icterícia neonatal

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Icterícia neonatal
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Pâmela Martins Bueno – icterícia neonatal
O QUE É?
· Coloração amarelada da pele e das mucosas, causada por aumento dos níveis séricos de bilirrubina. 
· Acomete cerca de 60% dos RN a termo e 80% dos prematuros tardios na primeira semana de vida. 
· “Grande problema” da icterícia – KERNICTERUS – deposição da bilirrubina no SNC. 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA
A grande fonte de bilirrubina é o grupo heme da hemoglobina. A hemácia é destruída no sistema reticuloendotelial e vai dar origem a bilirrubina livre (não conjugada) que não consegue ser excretada, sendo responsável pela deposição cutânea e coloração amarelada. 
No metabolismo normal, a bilirrubina livre é transportada junto com a albumina até o fígado, onde sofre um processo de conjugação através da GT, se transformando na bilirrubina conjugada (direta). Essa bilirrubina que consegue ser eliminada pelo intestino e rins. No intestino ela sofre ação bacteriana e se transforma no uribilinogênio, que é excretado como estercobilina pelas fezes ou como urobilina pela urina. 
POR QUE O RN FICA ICTÉRICO?
O RN tem maior carga de bilirrubina indireta para o hepatócito: 
· Maior volume eritrocitário (mais hemácia materna para destruir)
· Menor meia vida das hemácias fetais (70-90 dias no RNT) 
· Ocorrência de doenças hemolíticas: incompatibilidade ABO e Rh
Redução do clearance hepático e entérico de bilirrubina:
· Menor captação e conjugação da bilirrubina pelo hepatócito. 
· Maior quantidade de betaglucuronidase intestinal – enzima que converte bilirrubina direta em indireta novamente, que não é excretada.
· Aumento da circulação entero-hepatica – retorno da bilirrubina indireta para o fígado para reiniciar o processo de conjugação.
· Menor flora intestinal para transformar bilirrubina direta em urobilinogênio. 
Fatores de risco para hiperbilirrubinemia indireta significante (bilirrubina > 17)
· Icterícia precoce (primeiras 24h de vida). 
· Incompatibilidade materno-fetal Rh, ABO ou antígenos irregulares. 
· Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD).
· Idade gestacional <= 36 semanas.
· Presença de céfalo-hematoma ou equimoses.
· Mãe diabética. 
· Aleitamento materno exclusivo com dificuldade ou perda de peso >7%. 
· Irmão anterior com icterícia neonatal com necessidade de fototerapia 
· Descendência asiática 
· Bilirrubina total na zona de alto risco ou risco intermediário alto (normograma de Bhutani) antes da alta hospitalar. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A icterícia tem progressão céfalo-caudal, começa primeiro no rosto e acomete por último as mãos e pés. 
ESCALA DE KRAMER
Zona 1: icterícia de cabeça e pescoço (BT=6mg/dl).
Zona 2: icterícia até no umbigo (BT=9mg/dl).
Zona 3: icterícia até os joelhos (BT=12mg/dl).
Zona 4: icterícia até os tornozelos e/ou antebraço (BT=15mg/dl). 
Zona 5: icterícia até região plantar e palmar (BT=18mg/dl ou mais).
DICAS!
· Remover as roupas do bebê.
· Sempre usar a luz natural para avaliar o bebê. 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
PRIMEIRAS 24H DE VIDA → PRECOCE
· Frequentemente está associada a ocorrência de doença hemolítica → iniciar investigação completa + fototerapia. 
APÓS 24H DE VIDA → FISIOLÓGICA (TARDIA)
Observação das zonas de Kramer:
· Zona 1-2: observação 
· > zona 2: alerta → coleta de exames e interpretação – PASSOU DO UMBIGO, SINAL DE PERIGO! Dosa a bilirrubina e avalia com frequência. 
RN a termo:
· Aparece com cerca de 2-3 dias de vida. 
· Pico entre o 3º e 4º dias de vida (máximo de 23mg/dl de bilirrubina)
· Normaliza em até 7 dias. 
RN pré-termo:
· Elevação da bilirrubina sérica igual ou mais lenta, com duração mais longa.
· Entre o 3º e 4º dia de vida.
· Pico do 4º ao 7º dia de vida (bilirrubina máxima de 15mg/dl).
· Desaparece até 10 a 14 dias de vida. 
ICTERÍCIA NEONATAL NÃO FISIOLÓGICA
Quando pensar?
· Icterícia nas primeiras 24h de vida.
· Elevação da bilirrubina sérica em velocidade superior a 5mg/dl/dia.
· Bilirrubina sérica > 12mg/dl em RN a termo ou > 15mg/dl em RN prematuros. 
· Icterícia que persiste após 10 a 14 dias de vida. 
