Espondiloartropatias: Definição e Manifestações

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E S P O N D I L O A R T R O P A T I A S
Definição
Grupo de doenças com achados clínicos em comum:
· Acometimento Axial (Coluna / Articulação Sacroíliaca)
· Artrite: vários tipos - oligoartrite assimétrica (mmiis)
· Dactilite
· Entesite
· Forte associação com HLA-B27
· Manifestações extra-articulares
· Lesões pele e genitais, inflamacão ocular e intestinal
· História familiar
· Associação com infecções
Formas Clínicas
Predominante Axial:
Espondilite Anquilosante (EA)
Espondiloartropatia axial – Espondiloartropatia periférica
Espondiloartropatia Axial Não-Radiográfica (nr-AxSpA)
Predominante Periférico:
Artrite Psoriásica
Artrite enteropática (Associação com Doença de Crhon e RCU)
Artrite Reativa (pós infecção genital – uretrite / diarreia)
Espondiloartropatia Indiferenciada
Espondiloartopatia Juvenil
Etiopatogenia
HLA-B27 – 3 principais hipóteses de associação:
Parte do MHC de classe 1.
Maior apresentação de antígeno pro Linfocito T CD8.
Maior reação cruzada com Antigenos próprios?
Ativação excessiva de Cels NK e LT com produção de
mediadores inflamatórios.
Aumento da produção de IL-17 e IL-12/23.
Fatores ambientais, comportamentais, biomecânicos e
provenientes de micro-organismos.
Microbiota intestinal – microbioma.
PRINCIPAIS CITOCINAS ENVOLVIDAS NO PROCESSO
-ENZIMAS COX
-TNF-alfa
-INTERLEUCINA 17
-INTERLEUCINA 12/23= ALVOS TERAPÊUTICOS
Espondilite Anquilosante (EA)
Cenário típico:
Homem, de 36 anos, há 6 anos com lombalgia
persistente, principalmente quando acorda
pela manhã e durante a madrugada. Há
rigidez na coluna pela manhã, com duração
de 3 horas. Precisa levantar da cama a noite
para melhora da dor. Melhora parcial ao
longo do dia e quando faz exercício.
Já consultou diversos ortopedistas, sendo
medicado com AINEs e realizado fisioterapia,
sem melhora. Ressonância de coluna lombar,
que demonstra protusão discal de L4-L5,
sempre sendo dito que sua dor é secundária
ao achado.
Espondiloartropatia com envolvimento predominantemente
axial (protótipo):
-Sacroileíte no RX de ASI
Relação direta com prevalência HLA-B27:
-EA em 5% das pessoas com HLA-B27+
-90-95% dos pacientes com EA tem HLA-B27
Espondiloartropatia axial não-radiografica (nr-AxSpA):
-RX de Sacroiliaca normal
-RMN e/ou HLA-B27 positivos + sintomas relacionados
Epidemiologia
Prevalência de HLA-b27 positivo: Depende a população: ~4 a 8%
Prevalência de Espondiloartropatias:
Europa 0,2-1% / EUA 1 a 1,4%
America latina 0,1-0,5%
Risco Familiar
-Concordância em gêmeos monozigóticos – 63%
-Parentes de primeiro grau - 8,2%
-Parentes de segundo grau – 1%
-Parentes de terceiro grau - 0,7%
-Pai-filho - 7,9%
Espondilite Anquilosante: mais comum em Homens
Manifestaçōes Clínicas
O que é Dor Lombar Inflamatória?
Dor lombar inflamatória = 4 de 5 itens
IMPORTANTE:
Características de Dor Lombar Inflamatória podem
estar presentes em 25% dos pacientes com dor
lombar relacionada a outras etiologias:
-Infecciosas
-Neoplasicas
-Causas Mecânicas
EA - Posição de Esquiador
Retificação da lordose lombar
Aumento da cifose torácica
Retificação da lordose cervical com projeção da cabeça para frente
Outras Manifestaçōes Articulares:
-Artrite axial : Ombros e Quadris (~50%)
-Artrite Periférica (Menos comum)
-Envolvimento Caixa Torácica (Costovertebral,
manubriosesternal, esternoclavicular)
-Entesite / Dactilite
MC
Artrite Periférica:
Predominantemente envolve MMIIs (pp/ joelhos e
tornozelos)
Frequentemente assimétrica e acomete 1 – 4 articulaçōes
(oligoartrite)
Comparativo de acometimento
articular periférico de artropatias
Entesite (entesopatia):
- Êntese: Local de inserção de ligamentos, tendōes, cápsula articular ou fáscia ao osso.
- Inflamação em torno de uma êntese, sendo mais típica entesite de calcâneo, do tendão de aquiles ou da fascia plantar.
