Slides Pancreatite Aguda

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PÂNCREAS 
Profª Fernanda Osso 
fernandaosso@nutmed.com.br 
PÂNCREAS 
Pancreatite 
 
 
 
aguda 
crônica 
PÂNCREAS 
Funções 
 
 função endócrina  insulina e glucagon 
 
 função exócrina  amilase + lipase + 
protease 
PÂNCREAS - Pancreatite 
 
 
Pancreatite Aguda 
Pancreatite aguda - Etiologia 
Álcool 
colelitíase 
 
hipertrigliceridemia 
hipercalcemia 
 
drogas 
toxinas 
 
trauma 
abdominal 
 
Pós op 
CPRE 
 
tumores 
 
Pancreas 
Divisum 
 
ETIOPATOGENIA 
 
Ativação de pró 
enzimas 
 
 
Autodigestão 
pancreática 
 
Refluxo 
ductal? 
Mutação 
Genética? 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor abdominal (95%) 
 Náuseas e vômitos (80%) 
 Peristalse reduzida 
 Distensão abdominal 
 Febre baixa 
 Icterícia 
 Hipotensão (choque em 20% dos casos) 
 Sinais de Cullen e Gray-Turner 
 
Sinais de Cullen e Gray Turner 
DIAGNÓSTICO 
 Clínico 
 Dor abdominal 
 Sinais dispépticos 
 
 Laboratório 
 Amilase – sensibilidade (90%) 
 eleva precocemente (2h após ataque) e permanece alta por 7 
dias 
 Lipase – alta sensibilidade (85%) e > especificid. 
 permanece alta após 14 dias 
 
 Radiológico: US, Rx, TC, angiorresonancia, etc. 
 
 
 
 
TTO CLÍNICO (médico) 
 PA leve 
 Internação hospitalar 
CNG sifonagem (distensão/ vomitos) 
Reposição volume (colóide/cristalóide) 
Analgesia (meperidina) 
 IBP 
Monitorização (PA, FC, FR, Ht, gaso, déb 
urinário, Fç renal) 
Nutrição (novidade!) 
 
 
TTO CLÍNICO (médico) 
 PA Grave 
 
 Internação hospitalar CTI 
Ressuscitação volêmica 
Aminas vasoativas (somente após reposição 
volume) 
ATB 
Terapia nutricional 
 
Conduta Nutricional 
PA leve 
Pancreatite Aguda leve 
 Em ~ 80% dos casos a PA é leve ou moderada 
com resolução dos sintomas e anormalidades 
bioquímicas ocorre geralmente < 7 dias. 
 
 
 
Sintomas 
 dor abdominal, vomitos e sint. Gastrointestinais com 
pouca repercussão sistêmica. 
 
 
 
 
Devo ou não nutrir esse paciente 
precocemente? 
Pancreatite aguda leve 
 
NÃO HÁ BENEFÍCIO EM INSTITUIR TNE OU NPT 
NESSES PCTES! 
 
Estudo controlado: Sax et al., Am J Surg, 1987 
 
Comparou NPT precoce vs hidratação venosa em 54 
pctes c/ PA leve (CR=1) 
 
grupo NPT: maior tempo de internação (16 vs 10d) 
 maior sepse por cateter (11 vs 2%) 
 s/ diferença no tempo de retorno da VO 
 
 
Pancreatite aguda leve 
 
Nutrição via oral precoce (dentro de 24h) se 
tolerado, ao invés de dieta zero!! 
 
Tipo de dieta para iniciar: estudos demonstraram 
sucesso com hipolipídica, normolipídica, branda 
ou líquida. 
 
Conclusão: a líquida de prova NÃO é necessária 
 
Guidelines 2018 da American Gastroenterological Association (AGA) para manejo da PA 
 
E se a VO não funcionar? 
DOR 
VÔMITO 
ÍLEO 
Iniciar Nutrição enteral via SNG ou NE, de acordo com a tolerância. 
Conduta Nutricional 
PA grave 
Pancreatite Aguda Grave 
 5 a 20% dos pctes assumem curso grave 
da doença → 20 a 60% evoluem p/ óbito. 
 