· Hiperbilirrubinemia direta (BD > 1mg/dl, se bilirrubina total <5mg/dl ou BD>20% da bilirrubina total se bilirrubina total > 5mg/dl).
· Sinais clínicos: hepatomegalia, esplenomegalia, vômitos, letargia, recusa alimentar, bradicardia e apneia. 
Icterícia precoce: incompatibilidade Rh 
· Mãe antígeno D negativo (Rh negativo) e RN antígeno D positivo (Rh positivo). 
· No primeiro contato com o sangue com antígeno D positivo = produção de anticorpos maternos anti-D (IgM). Na segunda exposição, leva a produção de anticorpos IgG (memória), que ultrapassam a barreira placentária e se ligam as hemácias do RN.
· Baço reconhece as hemácias ligadas aos anticorpos, gerando hemólise intensa, anemia e reticulocitose (inclusive intraútero). 
· Quando a mãe é Rh negativo com Coombs indireto positivo na primeira gestação, significa que ela tem maior risco de doença hemolítica no RN. Para prevenir a sensibilização materna, utiliza-se imunoglobulina humana anti-D nas primeiras 72h do contato com sangue Rh positivo.
· Outros procedimentos podem levar a sensibilização: pós-parto, pós-abortamento, gravidez ectópica, mola, pós-amniocentese, cordocentese ou biópsia de vilo coriônico, pós sangramento durante a gestação, durante a gestação entre a 28ª e 34ª semana (se pai Rh positivo). Nesses casos está indicado a utilização da imunoglobulina anti-D. 
Incompatibilidade ABO 
· Causa mais comum de doença hemolítica no RN (20 a 25% das gestações). 
· Cenário: mãe O e RN A ou B. O individuo do grupo O tem naturalmente anticorpos anti-A e anti-B (IgG), por isso pode ocorrer na primeira gestação.
· As manifestações clinicas são mais leves, a hemólise é menos intensa. 
· Coombs direto pode ser ou não positivo.
· Podem ser encontrados esferócitos em sangue periférico. 
ICTERÍCIA PROLONGADA OU ‘TARDIA’
Icterícia associada ao aleitamento materno:
· Icterícia pelo aleitamento: aleitamento inadequado (dificuldade de sucção, pouca oferta láctea). Pode cursar com perda de peso > 7% e até com desidratação e hipernatremia. Isso leva ao aumento da circulação entero-hepatica da bilirrubina, ou seja, existe uma quantidade maior de bilirrubina indireta sendo levada ao fígado, sendo que ele não consegue conjugar tudo. Por isso vai se acumular no subcutâneo e levar a icterícia. A resolução consiste na correção da técnica de amamentação e retorno do ganho ponderal. O bebê não está sendo alimentado, sendo assim vai acumular a bilirrubina por não ser excretada.
· Síndrome da icterícia pelo leite materno: leite materno atua como modificador ambiental, reduzindo a atividade da glicuroniltransferase, que compromete a conjugação hepática. A icterícia vai ALÉM da primeira semana de vida. Concentrações máximas de bilirrubina (10 a 30mg/dl) entre 2 a 3 semanas de vida. O bebê tem bom ganho ponderoestatural e está tudo bem. O que fazer? Interrupção da amamentação para diagnosticar (bilirrubina cai) e retorna com o aleitamento materno depois, pois depois de 10-12 semanas a bilirrubina vai cair. Quando há indicação de fototerapia, pode realizar. 
MANEJO
Acumulo de bilirrubina indireta é prejudicial – atravessa BHE e pode impregnar no SNC (Kernicterus). 
Objetivo do tratamento: impedir neurotoxicidade 
1. Dosagem de bilirrubina total
2. IG e peso de nascimento 
3. Idade pós-natal 
4. Presença de fatores de risco para Kernicterus (IG <= 36 semanas, doença hemolítica, asfixia perinatal, sepse, acidose e albumina <3g/dl)
Fototerapia 
· Como age? Transforma a bilirrubina indireta em isômeros que são excretados facilmente pela luz azul. 
· Indicações: normograma de Buthani, nível de bilirrubina relacionado as horas de vida e fatores de risco. 
· Cuidados: temperatura (risco de hipotermia), oferta hídrica (aumento das perdas insensíveis pela pele) e proteção dos olhos. 
· Suspensão: baseado nos níveis séricos de bilirrubina. 
· Icterícia rebote: reavaliação da bilirrubina sérica em 12 a 24h após suspensão da fototerapia. 
Demais tratamentos – especialmente para casos graves
· Imunoglobulina: hiperbilirrubinemia decausa IMUNE
· Exsanguineotransfusão (EST): indicada quase exclusivamente na doença hemolítica grave por incompatibilidade de Rh.
