Revisão Saúde da Mulher

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Julio Quaresma 
SAÚDE DA MULHER 
& 
PLANEJAMENTO 
FAMILIAR 
 
 
 
CONTEÚDO 
Morfologia genital .............................................................................................................................. 4 
Anatomia ....................................................................................................................................... 4 
Músculo liso ............................................................................................................................... 4 
Ligamentos ................................................................................................................................ 5 
Vascularização ........................................................................................................................... 6 
Malformações müllerianas .......................................................................................................... 7 
Prolapso de órgão pélvico ................................................................................................................ 8 
Definição ................................................................................................................................... 8 
Avaliação ................................................................................................................................... 9 
Tratamento .............................................................................................................................. 11 
Incontinência urinária ................................................................................................................... 12 
Definição ................................................................................................................................. 12 
Causas ...................................................................................................................................... 12 
Diagnóstico & Tratamento ....................................................................................................... 13 
Cânceres predominantes ................................................................................................................ 13 
Câncer de mama ....................................................................................................................... 13 
Câncer cervical ......................................................................................................................... 14 
Afecções uterinas ............................................................................................................................. 16 
Sangramento uterina anormal ........................................................................................................ 16 
Definição ................................................................................................................................. 16 
Classificação ............................................................................................................................ 16 
Tratamento .............................................................................................................................. 17 
Endometriose & adenomiose ......................................................................................................... 18 
Definição ................................................................................................................................. 18 
Diagnóstico .............................................................................................................................. 18 
Tratamento .............................................................................................................................. 19 
Neoplasias uterinas ....................................................................................................................... 19 
Leiomiomas ............................................................................................................................. 19 
Pólipos ..................................................................................................................................... 21 
Corrimento vaginal ....................................................................................................................... 22 
Afecções pélvicas.............................................................................................................................. 23 
Dor pélvica ................................................................................................................................... 23 
Definição ................................................................................................................................. 23 
Crônica .................................................................................................................................... 23 
Aguda ...................................................................................................................................... 24 
Doença inflamatória pélvica .......................................................................................................... 25 
Definição ................................................................................................................................. 25 
Fisiopatologia .......................................................................................................................... 25 
Diagnóstico .............................................................................................................................. 26 
Tratamento .............................................................................................................................. 26 
Afecções ovarianas ........................................................................................................................... 27 
Torção ovariana ............................................................................................................................ 27 
Definição ................................................................................................................................. 27 
Fisiopatologia .......................................................................................................................... 27 
Diagnóstico .............................................................................................................................. 28 
Tratamento .............................................................................................................................. 29 
Cistos ........................................................................................................................................... 29 
Definição ................................................................................................................................. 29 
Tipos ........................................................................................................................................ 29 
Fisiopatologia .......................................................................................................................... 30 
Síndrome de ovários policísticos ............................................................................................... 31 
Menopausa & climatério ............................................................................................................... 32 
Definição ................................................................................................................................. 32 
Fisiologia ................................................................................................................................. 32 
Manejo & tratamento ............................................................................................................... 33 
 
 
MORFOLOGIA GENITAL 
Anatomia 
 
MÚSCULOLISO 
 
O útero é um órgão muscular oco com cerca de 8cm de comprimento na pelve feminina, situado 
antevertido à bexiga. É constituído de colo, istmo e corpo. A cavidade uterina em si se divide em três 
camadas anatômicas: a serosa, o miométrio e o endométrio. A serosa é a camada mais externa, de face 
aos outros órgãos pélvicos. O miométrio é a camada muscular responsável pelas contrações, e o 
endométrio é a camada proliferativa responsável pela nidação. 
O útero nulípara tem cerca de 50-60cm³ de volume, até 90cm³; o útero primi ou secundigesta até 140cm³; 
trigesta, 160cm³; quadrigesta ou mais, 180cm³; menopausa, 70cm³. 
 
 
O endométrio possui duas camadas funcionais: a camada funcional e a camada basal. A camada 
funcional é a camada mais interna e se prolifera com cada ciclo. É irrigada pelas artérias espiraladas e 
contém a maioria das glândulas necessárias para a nidação. A camada basal fica adjacente ao miométrio 
e se mantém constante durante todos os ciclos. 
LIGAMENTOS 
 
Ligamentos uterinos 
• O ligamento largo do útero se divide em mesométrio, mesovário e mesosalpinge 
• O ligamento redondo é o ligamento mais anterior do útero e sustenta o útero ao osso púbico 
• O ligamento uterossacro é o ligamento mais posterior do útero ligando o útero ao sacro 
Ligamentos ovarianos 
• O ligamento suspensor do ovário sustenta o ovário na parede pélvica 
• O ligamento próprio do ovário ou útero-ovariano sustenta os ovários ao útero 
• 
 
 
 
 
 
 
VASCULARIZAÇÃO 
 
Vascularização uterina 
➢ Artéria ilíaca comum 
➢ Artéria ilíaca interna (direita ou esquerda) 
➢ Artéria uterina 
➢ Artéria arqueada 
➢ Artéria radiada 
➢ Artéria reta ou artéria basal 
➢ Artéria espiralada (dissolve com o ciclo) 
Vascularização ovariana 
➢ Aorta abdominal 
➢ Artéria ovariana 
 
 
MALFORMAÇÕES MÜLLERIANAS 
 
Também chamado de anomalias müllerianas, as malformações müllerianas são malformações congênitas 
dos ductos müllerianos durante a embriogênese, também chamados de ductos paramesonéfricos. Existem 
7 classes de malformações müllerianas de acordo com a sociedade americana de medicina reprodutiva. A 
malformação mais comum é o útero bicorno. 
O útero septado, entre outras malformações, podem indiciar problemas de fertilidade em pacientes em 
idade reprodutiva sem quaisquer outras queixas ou patologias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prolapso de órgão pélvico 
 
