Úlceras de Perna

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Júlia Figueirêdo – APARECIMENTO E MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS 
ÚLCERAS DE PERNA: 
As úlceras são falhas observadas na 
continuidade da pele patologicamente 
alterada, estendendo-se até a derme (mas 
podem acometer a hipoderme). 
 
Apresentação topográfica das úlceras de pele 
A avaliação do tecido adjacente à úlcera e 
de sua base auxilia a determinar a etiologia 
do quadro, porém também é necessário 
observar aspectos como a localização, 
presença ou não de secreções, 
características das bordas e presença de 
lesões associadas. 
 
CAUSAS MAIS COMUNS DE LESÕES ULCEROSAS: 
INSUFICIÊNCIA VENOSA: 
A insuficiência venosa crônica (IVC) é a 
causa de úlceras de perna mais comum no 
adulto, com incidência proporcional ao 
aumento da idade do paciente. 
Como principais fatores de risco 
associados, destacam-se obesidade, 
TVP, flebite ou fraturas do membro 
inferior. 
As úlceras venosas são encontradas 
principalmente no maléolo medial, região 
suprida por veias comunicantes 
incompetentes, porém também podem 
afetar toda a circunferência da perna. 
São dolorosas e apresentam limites bem 
demarcados, com borda em declive e 
formato irregular. Sua base é coberta por 
fibrina e exsudato amarelado, revelando 
colonização secundária por bactérias. 
O pulso arterial do membro 
acometido é normal, com exceção de 
casos nos quais há presença 
simultânea de lesões arteriais e 
venosas. 
 
 
 
 
Úlcera venosa em maléolo medial, destacando sua 
base granulosa 
Outros achados clínicos sugestivos de 
úlcera por IVC são: 
 Telangiectasia em pés e tornozelos; 
 Edema periférico; 
 Veias varicosas; 
As úlceras sempre causam cicatrizes 
Há piora da dor ao final do dia, em 
decorrência da manutenção prolongada 
da posição ortostática, regredindo com a 
elevação do membro 
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Classificação CEAP (clínica, etiologia, anatomia, 
fisiopatologia) para varizes 
 Dermatite ocre (coloração amarronzada 
da pele em função do depósito de 
hemossiderina em macrófagos); 
 Dermatite de estase (eritema resultante 
do “represamento” local de sangue). 
 
Úlcera venosa extensa acompanhada por dermatite 
de estase, dermatite ocre e telangiectasia 
O diagnóstico dessa condição é clínico, 
porém sua confirmação pode ser feita por 
dois exames complementares, a saber: 
 Índice Tornozelo-Braquial (ITB): 
consiste na aferição comparada da 
pressão sistólica entre os membros 
superior e inferior, importante para a 
identificação de etiologias arteriais 
(ITB < 0,9); 
Pacientes diabéticos ou que 
apresentem ITB > 1,2 (calcificação) 
devem realizar análise do índice 
hálux-braquial. 
 
Parâmetros e interpretações do índice tornozelo-
braquial 
 Mapeamento com Doppler venoso: é o 
exame de escolha para investigação de 
vasos superficiais, profundos e 
perfurantes, possibilitando sua avaliação 
funcional (presença de obstruções e/ou 
refluxo). 
A realização de procedimentos mais 
invasivos, como flebografia ou 
angiotomografia venosa, é indicada em 
casos específicos nos quais o mapeamento 
com USG é inconclusivo. 
O tratamento dessas lesões contempla 
medidas para cessar ou diminuir os efeitos 
da hipertensão venosa, além do controle 
da evolução da úlcera. As estratégias mais 
usadas são: 
 Terapias compressivas: primeira linha 
terapêutica, baseiam-se na aplicação de 
pressão externa ao membro, o que 
estimula o retorno venoso, 
especialmente ao deambular. 
Os métodos mais usados são as 
bandagens compressivas (bota de 
Unna) e as meias elásticas de alta 
compressão, estas últimas em caso de 
lesões pequenas. 
Mesmo após a cicatrização da ferida, 
recomenda-se o uso de meias menos 
compressivas para prevenção de 
recidivas. 
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Aplicação da bota de Unna para o manejo de úlceras 
venosas 
 Limpeza e debridamento da lesão; 
 Correção cirúrgica de anomalias 
venosas; 
 Medicamentos sistêmicos: o uso de 
diosmina (reduz a dilatação do vaso) e 
pentoxifilina (hemorreológico, diminui a 
viscosidade sanguínea) é visto como 
adjuvante terapêutico; 
 Repouso e elevação do membro 
afetado. 
INSUFICIÊNCIA ARTERIAL: 
A doença arterial periférica, causada 
predominantemente por distúrbios 
ateroscleróticos e tromboembólicos, 
provoca cerca de 25% dos casos de úlceras 
de perna. 
Os grupos mais vulneráveis a tal 
condição são diabéticos, tabagistas, 
hipertensos, hiperlipidêmicos e 
idosos. 
O aspecto é de lesão em saca-bocado, com 
bordas definidas e desprendimento de 
tecido em sua base, geralmente situadas em 
região supramaleolar lateral, área pré-tibial 
ou nos dedos dos pés. 
Há pouco exsudato, com 
predominância para o aparecimento 
de necrose no leito da ferida. 
Essas lesões são muito dolorosas, com 
piora ao elevar o membro, consideradas 
como de maior gravidade. 
Outras manifestações relevantes são: 
 Pele “brilhante” e fina; 
 Palidez do membro após teste de 
Buerger (elevação da perna a 45º por 1 
min); 
 Diminuição da densidade de pelos; 
 Espessamento das unhas; 
 Pulsos periféricos abolidos ou 
diminuídos; 
 Tempo de enchimento capilar 
prolongado (> 3 segundos); 
 Gangrena seca periférica. 
 