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA
· Icterícia persistente - >14 dias de vida 
· Diagnóstico: predomínio de bilirrubina direta. 
· A principal causa é a atresia das vias biliares – fibrose idiopática da arvore biliar, principalmente extra-hepatica (não passa a bile do fígado para o intestino), levando ao acumulo da bile com consequente lesão hepática. 
· Icterícia a partir da 2ª/3ª semana de vida, evoluindo com colúria e acolia.
· Diagnóstico: 
· Laboratório: alteração de enzimas hepáticas e provas de função hepática. 
· Imagem: USG mostra o SINAL DO CORDÃO TRIANGULAR, pode ser realizada a cintilografia hepatobiliar, biopsia hepática e colangiograma (padrão-ouro). 
· Tratamento: cirurgia de KASAI – restabelecimento do trânsito biliar em até 8 semanas de vida. O tratamento definitivo é o transplante hepático. 
BAC DRA. JOANA
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
· Aparece em 60% dos RNT
· Aparece em 80% dos RNPT
· Causas fisiológicas: sobrecarga de bb ao hepatócito, circulação entero hepática aumentada, menor tempo de vida das hemácias, maior quantidade de Hb no RN 
· Icterícia fisiológica ocorre após 24h de vida, com pico no 5º dia de vida.
· Icterícia que surge antes das 24h precisa ser investigada – patológica 
FATORES DE RISCO
· Incompatibilidade materno-fetal Rh (antígeno D) (é mais raro atualmente porque realiza os testes no pré-natal), ABO ou antígeno irregulares. 
· Prematuridade 
· Clampeamento do cordão umbilical tardio 
· Aleitamento materno com dificuldade ou perda de peso > 7%
· Irmão com icterícia tratado com fototerapia 
· Presença de céfalo-hematoma ou equimoses – trauma relacionado ao parto. O sangue fica parado e acaba sendo quebrado, o que aumenta a bilirrubina.
· Descendência asiática 
· Sexo masculino 
· Mãe diabética 
QUANDO COLHER EXAME DE BILIRRUBINA?
· Caso apresente icterícia antes de 24h
· Quando estiver na zona 2 ou mais na hora da alta principalmente 
· E se a bilirrubina que vier aumentada for a direta? É patológico, doenças que envolvem o fígado. Precisa investigar com USG, infecções congênitas (TORCHSV). 
NORMOGRAMA DE BUTHANI 
· Sempre usar a bilirrubina total no gráfico.
· Na zona de baixo risco: chance mínima de complicar. 
· Zona de risco intermediário baixo: identificar os fatores de risco, pode deixar na foto ou pedir para reavaliar. 
· Zona de risco intermediário alto indicação absoluta de fototerapia. 
QUANDO REAVALIAR PÓS FOTOTERAPIA
· Caso seja icterícia precoce, devido ao risco de hemólise, precisa reavaliar em 6h depois da ultima fototerapia efetiva. Se a bilirrubina sobe mais que 1 por hora, já tem risco precisar de exsanguineotransfusão, procedimento que retira os anticorpos circulantes e a bilirrubina. 
· Caso não seja precoce, pode colher depois de 24h de fototerapia. 
· Para retirar a fototerapia, pode-se reavaliar o gráfico. 
TRATAMENTO
· Fototerapia: luz de led azul. Quanto mais o corpo estiver exposto a luz, mais eficaz. A distância correta é 30cm do RN para ser eficaz, sendo necessário fazer proteção ocular. 
· Exsanguíneotransfusão: UTI neonatal. Vai trocar 2/3 do sangue do bebe e colocar outro, por isso é perigoso. 
Quando solicitar BT em RN ≥35 semanas antes da alta hospitalar? 
· Icterícia nas primeiras 24-36 horas de vida 
· Incompatibilidade tipo sanguíneo materno-fetal Rh 
· Incompatibilidade tipo sanguíneo ABO (Mãe O com RN A ou B)
· Icterícia em RN com 35 e 36 semanas (independentemente do peso ao nascer) 
· Icterícia em RN com dificuldade de amamentação e/ou perda de peso >7% em relação ao peso de nascimento 
· Icterícia em RN termo abaixo do nível da linha mamilar.
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA AGUDA
· Se apresenta em RN de 35 semanas ou mais de idade gestacional (IG), inicialmente, com hipotonia e sucção débil, progredindo em três a quatro dias para hipertonia, opistótono, hipertermia, convulsões e choro agudo. Posteriormente, ocorre melhora aparente até que, em período variável, aparecem as sequelas neurológicas: paralisia cerebral espástica, movimentos atetoides, distúrbios de deglutição e fonação, deficiência auditiva grave e mental leve a moderada.