DEFINIÇÃO 
 
O prolapso de órgão pélvico (POP) é caracterizado pela descida de órgãos pélvicos da sua posição 
normal. Em mulheres, essa condição é multifatorial, mas geralmente ocorre quando o assoalho pélvico 
entra em colapso após tratamento de câncer ginecológico, parturição ou levantamento de peso. O risco 
de prolapso de órgão pélvico aumenta com a idade. 
A interação entre os músculos do assoalho pélvico, tecido conjuntivo são essenciais em manter o suporte 
dos órgãos pélvicos nos seus respectivos posições. O músculo levantador do ânus e coccígeo mantém o 
assoalho pélvico fechado e providenciam forças de levantamento e fechamento que previnem a descida 
do assoalho pélvico. Esses músculos formam um diafragma de suporte pelo qual a uretra, vagina e reto 
saem. O prolapso de órgãos pélvicos resulta de uma atenuação das estruturas de suporte, seja por lesões, 
disfunção neuromuscular, ou ambos. Lesão muscular (ou fraqueza) permite o hiato do levantador de 
ânus a aumentar, facilitando a descida de órgão pélvico com uma ou ambas as paredes vaginais, 
permitindo a protrusão pelo hiato. 
Os prolapsos de órgãos pélvicos podem ser separados 
pela parede acometida. 
➢ Prolapso da parede vaginal anterior 
• Cistocele (bexiga na vagina) 
• Uretrocele (uretra na vagina) 
• Cisturetrocele (bexiga e uretra na vagina) 
 
➢ Prolapso de parede vaginal posterior 
• Enterocele (intestino delgado na vagina) 
• Retocele (reto na vagina) 
 
➢ Prolapso vaginal apical 
• Prolapso uterina (útero na vagina) 
 
A retocele é uma protrusão do reto no lúmen vaginal resultante de uma fraqueza da parede muscular do 
reto e tecido conjuntivo fibromuscular paravaginal, os quais mantém o reto no lugar. A enterocele é uma 
herniação do peritônio e intestino delgado. A cistocele é a descida da bexiga com a parede anterior. O 
prolapso uterino geralmente é resultante de má sustentação do ligamento uterossacro, o que permite a 
protrusão inferior do colo e útero para o introito. 
 
AVALIAÇÃO 
 
O prolapso de órgãos pélvicos tem múltiplas maneiras de ser avaliada. Entre os sistemas de avaliação 
estão o sistema de Shaw, o sistema Baden-Walker e o POP-Q. 
Shaw 
 
Parede Descida Denominação 
Parede anterior 2/3 superior Cistocele 
1/3 inferior Uretrocele 
Parede posterior 1/3 superior Enterocele 
1/3 médio Retocele 
1/3 inferior Períneo deficiente 
Prolapso uterino Grau 0 Normal 
Grau 1 Descida da vagina sem atingir o introito 
Grau 2 Descida da vagina até o introito 
Grau 3 Descida da vagina ultrapassando o introito 
Grau 4 Procidência (prolapso uterino total) 
 
Baden-Walker 
 
Grau Descida 
0 Posição normal 
1 Descida de meio caminho até o hímen 
2 Descida até o hímen 
3 Descida de meio caminho ultrapassando o hímen 
4 Descida máxima 
 
 
POP-Q 
 
Ponto Descrição Extensão 
Aa Parede anterior 3cm do hímen -3cm à +3 cm 
Ba Porção mais dependente do restante da parede ant. -3cm à +TVL 
C Colo ±TVL 
D Fórnice posterior (se não houver histerectomia) ±TVL ou omitido 
Ap Parede posterior 3cm do hímen -3cm à +3cm 
Bp Porção mais dependente do restante da parede post. -3cm à TVL 
 
 
Legenda: 
➢ Aa + Ba – Paredes anteriores 
➢ C + D – Paredes médios 
➢ Ap + Bp – Paredes posteriores 
➢ gh – Hiato genital 
➢ pb – Corpo perineal 
➢ tvl – Comprimento vaginal total 
 
 
TRATAMENTO 
 
O tratamento utilizado para a reparação de prolapsos genitais depende do grau de prolapso e do órgão 
prolapsado. A terapia não cirúrgica do POP inclui terapias comportamentais e o uso de alguns 
dispositivos mecânicos. A abordagem não cirúrgico geralmente é considerada em mulheres com prolapso 
leve a moderado que querem preservar a capacidade de gestar, ou naquelas onde a cirurgia não é opção 
ou não é desejada. Nos prolapsos mais leves, a conduta expectante também é considerada, especialmente 
quando assintomático. 
Entre os tipos de tratamento não cirúrgicos estão o treinamento da musculatura do assoalho pélvico. Tal 
treinamento pode limitar a progressão de prolapsos moderados e sintomas associados. Esses 
treinamentos são menos eficazes quando o prolapso ultrapassa o introito. Pessários, pequenos 
dispositivos utilizados intravaginalmente, podem preencher ou dar sustento ao tecido prolapsado. Porém, 
algumas complicações como odor e corrimento são comuns. 
 
 
Incontinência urinária 
 
DEFINIÇÃO 
 
A incontinência urinária, ou urinação involuntária, é qualquer tipo de liberação não voluntária de urina. 
É um problema comum que pode afetar a qualidade de vida. Tem incidência em indivíduos geriátricos e 
ginecológicos. A incontinência urinária se divide em múltiplos tipos. 
• Incontinência de urgência – devido a uma bexiga hiperativa 
• Incontinência de esforço – devido a um esfíncter disfuncional ou hipermobilidade da bexiga 
• Incontinência mista – devido a múltiplos fatores diferentes 
 
CAUSAS 
 
O tipo de incontinência mais comum em mulheres é a incontinência de esforço e a incontinência de 
urgência. Após a menopausa, a produção de estrogênio decline e com isso o tecido uretral pode vir a 
atrofiar, tornando se mais fino e fraco, causando assim incontinência. 
A incontinência de esforço é comumente causada em mulheres pela perda de sustentação da uretra, o 
que geralmente advém de dano a estruturas de suporte pélvicos devido a gestação, parto, obesidade, 
idade, entre outros fatores. Cerca de 33% de mulheres sofrem de incontinência passageira após o parto, e 
mulheres que passam por parto normal são duas vezes mais propícias a sofrerem incontinênciado que 
aquelas que passam por cesárea. 
A incontinência de esforço é caracterizada pelo extravasamento de pequenas quantidades de urina após 
atividades que aumentam pressão abdominal, tais como tossir, espirrar, rir e levantar peso. Isso ocorre 
quando o esfíncter uretral não consegue se fechar completamente devido à lesão no próprio esfíncter ou 
tecido adjacente. 
A incontinência de urgência é 
causada por contrações não inibidas 
do músculo detrusor, que é uma 
condição conhecida como síndrome 
de bexiga hiperativa. Caracteriza-se 
como um extravasamento de grande 
quantidade de urina em associação a 
uma vontade de urinar, porém não 
em tempo hábil de chegar ao 
banheiro. 
DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO 
 
