PANCREATITE

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PANCREATITE 
	
	PANCREATITE CRÔNICA
	PANCREATITE AGUDA(AMILASE)
	O QUE É
	Alterações inflamatórias progressivas e irreversíveis no pâncreas, que resultam em dano estrutural permanente com fibrose
	Inflamação aguda do pâncreas, e algumas vezes, dos tecidos adjacentes
	FATORES DE RISCO
	Pancreatite aguda recorrente
Etilismo crônico
Hiperlipidemia
Litíase Biliar
Predisposição genética
	Trauma abd
Etilismo
Fibrose Cística
Mutação Genética
Triglicérides
Vírus	
Doenças Biliares
	SINTOMAS
	Hipoproteinemia
Hipoalbuminemia
Descompensação glicêmica
Dor abd
Anorexia
Náuseas e vômitos
Diarreia com esteatorréia 
Desnutrição progressiva. 
Com a progressão: azotorreia (aumento da qntd de matéria nitrogenosa na urina ou fezes)
Dor epigástrica que pode se irradiar para as costas e alimentação pode piorar (Krause)
	Forma leve: edema discreto, elevação de enzimas panc. (amilase e/ou lipase), dor abd, náuseas e vômitos.
	
	Secreção enzimática gradualmente diminuída (função pancreática <90% produção e secreção de enzimas são insuficientes)-Krause “Não tem enzima para fazer a digestão má absorção def nutricional”
	Secreção enzimática elevada
	CURSA COM
	Desnutrição
Deficiências nutricionais (principalmente liposs, B9 e B12, magnésio, Zn e Ca)
Esteatorreia
Deficiência de AG 
	
	
	
