Tuberculose na infância

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Tuberculose na infância
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Pâmela Martins Bueno – tuberculose na infância 
EPIDEMIOLOGIA
· 50:100.000 crianças no mundo
· 6,4:100.000 crianças < 2 anos no Brasil 
· 4,8:100.000 crianças de 5-14 anos no Brasil. 
TUBERCULOSE NA INFÂNCIA
· É importante identificar porque são casos sentinelas, resultantes de uma exposição intra-domiciliar que indica a presença da transmissão comunitária da tuberculose. 
· Uma vez que a criança é diagnosticada com tuberculose, precisamos ir atrás de qual foi o adulto com tuberculose bacilifera que passou pra ela e tratar todos. 
ETIOPATOGENIA
· É causada pelo complexo Mycobacterium tuberculosis.
· Bacilo álcool-ácido resistente.
· Tem transmissão respiratória por aerossóis, portanto só é transmissível quando tem tuberculose ativa pulmonar ou tuberculose ativa laríngea. 
· O paciente com tuberculose ativa elimina as gotículas de Flügge, que quando são exaladas acabam ressecando e se transformam em partículas menores, chamadas de núcleos de Wells, onde dentro de cada um tem de 1 a 2 bacilos da tuberculose, que vai conseguir atingir os alvéolos pulmonares. Uma vez nos alvéolos, pode ter o aparecimento da tuberculose pulmonar ou a tuberculose extrapulmonar (dissemina linfahematogênica ou por contiguidade).
· Os bacilos permanecem em suspensão no ar por dias, principalmente em ambientes pequenos, poucos arejados e com pouca iluminação solar. 
· Particularidades da tuberculose na infância: maior risco de infecção (< 1 ano tem risco de 70-80% quando em contato, o risco diminui de acordo com a idade) e também tem maior risco de adoecimento (<1 ano é de 40%, cai pra 2% em crianças de 5 a 10 anos (idade de ouro) e sobe novamente pra 10-20% em crianças > 10 anos). Na criança também tem uma apresentação que é característica de tuberculose primária, que surge de 1 a 3 meses depois da infecção e se caracteriza pelo complexo de Ranke – nódulo de Ghon, que é uma lesão parenquimatosa pulmonar, linfangite tuberculosa e comprometimento de linfonodo regional – aspecto da tuberculose pulmonar na infância. 
· Na infância há maior frequência de formas extrapulmonares, sendo que em 65% dos casos vai ser a linfoganglionar, seguido por 15% de meningoencefálica, 5% de TB pleural e 5% de TB osteoarticular. 
DIAGNÓSTICO
· Na infância, a tuberculose é paucibacilar, pois tem doença pulmonar só que é menos localizada e com menos exsudação, na infância geralmente não tem formação de cavernas, o que dificulta a eliminação do bacilo. Dessa forma, o exame de escarro será positivo em 20% dos casos de TB pulmonar, ou seja, escarro negativo NÃO DESCARTA DX DE TB NA INFÂNCIA. 
· O lavado gástrico é positivo em 50%, mas é um exame invasivo e precisa ser repetido por 3 dias, logo é menos viável. 
· BACILOSCOPIA E CULTURA NEGATIVA NÃO DESCARTAM O DIAGNÓSTICO. 
· O diagnóstico de TB pulmonar na infância é baseado em 4 aspectos:
· Exposição ao adulto bacilífero 
· Teste tuberculínico positivo 
· Quadro clínico compatível 
· Radiografia de tórax alterada
Teste tuberculínico 
· É uma intradermorreação – injeta a tuberculina na região de antebraço do paciente e mede a enduração que é formada na pele em resposta a essa injeção. 
· A injeção da tuberculina gera uma reação maior quando ela tiver ocorrido em paciente previamente infectado com a micobacteria tuberculosis.
· O teste tuberculínico positivo significa que o paciente apenas teve infecção e não necessariamente indica que ele está doente. 
· O falso negativo pode acontecer quando a aplicação for incorreta, quando há má qualidade da tuberculina, se o paciente for imunodeprimido ou se o paciente recebeu recentemente uma vacina de vírus vivo atenuado. 
· O falso positivo acontece principalmente se tiver reação cruzada com outro tipo de micobacteria. 
· O teste então consiste na aplicação do PPD-RT23 intradérmico na face anterior do antebraço e a leitura da enduração deve ser realizado depois de 72h da aplicação da tuberculina. Considera-se teste não reator quando for < 5mm e reator quando for ≥ 5mm, independente da idade e do tempo de vacinação com BCG. 
· Depois de uma infecção pelo Micobacterium tuberculosis pode demorar de 2 a 3 meses para positivar o teste tuberculínico. 
QUADRO CLÍNICO
· Mimetiza pneumonia ou asma 
· Tosse persistente > 2 semanas 
· Febre baixa vespertina > 15 dias 
· Baixo ganho ponderal ou perda de peso
· Sempre suspeitar de tuberculose em crianças que inicialmente foram tratadas adequadamente para pneumonia na infância que não melhorou com atb habitual, então a primeira hipótese é a TB pulmonar.
· Linfadenomegalia 
· Hepatomegalia 
· Hemoptise é rara em crianças < 10 anos. 
RAIO-X DE TÓRAX
· O achado mais comum é uma opacidade pulmonar pequena, geralmente nos lobos superiores e a direita (segmento anterior dos lobos superiores e segmento médio do lobo médio). 