O diagnóstico de incontinência é primariamente clínico. Pede-se ao paciente para descrever a 
incontinência que sente, e quais circunstâncias percebe a incontinência. Testes como urodinâmica 
geralmente são utilizados em preparação a procedimentos cirúrgicos. 
O manejo de incontinência inclui medidas terapêuticas comportamentais, medicamentosas e cirúrgicas. 
Técnicas comportamentais de supressão (distração e relaxamento) e evitar determinados alimentos 
podem auxiliar no manejo de incontinência, como a limitação do consumo de cafeína e álcool. Evitar 
levantar grandes pesos também previne a liberação de urina devido a incontinência de esforço. 
Fisioterapias como o treinamento do assoalho pélvico também pode auxiliar no fortalecimento dos 
esfíncteres. Exercícios de Kegel são indicações de primeira linha para mulheres com incontinência de 
esforço. Dispositivos como pessários também podem auxiliar no manejo de incontinência. 
 
Cânceres predominantes 
 
As neoplasias malignas mais predominantes e preocupantes na saúde da mulher são o câncer de mama e 
câncer cervical. Ambos possuem sua faixa etária e recomendações de prevenção a serem seguidas, além 
de terem também conduta detalhada acerca de anormalidades nos exames de rotina. 
 
CÂNCER DE MAMA 
 
Faixa etária: o risco de câncer de mama aumenta com a idade, com cerca de 70-80% dos tumores 
diagnosticados a partir dos 50 anos de idade. Outras mulheres com risco muito elevado para o 
desenvolvimento de câncer de mama são mulheres com história familiar de parente de primeiro grau 
diagnosticado abaixo dos 50 anos, história familiar de parente de primeiro grau com diagnóstico de 
câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer idade ou história familiar de câncer de mama 
masculino. 
Exames de rotina: os exames de rotina e prevenção incluem mamografias, exame clínico das mamas e o 
autoconhecimento corporal. 
População-alvo Periodicidade dos exames de rastreamento 
Mulheres de 40 a 49 anos ECM anual e, se alterado, mamografia 
Mulheres de 50 a 69 anos ECM anual e mamografia a cada dois anos 
Mulheres de 35 anos ou mais com risco elevado ECM e mamografia anual 
 
 
Conduta: A conduta a ser seguida deve ser baseado no BIRADS. 
Categoria Impressão diagnóstica Recomendação Risco de câncer (%) 
0 Exame inconclusivo Complementar o estudo Exame incompleto 
1 Normal Exame de rotina anual 0 
2 Achado benigno Exame de rotina anual 0 
3 Achado provavelmente benigno 
Realizar controle precoce 
(em 6, 12, 24 e 36 meses) 
≤ 2 
4 Achado suspeito 
Prosseguir investigação: 
realizar biópsia 
3-94% 
5 Achado altamente suspeito 
Prosseguir investigação: 
realizar biópsia 
≥ 95 
6 
Achado investigado previamente e 
com resultado positivo (câncer) 
Tratamento adequado 100 
 
CÂNCER CERVICAL 
 
Faixa etária: a causa principal do câncer cervical é o HPV. O período latente do vírus até a formação de 
um carcinoma propriamente dito é de 10 a 30 anos. O ministério da saúde preconiza que as mulheres 
entre 25 a 59 anos realizem o Papanicolau (preventivo) de 3 em 3 anos, se os dois primeiros exames não 
mostrarem alteração. 
Exames de rastreio: o exame de rastreio para o câncer cervical é o preventivo, também chamado de 
Papanicolau. É realizada em mulheres entre 25 a 59 anos, e segue o cronograma de rotina do ministério 
da saúde. Inicialmente, o exame deve ser feito anualmente. Após dois exames seguidos (com um 
intervalo de um ano) apresentando resultado normal, o preventivo pode passar a ser feito a cada três 
anos. 
Conduta: A escala de Bethesda é atualmente o marco para identificação de lesões e classificação de 
graus. É recomendado pelo ministério da saúde algumas condutas a serem seguidas caso exista algum 
tipo de anormalidade dentro dos exames solicitados. 
 
 
AFECÇÕES UTERINAS 
Sangramento uterina anormal 
 
DEFINIÇÃO 
 
O sangramento uterino anormal (SUA) é a denominação utilizada atualmente para nomear as alterações 
da menstruação decorrentes de aumento no volume, duração ou frequência. O sangramento anormal é 
uma afecção frequente que pode afetar negativamente aspectos físicos, emocionais, sexuais e 
profissionais, piorando a qualidade de vida das mulheres. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
As causas do sangramento uterino anormal são multifatoriais. Foi proposto um sistema para facilitar o 
entendimento. O sistema PALM-COEIN é aplicável quando se exclui a possibilidade de sangramento 
relacionada à gravidez. As causas são dividias em estruturais (PALM) e não estruturais (COEIN). 
 
