Farmacodermias: Tipos e Sintomas

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LPI- Lar� Calda�
Farmacodermia�
Introduçã�
Farmacodermias são doenças de pele
e/ou mucosa, que podem ter efeito
sistêmico, decorrentes direta ou
indiretamente do uso de fármacos.
Quando falamos das classificações das
farmacodermias, elas podem ser
classificadas em tipo A e tipo B.
Normalmente a do tipo A é mais comum
em torno de 90% e a do tipo B em torno
de 10-15%. O tipo A é dose dependente e
previsível, ou seja sabemos que pode
acontecer tal efeito com a administração
de tal medicamento, já a do tipo B é dose
independente e imprevisível, você vai está
dando uma dose profilática, mas não se
sabe se o paciente vai apresentar ou não
alterações, está muito relacionado com o
paciente, se ele é alérgico e desconhece
a alergia. Por fim, a do tipo A está mais
relacionado com a droga em si e a do tipo
B com a susceptibilidade da pessoa.
Dentro das farmacodermias temos que
levar em consideração alguns pontos
importantes, a questão da gravidade ela é
variável, então é imprescindível que o
médico clínico reconheça as
características dos principais fármacos
como cefalosporina, anticonvulsivantes,
entre outros fármacos que mais
apresentam farmacodermias.
É importante também as farmacodérmias
serem detectadas rapidamente para o
quadro não evoluir para uma síndrome de
steven johson por exemplo. Qualquer
droga pode induzir a qualquer tipo de
farmacodermia, mecanismos
fisiopatológicos e genéticos estão
relacionados com esses quadros de
farmacodermia e precisamos levar em
consideração o padrão das lesões, droga
x frequência de erupções, tempo de uso x
início das lesões, melhora após
suspensão e a recidiva se reexposição.
Patogênes� � fisiopatologi�
As farmacodermias podem ser não
alérgicas/ não imunológicas ou
imunológicas/ alérgicas.
As não imunológicas estão ligadas a
superdosagem, fatores individuais do
paciente, efeitos colaterais, equilíbrio da
flora, teratogenicidade e fototoxicidade,
como exemplos temos a urticária
não-alérgica que é causada pela morfina
e curare, a Varfarina, que pode gerar
necrose cutânea, e a Reação de
Jarisch-Herxheimer que está relacionada
com a penicilina.
Quando falamos das alérgicas ou
imunológicas temos as reações de tipo I,
II, III e IV.
Quadr� clínic�
Dentro desse contexto, de forma geral, o
quadro clínico das farmacodermias mais
comum é rash exatematoso
maculopapular (semelhante aos
exantemas virais – rubéola, sarampo,
dengue) nas regiões de tronco, membros
superiores e os fármacos de maior
prevalência para esse rash exatematoso
maculopapular são os AINEs, ATB,
Anticonvulsivantes, Psicotrópicos.
�antem�
Ele é classificado clinicamente como
eritema generalizado, pois acomete
grande parte do corpo do paciente, ele é a
reação mais comum na prática clínica
ocorre em cerca de 10-20% na infância,
geralmente atrelada a alguma infecção
viral, e 50-70% nos adultos, caracterizada
por rash cutâneo dentro de 2 sem. após
início da droga ou até 2 sem. após
suspensão.
É uma erupção maculopapular simétrica e
pruriginosa, benigna que aparece
principalmente no tronco e MMSS, poupa
palmas, plantas e rosto. O quadro de
exantema pode ser comum na área de
pressão de pacientes acamados, se o
paciente for reexposto ao agente que
causou o exantema ele vai aparecer de
uma forma muito mais grave e mais cedo.
O teste diagnóstico que é feito para
identificar o exantema é o teste
digitopressão (empalidecer).
