Anamnese Ginecológica e Anatomia da Pelve

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Anamnese em Ginecologia e Anatomia da Pelve 
ANAMNESE 
O exame ginecológico, assim como qualquer outro 
exame, inicia-se com a anamnese. Deve-se salientar 
que, neste caso, existem maiores particularidades, 
uma vez que trata-se da intimidade de uma mulher. 
Nesse caso, é necessário o estabelecimento de vínculos 
que garantam conforto e confiança para a paciente. 
ID: Data de nascimento, raça, estado civil, 
naturalidade, procedência e profissão. 
QP: queixa principal, com termos utilizados pela 
paciente e há quanto tempo. 
HMA: descrever, desde o início da queixa, as 
características dos sintomas, fatores de melhora ou 
piora, quais medidas tomadas até então, sempre 
usando os termos exatamente como descritos pela 
paciente. Complementar argumentando sobre: febre, 
anorexia, adinamia e emagrecimento. 
ISDA: Sistema gastrointestinal (hábito intestinal, 
dieta); Sistema gênito-urinário (corrimento, coceira, 
disúria, incontinência urinária, enurese); Saúde 
mental: sono, ansiedade, irritabilidade, 
relacionamentos. 
AP: doenças prévias – em especial tromboembolíticas, 
diabetes, câncer; cirurgias anteriores – perguntar 
sobre resultados anatomopatológicos; hábitos e vícios 
(tabagismo, consumo de álcool e drogas), atividade 
física (frequência e intensidade), medicamentos. 
AF: neoplasia de mama, endométrio, ovário – qual 
idade? Doenças tromboembólicas (trombose, AVC, em 
qual idade e situação), doenças metabólicas (HAS, DM, 
dislipidemia). 
OBS: Após o interrogatório sobre a história da doença 
atual, é indispensável o conhecimento dos 
antecedentes pessoais fisiológicos, principalmente no 
que diz respeito ao ciclo menstrual. Por isso, deve-se 
questionar temas como menarca, menstruação e 
menopausa, visando caracterizar o padrão de fluxo 
menstrual, regularidade, presença de dismenorreia e 
data da última menstruação. 
Temas como a prática sexual da paciente, orientação 
sexual, uso de preservativos e ISTs podem deixar a 
paciente desconfortável, mas devem ser questionados. 
Por isso, é importante fazê-lo de forma livre de 
julgamentos e podem ser questionadas em mais de um 
momento da consulta, se assim o profissional julgar 
conveniente. Dispareunia pode ser investigada, assim 
como alterações de libido ou de bem estar sexual. 
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: menarca, ciclo 
menstrual, DUM, cólica (dismenorreia), fluxo 
menstrual, duração, menopausa, sintomas 
climatéricos, sangramento pós menopausa e terapia 
hormonal, paridade G/P/A, sexarca, número de 
parceiros, MAC utilizado atual e pregresso, libido e 
satisfação sexual, dispareunia (penetração ou 
profundidade). Devem ser interrogados sinais e 
sintomas como prurido e corrimento, pois sua 
ocorrência é grande. Em caso de queixa, devem ser 
caracterizados quanto a intensidade, quantidade, 
coloração, consistência e odor. Perguntas sobre 
quaisquer lesões ou nódulos na área vulvar também 
devem estar presentes, descrevendo quanto a 
presença ou não de dor. 
EXAME FÍSICO GERAL E GINECOLÓGICO 
É analisado o peso, estatura, IMC, PA, pulso e 
temperatura, fácies e estado geral, propedêutica 
clínica dos sistemas tegumentar, cardiorrespiratório e 
gastrointestinal. 
O exame ginecológico compreende três etapas: exame 
das mamas, do abdômen e da genitália. 
EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO DAS MAMAS 
O exame da mama é realizado através da inspeção e 
palpação. 
INSPEÇÃO: A inspeção estática é realizada com a 
paciente sentada, e avalia-se o volume, contorno, 
forma, simetria, pigmentação da aréola, presença de 
abaulamentos ou de retrações, circulação venosa e a 
presença de sinais flogísticos. 
Beatriz Loureiro 
PALPAÇÃO: A palpação é realizada com a paciente 
deitada com as mãos atrás da cabeça e os braços bem 
abertos. Deve-se ser realizada delicadamente, 
examinando o panículo adiposo, parênquima mamário 
e possíveis alterações, como nódulos e áreas de 
condensação, presença de secreção papilar e 
temperatura da pele. Os linfonodos axilares e 
supraclaviculares também devem ser examinados. 
 
EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO DO ABDOME 
Na avaliação abdominal deve-se realizar a inspeção, a 
palpação e a percussão. 
INSPEÇÃO: Na inspeção, observa-se questões como a 
forma, presença ou não de abaulamentos, cicatriz 
umbilical, implantação e quantidade de pelos, 
presença ou não de manchas e cicatrizes, circulação 
colateral, assim como os movimentos e pulsações. 
PALPAÇÃO: Na palpação investiga-se espessura da 
parede, hiperestesia, dor provocada, defesa, 
contratura, tumor, tensão da parede abdominal e 
soluções de continuidade. 
Devem ser realizadas a palpação superficial e a 
profunda, atentando-se sempre para iniciar em pontos 
distantes da região dolorosa (se houver queixa durante 
a anamnese). 
PERCUSSÃO: Na percussão, investigam-se zonas de 
macicez e de timpanismo, investigando a presença de 
ascite. É importante realizar sinais como DB, Giordano 
e Murphy. 
EXAME FÍSICO DAS GENITÁLIAS 
O exame da genitália é a principal parte do exame 
ginecológico. A paciente deve estar em posição de 
litotomia com o profissional entre suas pernas. 
INSPEÇÃO Durante a inspeção, avalia-se a vulva, 
clitóris, introito, óstio uretral, períneo e anus. Na 
inspeção vulvar, analisa-se a implantação dos pelos, 
aspecto da fenda vulvar, umidade, secreções, 
hiperemia, ulcerações, distrofias, neoplasias, 
dermatopatias, distopias e malformações. 
No períneo, observa-se sua integridade, presença de 
cicatrizes de episiorrafias ou perineoplastia. No ânus 
investiga-se presença de hemorroidas, plicomas, 
fissuras, prolapso e malformações. 
O exame especular, que vem em seguida, tem como 
objetivo a coleta de materiais para exame citológico, 
bacteriológico, cristalização e filância do muco cervical. 
Deve-se selecionar um espéculo de tamanho e formato 
apropriados e lubrificá-lo para melhor conforto da 
paciente. Vale ressaltar que o exame especular só é 
realizado em mulheres não-virgens. 
O espéculo deve ser introduzido fechado e direcionado 
para baixo. Em caso de introito estreito, pode-se 
alargar o introito previamente à introdução do 
espéculo realizando uma pressão para baixo em sua 
margem inferior. Ao introduzir o espéculo 
completamente, pode-se abrir suas lâminas 
delicadamente e ajustá-lo para melhor visualização do 
colo uterino. 
- Órgãos genitais externos (pilificação, trofismo, 
presença de lesões, Valsalva). 
- Órgãos genitais internos (especular e toque, 
descrever se procidência das paredes vaginais ou colo 
uterino, Valsava). 
- Coleta de Papanicolau – citologia oncótica. 
ANATOMIA DA PELVE 
PAREDE ABDOMINAL 
A parede abdominal é formada pela pele, pelo tecido 
celular subcutânea, aponeurose e musculatura (reto 
abdominal, oblíquo interno, oblíquo externo, fácia 
transversal) e peritônio. 
Beatriz Loureiro 
A parede abdominal, diferente de outros segmentos do 
corpo, não tem proteção óssea, sendo a coluna lombar 
a única parte do esqueleto situada nessa região. As 
porções posteriores e anterolaterais são 
eminentemente musculares e se adaptam às 
alterações impostas pela gravidez; contudo, a 
distensão nesse período pode determinar linhas 
violáceas (estrias gravídicas) que permanecem após o 
parto (linha albicans). 
Regiões da parede abdominal 
 
As principais funções da parede abdominal são: 
proteção dos órgãos abdominais, auxílio à musculatura 
dorsal nos movimentos do tronco e na manutenção da 
posição ereta e estabilização da pelve durante o 
movimento e o repouso. 
Para realizar essas funções, a parede abdominal 
apresenta alta resistência com o mínimo de espessura. 
Três pares de músculos laminares (oblíquo externo, 
oblíquo interno e transverso) se sobrepõem na parede 
anterolateral do abdome, com suas fibras orientadas 
em sentidos opostos. 
 