TRATAMENTO 
 
O tratamento utilizado dependerá do fator causador do tratamento. O tratamento para o sangramento 
com presença de lesões estruturais difere do tratamento sem lesão estrutural, e assim, é necessário a 
compreensão de todos os métodos terapêuticos. 
Causas estruturais 
• Pólipos: polipectomias histeroscópicas são uma maneira rápida e eficaz de retirar pólipos e 
retornar ao estado de normalidade. Pequenos pólipos (<0,5cm) podem ser retirados 
ambulatorialmente e grandes pólipos (>0,5cm) necessitam ser retirado em bloco cirúrgico. 
• Adenomiose: a adenomiose geralmente é tratada com histerectomia. Porém, alguns 
tratamentos medicamentosos incluindo contraceptivos combinados, progestagênios e DIUs 
de levonorgestrel se mostram eficazes na diminuição dos sintomas. 
• Leiomioma: a maior parte dos miomas são assintomáticos, apenas 30% das pacientes com 
mioma demandarão intervenção devido à presença de sintomas. Inicia-se com o tratamento 
farmacológico para reduzir o sangramento menstrual, e, não havendo melhora, deve-se 
considerar a abordagem cirúrgica. 
Causas não-estruturais 
• Hormonal 
A. Estrogênio e progestagênio combinados: os contraceptivos combinados contendo 
estrogênio e progestagênio reduzem a perda sanguínea menstrual entre 35-72%, sendo 
uma boa opção para a redução do sangramento uterino anormal. 
B. Progestagênio isolado sistêmico: o progestagênio isolado atua liberando progesterona, 
responsável pela transformação secretória do endométrio durante a fase lútea do ciclo 
menstrual. Os progestagênios podem ser aplicados através de pílulas de uso cíclico ou 
contínuo, injetáveis, implantes subcutâneos de etonogestrel ou sistema intrauterinos 
liberadores de levonorgestrel. 
• Não-hormonal 
A. Antifibrinolíticos: antifibrinolíticos como ácido tranexâmico atuam contra a fibrinólise, 
ou seja, a degradação de fibrina, ampliando a capacidade de coagulação, diminuindo 
assim a quantidade de sangramento. 
B. Anti-inflamatórios não hormonais: os NSAIDs inibem a ação da ciclooxigenase, a 
enzima que catalisa a transformação de ácido araquidônico para prostaglandina e 
tromboxane. 
C. Ablação endometrial: a ablação endometrial busca destruir a camada basal, não 
permitindo a sua regeneração. 
D. Histerectomia: a retirada por completo do útero eliminaria a fonte de sangramento 
uterino anormal. 
Endometriose & adenomiose 
 
DEFINIÇÃO 
 
A endometriose é uma doença do sistema reprodutor 
feminino onde células semelhantes às células do endométrio 
proliferam fora do útero. A maior parte dessa proliferação 
ocorre nos ovários, trompas e tecidos subjacentes e 
circundantes do útero e ovários, e alguns casos, o peritônio. 
O adenomioseé similar ao endometriose, porém a 
proliferação de tecido endometrial se dá exclusivamente no 
meiométrio. 
Os principais sintomas da endometriose incluem: 
• Dismenorreia 
• Dor pélvica crônica 
• Dispareunia 
• Disuria 
• Infertilidade 
Atualmente não há um consenso exato formado acerca da 
patogenia da endometriose, mas há algumas teorias. Entre 
elas estão a menstruação retrógrada, mullerianose, metaplasia 
celômica, disseminação vascular de células totipotentes e 
transplantação cirúrgica. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
A anamnese e o exame físico podem suspeitar a endometriose. Geralmente inicia-se com imagens 
ultrassonográficas o primeiro passo de investigação para endometriose. A endometriose é um dos 
diagnósticos mais demorados. Os locais mais comuns de sítios de endometriose são nos ovários, o saco 
de Douglas, os ramos posteriores do ligamento largo e os ligamentos uterossacro. 
A laparoscopia pode ser utilizada para poder visualizar exceto em casos externos ou extra-abdominais. 
Se as lesões não são visualizáveis, uma biópsia precisa ser retirada para determinar o diagnóstico. 
Durante a laparoscopia a lesão pode aparecer com pigmentação azulada escura, cinza escura, vermelho, 
branco, amarelo, marrom ou não pigmentado. As lesões maiores podem ser chamadas de 
endometriomas ou cistos chocolates. 
TRATAMENTO 
 
Não há cura para endometriose, porém, há duas intervenções principais: tratamento da dor e tratamento 
de infertilidade. Em muitos casos, a menopausa (natural ou cirúrgica) pode abater o processo haja visto 
que é intrinsecamente ligado à proliferação endometrial. Nos anos reprodutivos, a endometriose é apenas 
manejada, com objetivo de providenciar alívio de dor e restauração da fertilidade. 
Em indivíduos mais jovens, cirurgias podem ser realizada para retirar os focos de endometriose. Pode ser 
utilizada a excisão da endometriose, eletrocoagulação, lise de adesões, ressecção de endometriomas e 
restauração da pelve anatômica o quanto possível. 
O tratamento medicamentoso inclui o uso de contraceptivos orais, progesterona, moduladores de GnRH 
e inibidores de aromatase. Os contraceptivos orais podem diminuir os sintomas de endometriose ao 
causarem amenorreia. A progesterona age inibindo o crescimento do endométrio e subsequentemente a 
proliferação do tecido. Os moduladores de GnRH agem diminuindo os níveis de estrogênio, e 
apresentam maior efeito na diminuição de dor. Os inibidores de aromatase bloqueiam a formação de 
estrogênio. 
 
Neoplasias uterinas 
 
LEIOMIOMAS 
 
Definição: Leiomiomas, também chamados de fibroides uterinos, são proliferações não cancerígenas que 
geralmente aparecem na menacme. São tumores benignos do músculo liso miometrial. Esses miomas 
podem se localizar dentro da cavidade endometrial, entre as paredes musculares, aderida a serosa uterina 
ou até penetrar totalmente todas as camadas do útero. 
Fatores de risco: A causa exata de leiomiomas é desconhecido. Mas, há associações com níveis 
hormonais, idade, raça, peso, alimentação, história familiar e lesão de tecido. Quanto mais longo o 
período de menacme de uma mulher, mais chance ela tem de desenvolver um leiomioma. Outros fatores 
de risco incluem obesidade, síndrome de ovário policístico, diabetes, hipertensão, descendência africana 
e nuliparidade. 
Assim, mulheres que tiveram menarca precoce tem maiores chances de desenvolverem leiomioma por 
terem mais tempo de exposição ao estrogênio. Mulheres que tiveram menarca tardia, mulheres que 
engravidam frequentemente e mulheres tabagistas são menos propícias a desenvolver leiomioma por 
terem menos tempo de exposição ao estrogênio. 
Sintomas: A maioria dos miomas são assintomáticos, porém, se grandes o suficiente, podem causar 
dismenorreia, menorragia, disúria, compressão da bexiga, dispareunia, lombalgia e infertilidade. 
Diagnóstico: Leiomiomas, por sua maioria, são identificadas através de ultrassonografia abdominal e 
transvaginal. Também podem ser visualizadas por meio de ressonância magnética. Ao visualizar o 
mioma, podem ser classificados de acordo com a sua localização e camadas penetradas pela classificação 
estabelecida pela FIGO. 
 
