APG 4 - Doenças Inflamatórias Intestinais - Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa

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Objetivos 
 
OBJETIVO 1: Revisar a morfofisiologia do TGI inferior 
OBJETIVO 2: Compreender a etiologia, epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico 
e tratamento da retocolite ulcerativa e da doenca de Crohn
ANATOMIA: 
Intestino Delgado: responsável pela maior parte da 
absorção e digestão 
Duodeno: 1ª porção - da extremidade do canal pilórico até 
a flexura duodenojejunal 
Jejuno: ocupa o quadrante superior esquerdo do 
compartimento infracólico – da flexura duodenojejunal até a 
juncao com íleo 
Ileo: ocupa o quadrante inferior direito – estende-se até a 
juncao ileocecal 
Intestino Grosso: dividido em: 
• Ceco 
• Colo ascendente 
• Colo transverso 
• Colo descentente 
• Colo Sigmoide 
• Reto 
• Canal anal: esfíncter interno 2/3 superiores; esfíncter 
externo 1/3 inferior 
 
HISTOLOGIA: 
Intestino Delgado: 
As células do intestino delgado são denominadas enterócitos 
Os enterócitos contêm as vilosidades intestinais, e na superfície 
dessas vilosidades, encontram-se as microvilosidades 
As microvilosidades dão origem a borda em escova, onde são 
encontradas enzimas necessárias para o processo de 
digestão: peptidases, dissacaridases, lipases 
MUCOSA: 
Células Caliciformes: semelhante as mucinas, produzem 
glicoproteínas acidas, que originam muco, lubrificando e 
protegendo o lumen intestinal 
• Células de Paneth: contém lisozima e defensina que 
desempenham um paple importante no controle da flora 
intestinal 
• Células enteroendócrinas: secretam GIP 
(polipeptídio inibidor gástrico) e GLP1 – inibem secreção 
de HCl e estimulam insulina; colecistocinina; motilina 
(aumenta motilidade); secretina (estimula secreção 
pancreática rica em H2O e HCO3- 
Doenças Inflamatórias Intestinais 
 
• Células M: recobrem folículos linfoides das placas de 
peyer, contém linfócitos e APC (células apresentadoras 
de antígeno); capta os antígenos, apresente aos 
macrófagos e células linfoides, essas células migram para 
os órgãos linfoides modulando uma resposta imunológica 
 
SUBMUCOSA: 
• Glândulas duodenais: produzem muco que protege 
da acidez do suco gástrico e neutraliza pH do quimo, 
auxiliando a atuação das enzimas pancreáticas 
• Plexo de Meissner 
• Agredados de células linfoides: formam o GALT 
• Placas de Peyer: se localizam apenas no íleo 
MUSCULAR: 
• Plexo de Auerbach 
• Camada circular interna e longitudinal externa 
SEROSA: 
• Mesotélio + tecido conjuntivo 
FISIOLOGIA: 
Funções Intestino Delgado: 
• Absorção de nutrientes 
• Secreção endócrina 
• Digestão final dos alimentos 
Microvilosidades: estruturas que possibilitam a absorção 
dos nutrientes como carboidratos, proteínas e lipídios 
 
INTRODUÇÃO: 
São distúrbios inflamatórios crônicos que acomotem qualquer 
porção do TGI. As principais doenças (90%) são classificadas 
como retocolite ulcerativa (RCU) e doença de Crohn (DC), as 
outras 10% se tratam de colites linfociticas, colagenica e 
indeterminada. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
• Mais prevalente na América do norte e menos prevalente 
no caribe 
• A incidência tem aumentado em baises recém-
industrializados como américa do sul, africa e asia 
• Quanto mais desenvolvida a região geográfica, maior a 
prevalência de DII, o que se deve a urbanização, que 
expõe os indivíduos a novos estilos de vida, alimentação 
e exposições a antígenos. 
• Picos de idade de aparecimento: aproximadamente entre 
os 15 e 40 anos, com menor pico entre 55 e 65 anos. 
Mas podem aparecer em qualquer fase da vida. 
• RCU é mais prevalente e incidente que DC 
• RCU: 0,4 a 24 casos a cada 100mil habitantes/ano 
• DC: 0,1 a 20 casos por 100mil habitantes/ano 
ETIOLOGIA: 
Ainda não se conhecem as etiologias exatas das doenças 
inflamatórias intestinais, mas acredita-se eu seja uma 
incapacidade do organismo em regular efetivamente as 
respostas imunes contra antígenos dos quais o TGI está 
constantemente sendo exposto. 
Indivíduos saudáveis possuem um controle da resposta imune 
a esses microrganismos. Nos portadores de DII essa 
imunorregulacao não ocorre, logo, tem-se uma amplificação 
da inflamação, com consequente ataque imunológico as células 
do intestino. 
FATORES QUE INFLUENCIAM NA 
REGULAÇÃO DO SISTEMA IMUNE DO TGI: 
Fatores genéticos: é evidenciado pela ocorrência maior de 
DII entre parentes de 1º grau e gêmeos monozigóticos 
Fatores intraluminais: relacionados a microbiota, seus 
antígenos, produtos metabólicos e antígenos alimentares. 
Alterações na flora intestinal. 
Na DC, a concentração de bactérias gram-negativas e gram-
positivas está aumentada. Na RCU foram descritas bactérias 
cujos metabolitos são lesivos a mucosa intestinal. 
Fatores relacionados a barreira intestinal: resposta 
imunologia defeituosa, com antígenos da flora facilitando a 
colonização e estímulo dos produtos bacterianos e formação 
de citocinas 
Fatores relacionados ao sistema imune: imunidade 
inata e adaptativa 
 