REGIÃO VULVOPERINEAL 
A região vulvoperineal, ou simplesmente períneo, é 
uma região losângica situada entre a sínfise púbica e o 
cóccix. É constituída pelos órgãos genitais externos e 
pelo assoalho pélvico, além de se dividirem um trígono 
urogenital, anteriormente, e outro anal, 
posteriormente. 
ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS 
 
O sexo genético é determinado desde a fertilização, 
contudo, até a oitava semana de gestação, ambos os 
sexos se desenvolvem de modo semelhante. Dessa 
forma, até esse período não há diferença entre os 
genitais externos masculinos e femininos; um falo 
proeminente se forma a partir do tubérculo genital e 
um sulco uretral se desenvolve no lado ventral do falo, 
circuncidado lateralmente por um par de pregas 
uretrais. 
No embrião feminino, o crescimento do falo é inibido 
pela ausência de testosterona, formando-se, assim, o 
clitóris. As pregas uretrais permanecem sem se fundir 
para formar para formar internamente os pequenos 
lábios, assim como as intumescências labioescrotais, 
que dão origem aos grandes lábios. Dessa forma, os 
genitais externos da mulher estão completamente 
formados na 12a semana de gestação. 
Os órgãos genitais externos em conjunto são também 
denominados pudenda ou pudendo feminino ou, mais 
comumente, vulva. Esses órgãos incluem o monte 
púbico, os grandes e pequenos lábios, o vestíbulo da 
vagina, o clítoris e o hímen. A vulva é altamente 
vascularizada e as modificações hormonais a tornam 
ainda mais vascularizada durante a gestação. A artéria 
pudenda interna (ramo da artéria ilíaca interna) e a 
externa (ramo da artéria femoral) são responsáveis 
Beatriz Loureiro 
pelo suprimento sanguíneo dessa região. A drenagem 
venosa se faz pela veia ovariana direita, que 
desemboca na veia cava inferior e a ovariana esquerda 
na veia renal esquerda; a artéria epigástrica inferior é 
ramo da ilíaca – relevância nos trocanters inguinais 
laparoscópicos. 
A vulva possui inervações simpática e parassimpática, 
responsáveis pela resposta motora, além de inervação 
somática, responsável pela sensibilidade. A 
estimulação parassimpática determina a dilatação das 
arteríolas do tecido erétil genital e a constrição do 
retorno venoso, enquanto o estímulo simpático causa 
redução do fluxo arterial para os tecidos eréteis. 
O assoalho pélvico o é composto pelos diafragmas 
pélvico e urogenital e pela fáscia endopélvica. É 
constituído pelos músculos levantador do ânus 
(composto por puborretal, pubococcigeo e 
ileococcigeo) e ísquiococcigeo (forma de leque) + 
respectivas fáscias – sustentação das vísceras pélvicas 
e defecação. 
O diafragma pélvico não fecha totalmente a pelve, pois 
em sua porção medial há um espaço ovalado 
denominado hiato urogenital, pelo qual passam a 
uretra, a vagina e o reto. 
MONTE PUBIANO 
É uma elevação mediana anterior à sínfise púbica e 
constituída principalmente por tecido adiposo. Após o 
amadurecimento puberal, ocorre o crescimento de 
pelos espessos com distribuição característica. 
GRANDES LÁBIOS 
São duas pregas cutâneas alongadas que delimitam 
entre si uma fenda, a rima do pudendo ou rima vulvar. 
PEQUENOS LÁBIOS 
São duas pequenas pregas cutâneas localizadas 
medialmente aos grandes lábios e revestidas por uma 
pele fina, lisa e úmida. O espaço entre os pequenos 
lábios é denominado vestíbulo da vagina. 
VESTÍBULO DA VAGINA 
É uma fenda longitudinal deliminada pelos pequenos 
lábios. Nele, observam-se: na parte superior, o óstio 
externo da uretra; na parte inferior, o óstio da vagina; 
e, lateralmente, os orifícios dos ductos das glândulas 
vestibulares (glândulas de Bartholin). Essas glândulas 
são responsáveis pela lubrificação vaginal durante a 
excitação sexual. 
CLITÓRIS 
É uma pequena projeção arredondada na porção 
superior dos pequenos lábios. 
HÍMEN 
É uma membrana de tecido conjuntivo que recobre 
parcialmente o óstio da vagina. Por se tratar de uma 
membrana de pequena espessura e vascularização 
reduzida, seu rompimento durante a cópula não é 
doloroso e não causa profusa hemorragia. O 
desconforto das mulheres às primeiras relações está 
mais relacionado à falta de relaxamento dos músculos 
e estruturas vizinhas do que à própria lesão himenal. 
 
ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS 
OVÁRIOS 
Localizam-se lateralmente ao útero e são responsáveis 
pela produção dos gametas femininos. Os ovários 
possuem uma parte interna, denominada porção 
medular, responsável pela nutrição e pela atividade 
endócrina ovariana; e uma porção periférica, chamada 
de cortical, em que ocorre a foliculogênese. 
Beatriz Loureiro 
TUBAS UTERINAS 
As duas tubas uterinas possuem um óstio externo 
(óstio abdominal), que se abre na cavidade abdominal 
e é responsável pela captação do oócito; e um interno 
(óstio uterino), que se comunica com a cavidade 
uterina. 
 
ÚTERO 
Na mulher não grávida, o útero se localiza na cavidade 
pélvica, entre a bexiga urinária (anteriormente) e o 
reto (posteriormente). Embora a forma, posição e o 
tamanho do útero se modifiquem com a evolução da 
gestação, no estado pré-gravídico, seus diâmetros são 
7 cm no eixo longitudinal, 5 cm no eixo transverso e 2,5 
cm no sentido anteroposterior. 
O útero é constituído de massa muscular lisa 
(miométrio) e envolto em sua maior parte pelo 
peritônio (camada fina denominada perimétrio). O 
miométrio é composto por três camadas mal definidas, 
dispostas em sentido longitudinal, circular e espiral, 
com a finalidade principal de facilitar seu 
desenvolvimento durante o período gestacional e a 
expulsão do concepto durante a parturição. O 
revestimento interno da cavidade uterina 
(endométrio) é uma mucosa especial que responde às 
variações hormonais do ciclo ovulatório feminino e se 
renova todos os meses. 
VAGINA 
É um órgão tubular que vai do colo uterino ao vestíbulo 
da vagina. Mede de 8 a 10 cm e possui duas origens 
embriológicas: a porção mais interna origina-se dos 
ductos de Muller, e a mais externa, do seio urogenital. 
A vagina é formada por uma túnica mucosa, outra 
muscular e mais adventícia. 
SUPRIMENTO VASCULAR, LINFÁTICO E 
NERVOSO DA PELVE 
Os vasos pélvicos desempenham auxilio na 
sustentação pélvica – condensações da fáscia 
endopélvica. Há grande variação anatômica individual 
no padrão de ramificação dos vasos ilíacos internos. A 
rede vascular pélvica é um sistema de grande volume e 
alto fluxo com enorme capacidade de expansão e é 
suprida por extensa rede de anastomoses e conexões 
colaterais. 
Os órgãos genitais internos femininos recebem todo o 
seu suprimento sanguíneo arterial a partir das duas 
artérias uterinas e das duas ovarianas. As primeiras 
derivam das artérias ilíacas internas direita e esquerda; 
e as artérias ovarianas, das paredes laterais da aorta. 
A artéria uterina tem direção anteroinferior, ao longo 
da parede pélvica lateral, próximo ao ureter. Ao 
aproximar- se do colo do útero, curva-se medialmente 
e cruza o ureter anteriormente. Em seu trajeto, 
acompanhada por suas veias homônimas, tributárias 
das veias ilíacas internas. Na base do ligamento largo, 
emite ramos para o ureter e penetra na parede uterina; 
de cada lado, na região sistêmica do útero, emite dois 
ramos vaginais e cervicais e adquire trajeto ascendente 
e tortuoso na parede lateral do útero, o que lhe 
permite acompanhar o crescimento do útero na 
gestação. Ao atingir a região fúndica, emite ramo para 