Dactilite (Dedo em salsicha): Edema de todo o dedo
Incomum na espondilite anquilosante
Mais comum na Artrite Psoriásica
Ocasionalmente Artrite Reativa
Outras causas: Tuberculose, sarcoidose e sífilis
Uveítes
Uveite anterior (irite):
Até 25-40%
Não correlacionado com atividade articular
HLA-B27 e dça de longa evolução
Unilateral e aguda nas Espondiloartropatias em geral:
Hiperemia, dor e fotofobia
Em geral, bom prognóstico
Artrite Psoriásica: pode ser bilateral e posterior
Inflamação da Mucosa Intestinal:
50-60% dos pctes com EA tem ulceraçōes mucosa
ileo-colônica, quase sempre assintomáticas
Uma minoria vai desenvolver DII (5-10%)
4-10% dos pctes com DII tem achados de EA
Psoríase
Associada com todas formas de Espondiloartropatias
Presente em 10% dos pctes com EA (possível preditor de curso mais severo)
Manifestaçōes Extra-Articulares da EA:
-Pneumopatia intersticial (fibrose lobo superior)
-Subluxação Atlanto-axial
-Doença cardiovascular -> Insuficiencia Ao (<elasticidade arco Ao)
EF: Teste de Patrick Fabere, Teste Gaenslen
Mobilidade Sagital com Schober e Coronal com Flexão lateral
Coluna cervical:
Distância occipto-parede (Prova da Flecha - normal = zero)
Distância tragus-parede (normal < 15cm)
Coluna Torácica: Expansão torácica, logo abaixo 4º EIC (> 2cm)
Exames na Suspeita diagnóstica
Hemograma + plaquetas
PCR / VHS
HLA-B27
Creatinina/TGO/TGP/EQU
Sorologias virais (HIV, HCV, HBV)
RX de ASI
RX de Transição toraco-lombar
RX de Coluna Cervical
RX de articulações periféricas acometidas*
Achados Laboratoriais
SEM EXAMES DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
Importância do HLA-B27:
90-95% dos pacientes com EA tem HLA-B27 positivo
50-70% em outras formas de SpA
IMPORTANTE: 5-8% da população é HLA-B27 positivo / somente 5%
destas pessoas vão desenvolver uma Espondiloartropatia
Marcadores de Fase Aguda
Elevação de Proteina C Reativa e VHS em 75%~ dos pacientes
Elevação é associada com progressão radiográfica e também boa
resposta ao tratamento com Anti-TNF
Imagem - Sacroíleite
RX: Indicado na avaliação inicial de todos os pacientes com suspeita de
Espondiloartropatia Axial
Achados crônicos
Ressonancia Magnética de Articulações Sacroilicas:
Indicada na avaliação de pacientes com RX normal que persistem com suspeita diagnostica.
Avalia edema da articulação (sacroileíte)
Tomografia de Articulações Sacroilicas:
Útil para avaliar achados crônicos – erosões, esclerose ossea
RESSONANCIA MAGNÉTICA
- Edema ósseo no STIR, como sinal de osteite no esqueleto axial
- Também útil para detectar danos estruturais crônicos (erosões
subcondrais, esclerose, deposicão gordura periarticular…)
Imagem : Achados da Coluna
RX
Verificar presença de sindesmófitos
calcificação do ligamento longitudinal anterior
Tratamento
Atrite Psoriática
Epidemiologia: 30% dos pacientes com Psoríase
Incidência anual de 2,7 – 3,2%
Homens = mulheres
30 aos 50 anos
Maior risco desenvolver Artrite psoriasica em
Psoriase severa, distrofia ungueal, lesōes em couro cabeludo e intergluteos.
Acometimento da pele antes de artrite na maioria dos pacientes.
Artrite antes em 13-17%
Pele não diagnosticada em 15%
Baixa correlação entre severidade da pele e severidade articular
MC
5 PADRŌES DE ACOMETIMENTO ARTICULAR:
Poliartrite Simétrica (indistinguível da AR) - 3%
Oligoartrite assimétrica (joelhos, mãos e pés / dactilite) 11-70%
Artrite Distal (exclusivo IFDs + unhas) : 1-16%
Artrite Mutilante < 5%
Axial - 5%
Inflamação Ocular: Conjuntivite (20%) e Uveíte (7%)
Uveíte unilateral anterior em geral
Pode ocorrer bilateral, posterior e crônica, mas
menos comum.
Exames na Suspeita diagnóstica
Hemograma + plaquetas
PCR / VHS
HLA-B27
Fator reumatoide / Anti-CCP*
Creatinina/TGO/TGP/QUE
Sorologias virais (HIV, HCV, HBV)
RX de ASI*
RX de Transição toraco-lombar*
RX de Coluna Cervical*
RX de articulações periféricas acometidas*
Achados Radiográficos:
- Predileção IFDs, assimetria
- Entesopatias
- Erosōes e proliferação óssea podendo ocorrer na mesma
articulação
- Periostite (quando erosōes adjacentes – “whisquering”)
- Deformidades em “lápis na taça”
- Sacroileite (pode assimétrica)
Tratamentos
AINEs
Podem ser utilizados; geralmente nunca isoladamente
Corticoides
Uso de corticoide sistêmico deve ser feito com cautela: risco de exacerbação dapsoriase e eritrodermia
DMARDs sintéticos
MTX; leflunomida; sulfassalazina
DMARDs biológicos:
Artrite periférica: indicados na falha de DMARDs sintéticos em associação
Axial: indicados na falha de AINEs por 4 semanas
Anti-TNFs, anti-IL-17, Anti-IL-12/23
Artrite Reativa
Artrite com processo inflamatório local estéril
Desencadeada por foco infeccioso distante
uretrite, cervicite, prostatite, balanite, gastroenterite
Chlamydia, Yersinia, Shigella, Salmonela, Klebsiella etc
Apenas em 50% é identificado algum agente infeccioso ou
paciente lembra de infecção recente
Mimetismo molecular – sequência de aminoácidos de antígenos de microorganismos + HLA-B27 - reatividade cruzada
Artrite assimétrica de MMII, entesite, dactilite, sacroileíte, conjuntivite, uveíte, balanite circinada, ceratoderma blenorrágico.
Início dos sintomas de forma aguda: Dias a semanas após infecção
Cronicidade: Surto agudo de curta duração
Quadro progressivo: Dura 6 meses a 1 ano na grande maioria dos pacientes.
Artrite Enteropática
Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa
Envolvimento articular periférico 10 a 20% dos pacientes
Oligoartrite assimétrica / monoartrite
Grandes e pequenas artic. MMIIss
Envolv. axial indistinguivel da EA
Coincidência com atividade intestinal na RCU
Entesopatias, uveíte, eritema nodoso
		Dibe B. Ayoub