As principais drogas que estão
relacionadas ao surgimento do exantema
são os β-lactâmicos, AINEs, quinolonas,
sulfas, fenobarbital, carbamazepina,
alopurinol e eritromicina. Existem alguns
estudos que mostram que algumas
infecções podem ter uma relação com
algumas farmacodermias e dentro dessas
infecções nós temos uma relação muito
grande em pacientes que foram expostos
ao vírus Epstein Bar com ampicilina e que
levaram a um quadro muito grande de
exantema.
O tratamento é a suspensão da droga
para não evoluir SSJ, devemos orientar
retorno se piora. Podemos fazer o uso de
Anti-histamínicos (10-14 dias) ou se
necessário o Corticoide (5 dias): alguns
casos (sintomáticos), minoria (prednisona
0,5 a 1mg/kg/dia).
Urticári�
Quando falamos de urticária, elas podem
ser classificadas pelo seu mecanismo
como imunológicas ou não imunológicas,
bem como em crônicas ou agudas, a
forma aguda é quando acontece a
erupção cutânea em menos de 6
semanas não apresenta recorrência, já
quando falamos na forma crônica
apresenta uma urticária que dura mais de
6 semanas, podendo durar até 2 anos.
Pode surgir em poucos minutos (dentro de
30 minutos), normalmente após o uso da
medicação, ou pode demorar dias
(crianças – 10-15% um episódio); em
geral some em 24h (placas efêmeras).
A intensidade é variável, dependendo do
paciente, tem o centro pálido e tem
prurido, é mais presente em regiões de
tronco e raiz de membros e pode ser
policíclica. O angioedema pode acontecer
em 50% dos casos de urticária, é mais
comum em região de pele frouxa (lábios,
pálpebras, língua) e nesse caso tem que
tomar bastante cuidado por que ele pode
evoluir para um edema de glote e
consequentemente um choque anafilático,
que pode ser tratado com Adrenalina IM.
O tratamento vai ser através da
suspensão do medicamento, evitar
reexposição, maioria dos pacientes
melhora de 2 a 24h, anti-histamínicos de
preferência os não sedativos por 14 dias
e corticoide (5-7 dias) se necessário nos
casos disseminados ou com angioedema.
O dermografismo é muito comum da
urticária.
Existem alguns agentes etiológicos que
podem levar a esse quadro de urticária,
entre eles podemos citar a questão das
drogas (chamando atenção para as
penicilinas, temos também os
anticonvulsivantes, Sulfas, Quinolonas,
AINEs e Opióides), os alimentos
(Corantes, Conservantes, Frutos do mar),
agentes físicos ( Pressão, Frio, Calor, Luz,
Água), fatores emocionais, algumas
infecções (Foco dentário, Dermatofitoses,
Parasitose) e inalantes (Ácaros, Poeira
doméstica).
Se a urticária durar mais de 24 horas, com
dor/ardor, tiver pigmentação residual,
artralgia e febre devemos suspeitar de
uma vasculite.
O diagnóstico é puramente clínico, 60%
dos casos está relacionado com
angioedema, obviamente a investigação
precisa ser do agente causal e a minoria
dos casos requer exames, como
diagnósticos diferenciais temos a
dermatite de contato urticariforme (látex) e
a urticária pigmentosa que apresenta um
caso de mastocitose com máculas e
pápulas eritemato acastanhadas ovais ou
circulares com sinal de Darier positivo
(semelhante a dermografismo). Quando
nenhuma causa é encontrada, diz-se
estar diante de urticária idiopática.
Anafil�i�
Quando falamos em anafilaxia temos que
ter em mente que após seu início é
impossível prever quão rápida e severa
será a evolução, então temos que ter
alguns critérios que vão nos ajudar a
saber se devemos fazer o uso ou não de
Adrenalina. Se tiver suspeita de anafilaxia
devemos tratar de imediato por que em
5-15 min esse paciente pode evoluir para
uma PCR.