SM – Submucoso 0 Intracavitário pediculado 
 1 < 50% intramural 
 2 ≥ 50% intramural 
O – Outro 3 Contato com o endométrio, 100% intramural 
 4 Intramural 
 5 Subseroso, ≥ 50% intramural 
 6 Subseroso, < 50% intramural 
 7 Subseroso pediculado 
 8 Outro (cervical, parasito) 
Miomas híbridos Dois números são apresentados separados por hífen, o primeiro se 
refere ao endométrio enquanto o segundo se relaciona com a serosa 
2-5 Submucoso e subseroso, cada um com metade do diâmetro nas 
cavidades endometrial e peritoneal respectivamente 
 
Tratamento: Leiomiomas geralmente são tratadas com histerectomias. Porém, tal intervenção radical 
torna as mulheres relutantes a irem adiante com qualquer tipo de tratamento. Como a maioria dos 
leiomiomas são assintomáticos, não é necessário tratamento. Mas, em casos de miomas muito grandes 
ou que causam sangramento, existem algumas terapias medicamentosas. 
Agonistas de GnRH se mostram eficazes na redução do volume do útero, do mioma e do sangramento. 
Entretanto esses medicamentos podem causar múltiplos efeitos colaterais como fogachos, ressecamento 
vaginal e cefaleia frontal transitória, além de poder causar perda óssea devido ao estado hipoestrogênico 
que o agonista causa. O agonista impede o ciclo hormonal ao passo que ela libera um fluxo hormonal 
contínuo, enquanto é necessária uma liberação pulsátil de GnRH para ter um ciclo regular. Antagonistas 
de GnRH também são eficazes na diminuição de leiomiomas e causam menos efeito colateral. Os 
antagonistas agem diretamente sobre os receptores de GnRH para impedir o ciclo. 
PÓLIPOS 
 
Definição: Pólipos endometriais ou pólipos uterinos são massas na camada interna do útero. Podem ser 
sésseis ou pedunculados. Podem variar de tamanho entre alguns milímetros até vários centímetros. Vasos 
sanguíneos podem estar presentes em pólipos maiores. Pólipos apresentam a mesma composição 
histológica que o endométrio. Pólipos, por sua maioria, são assintomáticos, mas podem causar 
menorragia ou sangramento uterino anormal se grandes o suficiente. 
Diagnóstico: Pólipos endometriais podem ser diagnosticado através de 
ultrassons transvaginais, histeroscopias e curetagens. A detecção por 
ultrassom pode ser difícil quando há hiperplasia endometrial, e pólipos 
maiores podem permanecer após curetagens. Pólipos endometriais 
costumam ocorrer em mulheres de meia idade, e estão presentes em cerca 
de 25% de todas as mulheres que apresentam sangramento uterino 
anormal. 
Tratamento: Pólipos podem ser retirados 
com curetagem com ou sem histeroscopia. A 
maioria são assintomáticos, e assim não 
requerem tratamento imediato. Porém, 
alguns podem ser lesões pré-cancerígenas 
(cerca de 0,5%). Se pólipos são desenvolvidos 
próximos às trompas de falópio, pode levar a 
problemas de fertilidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Corrimento vaginal 
 
 
 
AFECÇÕES PÉLVICAS 
Dor pélvica 
 
DEFINIÇÃO 
 
A dor pélvica é definida como uma sensação dolorosa abaixo do nível do umbigo. Essa dor é classificada 
de acordo com a sua temporalidade e persistência, podendo ser considerada aguda ou crônica. A dor 
pélvica aguda é definida como dor abaixo da cicatriz umbilical com duração de no máximo cinco dias. A 
dor pélvica crônica é definida como sintomas dolorosos percebidos como originários de 
órgãos/estruturas pélvicas, tipicamente com duração maior que seis meses. 
 
CRÔNICA 
 
Causas: a dor pélvica crônica (DPC) é de natureza multifatorial e o acometimento de diferentes órgãos e 
sistemas pode levar a uma mesma manifestação clínica, excluindo a gestação. Referente às etiologias 
primárias, pode se dividir as causas em ginecológicas e não ginecológicas. As causas não ginecológicas 
podem ser urológicas, gastrintestinais, osteomusculares,psicológicas e outras causas. 
Entre as causas ginecológicas estão: 
• Aderências peritoneais 
• Cistos anexiais 
• Salpingite/endometrite crônica 
• Endossalpingiose 
• Síndrome do ovário residual 
• Síndrome do ovário remanescente 
• Síndrome de congestão pélvica 
• Cistos peritoneais pós-operatórios 
• Adenomiose 
• Endometriose 
• Leiomioma 
• Distopias genitais 
Diagnóstico: a dor pélvica crônica é considerada após um período de dor maior que 6 meses. O 
ultrassom pélvico, particularmente o transvaginal, tem alta sensibilidade no diagnóstico de miomas 
uterinos e massas pélvicas, além de auxiliar na localização das mesmas. A ressonância magnética pode 
auxiliar no diagnóstico de endometriose, adenomiose e complementar informações não fornecidas pela 
ultrassonografia pélvica. 
Tratamento: a abordagem terapêutica da dor pélvica crônica segue três linhas principais: 
1. Extensa avaliação diagnóstica seguida por tratamento da doença diagnosticada. 
2. Prescrição sequencial de medicações que tratam as principais causas de DPC. Por exemplo, se a 
endometriose parece ser uma hipótese plausível para o caso, mas não foi confirmado, pode-se 
realizar um teste terapêutico temporariamente para avaliar a melhora dos sintomas. 
3. Tratamento não específico com analgésicos visando ao tratamento da dor em vez do tratamento 
de doenças específicas. 
 