essa região e divide-se em ramos terminais, um 
ovariano e um tubário. O ramo ovariano se anastomosa 
por inosculação com o ramo terminal da artéria 
ovariana no mesovário, de onde partem pequenos 
vasos que atingem o hilo ovariano. O ramo tubário se 
anastomosa com o ramo tubário da artéria ovariana na 
mesossalpinge. A artéria ovariana tem trajeto 
descendente oblíquo em direção à cavidade pélvica no 
interior do ligamento suspensor do ovário. 
DRENAGEM 
A drenagem venosa acompanha o padrão de 
distribuição do sistema arterial; contudo, a veia 
ovariana direita desemboca na veia cava inferior, e a 
esquerda, na veia renal esquerda. 
A drenagem linfática do fundo e da parte superior do 
corpo uterino, das tubas e dos ovários é feita pelo 
ligamento suspensor do ovário para os linfonodos 
lombares, localizados nos polosinferiores dos rins. 
Beatriz Loureiro 
Alguns vasos linfáticos drenam para os linfonodos 
inguinais superficiais, seguindo o trajeto do ligamento 
redondo do útero. Os vasos linfáticos da parte inferior 
do corpo e do colo uterino como também da parte 
superior da vagina, drenam para os linfonodos ilíacos 
comuns, para-aórticos, e para o tronco lombar de cada 
lado. Já parte inferior da vagina e os demais órgãos 
genitais externos têm sua drenagem linfática para os 
linfonodos inguinais superficiais. 
Vulva e porção inferior da vagina – linfonodos inguinais 
superficiais e profundos; e algumas vezes diretamente 
para os linfonodos ilíacos. 
Colo e porção superior da vagina – lateralmente para 
linfonodos paremietrais, obturadores e ilíacos 
externos; posteriormente (ao longo dos ligamentos 
uterossacros) para linfonodos sacros. A drenagem 
desses grupos de linfonodos é ascendente ao longo do 
ligamento suspensor do ovário, assim como a 
drenagem do ovário e tubas, para os linfonodos 
aórticos laterais. Pode haver drenagem do ligamento 
redondo para os linfonodos inguinais (raro). A história 
natural da maioria dos cânceres genitais reflete 
diretamente a drenagem linfática das estruturas. As 
diferentes vias linfáticas e variação individual tornam a 
disseminação um pouco imprevisível. A metástase para 
linfonodos regionais é fator importante no 
planejamento do tratamento e prognóstico. 
INERVAÇÃO 
A inervação dos genitais internos femininos é feita 
pelos componentes simpático e parassimpático do 
sistema nervoso autônomo. 
Plexo aórtico, plexo ovárico, plexo mesentérico 
inferior, plexo hipogástrico superior, plexo 
hipogástrico inferior. 
- Sistema nervoso somático – plexo lombossacro – 
inervação somática motora e sensorial da parede 
inferior do abdome, diafragmas da pelve e urogenital, 
períneo, quadril e membro inferior. 
 
 
 
 
QUESTÕES 
1) O hiato urogenital se deixa atravessar pelo (a): 
a) Uretra 
b) Vagina 
c) Reto 
d) Todas as acimas 
 
2) É um músculo chave da pelve pois delimita a 
escavação pélvica do períneo. Acima desse 
músculo estão os órgãos intrapélvicos e abaixo os 
perineais. 
a) Piriforme 
b) Obturador interno 
c) Levantador do ânus 
d) Transverso superficial 
 
3) A principal inervação do períneo é realizado pelo 
nervo: 
a) Pudendo 
b) Isquiático 
c) Femoral 
d) Glúteo inferior 
 
 
Beatriz Loureiro