A anafilaxia é altamente provável quando
qualquer um dos 3 critérios a seguir é
atendido:
1) Doença de início agudo (min a horas)
de envolvimento de pele e/ou mucosa
(urticária, prurido generalizado, rubor,
edema de língua e lábio) E pelo menos 1:
▪ Comprometimento respiratório
(sibilo, dispneia)
▪ Hipotensão, síncope, distonia ou
incontinência
2) PA reduzida após a exposição de um
alérgeno conhecido para esse paciente:
▪ Lactentes e crianças – PA
sistólica baixa (específica para idade) ou
redução superior a 30% na PA sistólica
▪ Adultos – PA sistólica inferior a
90 mmHg (8/5) ou 30% menor que o basal
do paciente.
3) 2 ou + dos seguintes após exposição a
um alérgeno PROVÁVEL:
▪ Envolvimento de pele e mucosa
(prurido, edema)
▪ Comprometimento respiratório
(hipoxemia, dispneia)
▪ Pressão arterial reduzida ou
sintomas associados
▪ Sintomas gastrointestinais
Os principais gatilhos para a anafilaxia
são drogas (AINEs, antibiótico, biológico,
opioide, contraste), alimentos, picadas e
látex.
O tratamento é feito com Adrenalina IM
vasto lateral da coxa (ampola 1mg/mL –
peso paciente), junto a isso fazemosreposição volêmica, anti-histamínico H1 e
H2 (duplo bloqueio), corticoide e
broncodilatador.
Eritem� polimorf�
É uma doença mucocutânea com lesão
em alvo que tem uma característica muito
peculiar, a questão dos alos, não
necessariamente vamos encontrar os três
alos, podem ser simétricos ou
assimétricos e também polimorfo ou
multiforme. Podemos encontrar como
características alto relevo, vemos os três
alos, podemos encontrá-lo em diversas
formas vesículas, máculas, bolhas,
pápulas, pústulas.
A erupção eritematosa é de início súbito,
simétrico, predominando em face
extensora de membros, mãos, pés, face e
eventualmente mucosa. Mais comum em
adultos jovens do sexo masculino e ela
cursa com carater benigno podendo
regridir em até dua semanas, acomete a
mucosa labial em 25% das vezes.
É muito mais comum encontrarmos
eritema polimorfo devido a infecções do
que por medicamentos. A infecção mais
comum que causa eritema polimorfo é do
vírus da Herpes simples, outras infecções
são Mycoplasma, hepatite C e as drogas
como beta-lactâmicos,
anticonvulsivantes, alopurinol, AINEs,
etc.
Ele pode ser classificado como Eritema
multiforme minor (associados a herpes) e
major (forma leve da SSJ).
Vai ser tratado conforme o agente causal
e se a causa não for infecciosa tratamos
com corticóide e anti-histamínico
(preferência sempre para os histamínicos
de segunda geração por serem não
sedativos).
Espectr� SSJ-NET
Ele é caracterizado por uma necrose da
pele e desnudamento, usamos o teste
chamado de Sinal de Nikolsky para
verificar se a pele está desnudando ou
não, o paciente apresenta dor/ardor e
queimação, com máculas eritematosas ou
eritemato purpúricas, lesões em alvo,
bolhas flácidas que afeta face, tronco,
região proximal dos membros podendo
confluir e se estender em horas a dias.
É diagnóstico diferencial do pênfigo
bolhoso, pois o pênfigo também tem o
sinal de Nikolsky positivo.
A presença de lesões mucosas é
obrigatória para o diagnóstico (duas ou
mais: oral, ocular, genital): eritema,
erosões dolorosas, crostas.
Como o paciente está com uma grande
área do corpo desprotegida ele corre o
risco de ter infecções como conjuntivite,
uveíte, disfagia, úlcera de córnea –
sinéquias (aderência do tecido).
Quando o paciente está
imunocomprometido o paciente vai está
prostrado apresentando febre, artralgia,
mialgia e astenia.
O que vai diferenciar se o paciente é SSJ
ou NET é a extensão do quadro:
Em média 80% a 90% dos casos podem
acontecer 28 dias após o início da
medicação, entre elas a carbamazepina,
fenitoína, fenobarbital, penicilina,
antibiótico, etc. A maioria dos casos da
SSJ-NET é causada pelo uso de
medicamentos, mas 5-8% podem ter
outras causas.