AGUDA 
 
Principais etiologias: as causas ginecológicas da dor pélvica aguda podem ser divididas em anexiais e 
uterinas. Entre as causas anexiais, podem ser citadas: 
• Torção anexial 
• Cistos ovarianos 
• Abcesso tubo-ovariano 
• Doença inflamatória pélvica 
Entre as causas uterinas estão: 
• Dismenorreia 
• Leiomiomas 
• Mal posicionamento de dispositivos intrauterinos 
Torção ovariana: a torção ovariana é uma emergência cirúrgica que ocorre quando o ovário e/ou a tuba 
uterina torcem sobre os ligamentos útero-ovário e superior do ovário, comprimindo as estruturas 
vasculares em seu interior, o que causa isquemia e necrose dos anexos. Clinicamente, caracteriza-se por 
dor pélvica aguda lacerante e unilateral, constante ou intermitente, associada a náuseas e vômitos. É 
mais comum do lado direito. 
Cistos ovarianos: são comuns em mulheres de idade reprodutiva. Apesar da maioria ser assintomáticos, 
podem provocar dor quando se rompem, crescer rapidamente ou sofrer hemorragia, além de serem 
capazes de acarretar a torção ovariana. 
Leiomiomas: também chamados de miomas uterinos ou fibromas, e representam a neoplasia benigna 
amis comum do sistema reprodutor feminino em idade fértil. Podem ser classificados de acordo com o 
tamanho e profundidade segundo a classificação FIGO. Clinicamente é marcada pela dor pélvica e 
sangramento uterino anormal. Essa dor pode ser causada pela compressão do mioma sobre outra 
estrutura como a bexiga, a expulsão do mioma simulando a dor do parto ou até o crescimento 
exacerbado que não permite fluxo sanguíneo suficiente para manter o tecido. 
Doença inflamatória pélvica: a DIP representa um espectro de infecções bacterianas ascendentes das 
regiões vaginal e cervical, podendo levar a complicações sérias quando não tratadas. Pode apresentar-se 
sob as formas de endometrite, salpingite, peritonite, ooforite e abcesso tubo ovariano (ATO), e os 
microrganismos mais comumente implicados são a Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. 
Abcesso tubo ovariano: o ATO é uma massa infecciosa complexa dos anexos uterinos que se origina 
como uma complicação da DIP. Os agentes etiológicos da infecção cervical ou vaginal ascendem ao 
endométrio e, após passarem pelas tubas uterinas, chegam à cavidade peritoneal, onde se origina uma 
massa em torno dos ovários, das tubas uterinas e de outros órgãos pélvicos adjacentes. Clinicamente, o 
ATO manifesta-se como massa anexial, dor abdominal, febre, calafrios, náuseas, corrimento vaginal 
e/ou leucocitose. 
 
Doença inflamatória pélvica 
 
DEFINIÇÃO 
 
A doença inflamatória pélvica é uma infecção da porção superior do sistema reprodutor feminino, 
particularmente do útero, trompas e ovários. Muitas vezes é assintomático. Alguns sinais incluem dor 
abdominal inferior, corrimento vaginal, febre, disuria, dispareunia, sangramento após relação ou 
menstruação irregular. A DIP, quando não tratada, pode levar a complicações como infertilidade, 
gravidez ectópica, dor pélvica crônica e câncer. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
A doença é causada por bactéria que se dissemina da 
vagina e colo. As bactérias causadoras de gonorreia e 
clamídia estão presentes em cerca de 75-90% de todos 
os casos. A estruturação anatômica dos órgãos e tecidos 
internos dos trato reprodutor feminino providencia um 
caminho para o patógeno ascende da vagina até a 
cavidade pélvica pelo infundíbulo das trompas. O 
distúrbio da microbiota vaginal natural associado a 
vaginose bacteriana aumenta o risco de DIP. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Durante o exame físico da pelve a dor pode ser observada 
além de corrimento mucopurulenta. Em casos severos pode 
ser necessário a realização de laparoscopias, onde bactérias no 
abdômen podem ser observadas. A laparoscopia pode 
visualizar adesões em corda de violino. Os critérios definitivos 
incluem evidência histopatológica de endometrite, trompas 
edemaciadas e preenchidas ou achados laparoscópicos. 
O diagnóstico diferencial precisa eliminar as possibilidades de 
apendicite, gravidez ectópica, cistos hemorrágicos, torção 
ovariana, endometriose, gastroenterite, peritonite e vaginose 
bacteriana entre outros. 
 
TRATAMENTO 
 
O tratamento muitas vezes se inicia sem confirmação do agente etiológico devido as sérias consequências 
que podem surgir caso o tratamento seja postergado. O tratamento depende do agente infeccioso e 
geralmente envolve antibioticoterapia. 
Entre os medicamentos mais utilizados para o tratamento dos diversos agentes causadoras da DIP estão: 
• Ceftriaxona: cefalosporina de terceira geração, utilizado para tratar enterobactérias 
multirresistentes. 
• Doxiciclina: tetraciclina utilizado para tratar infecções bacterianas (clamídia, cólera, tifo, 
sífilis) e parasitárias (Lyme). 
• Metronidazol: nitromidazol utilizado para tratar infecções gastrintestinais e parasitárias 
(tricomoníase, giardíase, amebíase). 
AFECÇÕES OVARIANAS 
Torção ovariana 
 