Aspecto típico da úlcera arterial, com alteração 
trófica da unha 
Um importante sintoma é a claudicação 
intermitente, na qual há início da dor ao 
deambular, com regressão durante o 
repouso. 
A avaliação diagnóstica dessas lesões 
pode ser realizada, de forma simples e 
barata, pela palpação dos pulsos do 
membro ou pela determinação do ITB 
(pacientes com resultado <0,5 têm quadro 
mais avançado). 
A pressão parcial do oxigênio 
transcutâneo (tcpO2) é um bom indicador 
de isquemia, utilizando sensores que 
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causam hiperemia na pele para estimular a 
difusão local de oxigênio. Valores > 50 
mmHg são considerados normais. 
Abaixo de 40 mmHg, podem ocorrer 
danos funcionais e prejuízo à 
cicatrização de feridas. 
O ecodoppler arterial é um meio pouco 
invasivo e de baixo custo que permite a 
confirmação do diagnóstico de doença 
arterial. A angiografia, por sua vez, é 
reservada a casos mais extensos, úteis na 
determinação do ponto exato de oclusão 
vascular. 
Para o tratamento dessas úlceras, objetiva-
se a correção do fluxo sanguíneo arterial, 
que pode ser mediada por fármacos 
sistêmicos ou intervenções cirúrgicas. 
O cilostazol (100 mg VO, 12//12h) 
com efeito vasodilatador, é indicado 
para o manejo da claudicação 
intermitente em estágios iniciais da 
doença arterial periférica. 
 
 
 
Em pacientes com dano extenso, o foco 
deve se direcionar ao controle da dor e à 
preservação da perna, se valendo de 
técnicas de revascularização 
endovascular ou por cirurgia aberta. 
Para indivíduos submetidos sem 
sucesso a essas intervenções, a 
oxigenoterapia hiperbárica pode ser 
empregada como tratamento 
adjuvante, de modo a evitar 
amputações. 
 
Úlcera arterial antes (esq.) e depois (dir.) de 
tratamento com oxigênio hiperbárico 
NEUROPATIAS: 
As causas mais comuns de úlceras 
neuropáticas são a diabetes (pé diabético), 
hanseníase e a neuropatia alcoólica, 
promovendo o surgimento de lesões não 
dolorosas nos calcanhares e plantas does 
pés. 
As manifestações clínicas associadas a 
neuropatias são diversas, podendo preceder 
a úlcera, a saber: 
 Espessamento e ressecamento da 
pele; 
 Fissuras em região plantar; 
 Perda de sensibilidade tátil, dolorosa e 
proprioceptiva; 
 Alterações de marcha; 
 Dedos em garra e artropatia de 
Charcot (deformidades ósseas). 
A ulceração é sempre precedida por calos 
indolores, que podem desenvolver pontos 
arroxeados ou enegrecidos, sugestivos de 
sofrimento e necrose tecidual.Comparando o quadro com aquele 
visto em isquemias, nota-se que o 
membro tem pulso preservado e 
cheio, com coloração normal ou até 
mesmo eritematosa. 
As lesões são margeadas por um anel 
hiperqueratótico, tendo leito profundo e 
granuloso. Podem ser observados focos 
hemorrágicos, indicativos de trauma por 
fricção. 
Não há evidências de que agentes tópicos 
ou curativos possam influenciar na 
cicatrização de úlceras arteriais 
O debridamento das úlceras arteriais deve 
ser evitado, pois leva a aumento da 
demanda de oxigênio em áreas 
adjacentes, agravando a hipóxia tecidual 
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Úlcera neuropática plantar 
 