O tratamento ele visa a suspensão da
medicação, a internação desse paciente
na UTI com manejo para “grande
queimados” com algumas diferenças, por
exemplo em grande queimados fazemos o
uso de Sulfadiazina de prata tópica, em
paciente com SSJ-NET não, pois pode
piorar o quadro. Suporte clínico: reposição
líquidos, eletrólitos, sangue, suplementos
nutricionais. O uso de medicamentos é
controverso, mas se utiliza Corticoides
sistêmicos (prednisona 1mg/kg/dia),
algumas literaturas afirmam que o uso de
imunoglobulinas intravenosas ou
inibidores do TNF mais a ciclosporina IV
tem eficácia terapêutica se usadas de
forma precoce por 4 dias e também a
plasmaferese que pode remover
metabólitos ou Ac reativos a fármacos.
NÃO podemos fazer antibioticoterapia
sistêmico profilático (pode piorar a
SSJ/NET) – somente se tiver infecção
ativa.
Para avaliar a gravidade do paciente
existe um escore chamado de SCORTEN:
Erupçã� acneiform�
Apresentou-se de forma muito mais
comum durante a pandemia do COVID,
devido a desregulação dos hábitos
alimentares, falta de exercício físico, uso
constante de máscaras e por sem um
período de muito estresse.
O uso de testosterona, Whey e creatinina
também podem causar erupções, é um
quadro agudo, pode acontecer em
qualquer idade, é monomórfico (máculas
e pústulas), sem comedão que é o que o
diferencia da acne e pode apresentar
prurido.
Síndrom� DRESS
É uma reação à droga com eosinofilia e
sintomas sistêmicos, que se apresenta
com erupção cutânea, febre, eosinofilia,
acometendo órgãos como fígado (o
principal acometido), coração e rins.
A taxa de mortalidade dessa síndrome é
muito alta em torno de 10%, então mais
ou menos em torno de 2 a 6 semanas
após início de anticonvulsivantes,
minociclina, sulfas (dapsona,
sulfassalazina), alopurinol ou
antiretrovirais o paciente apresenta febre,
erupção cutânea e acometimento interno:
▪ Exantema máculo-papular face e
tórax
▪ Edema facial frequente
▪ Hepatomegalia (61%). Risco de
hepatite
▪ Elevação TGO/TGP (400-500(.
Leucocitose com eosinofilia
▪ Pode ocorrer nefrite, miocardite,
etc.
Essa síndrome pode ser típica ou atípica:
Para o tratamento é preciso a suspensão
imediata da droga suspeita, internação
para monitoramento de órgãos internos,
usamos como medicamento a prednisona
de 6-8 semanas, deve-se fazer a
substituição da classe do
anticonvulsivante e o curso do DRESS é
prolongado podendo durar mais de 2
semanas mesmo após a suspensão do
agente causal.
Iododerm� � Bromoderm�
Existem muitos medicamentos que
contêm iodo e brometo em sua estrutura
química, e eles podem levar a
farmacodermia, como a amiodarona e
contrastes radiológicos que contém iodo e
os brometo de ipratrópio, brometo de
piridostigmina, que contém brometo.
O mecanismo relacionado é o de
hipersensibilidade celular (IV), com
atração de linfócitos e macrofagos.
Na iododerma o paciente vai apresentar
erupção acneiforme, pápulas e pústulas,
nas regiões da face e tronco superior, já
na bromoderma apresenta lesões
ulceradas e pustulares nos membros
inferiores e região malar.
O tratamento vai se a suspensão do
medicamento, , hidratação, diuréticos e
manitol, usamos esses medicamentos por
que o tempo de meia vida do iodo e do
brometo é muito longo, então os
diuréticos e o manitol vão fazer a
eliminação do medicamento de forma
mais eficiente.