Manifestações clínicas variadas 
 Envolvimento multissistêmico 
 Cuidados intensivos prolongados 
 Prognóstico indeterminado 
Alterações nutricionais e metabólicas 
 
Resposta neuroendócrina 
(tríade hormonal do estresse) 
Resposta imunológica 
(IL-1, IL-6, IL-8, TNF α) 
Orientam metabolismo no sentido catabólico 
PAG = pct crítico 
E ENTÃO, NUTRIR O PACIENTE COM PA 
GRAVE É FUNDAMENTAL?? 
Pancreatite Aguda Grave 
 
Objetivos da Terapia Nutricional 
 
 minimizar a resposta metabólica 
 preservar o estado nutricional 
Avaliação do Estado Nutricional 
 
 
Métodos tradicionais limitados! 
 
 Peso – pode haver edema e ascite 
 
 Dobras cutâneas – mascarado por edema e mensuração difícil 
 
 Proteínas viscerais alteradas - ↓ albumina, transferrina e PTN ligadora 
do retinol pela inflamação 
 
 BIA – alterações hidroeletrolíticas prejudicam acuidade do método 
 
 Indice creatinina–altura e contagem de linfócitos - parâmetros 
alterados pelo quadro inflamatório 
 
 Balanço Nitrogenado – permite a estimativa do catabolismo proteico e 
impacto da TN, mas não avalia o estado nutricional! 
 
Se nada é bom, o que 
fazer???? 
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Pancreatite Aguda Grave 
 Recomendação: A Avaliação Subjetiva Global, 
proposta por Detsky permite, de maneira simples, ágil e 
direta uma avaliação suficientemente sensível e 
específica nessa população. 
 
 Exame físico: 
 hidratação, 
 distensão abdominal, 
 icterícia, 
 sinal de Cullen (hematoma periumbilical) e/ou Grey-Turner 
(hematoma em flancos) que indicam sangramento 
retroperitoneal. 
 
 Exames laboratoriais: além dos de rotina, acompanhar 
amilase, lipase e TG. 
Pancreatite Aguda Grave 
Avaliação das Necessidades Energéticas 
 
 Harris-Benedict: mais utilizado na prática clínica. Tende 
a superestimar o VET se utilizados todos os fatores de 
multiplicação (FA e FI) 
 
 Recomendado : GE (calculado por HB) x 1,25 
 
 Estudos recentes: o gasto energético desses pctes 
dificilmente ultrapassa 20 – 30 kcal/kg/dia. 
 
 
 
Como oferecer a alimentação? 
Será o repouso pancreático uma real 
necessidade?? 
Nutrição Parenteral X Nutrição Enteral 
 
Quais são as evidências? 
Com base em 12 ensaios clínicos randomizados 
 
Claros benefícios da NE (oral ou sonda) vs NPT em: 
 Redução de infecção de necrose peripancreática 
 Falência orgânica única ou SDMO 
 
Recomendação: Dar preferência SEMPRE à NE 
 
Guidelines 2018 da American Gastroenterological Association (AGA) para manejo da PA 
Pancreatite Aguda Grave 
 Nutrição Enteral: posicionamento da sonda? 
 
 Estudos comparando posicionamento gástrico x jejunal com 
muitos vieses e diferenças metodológicas => inconclusivos 
 
 NA PRÁTICA: Receio quanto ao risco de broncoaspiração com 
posicionamento gástrico permanece entre as equipes 
 
 
Recomendação: tanto faz gástrico ou jejunal 
Guidelines 2018 da American Gastroenterological Association (AGA) para manejo da PA 
Pancreatite Aguda Grave 
 Nutrição Enteral 
 
