Tuberculose na infância

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Victória Portela Pereira
Tuberculose na infância
	Geral 
	Clínica 
	Diagnóstico 
	Investigação de contatos 
	Tratamento 
	· Doença infecciosa extremamente frequente no mundo, 10 milhões de novos casos/ano (11% em < 15 anos)
· Incidência em < 15 anos no Brasil: 6,4:100.000 em < 2 anos e 4,8:100.000 entre 5-14 anos 
· Representam eventos sentinela, já que são resultante de transmissão comunitária, geralmente por exposição domiciliar (busca pelo caso bacilifero) 
· Etiopatogenia 
· Complexo de Mycobacterium tuberculosis 
· BAAR 
· Transmissão respiratória por aerossóis – logo só ocorre em caso de BK ativa pulmonar ou laríngea (elimina gotículas de Flugge que são exaladas e ressecadas nos núcleos de Wells, os quais contêm de 1-2 bacilos, os responsáveis por atingir alvéolos pulmonares, podendo gerar quadro pulmonar ou extra-pulmonar – disseminação por contiguidade ou linfohematogenica) 
· Bacilos permanecem em suspensão no ar por dias, principalmente em ambientes pequenos, pouco arejados, pouca exposição solar 
· PI: 4-12 semans 
· Maior risco de infecção na infância (< 1 ano -70-80% chance, com diminuição progressiva) e de adoecimento (< 1 ano – 40%; 5-10 anos – 2%, > 10 anos – 10 a 20% 
· Patogênese 
· Primária: presença do complexo de Ranke = nódulo de Ghon + linfangite tuberculosa + comprometimento linfonodo regional. Geralmente 1-3 meses após infecção 
· Maior frequência de formas extrapulmonares: linfoganglionar (65% - principalmente periférica), meningoencefálica (15%), pleural (5%), osteoarticular (5%)
· Adultos, geralmente, apresentam quadro por reativação de infecção adquirida no passado (pós-primária)
	· Mimetiza pneumonia ou asma que não melhoram com terapêutica adequada 
· Tosse persistente > 2 sem 
· Febre baixa vespertina > 15 dias 
· Baixo ganho ponderal ou perda de peso 
· Linfadenomegalia 
· Hepatomegalia 
· Hemoptise é rara em < 10 anos 
· Crises recorrentes de sibilância 
· Derrame pleural – cursa com DHL e ADA aumentados 
Radiografia 
· Opacidade pulmonar pequena, principalmente em lobos superiores (anterior e médio) e a direita – achado mais comum 
· Linfonodomegalia hilar unilateral ou paratrequeal, principalmente à direita pode fazer compressão extrínseca do brônquico, causando atelectasia ou enfisema obstrutivo 
· Pneumonia de evolução lenta ou que cavita 
· Normal – não exclui diagnóstico 
· LCR na neurtoBK: pleiocitose com predomínio de linfomononucleares, redução de glicose e aumento de proteínas 
	· BK na infância é paucibacilar: escarro positivo em 20% apenas (não descarta diag), lavado gástrico (3 amostras – 3 dias seguidos) positivo em 50% (invasivo) 
· Não há formação de cavernas, dificultando eliminação dos bacilos 
· Baciloscopia e cultura negativa NÃO descartam o diagnostico 
· Diagnóstico de BK pulmonar em crianças = exposição a adulto bacilífero + PT positiva + quadro clínico compatível + RX alterada 
a- Teste tuberculínico/ reação de Mantoux (PT): maior reação naqueles que foram previamente expostos ao micobacterium. Só indica infecção, mas não comprova que está doente 
· FN: aplicação incorreta, má qualidade da tuberculina, imunossuprimido, vacina vírus vivo atenuado recente 
· FP: reação cruzada com outros micobacterium, 
· Aplicação do PPD-RT23 ID na face anterior do antebraço com leitura do diâmetro em 72h da aplicação 
· Reator se ≥ 5 mm (independentemente da idade e do tempo decorrido da vacinação pela BCG) pode demorar de 2-3 meses para positivar após infecção 