 
Além disso, foram encontradas algumas alterações na resposta 
imune do TGI quando há presença de DII, tais como: 
Desregulação da barreira epitelial: 
Alterações no muco intestinal, alto numero de bactérias e 
aumento da permeabilidade intestinal tem sido associados a DII. 
As células epiteliais podem expressar alguns receptores 
também expressos nas células imunes e podem apresentar 
antígenos semelhantes as células apresentadoras de antígeno 
clássicas. A apresentação anormal de antígenos por células 
epiteliais ]9em particular, como as de paneth) lidam com 
proteínas intracelulares desdobradas, processo que esta 
associado ao “estresse” no reticulo endoplasmáicos, tem sido 
associadas Á DII. Outras anormalidades nas células de Paneth 
foram identificadas em associação com a DII, que resultam em 
desregulação de proteínas antimicrobianas 
Desregulação de células imunes: 
Orecrutamento e a ativação excessiva de células imunes 
foram detectados em vários subconjuntos de células imunes. 
Células mieloides com fenótipo inflamatório, que produzem 
altos níveis de citocina estão presentes na lâmina próprio de 
pacientes com DII. Subconjuntos de células NK (natural Killer) 
alterados. 
Células mononucleares isoladas apresentando marcadores de 
ativação e citocinas. 
Células T isoladas da mucosa mostram aumento da 
proliferação e produção de citocinas. 
Células B: alguns estudos comprovam o aumento do nº de 
células B da mucosa e circulantes, aumento no dumero de 
anticorpos para componentes microbianos e citocinas em 
pacientes com DII. O que sugere que as células B possam 
também estar envolvidas na patogênese desse distubrio. 
Resumão: todas as células imunes (T, B, mononucleares e 
mileoides) na DII, são responsáveis por uam maior secreção 
de citocinas inflamatórias. 
DESREGULAÇÃO EM MEDIADORES SECRETADOS: 
Níveis anormais de citocinas imunorreguladoras e inflamatória 
correlacionam-se com a DII. 
Linfócitos TCD4+ apresentam grandes quantidades de 
secreção de IFN-y e fator ne necrose tumoral (TNF-a), 
implicando assim as células Th1 na patogênese da DII. Esses 
achados são consistentes na retocolite ulcerativa crônica. Esses 
estudos levam a estratégias terapêuticas usando anticorpos 
anti-TNF-a para a doença de Crohn. 
Citocinas associadas as células Th17 também são observadas 
na mucosa intestinal de pacientes com DII. 
A sinalização dependente de IL-23 e a secreção de citocinas 
por células Th17 podem ser responsáveis, pelo menos em 
parte, por algumas das secreções aberrantes de citocinas 
anteriormente atribuídas a células Th1 
PATOGÊNESE: 
➢ Inflamação transmural (da mucosa até a serosa) 
➢ Acomete qualquer porcao do tubo digestório (desde boca 
até anus) 
➢ Predileção por regiões do íleo e ileocecal 
➢ Padrão de inflamação é salteado, ou seja, áreas saudáveis 
alternando com áreas inflamadas. – gerando reação 
granulomatosa não caseificante (não apresentar centros 
necróticos), além de lesões aftoides 
MECANISMOS RELACIONADOS A PATOGÊNESE 
DA DOENÇADE CROHN: 
• O gene NOD2 está relacionado a patogênese 
• Esse gene codifica uma proteína que atua como receptor 
intracelulas para um antígeno de parede bacteriana e que 
aucilia no controle da resposta inflamatória. 
• Com o NOD2 defeituoso, a resposta inflamatória fica 
descontrolada. 
• Esse gene está alterado em 15 a 20% dos portadores 
caucasianos. 
• Mas esse gene não explica isoladamente a recorrência da 
doença, pois nem todos possuem o gene defeituoso e 
nem todos que possuem desenvolvem DII. 
• Outro defeito genético é o polimorfismo do gene 
que produz o receptor da IL-23. 
• Em condições normais, essa citocina ajuda na regulação 
da inflamação crônica. Um defeito no seu receptor, 
localizado em macrófagos e linfócitos gera amplificação 
da inflamação 
• Ainda sobre fatores genéticos, a presença de certos tipos 
de HLA (antígeno leucocitário humano – formam 
um grupo de proteínas na superfície de todas as células 
 
