente 
 apresentam formas mais graves de DRGE por falha desse mecanismo protetor. Outro mecanismo de 
 proteção é a secreção salivar que é rica em bicarbonato e atua tamponando e neutralizando o ácido 
 que retorna. 
 Resistência epitelial 
 Fator pré-epitelial - pequena produção de mucopelo esôfago e capacidade de alcalinização da 
 saliva por agentes protetores como prostaglandinas E2 e fator de crescimento epidérmico; 
 Fator epitelial - células justapostas que impedem ou dificultam que o íon hidrogênio, lesivo ao 
 epitélio, se difunda pela mucosa e auxílio dos transportadores de íons de membrana que trabalham 
 em eliminar o hidrogênio; 
 Fator pós-epitelial - neutralização do ácido pelo bicarbonato oriundo do sangue capilar. 
 Manifestações clínicas 
 ● Ruminação - pequena regurgitação que geralmente retorna ao estômago; 
 ● Regurgitação - retorno de líquido / gás, às vezes acompanhado de restos alimentares; 
 ● Eructação - gases do estômago são expelidos pela boca (arroto); 
 ● Vômitos - náusea prévia, dor, desconforto abdominal e contração da musculatura torácica. 
 Outros sintomas: 
 Esofagite: dor, pirose (queimação retroesternal) anemia e sangramentos; 
 Trato respiratório: broncoespasmo e pneumonias de repetição; 
 Otorrinolaringológicas; laringites, sinusites, otites e outras. 
 Em lactentes, são observados choro excessivo, irritabilidade, distúrbios do sono, agitação e recusa 
 da dieta. Pode ocorrer também em crianças pequenas a síndrome de Sandifer, caracterizada pela 
 associação de esofagite, anemia e postura típica da cabeça em resposta ao refluxo. 
 Olhar atento para hematêmese (sangue visível no vômito), melena (fezes escuras características de 
 sangramento no sistema digestivo alto), sangue oculto nas fezes e anemia ferropriva, pois podem 
 estar presentes em qualquer idade e podem comprometer o crescimento pela perda de nutrientes 
 por esofagite e gasto energético aumentado resultante de broncoespasmo e de outras 
 manifestações respiratórias, ou ainda de dificuldade para se alimentar. 
 Diagnóstico 
 O diagnóstico da DRGE é realizado através de cuidadosa anamnese, que pode ser seguida 
 de exames subsidiários (endoscopia, pHmetria - medida da acidez, manometria - pressão, grau de 
 funcionamento do esfíncter). 
 Complicações 
 ● Esofagite - inflamação do esôfago; 
 ● Úlcera do esôfago; 
 ● Sangramentos; 
 ● Esôfago de Barrett (alteração nas células) que pode evoluir para um CA se não tratado; 
 ● Inflamação das cordas vocais; 
 ● Engasgos frequentes e noturnos; 
 ● Estreitamento (estenose) do esôfago, devido à inflamação crônica e prolongada; 
 ● Dificuldades para engolir. 
 FARMACODINÂMICA PARA REFLUXO 
 O tratamento é determinado pela gravidade da doença e consiste nas seguintes modalidades: 
 ● Mudanças no estilo de vida e terapia direcionada ao paciente; 
 ● Tratamento farmacológico com agentes supressores de ácido; 
 ● Cirurgia antirrefluxo. 
 Inibidores da bomba de prótons 
 Os inibidores da bomba de prótons são os medicamentos mais potentes para redução da produção de ácido gástrico, 
 normalmente constituem o tratamento mais eficaz para o refluxo gastroesofágico. A cura normalmente requer a 
 administração de medicamentos por um período de quatro a doze semanas. 