· Escore de pontos 
· ≥ 40 pontos: muito provável 
· 30-35: possível 
· < 25: pouco provável, demanda investigação 
	 Feita naqueles que tenha BK bacilífera, fazendo convocação de todos os contatos 
A- Contato sintomático: investigar BK doença – clinica + PPD + RX
B- Assintomático 
· < 10 anos: RX + PPD (somente após RX normal)
· RX suspeito: investigar doença 
· RX normal PPD: se > 5 mm, ILTB. Se < 5 mm, repetir em 8 sem (avaliar conversão – aumento de > 10 mm do teste anterior) 
· > 10 anos: PPD
· Reator RX tórax: se suspeito, investigar doença. Se normal, ILTB
· Não reator: repetir em 8 sem. Sem conversão, alta; 
ILTB 
· Ocorre em pacientes que tiveram contato com adulto bacilífero, mas estão assintomáticos, RX normal, mas com PPD positivo
· Tratamento – sempre tratar na infância: isoniazida 6-9 meses (270 doses), 5mg/kg, com máx de 300 mg/dia 
· Alternativa: rifampicina 4 meses (120 doses), 10 mg/kg, máx de 600 mg/dia
· Quando um lactente é contato de um paciente bacilífero, há indicação imediata de início do tratamento profilático com isoniazida e realizara o PPD, caso este paciente seja assintomático, mesmo na ausência de evidência radiológica ou imunológica (PPD) de infecção lactente.
	C- Pulmonar em < 10 anos 
· Fase intensiva (objetiva reduzir, rapidamente, população bacilar e consequentemente transmissão e resistência): 2RHZ
· Manutenção (objetiva eliminar bacilos latentes): 4RH 
· NÃO recebe etambutol por conta da neurite óptica (de difícil rastreio) 
· Isoniazida 10 mg/kg/dia
· Rifampicina 10 mg/kg/dia 
· Pirazinamida 35 mg/kg/dia 
D- Pulmonar em > 10 anos: 2RHZE + 4 RH 
E- Neurotuberculose/ osteoarticular: 2RHZ/RHZE + 10RH associado a prednisona (reduz complicações e sequelas) por 2-4 meses, se neurológica 
· BCG só protege contra casos graves da doença (como a miliar), que é mais comum de ocorrer em lactentes 
· MS não recomenda mais a revacinação de crianças que receberam a vacina BCG e não desenvolveram cicatriz vacinal, independente do período decorrido após a vacinação.
· CI ao seu uso: imunossuprimidos, RN < 2000g e lesões cutâneas no local de aplicação 
 
 Quimioprofilaxia primária 
· RN exposto a adulto bacilífero 
· Conduta
· Não vacinar com BCG 
· Isoniazida ou rifampicina por 3 meses 
· Após 3 meses de tto, solicitar PPD: se não reator, interrompe medicação e vacinar com BCG. Se reator, completar tto com ILTB (mais 3 meses de isoniazida) e não vacinar com BCG
· Tuberculose materna não CI amamentação, mas deve ser feito uso de máscara até negativação do escarro (geralmente 15 dias após início do tto) 
· A baciloscopia do escarro apresenta bons resultados em pacientes adolescentes bacilíferos, apesar da sensibilidade na população em geral ser relativamente baixa (50-60%), sendo capaz de positivar em jovens bacilíferos em mais de 80% dos casos submetidos ao exame. 
· Na tuberculose óssea, em casos pediátricos, é comum o acometimento dos ossos da mão e do joelho, em contraponto aos quadros que acometem a população mais idosa, que tem preferência pela coluna vertebral, conhecido como mal de Pott, pelo quadril ou também pelo joelho, porém que dificilmente atingem os ossos das mãos.
· Lactente que recebeu a vacina BCG e apresenta linfonodo palpável não supurado demanda observação clínica. Existem três efeitos adversos que requerem tratamento com isoniazida após vacinação com BCG: abscesso subcutâneo frio, linfadenite regional supurada e úlcera > 1 cm. A última deve ser tratada apenas se persistir por 12 semanas ou mais.