do corpo humano) tem aumentado o risco de 
desenvolvimento de DII 
As DII, geralmente vem acompanhadas de desordens 
autoimunes, como: 
Pondilite anquilosante: (inflamação que afeta os tecidos 
conjuntivos, caracterizando-se pela inflamação das articulações 
da coluna e das grandes articulações, como quadris, ombros e 
outras regiões) 
Colangite esclerosante primária: é uma hepatopatia 
colestática crônica de etiologia autoimune, caracterizada por 
inflamação e fibrose de ductos biliares intra e extra-hepáticos, 
progride lentamente para cirrose hepática. 
 
MANIFESTAÇÔES CLÍNICAS: 
Os locais de acometimento da DC podem ser diversos: 
• 40% íleo e ceco 
• 30% intestino delgado 
• 20% estrita ao cólon 
Logo, os sintomas podem ser variados, de modo que: 
Intestino delgado: 
• Diarreia e dor abdominal (mais comuns) 
• Perda ponderal 
• Anemia 
Íleo distal: 
• Diarreia (má absorção de sais biliares) 
• Dor abdominal 
• Anorexia e náuseas (mediadores de inflamação do SNC 
– TNF-a) 
• É no íleo que ocorre a absorção de Vit. B12, logo, a 
sua escassez pode resultar em anemia 
megaloblástica 
• Tambem existem manifestações extraintestinais, 
das DII, como o acometimento articular, decorrente da 
deposição de imunocomplexos em pequenos vasos, 
desencadeando em reação inflamatória. 
COMPLICAÇÕES: 
• Fissuras, fistulizacao e formação de abcessos nessas 
regiões 
 
PATOGÊNESE: 
➢ Inflamação crônica do cólon e reto, ficando confinada a 
essas regiões anatômicas 
➢ A inflamação se limita a camada mucosa e aparece de 
forma contínua e simétrica ao longo da porção afetada 
MANIFESTAÇÔES CLÍNICAS: 
• Diarreia (absorção de aguda e metabolitos prejudicada) 
• Perda de sangue nas fezes (erosões na mucosa) 
• Número aumentado de idas ao banheiro (limiar sensorial 
do reto inflamado é diminuído, logo, qualquer fluido na 
ampola retal desencadeia reflexo de defecação) 
• Tenesmo e urgência fecal (tambem pela exacerbação 
sensorial) 
• Dor/cólicas (aumento do tônus muscular e contrações do 
intestino grosso) 
• Febre (excesso de resposta inflamatória) 
 
• Anemia ferropriva: resultante da perda de sangue 
nas fezes, varia de acordo com o volume de sangue 
perdido 
• Anemia megaloblástica: decorrente de tratamento 
com sulfassalazina) 
• Ambas as anemias podem resultar em astenia! 
 
