Artrite Séptica e Sinovite Transitória

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Aula 13 - ECC1 
ARTRITE SÉPTICA 
- Artrite séptica é a provocada pela presença de patógenos na cápsula 
articular, especialmente bactérias. 
- Se desenvolve quando há invasão bacteriana no espaço articular, 
gerando inflamação sinovial e consequente derrame purulento. 
- Acomete articulações do quadril e joelho por via hematogênica, sendo 
monoarticular. 
 
FISIOPATOLOGIA ARTRITE SÉPTICA 
- A ausência da membrana basal facilita a entrada da bactéria na sinóvia 
durante o processo de bacteremia, gerada por um quadro de infecção 
respiratória. 
- Isso pode ter como consequência a degradação da cartilagem e tecido 
ósseo, a partir da liberação de enzimas proteolíticas, migração de 
leucócitos e derrame sinovial, ou seja, processo inflamatório intenso que 
gera morte de tecidos. 
- O aumento do volume de líquido dentro da articulação, gera grande 
pressão intra-articular e distensão da cápsula articular, o que leva a 
isquemia da membrana sinovial e consequente diminuição da irrigação 
sanguínea. Esse aumento pressórico também pode causar isquemia da 
epífise óssea e necrose. 
- Inibição da fagocitose pelos fibroblastos sinoviais 
- Após a infecção, sinóvia se torna hiperemiada e é invadida por leucócitos 
polimorfonucleares 
- Destruição articular se inicia após 2 dias, devido enzimas inflamatórias de 
fase aguda, toxinas bacterianas e estímulos de linfócitos T 
- A destruição se torna aparente com 4-6 dias 
• Exposição do colágeno, sofrendo ação de colagenases e do 
próprio stress mecânico articular 
- Destruição completa da cartilagem em 4 semanas 
• Subluxação e osteomielite também podem ocorrer 
- Aumento da pressão intra-articular leva isquemia 
 
CRONOLOGIA 
8H – Alterações moleculares 
cartilagem (glicosaminoglicanos) 
48H – Degeneração de 
proteoglicanos – Alterações 
irreversíveis 
2 a 3 dias – Destruição Cartilagem 
articular 
4 a 6 dias – Destruição aparente 
9 dias – Destruição colágeno 4 semanas – Destruição total com 
subluxação e osteomielite 
 
 
VIAS DE CONTAMINAÇÃO 
- Hematogênica → Secundária a bacteremia (IVAS, amigdalite, otite) 
- Contiguidade → Osteomielite, erisipela 
• Disseminação da osteomielite – <2 anos (cruzamento de vasos 
pela fise) → articulações com fise intra-articular. Adultos: 
Extensão direta da metáfise para epífise 
- Inoculação direta: Trauma, cirurgia, punção femoral ou articular 
 
EPIDEMIOLOGIA ARTRITE 
- Comum 
- Mais frequente em adultos 
• Maiores chances de sequelas em crianças 
- 2:1 em adultos 
- Em crianças: 1 mês e 5 anos 
- 94% Monoarticular – Quadril 
FATORES DE RISCO 
Artrite reumatoide Osteoartrose Artroplastia 
Drogas IV Alcoolismo DM 
Trauma Úlcera cutânea ↓ imunidade 
 
CARACTERISTICAS ARTRITE SÉPTICA 
- Mais comum em adultos, porém com sequelas graves em crianças 
• Devido atraso no tratamento ou envolvimento do quadril 
- Variações anatômicas da idade, levando a destruição da epífise associada 
ao ↑ pressão intracapsular e efusão séptica 
- Articulações de carga dos MMII são mais afetadas (61-79%) 
• Porém pode envolver qualquer articulação e pode ser múltipla 
- Difícil diagnostico em neonatos – sinais inflamatórios menos evidentes 
• Únicos achados podem ser infecção em outro local, 
irritabilidade, assimetria na posição dos membros, desconforto 
a manipulação (sinal da fralda) 
• 50% são multifocais 
 