· Linfonodomegalia hilar unilateral ou paratraqueal e o lugar mais comum é a direita. A linfonodomegalia pode levar a compressão extrínseca do brônquio e gerar atelectasia ou enfisema obstrutivo.
· Pode ser o paciente que inicialmente parecia pneumonia, mas que não evolui bem clinicamente nem radiologicamente, tem evolução lenta ou cavita. 
· RX de tórax normal não exclui diagnóstico de TB na infância. 
Como os achados são inespecíficos, o diagnóstico da TB na infância é realizado por meio do ESCORE DE PONTOS 
· ≥40 pontos – diagnóstico de TB é muito provável 
· 30-35 pontos – diagnóstico de TB é possível
· < 25 pontos – diagnóstico pouco provável. 
TRATAMENTO
Tratamento das formas clínicas da tuberculose
· Fase intensiva: visa reduzir rapidamente a população bacilar, reduzindo a transmissão e quantidade de bacilos resistentes a medicação.
· Fase de manutenção: visa eliminar os bacilos latentes e reduzir o risco de recidiva da tuberculose. 
· Etambutol não é usado em < 10 anos porque pode levar a um efeito adverso que é a neurite optica, que é de difícil rastreio pois leva a alteração de acuidade ocular, as crianças não conseguem descrever esse quadro. 
Tratamento da neurotuberculose ou osteoarticular
· Fase intensiva com duração de 2 meses. Nos < 10 anos é com RHZ e nos > 10 anos é com RHZE. 
· A fase de manutenção deve ser estendida por 10 meses, para reduzir o risco de recorrência. 
· É adicionada a prednisona por 2-4 meses, com o objetivo de reduzir o risco de complicações e sequelas. 
· Na TB osteoarticular grave pode ser necessário a limpeza cirúrgica também. 
INVESTIGAÇÃO DE CONTATOS
· Caso índice: paciente inicialmente identificado com tuberculose naquele ambiente. 
· Caso fonte: caso infectante da comunidade, o primeiro a ter a doença e que disseminou a mesma, inclusive para o caso índice. 
· Contato: toda pessoa que convive no mesmo ambiente do caso índice ou caso fonte no momento do diagnóstico. 
A investigação dos contatos deve ser realizada quando o paciente tem TB bacilífera, que transmite (pulmonar ou laríngea). Serão convocados todos os contatos e proceder com uma avaliação clinica inicial. Se o contato for sintomático, precisaremos começar a investigar a TB doença nele (se for criança, realizar RX de tórax e teste tuberculínico para tentar fechar o diagnostico pelo escore de pontos). Se for assintomático, é necessário avaliar a idade da criança pra decidir quais exames são necessários para investigar. Em uma criança < 10 anos, será realizado RX de tórax e teste tuberculínico, em crianças > 10 anos será realizado o teste tuberculínico. 
Em crianças < 10 anos assintomáticas então será realizado o RX de tórax e teste tuberculínico. Se o RX de tórax for suspeito, é necessário investigar a tuberculose doença (escore de pontos). Se o RX for normal, será necessário avaliar o teste tuberculínico, caso seja reator (≥5mm), significa que tem apenas a infecção pela tuberculose, então vamos tratar ILTB. Se o teste tuberculínico for ≤5mm, é necessário repetir em 8 semanas (pois pode demorar para positivar) e se em 8 semanas houver conversão (aumento de 10mm ou mais em relação ao anterior), é necessário tratar a infecção latente por tuberculose. Se não houver conversão, essepaciente estará de alta. 
Nas crianças > 10 anos assintomáticas, será realizado o teste tuberculínico. Se esse teste for reator (≥5mm), será necessário solicitar um RX de tórax que se for suspeito, será necessário investigar a TB doença. Se o RX for normal, tratar ILTB. Se o primeiro teste tuberculínico for não reator, repetir em 8 semanas. Se houver conversão, realizar RX de tórax que se for suspeito será necessário investigar TB doença, mas se for normal é necessário tratar ILTB. Se não houver conversão, o paciente está de alta. 
Infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB)
· Contato com adulto bacilífero 
· Teste tuberculínico positivo – se infectou com o bacilo
· Assintomático 
· RX de tórax normal 
É necessário tratar porque as crianças tem maior risco de adoecimento. O objetivo é evitar que a criança infectada evolua para a doença. O tratamento será realizado com:
· Isoniazida 6-9 meses (270 doses) OU
· Rifampicina 4 meses (120 doses)
QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA
RN exposto a adulto bacilífero 
· Criança com alto risco de infecção.
· Criança não recebe BCG ao nascimento
· Iniciar quimioprofilaxia com isoniazida ou rifampicina por 3 meses. Ao terminar os 3 meses, é necessário solicitar um teste tuberculínico com o objetivo de avaliar se houve ou não infecção. Se o teste tuberculínico não for reator, pode interromper a medicação e vacinar com BCG. Caso o teste seja reator, é necessário completar o tratamento ILTB (+1 mês de rifampicina ou +3 meses de isoniazida) e não vacinar com BCG. 
Tuberculose materna
· Não contraindica amamentação
· Uso de máscara cirúrgica até negativação do escarro (15 dias do inicio do tratamento). 
· O bebê recebe quimioprofilaxia primária.