 CARBOIDRATOS 
 
 Deve compreender 50 a 60% do VET 
 Tipo: maltodextrinas e oligossacarídeos 
 Quantidades superiores a 5g/kg/dia levam 
frequentemente a hiperglicemia, esteatose hepática, > 
CO2. 
 O uso de insulina para controle glicêmico é praticamente 
inevitável nesses doentes 
Pancreatite Aguda Grave 
 LIPÍDEOS 
 devem compreender até 25% do VET 
 Tipo: TCL (50%) + TCM (50%) 
 Não ultrapassar 1,5g/Kg/dia → prejuízo da imunidade, 
citotoxicidade por peroxidação lipídica, formação de 
radicais livres, aumento do consumo de vitamina E, 
antiagregação plaquetária, hiperlipidemia. 
 Ausência de lipídeos → grave deficiência de ácidos 
graxos essenciais após 2 semanas. 
 Pacientes hiperlipidemicos (TG > 400mg/dl) → oferecer 
o mínimo de 4 a 8% do VET de lipídeos para evitar def. 
de AGE. 
Pancreatite Aguda Grave 
 PROTEÍNAS 
 
 1,5 a 2,0g/kg/dia perfazendo relação de Kcal ñ 
proteicas/g N de 80 a 100:1 
 
 Atenção aos pacientes que cursam com 
Insuficiência renal! 
 
Probióticos 
Temos novas evidências? 
Pancreatite Aguda Grave 
Hipótese 
 
Probióticos seriam capazes de evitar a 
infecção de necrose pancreática? 
 
 
 
 
Br J Surg (2002) 
Magy Seb (2003) 
Hepatogastroenterology (2007) 
Eur J Clin Nutr (2008) 
World J Gastroenterol (2007) 
Ned Tijdschr Geneeskd (2008) 
Ann Surgery (2009) 
J Clin Gastroenterol (2011) 
PROPATRIA (Lancet 2008) 
Estudo multicêntrico (298 
pctes), placebo-controlado, 
randomizado 
probiótico usada NÃO 
reduziu infecção e 
aumentou mortalidade 
ProbióticosNÃO 
devem ser usados 
Zhonghua Wei Zhong Bing 
Ji Jiu Yi Xue (2013) 
Estudo com 70 pctes, PN 
versus EN versus 
EN + Bifidobactéria 
NE + probióticos: 
 < tempo internação 
 < complicações 
 < niveis citocinas pro infl 
 Melhor fç intestinal 
Suplementação de 
probiótico cepa 
única pode ser 
benéfico 
vs 
Conclusão sobre uso de probióticos: 
 
 
- Evidencias apontam para benefícios no uso de 
simbiótico cepa única (Lactobacillus Plantarum) 
 
- Ainda necessita de mais ensaios clínicos para 
que seja incorporado como prática clínica 
LEMBRETES IMPORTANTES: 
 
 Os níveis de TG devem ser monitorados (mín 3x/sem) e mantidos 
abaixo de 400mg/dl. 
 
 Observar evidências de migração da sonda e a intolerância a NE 
como náuseas, vômitos, diarréia intratável e broncoaspiração. 
 
 Volumes residuais de aspiração da sonda nasojejunal > 10ml 
indicam desposicionamento. 
 
 Não suspender NE se houver pequenos aumentos nos valores 
séricos de amilase e lipase. 
 
 Aumento persistente de amilase e lipase + dor abdominal → avaliar 
suspensão da NE e início da NPT. 
 
 
 
 Nutrição Parenteral 
 Está indicada nos casos de intolerância à TNE, íleo 
paralítico ou obstruções intestinais. 
 
 Pode levar a complicações mais graves do que a NE 
como: sepse por cateter, embolia pulmonar, colestase 
hepática etc. 
 
 Está associada a > risco de infecções, translocação 
bacteriana intestinal, > tempo de internação hospitalar. 
Pancreatite Aguda Grave 
Pancreatite Aguda Grave 
Recomendações 
 
 As mesmas da NE para PTN , CHO e LIP 
 
 Considerações sobre lipídeos: 
 
- A infusão de lipídeos deve ser em 20 – 24h 
 
 
 
 IMPORTANTE: A TNE e NP NÃO SÃO excludentes, sendo 
indicado em alguns casos terapia mista! 
Obrigada!