DEFINIÇÃO 
 
Uma torção ovariana é quando um ovário se torce nas suas ligações a outras estruturas, de modo a 
diminuir o fluxo sanguíneo. Os sintomas incluem dor pélvica unilateral e náusea. A dor geralmente é 
súbita, mas nem sempre é o caso. Entre as possíveis complicações estão infecção, sangramento e 
infertilidade. Os fatores de risco para a torção são cistos ovarianos, aumento ovariano, tumores 
ovarianos, gestação, terapia de fertilidade e laqueadura tubária prévia. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
O desenvolvimento de massa ovariana é relacionado ao desenvolvimento de torção. Nos anos 
reprodutivos, o crescimento de cisto de corpo lúteo também são fatores de risco para torção. O efeito de 
massa de tumores ovarianos também são uma causa comum de torção. 
A torção geralmente ocorre com a torção das trompas de falópios junto ao pedículo vascular 
compartilhado ao redor do ligamento largo do útero. 80% das torções ocorrem unilateralmente, com uma 
predominância à direita. Na torção ovariana, o ovário rotaciona no ligamento suspensor do ovário e no 
ligamento útero-ovário (ligamento ovariano), impedindo o fluxo sanguíneo para o ovário. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
A torção ovariana é de difícil diagnóstico. As intervenções cirúrgicas geralmente são realizadas assim que 
o diagnóstico é confirmado. O diagnóstico pré-operatória de torção ovariana é presente em apenas 46% 
dos casos de intervenção cirúrgica para torção. 
A ultrassonografia, particularmente o ultrassom de doppler, tem sido a modalidade mais favorável para a 
realização do diagnóstico. Porém, o diagnóstico definitivo geralmente é feito na sala de cirurgia.A 
ausência de fluxo sanguíneo ovariano é um dos maiores indicadores de torção. 
 
TRATAMENTO 
 
O tratamento cirúrgico para torção ovariana inclui laparoscopia para desenrolar o ovário torcido e 
ooforopexia para fixar o ovário torcido. Em casos severos, onde o fluxo é interrompido por muito tempo, 
necrose pode ocorrer, e necessitam ser removidos cirurgicamente. 
Cistos 
 
DEFINIÇÃO 
 
Cisto ovarianos são sacos preenchidos de fluídos localizados 
dentro do ovário. Ocasionalmente pode causar inchaço, dor 
abdominal inferior ou lombalgia inferior. A maioria dos cistos 
são indolentes. Se um cisto romper ou causar torção ovariana, 
pode causar dor severa. 
A maior parte dos cistos são relacionadas a ovulação, sendo 
elas cistos foliculares ou cistos de corpo lúteo. Outro tipos 
incluem cistos causados por endometriose, cistos dermoides e 
cistadenomas. 
Entre os possíveis sintomas estão dor abdominal, sangramento uterino, inchaço abdominal, dor pélvica 
aguda, poliúria, cefaleia, fadiga, náusea e ganho de peso. Porém, em alguns casos, os cistos são 
assintomáticos. 
 
TIPOS 
 
Os cistos ovarianos podem ser divididos quanto a sua funcionalidade. Os cistos funcionais se formam 
como parte normal do ciclo menstrual, enquanto os cistos não funcionais não sofrem influência do ciclo 
menstrual. 
Entre os cistos funcionais estão: 
• Cisto foliculares, o tipo mais comum de cisto ovariano. Em mulheres férteis, um folículo 
contendo o ovo, um ovo não fertilizado, romperá durante a ovulação. Se isso não ocorrer, 
um cisto folicular de mais de 2,5cm em diâmetro pode formar. 
• Cisto de corpo lúteo aparecem após a ovulação. O corpo lúteo é o remanescente do folículo 
após o deslocamento do ovo até as trompas. Normalmente degrada entre 5 a 9 dias. Um 
corpo lúteo maior do que 3cm é definido como cístico. 
• Cistos teca luteínas ocorrem dentro da camada tecal das células adjacentes ao ovócito em 
desenvolvimento. Sob influência excessiva do hCG, células tecais podem proliferar e se 
tornar cístico, geralmente ocorrendo em ambos os ovários. 
Entre os cistos não funcionais estão: 
• Cistos provenientes da síndrome de ovários policísticos. 
• Cistos causados por endometriose, também chamados de endometrioma. 
• Cistos ovarianos hemorrágicos. 
• Cistos dermoides. 
• Cistadenomas serosas ovarianas. 
• Cistadenomas mucinosas ovarianas. 
• Cistos paraovarianas. 
• Adenofibroma cístico. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
Cistos hemorrágicos são causas comuns de dor pélvica aguda em mulheres afebris, pré-menopausais. Os 
cistos hemorrágicos geralmente se desenvolvem como resultado de ovulação. Após estimulação 
hormonal, as células estromais em volta de um folículo de Graaf em maturação se tornam mais 
vasculares, e após expulsão do ovócito, o folículo se desenvolve num corpo lúteo com uma camada 
granulosa altamente vascular e frágil que se rompe com facilidade, formando assim um cisto 
hemorrágico ovariano. 
Esses cistos geralmente são diagnosticados através de ultrassonografia ou ressonância magnética. 
 
 
SÍNDROME DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS 
 
Definição: A síndrome de ovários policísticos é a desordem endocrinológica mais comum em mulheres 
em idades fértil. Pessoas com a síndrome podem sofrer menstruação irregular, fluxo excessivo, cabelo 
excessivo, acne, dor pélvica e problemas de fertilidade. 
Sintomas: A síndrome é caracterizada por uma combinação de hiperandrogenismo, anovulação crônica 
e ovários policísticos. Entre os sinais e sintomas marcantes da síndrome de ovário policístico estão: 
• Desordens menstruais: oligomenorreia ou amenorreia, porém outras desordens também 
podem ocorrer. 
• Infertilidade: resultante da anovulação. 
• Altos níveis de hormônios masculinizantes: também conhecido como hiperandrogenismo. 
Sinais comuns são acne e hirsutismo, mas também pode causar hipermenorreia. 
• Síndrome metabólica: tendência a obesidade central e outros sintomas associados a 
resistência insulínica. 
• Ovários policísticos: os ovários podem aumentar e comprometer os folículos ao redor dos 
ovos, podendo impedir o funcionamento dos ovários. 
Fisiopatologia: Ovários policísticos se desenvolvem quando os ovários são estimulados a produzirem 
quantidades excessivas de hormônios androgênicos, principalmente testosterona, geralmente por dois 
fatores: 
• Liberação excessiva de hormônio luteinizante do adenohipófise 
• Altos níveis de insulina no sangue nos ovários em mulheres sensíveis ao estímulo 
A síndrome adquire seu nome a partir do achado ultrassonográfico mais comum associado ao quadro, 
múltiplos cistos (pólipos) ovarianos. Esses “cistos” são na verdade folículos imaturos e não cistos. Esses 
folículos se desenvolveram dos folículos primordiais, mas durante o desenvolvimento pararam em um 
estágio antral inicial devido a distúrbios na função ovariana. 
A maioria das mulheres com a síndrome possuem resistência insulínica e/ou são obesas. Os níveis 
elevados de insulina contribuem e podem causar as anormalidades vistas no eixo hipotalâmico-
hipofisário-gonadal que levam a síndrome. A hiperinsulinemia aumenta a frequência pulsátil de GnRH, 
dominância de LH sobre FSH, aumenta produção androgênico ovariano e diminui maturação folicular. 
Diagnóstico + diferencial: A causa da síndrome de ovários policísticos são uma combinação de fatores 
genéticos e ambientais. Entre os fatores de risco estão obesidade, falta de atividade física e história 
familiar com a mesma condição. O diagnóstico é baseado em três achados: anovulação, altos níveis de 
androgênicos e cistos ovarianos. Os cistos podem ser detectados via ultrassom. Outras condições que 
podem produzir efeitos similares são hiperplasia adrenal, hipotireoidismo e altos níveis de prolactina. 
Tratamento: os objetivos do tratamento da síndrome incluem a restauração dos níveis de resistência 
insulínica, restauração da fertilidade, tratamento de hirsutismo ou acne e restauração de menstruação 
regular. As medicações mais comumente prescritas são contraceptivos orais e metformina. 
Menopausa & climatério 
 