 Os Inibidores de Bomba de Prótons (IBP´s) agem bloqueando a etapa final de liberação do ácido gástrico devido à 
 formação de uma ligação dissulfeto (ligação irreversível) entre a forma ativa dos IBP´s e um resíduo de cisteína da 
 próton/potássio ATPase, levando a uma supressão prolongada desta bomba. Por causa dessa ligação covalente, os 
 efeitos inibitórios dos IBP’s duram muito mais tempo que a meia-vida plasmática dele cuja variação é em torno de 1 a 2 
 horas enquanto que o efeito sobre a secreção ácida pode manter-se até 24 horas, até que aconteça a síntese de uma 
 nova bomba; o efeito máximo é alcançado de 3 a 4 dias. Essa classe se mostra superior, em relação aos outros 
 fármacos que também interferem na secreção gástrica, inibindo cerca de 80-95% das bombas de prótons presentes nas 
 células parietais do estômago. Os IBPs produzem uma supressão ácida significativamente mais eficaz e prolongada do 
 que os antagonistas dos receptores H2 e são capazes de manter o pH intragástrico superior a 4 por até 16 a 18 h/dia. 
 Bloqueadores de histamina-2 inibidores muscarínicos 
 Medicamento eficaz para pessoas com sintomas leves que agem estimulando o movimento do bolo alimentar através do 
 esôfago, estômago e intestino (denominados medicamentos procinéticos) não são tão eficazes quanto os inibidores da 
 bomba de prótons, mas podem ser acrescentados a um esquema com um inibidor da bomba de prótons. 
 Dilatação das áreas estreitadas 
 O estreitamento esofágico é tratado com repetição da dilatação da área estreitada com a utilização de balões ou tubos. 
 Se a dilatação for bem-sucedida, o estreitamento não limita seriamente o que uma pessoa pode comer. 
 Fundoplicatura 
 Um procedimento minimamente invasivo realizado por laparoscopia é uma opção para pessoas que não toleram 
 medicamentos, que têm um grande volume de refluxo que não é ácido mas que causa sintomas ou aquelas que têm 
 úlceras, sangramento, hérnias de grande porte ou esofagite grave. 
 No entanto, algumas pessoas que se submetem a esse procedimento sofrem efeitos colaterais, sendo os mais 
 frequentes a dificuldade em engolir e sensação de distensão ou desconforto abdominal após as refeições. 
 REFERÊNCIAS 
 Andreollo, N. A.; Lopes, L. R.; Coelho-Neto, J. de S. Doença do refluxo gastroesofágico: qual a eficácia dos exames 
 no diagnóstico?. ABCD, Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 23, p. 6-10, 2010. 
 Chinzon, D.; Rossini, A. R. A.; Kiburd B.; Navarro-Rodrigues, T.; Barbuti, R.C.; Hashimoto, C. L.; Eisig, J. N.; 
 Moraes-Filho, J. P. P. Refluxo Gastroesofágico: Diagnóstico e Tratamento. Projeto Diretrizes: Associação Médica 
 Brasileira e Conselho Federal de Medicina, Federação Brasileira de Gastroenterologia, 2003. 
 Costa, G. F.; Dias, D. A.; Diniz, T. C.; Bicalho, G. J.; Delfim, A. M.; Cal, A. F. F.; de Arruda, B. C. A. P.; Vita, A. R. P.; 
 Tavares, L. B. S.; Guimarães, D. S.; de Souza, M. F.; Werneque, L. C.; Souza, G. C.; Vitoria, R. M. V.; Gonçalves, L. de 
 A. A.; dos Santos, A. C. S.; da Silva, J. V.; Passos, A. R. de O. A doença do refluxo gastroesofágico (drge) e seus 
 mecanismos fisiopatológicos. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR, v. 29, n. 1, pp.116 - 119 
 (Dez 2019 – Fev 2020). 
 MARCHESAN, Irene Queiroz. Deglutição-normalidade. Disfagias orofaríngeas. São Paulo: Pró-Fono, p. 3-18, 1999. 
 NORTON, Rocksane C.; PENNA, Francisco J. Refluxo gastroesofágico. Jornal de pediatria, v. 76, n. 2, p. 218-224, 
 2000. 
 Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Deglutição. Envelhecimento: o que eu preciso saber?