MANIFESTAÇÔES EXTRAINTESTINAIS: 
• Artrites 
• Aftas orais 
• Artralgia: dor nas articulações 
• Episclerite: inflamação do tecido 
que se encontra entre a esclera (a 
camada fibrosa resistente que 
cobre o olho) e a conjuntiva (a 
membrana que reveste a pálpebra 
e cobre o branco do olho) 
 
• Pioderma gangrenoso: 
é uma dermatose 
neutrofílica rara, crônica e 
muitas vezes recorrente 
 
 
COMPLICAÇÕES: 
A mais temida é o megacólon tóxico, que leva a óbito. Os 
sintomas incluem dor abdominal intesna, distensão e febre, 
taquicardia, hipotensão e desidratação 
 
DIAGNÓSTICO: 
Para RCU: Baseado na presença de diarreia crônica por mais 
de 4 semanas e evidencia de inflamação ativa na endoscopia, 
além de alterações crônicas na biópsia. 
Para DC: sintomatologia (náuseas, anorexia, diarreia 
volumosa, dor abdominal continua) 
História Clínica: 
• Viagem recente para áreas endêmicas de infecções 
parasitaris, incluindo amebíase, uso de antibióticos que 
possam predispôs clostridiodes difficile 
• Fator de risco ou história para ISTs (herpes e gonorreia) 
• Isquemia crônica do cólon 
• Em pacientes com citomegalovírus pode-se encontrar 
um mimetismo de RCU 
Exames laboratoriais: 
• PCR: reação em cadeia da polimerase das fezes para 
toxina C. difficile 
• Culturas de rotina 
• Testes para escherichia coli 
• Antígeno fecal de giárdia 
• Microscopia para óvulos e parasitas 
• Hemograma completo 
• Eletrólitos 
• Albumina 
• Marcadores de inflamação (VHS – velocidade de 
hemossedimentação) 
Exames de imagem: 
• Endoscopia e biópsia: avaliam a cronicidade da 
inflamação e excluem outras causas de colite. 
• Uma ileocolonoscopia permite avaliação do íleo 
terminal para sugestão de doença de Crohn e para 
determinar extensão endoscópica e gravidade da doença 
colonica. Porem a colonoscopia deve ser evitada em 
pacientes hospitalizados com colite grave devido ao 
potencial de resultar em megacólon toxico. 
• Os achados são: marcações vasculares, granularidade da 
mucosa, petéquias, exsudatos, edemas, erosões, 
sangramento espontâneo. 
• As características da biópsia sugestivas de colite ulcerativa 
incluem abscessos de cripta, ramificação de cripta, 
encurtamento e desordem e atrofia de 
cripta. Anormalidades das células epiteliais, incluindo 
depleção de mucina e metaplasia das células de Paneth, 
podem ser observadas. 
• Ainda para DC destacam-se: 
• Endoscopia digestiva alta: com biópsias do 
estomago e delgado com suspeita de DC do TGI superior 
• Videocapsula endoscópica: método alternativo de 
visualizar a mucosa sem expor a radiação. Pode detectar 
lesões sugestivas não visíveis por outros exames de 
imagem. 
Resumão: 
FISIOPATOLOGIA + QUADRO CLÍNICO 
 
TRATAMENTO: 
O tratamento compreende aminossalicilatos orais e por via 
retal, corticóides e imunossupressores, e é feito de 
maneira a tratar a fase aguda e, após, manter a remissão, 
sendo o maior objetivo reduzir a sintomatologia 
 
Antes de tratarmos um paciente com retocolite ulcerativa 
inespecífica (RCU), é fundamental que conheçamos a 
gravidade e a extensão da doença, a fim de 
individualizarmos o tratamento e escolhermos as melhores 
opções em cada grupo terapêutico. 
 
Derivados Salicílicos: Neste grupo de 
medicamentos, incluímos a tradicional sulfassalazina (SSZ) 
e os novos derivados salicílicos. Entre os vários 
mecanismos de ação do 5-ASA, estão a inibição da 
produção de leucotrienos e de anticorpos, além da 
capacidade de assimilação de radicais livres. 
 
Corticoides: O principal mecanismo de ação anti-
inflamatória dos corticoides é o bloqueio duplo da cascata 
do ácido araquidônico, por meio da indução da lipocortina, 
que age inibindo a fosfolipase A2 e da inibição das COXs, 
que possuem papel crucial na mediação da inflamação ao 
produzir prostaglandinas e prostaciclinas. Envolvem a 
prednisona, dexametasona, triancinolona, betametasona, 
beclometasona, flunisolida e fluticasona. 
 
Imunomoduladores ou Imunossupressores: 
Neste grupo de medicamentos, comumente incluímos a 
azatioprina (AZA) e a 6-mercaptopurina (6-MP), a 
cloroquina, a ciclosporina e o metotrexato. Mais 
recentemente, tacrolimus (FK 506) e micofenolatomofetila 
têm sido testados. Os imunossupressores são usados para 
suprimir rejeição em receptores de transplante de órgãos 
e para tratar uma variedade de doenças inflamatórias e 
imunopatias.