DEFINIÇÃO 
 
Contrário à linguagem cotidiana, a menopausa não é um estado fisiológico; a menopausa é uma data 
marcada pela última menstruação da vida reprodutiva de uma mulher. Essa data é confirmada após um 
ano de amenorreia. Todo e qualquer sangramento após um ano de amenorreia em mulheres após os 50 é 
considerado sangramento uterino anormal. Não há correlação intrínseca entre a menopausa e o 
climatério. O climatério é o estado de mudanças que toda mulher sofre após entrar em falência ovariana 
que geralmente ocorre logo após a menopausa. A menopausa geralmente ocorre entre 45 à 55 anos de 
idade, sendo 51 anos a média. 
Em mulheres que foram histerectomizadas, considera-se que a data da menopausa é a data da retirada do 
útero. Mulheres que passaram por histerectomia tendem a entrar mais precocemente no climatério. 
 
FISIOLOGIA 
 
A menopausa é afirmada após um ano de amenorreia ou a data da remoção de do útero. O climatério é 
causado pela falência ovariana. A falência ovariana é a depleção e envelhecimento da reserva de 
ovócitos. Essa depleção pode ser acelerada por alguns fatores como histerectomia, ablação endometrial e 
embolização arterial uterina. 
Antecedendo a menopausa, na época peri-menopausa, os ciclos menstruais podem se mostrar mais curtas 
com fluxo irregular. Esse sangramento anormal é comumente relacionado aos outros sintomas 
prevalentes no climatério como atrofia vaginal. Os principais sintomas que aparecem anterior a 
menopausa e prevalecem durante o climatério são a dispareunia, ressecamento vaginal e atrofia genital 
(afinamento das membranas da vulva, vagina, colo e trato urinário. Outros sintomas incluem letargia, 
artrites, lombalgia, mastalgia, palpitações, cefaleia, vertigem, ressecamento de pele, parestesia, rosácea, 
ganho de peso, urgência e incontinência urinária, fogachos e insônia. 
Na época peri-menopausa, cerca de2 a 5 anos antes da falência ovariana, os níveis séricos de FSH & LH 
começam a subir, enquanto a produção de estrogênio declina. Isso se deve principalmente à falta de ação 
de inibina B, o qual normalmente atua com feedback negativo na hipófise, inibindo a liberação de FSH & 
LH. Sem a inibição pela inibina B, o FSH recruta óvulos mais precocemente, levando a ciclos mais 
curtos na peri-menopausa, acelerando a falência ovariana. Os ovários, estimulados pelo FSH, começam 
a secretar mais estradiol. 
Fase FSH (UI/L) LH (UI/L) 
Folicular inicial 3-10 2-8 
Ovulação 4-25 10-75 
Climatério > 20 > 15 
Gestação > 1 > 2-9 
 
O climatério é diagnosticado clinicamente, podendo ser pedido alguns exames confirmatórios. Para o 
climatério ser confirmado, a mulher necessita ter amenorreia por pelo menos 1 ano. Em mulheres que 
não possuem útero, o climatério pode ser identificado com um hemograma relatando um nível sérico de 
FSH muito alto (>20 UI/L). 
 
MANEJO & TRATAMENTO 
 
O climatério é um estágio natural da vida, não sendo considerada uma desordem ou patologia. O 
período pós-menopausa não requer nenhum tipo de tratamento automaticamente, porém há casos onde 
os efeitos físicos, mentais e emocionais do período pós-menopausa que podem causar sofrimento. O 
tratamento na maior parte dos casos reserva se à amenização dos sintomas com cuidados paliativos. 
Entre os principais tratamentos estão a terapia de reposição hormonal e moduladores seletivos de 
receptores estrogênicos. Outros medicamentos como inibidores seletivos da reabsorção de serotonina e 
inibidores seletivos da reabsorção de norepinefrina podem ser utilizados para arcar com sintomas 
vasomotores como fogachos. 
O tratamento utilizando terapia de reposição hormonal 
é bastante controversa pois essa terapia pode aumentar 
o risco de AVC e tromboembolismo. Também foi 
encontrado maiores riscos de doença cardiovasculares, 
tromboembólicos e certos tipos de câncer. 
Os moduladores seletivos de receptores estrogênicos, 
tais como raloxifeno, tamoxifeno e exemestano. Esses 
medicamentos atuam seletivamente como agonistas ou 
antagonistas em determinados sítios de produção de 
estrogênio. O raloxifeno exibe atividade estrogênica 
agonista nos ossos e lipídios enquanto exibe atividade 
antagonista nas mamas e endométrio. O raloxifeno 
também é um fator protetor contra câncer de mama e 
fraturas vertebrais osteoporóticas. O tamoxifeno e 
exemestano atuam sobre os receptores de estrogênio e 
aromatase, respectivamente.