MICROBIOLOGIA 
- S. Aureus é o mais COMUM → Todos os grupos 
- Estreptococos do grupo A 
- Enterobacter 
- Em neonatos → S. Aureus e Estrepto. 
- Até 5 anos → S. Aureus; H. Influenzae; Kingella kingae 
- Adultos saudáveis e sexualmente ativos → NEISSERIA GONORRHOEAE 
• Poliarticular, podendo ter rash papular 
• Culturas geralmente negativas 
• Evolução boa se ATB certo – CEFTRIAXONA. 
- Adultos mais velhos com infecção não-gonocóccica 
• 50% por S. Aureus 
• Sepse Poliarticular por S. Aureus é grave em 
imunocomprimidos 
- Anemia Falciforme → Salmonella 
- Drogas EV → Pseudomonas 
 
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO 
- Dor intensa e progressiva 
- Limitação da mobilidade → Dor piora com a mobilização (diferente da 
osteomielite) 
- Aumento volume articular 
- Claudicação / posição de defesa → No quadril, membro em flexão 
- Edema, calor, rubor 
- Febre, queda do estado geral, irritabilidade, anorexia 
 
QUADRO CLÍNICO EM NEONATO 
Quadro Atípico Afebril 
Quadril mais comum Poliarticular 
Sinal da fralda Pode cursar com septicemia 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
HEMOGRAMA - Contagem de leucócitos não confiável 
- Diferencial mostra ↑ neutrófilo 
VHS - Pico em 3-5 dias 
PCR - Sobe após 6h de infecção 
 
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO 
- Hemocultura → PEDIR SEMPRE!!! 
- Punção Articular → Realizar sempre na suspeita, ANTES DE INICIAR ATB 
• Enviar para gram, cultura, celularidade 
• > 50.000 lec/mm³ 
• >90% neutrófilos 
• Glicose 50mg/dl menor que a glicemia sérica 
• Alto conteúdo proteico 
• Até 75% das culturas podem ser negativas (ATB prévio tem 
influência) 
- Outras possibilidades → Detectar antígeno por imunoeletrofrorese 
- Diagnostico molecular → DNA, RNA, PCR 
 
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EXAMES DE IMAGEM 
- Ajudam a confirmar, mas não são diagnósticos 
• Radiografia → Normal nos primeiros dias é normal pode 
mostrar edemas de partes moles, deslocamento de coxim 
gorduroso ou aumento do espaço articular 
o Com a evolução ocorre a diminuição do espaço pela 
destruição da cartilagem 
o Se não tratada adequadamente, destruição 
generalizada, artrose, osteomielite, perda óssea 
 
• Ultrassom → Detecta precocemente pequenas coleções de 
fluido intra-articular 
o Realizar bilateral comparativo 
o Pode guiar punção inicial e monitorar status de 
compartimentos intra-articulares, cápsula e tecidos 
o Fácil execução baixo custo e sem radiação 
 
• Cintilografia → Se tem inflamação ou não 
o Normalmente mostra área de inflamação - Acúmulo 
de isótopos ou com vascularização aumentada 
o Captação deve estar 
igualmente aumentada 
em ambos os lados da 
articulação 
o Pode estar normal nos 
primeiros dias 24-72h 
 
• Tomografia → Mais sensível que Rx 
o Mostra edema; derrame e abcessos 
o Pode guiar punção e acesso cirúrgico 
o Melhor resolução estruturas ósseas 
 
TRATAMENTO 
- Drenagem adequada 
- ATB para diminuir efeitos sistêmicos 
- Repouso em posição estável 
- IMPORTANTE → Protocolo de Conduta 
PUNÇÃO NEGATIVA Exames Lab. -48h evolução = ATB 
PUNÇÃO POSITIVA Exames Lab. alterados + 48h evolução, queda 
estado geral = Drenagem + ATB 
 