 
 
 
A anamnese e o exame físico 
neurodermatológico são os maiores 
aliados para o diagnóstico dessas lesões, 
de forma a determinar a cronologia do 
quadro (agudo, crônico) e o tipo de 
neuropatia associada. 
A avaliação da sensibilidade pode 
ser feita com monofilamentos de 
nylon, agulhas, diapasão ou tubos 
de ensaio com água. 
 
Classificação de Wegner para o pé diabético 
No que se refere a exames 
complementares, os mais úteis são aqueles 
associados à detecção e monitoramento 
da diabetes, além da avaliação 
ultrassonográfica de nervos periféricos, 
capaz de identificar espessamentos por 
hanseníase. 
A eletroneuromiografia pode ser 
empregada para discriminar essas 
duas etiologias, revelando padrão 
simétrico e difuso nos diabéticos, ao 
passo que pacientes hansênicos 
cursam com mononeuropatia focal e 
assimétrica. 
O tratamento deve ser iniciado com 
medidas profiláticas, como a inspeção 
diária dos pés, corte das unhas, hidratação e 
uso de calçados adequados, de modo a 
evitar a formação de pontos de pressão. 
Em indivíduos com neuropatia já instalada, a 
abordagem de escolha é multidisciplinar, 
com controle da causa base (controle 
glicêmico estrito, poliquimioterapia) e 
reabilitação fisioterápica. 
Para o manejo direto das úlceras, 
recomenda-se a remoção “de dentro para 
fora” das áreas calejadas, bem como o 
debridamento de tecido desvitalizado na 
lesão. Curativos com alginato de cálcio, 
hidrocoloide ou colágeno também podem 
ser realizados, assegurando que a ferida 
seja avaliada diariamente. 
 
Critérios para o diagnóstico diferencial entre as 
principais causas de úlceras de perna 
As principais complicações de úlceras 
neuropáticas são osteomielite e infecções 
de pele, apontadas pela presença de 
exsudato amarelo-esverdeado e dor 
local, com dificuldade de cicatrização 
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
Diversas etiologias menos comuns 
também estão associadas à ocorrência de 
úlceras de pele, a saber: 
 Lesão física: diversas condições, como 
radiação, temperatura, traumas auto-
infligidos e pressão, podem levar a 
ulcerações de aspecto variado; 
 
Estágios evolutivos de úlceras de pressão (escaras) 
 Infecção: o acometimento da pele por 
estafilococos e estreptococos, além de 
outras bactérias e fungos, desencadeiam 
a formação de abcessos, crostas 
purulento-necróticas e eritema 
(apresentação da ectima, mediada por S. 
pyogenes); 
 
Ulcerações causadas por ectima 
 Vasculite: a principal característica da 
inflamação de pequenos vasos 
cutâneos é a púrpura palpável, ao passo 
que o acometimento de redes maiores 
promove o desenvolvimento de 
ulcerações necróticas; 
 
Púrpuras palpáveis com úlceras em fase inicial 
 Piodermite gangrenosa: condição rara 
associada à doença inflamatória 
intestinal, cursa com indisposição geral, 
febre e úlceras escuras/arroxeadas de 
bordas salientes e leito granuloso; 
 
Úlcera em face anterior da perna causada por 
piodermite granulosa 
 Paniculite: é a inflamação do tecido 
subcutâneo, marcada pela identificação 
de nódulos vermelhos sob a pele 
(especialmente panturrilha, coxa e 
glúteos), que liberam exsudato oleoso 
ao se romper; 
Em caso de dor neuropática, são 
empregados medicamentos como 
amitriptilina (1ª linha, 25—75 mg/dia), 
tramadol (para episódios agudos, com 
máximo de 400 mg/dia) ou citalopram (20 
a 40 mg/dia) 
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Quadro severo de paniculite ulcerativa associado a 
deficiência de alfa-1-antitripsina 
 Picada de aranha marrom (Loxosceles 
reclusa): acidentes com esse animal 
causam lesão inicialmente pouco 
dolorosa e acompanhada por placa 
eritematosa sensível ao toque, 
evoluindo após 7 dias para necrose 
dolorosa, que, ao se destacar (depois de 
1 mês), gera úlceras de difícil 
cicatrização. 
 
Evolução cronológica de lesão por aranha marrom