	LEVE
	GRAVE
	DIETOTERAPIA
	 30 a 35 peso ATUAL
Começar com 20 se IMC <16 e progredir gradativamente
 PTN 1 a 1,5
 LIP 30% se bem tolerado
se não: 20% com TCM
* Baixa em gorduras (principalmente à base de óleos vegetais – óleo de oliva, reduzir ou eliminar trans, substituir lip. dietéticos por TCM
 Normoglicídica (acompanhar a glicemia)
 FIBRAS: dietas muito ricas em fibras devem ser evitadas
* maior flatulência, peso fecal e perda de gordura
* inibição da terapia de reposição enzimática resultando em má absorção
	CUPPARI:
 jejum por 2-5d, hidratação e analgesia
 dieta VO apenas na redução da amilase e lipase e resolução da dor abd
 após isso, VO líq. hipolipídica, progredindo conforme tolerância
ESPEN:
 VO ofertada independente da concentração de lipase, assim que houver estabilidade hemo
 jejum por mais de 7 dias contraindicada
 VO leve, c/ baixo teor de gordura
Restringir bebida alcóolica
 Evitar alimentos gordurosos
 SE VO: aumentar fracionamento e reduzir porções
	CUPPARI:
 25 a 35 (ideal)
 PTN 1,2 a 1,5 *pode-se suplementar glutamina devido ao hipermetab
 LIP Em TNP, 25 a 30% (ou 35% a depender da literatura)
*em TNP, o lip tem pouca estimulação sobre o pâncreas *Acompanhar TG. 
* SE a hipertrigliceridemia for a causa, a EL não deve estar presente na NP (fornecer se TG <400) (Krause)
	TN
	TNO: suplementos orais se insuficiente
TNE: via nasojejunal: em pac. com dor, retardo no esvaz. Gástrico, náuseas ou vômitos persistentes e síndrome de obstrução gástrica
Via jejunostomia ou gastrostomia percutânea: se TNE >30 dias
TNP: intolerância a NE, pac. com obstrução da saída gástrica e doença fistulosa complexa
Enzimas pancreáticas: suplementadas apenas em caso de diagnóstico de insuficiência, tomada junto com a refeição
	TNO: preferida em todos os casos, incluindo pós necrosectomia minimamente invasiva, desde que não haja contraindicações ou intolerância
TNE: preferida
TNP: só quando TNE insuficiente ou impossível
	TNO: preferida em todos os casos, incluindo pós necrosectomia minimamente invasiva, desde que não haja contraindicações ou intolerância
TNE: preferida e iniciada em 24 a 72h
Cuppari sonda no jejuno (pós-pilorica), após o ângulo de treitz (gástrica pode ser usada, se tolerada) para não estimular atividade pancreática (fórmula oligomérica tem menos estimulaç pancreática)
Espen dieta polimérica padrão
Braspen não há necessidade de fórmulas especializadas
TNP: em eutróficos, indicada quando NE não suprir 60% e em desnutridos o mais breve possível
ESPEN – SITUAÇÕES ESPECÍFICAS: 
Paciente com pressão intra-abdominal <15: NE precoce via nasojejunal ou nasogástrica
Paciente com pressão intra-abdominal <15: NE via nasojejunal a partir de 20ml/h, aumentando de acordo c/ a tolerância
Paciente com pressão intra-abdominal >20 ou na presença de síndrome do compartimento abd :NE interrompida temporariamente e inicio de TNP
	GLUTAMINA
	Braspen (2018) contraindica em pac. críticos
Espen (2020) indica pela via parenteral (0,20g/kg)
	IMUNONUTRIENTES
	Sem indicação
	PROBIÓTICOS
	Espen (2020) contraindica devido ao risco de translocação bacteriana
Braspen (2018) indica em pacientes em NE e doentes críticos selecionados, desde que não haja imunossupressão
 Pancreatite crônica idiopática é associada à mutação do gene que causa a fibrose cística, esses pacientes podem se beneficar com a mesma TN deles.
 Pancreatite crônica: paciente pode apresentar perda de peso, mesmo com ingestão adequada e fezes volumosas e gordurosas – repor enzimas pancreáticas nesse momento é obrigatório.
 Aumento do consumo de antioxidantes (por fontes dietéticas) parece proteger contra pancreatite ou aliviar os sintomas.
 pH deve ser controlado também para melhor ativação das enzimas (utilização de medicamentos que inibem
 insuficiência pancreática também pode ocorrer por cirurgia do pâncreas (pancreaticoduodenectomia)
 deficiência de protease pancreática leva a deficiência de B12
 Na pancreatite crônica, no estágio inicial, a digestão de lipídios é mais afetada que a de cho e lip, mas não quer dizer que NÃO OCORRA. (Pode ocorrer má absorção de carboidratos – PROVA UFRJ)
 Pele mosqueada foi relatada como sintoma de pancreatite ( pele malhada ou mosqueada refere-se especificamente às alterações vasculares na pele que causam um aspecto manchado) - prova de 2016
 Na pancreatite crônica e no câncer pancreático, é comum que a doença provoque problemas de má absorção de nutrientes. No primeiro caso, a doença afeta primariamente as células acinares que produzem enzimas específicas e no segundo, o tumor obstrui os ductos pancreáticos, bloqueando a entrada de enzimas pancreáticas no duodeno. (pensei que células acinares era da pancreatite aguda)
 Para a pancreatite aguda grave, atualmente se recomenda o uso de terapia nutricional enteral o mais precocemente possível (24 horas a 48 horas), desde que o paciente esteja com parâmetros de perfusão tecidual adequados. – INDICAÇÃO de TN em pancreatite e contraindicada em casos graves (diante da intolerância da NE)
Via oral contraindicada (inca) – no caso de pancreatite aguda (grave)
Esteatorreia é um achado comum (pancreatite crônica) , dieta rica em cho (cuppari traz NORMOGLICIDICA) controlada em ptn (HIPERPROTEICA) e baixa em lip (SIM)
De acordo com o Projeto Diretrizes de Terapia Nutricional na pancreatite aguda (2011) O uso de probióticos é controverso e não está recomendado ainda para uso em pancreatite aguda.
De acordo com as Diretrizes Brasileiras de TN no paciente grave - BRASPEN (2018) O uso de probióticos na pancreatite aguda grave pode ser considerado em pacientes que recebem nutrição enteral. Nível de Evidência: Baixo.
A nutrição parenteral está indicada apenas naqueles pacientes incapazes de atingir os seus requerimentos nutricionais pela via enteral (Projeto diretrizes)
QUESTÕES:
1 (UEPA 2018) pancreatite crônica representa a destruição progressiva do pâncreas. Sobre esse assunto, assinale a alternativa INCORRETA.
a As causas mais comuns , são a de origem alcoólica ( pancreatite crônica calcificante) e a de origem intestinal ( pancreatite crônica obstrutiva.
b Entre as complicações tardias das pancreatites crônicas, ocorre a manifestação de diabetes (14 a 90%), esteatorréia (25 a 35%) e cistos de pâncreas .
c A deficiência de ácidos graxos essenciais, manifestada por alterações cutâneas e de fâneros, é comum nos quadros mais avançados.
d O tratamento nutricional visa a reposição dos macro e micronutrientes específicos ligados à deficiência enzimática.
e A esteatorréia, manifestada pela presença de gordura nas fezes, ocorre pela
deficiência enzimática e não formação da micela. É sinal patognomônico da pancreatite crônica e quantidades de gordura fecal de até 50g podem ser perdidas.
3/4GABARITO
1 A
ERROS
Um paciente de 58 anos de idade, etilista, é admitido no setor de emergência em razão de uma pancreatite aguda, apresentando quatro critérios na escala de Ransom. Apresenta estado geral regular, náuseas, vômitos e dor abdominal de forte intensidade.
Com relação a esse caso clínico e aos conhecimentos correlatos, julgue os itens a seguir.
A interrupção da alimentação ou do suporte nutricional pode ser entendida pela família como abandono e como precipitação da morte do doente.