- ATB empírico até resultado de culturas 
- No nosso meio → Oxacilina + gentamicina 
- Na gonocóccica → CEFTRIAXONA 
- Se cultura negativa → Continua terapia empírica 
- Antibioticoterapia - IMPORTANTE 
EMPIRICA APÓS CULTURA - PATÓGENO 
Gram negativo Neisseria - Cef S. Aureus - Oxa e Cefazolina 
 Gram negativo bacilo - Cipro 
 
- Tempo de ATB → Variável 
• No geral → EV 7-10 dias + VO 3 sem. 
o Se melhora do estado geral, afebril há 24h, melhora 
da ADM e queda do VHS e PCR 
• H. Influenzae, Neiseria e Strepto precisam de menos de 2 
semanas 
• Período maior se quadril ou ombro 
• DRENAGEM PARA TODOS 
• Se articulação superficial (cotovelo, tornozelo) pode fazer 
punção e ATB → não melhora em 48h, abre 
• Pus em articulação profunda → drenagem cirúrgica 
- Considerações sobre articulações especificas 
• Tornozelo → Edema torna difícil identificação de flutuação 
o Puncionar 2,5cm proximal 1,3cm anterior a ponta do 
maléolo lateral 
o Acesso póstero-lateral é o melhor 
• Joelho → Mais comum 
o Puncionar lateral ao nível do polo superior da patela 
o Drenagem Antero-medial 
• Quadril → Grandes complicações em crianças 
o Maior risco de subluxação, separação fisária, 
osteomielite, abcesso pélvico 
o Após drenagem em crianças manter abdução para 
evitar luxação 
o Puncionar anterior, lateral ou medial 
o Crianças pequenas drena anterior 
o Adultosdrenar posterior 
 
COMPLICAÇOES 
Sepse sistêmica Artrose Precoce 
Fechamento Fisário Distúrbio de crescimento 
Sinovite Rigidez Articular 
Luxação Persistência infecção 
 
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SINOVITE TRANSITÓRIA DE QUADRIL 
- Doença benigna, autolimitada e de origem desconhecida 
- Existe consenso sobre a relação com doenças infecciosas recente – 
principalmente foco amigdaliano 
- Trauma e hipersensibilidade alérgica 
 
CLÍNICA 
- Semelhante ao quadro de AS, porém com uma criança saudável (sem 
queda do estado geral) 
- Dor aguda monoarticular 
- Claudicação e diminuição da ADM 
- Membro em flexão 
- Febre baixa 
- Sintomas podem durar de 1-10 dias 
 
EXAMES DE IMAGEM 
- Rx pode mostrar sombra muscular e edema capsular 
- USG mostra efusão articular 
- Cintilografia com diminuição da perfusão da cabeça na fase inicial 
 
LABORATÓRIO 
- Inespecífico, geralmente normal 
• Leucócitos de 10 a 14 000 
• VHS próximo de 20mm 
 
DIAGNÓSTICO 
- Não existe teste diagnóstico 
- Feito por EXCLUSÃO!! 
 
TRATAMENTO 
- Sintomático → Repouso; retirado apoio; AINES 
- Articulações sem repouso tem sintomas prolongados 
- Tração não é recomendada 
- Pressão articular 
• No quadril – máxima extensão 
• Flexão 35º-45º - mínima 
- Resolução em 2 semanas 
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Aula 13 - ECC1 
SINOVITE TRANSITÓRIA X ARTRITE SÉPTICA 
 
CRITÉRIOS DE KOCHER 
- Temperatura ↑ 38,5º 
- Incapacidade de apoiar o membro 
- VHS > 40mm 
- Leucocitose > 12.000 
- PCR > 2mg/dl (adicionado depois) 
 
- PROBABILIDADE DE ARTRITE SÉPTICA 
0 CRITÉRIOS - 2% 
1 CRITÉRIO - 9,5% 
2 CRITÉRIOS - 35% 
3 CRITÉRIOS - 72,8% 
4 CRITÉRIOS - 93% 
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