ATENDIMENTO A CRIANÇA POLITRAUMATIZADA

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ATENDIMENTO A CRIANÇA POLITRAUMATIZADA 
DEFINIÇÃO 
A definição de politrauma é bastante simples sendo dada 
como um conjunto de lesões traumáticas simultâneas em 
diversas regiões, órgãos ou sistemas do corpo em que no 
mínimo um desses traumas podem colocar o paciente em 
risco de morte. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
As causas para ocorrência de traumatismos são inúmeras 
e de diversas formas que podem levar a lesões múltiplas e 
simultâneas como casos de atropelamentos, quedas, além 
de afogamentos e tentativas de suicídios ou homicídios 
podem prejudicar diversos órgãos e sistemas do corpo. 
Mais especificamente quanto as crianças, o principal tipo 
de traumatismo é o traumatismo crânio encefálico que é a 
principal causa de morte ou óbito na população infantil e 
está associada a morbidade bastante significativa, ou seja, 
o Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) é muito presente e 
provoca elevada quantidade de mortes em crianças. 
TRATAMENTO 
O tratamento de uma criança politraumatizada parte do 
princípio de um tratamento eficaz, a partir de avaliação 
rápida, eficiente e principalmente sistematizada. É nesses 
casos necessários que protocolos de atendimento sejam 
seguidos de maneira perfeitamente correta, seja na fase 
pré-hospitalar desde do momento em que os profissionais 
tiveram contato com a criança até a fase intra hospitalar 
de tratamento. 
Um tratamento de referência, sistematizado de qualidade 
com atenção suficiente, rapidez e medidas de suporta para 
a vida são fundamentais e melhoram não só a qualidade 
do tratamento como também todo o prognostico daquela 
criança. Lembrando que uma criança politraumatizada 
tem inúmeras lesões e traumas, corre risco de morte por 
conta de pelo menos uma dessas lesões e necessita de um 
atendimento e suporte de qualidade fundamental seja em 
qualquer âmbito de saúde, sendo a primeira hora daquele 
atendimento denominado de HORA DE OURO. 
Lembrando que as crianças possuem peculiaridades tanto 
em sua anatomia como em sua fisiologia em relação aos 
adultos, fatos esses que podem prejudicar o atendimento 
dessa criança e deve atentar aos médicos e profissionais. 
Como por exemplo, essas crianças possuem cabeça grande 
em relação ao corpo, o que torna casos de TCE comuns em 
politraumatismos ainda mais graves. Essas crianças possui 
um pescoço mais curto o que pode dificultar na tentativa 
de imobilização, assim como uma musculatura cervical é 
menos desenvolvida, protegendo menos a coluna cervical 
e aumentando as chances de lesões naquela região. 
Outras alterações como a cavidade oral ser pequena e a 
língua grande em relação a essa cavidade faz com que se 
tenha dificuldades em visualizar a epiglote, dificuldades 
em retirar corpos estranhos ou obstrutivos do local, além 
da laringe apresentar uma posição cefálica e a traqueia é 
mais curta o que dificulta ainda mais processos naqueles 
locais e os lactentes apresentam uma respiração nasal 
como predominante. 
A caixa torácica da criança é menor, fazendo com que os 
órgãos nobres como coração e pulmão fiquem menos bem 
protegidos, aumentando a chance de ocorrência de lesões 
nesses locais, os grandes vasos e o mediastino não são tão 
fixos igual nos adultos, aumentando as chances de ocorrer 
pneumotórax hipertensivo por compressão da veia cava e 
dificuldade do retorno venoso. A superfície corpórea nas 
crianças são maiores aumentando a perda de calor, e logo 
aumentando as chances de ocorrência de hipotermia e a 
maior dificuldade de interação com a criança também 
deve ser levada em conta e torna-se um prejuízo durante 
todo o atendimento. 
A morbidade em crianças politraumatizada são grandes e 
os óbitos podem ser classificados da seguinte maneira em 
óbitos imediatos, óbitos posteriores a 4 horas e óbitos tipo 
tardio. Os óbitos imediatos como o próprio nome já diz são 
os óbitos que ocorrem imediatamente após o trauma da 
criança geralmente por afetarem o tronco encefálico, ou 
os centros respiratórios, medula espinhal, grandes vasos 
coração, órgãos nobres, e assim por diante. 
Os óbitos ocorridos após 04 horas geralmente estão mais 
relacionados com casos de hemorragias severas em que 
não foi possível controlar, traumas no sistema respiratório 
ou em órgãos abdominais e no sistema nervoso central em 
que o prognostico é extremamente complexo. 
E os óbitos ocorridos tardiamente são aqueles em geral 
que ocorreram por causas infecciosas ou geralmente por 
falência de múltiplos órgãos resultantes da lesão primaria 
sendo que essas crianças já estão por muito tempo em um 
âmbito hospitalar de internação intensiva. Casos como um 
quadro séptico, lesões em rins e fígado, são exemplos de 
lesões que podem resultar em falências de múltiplos 
órgãos. 
É por esse motivo que deve-se salientar a importância do 
atendimento pré-hospitalar nesses casos já que a maioria 
esmagadora dos traumas e lesões são tratáveis entre essa 
primeira hora de ouro do atendimento, antes da criança 
chegar ao hospital. É por isso chamada de HORA de OURO. 
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 
O atendimento pré-hospitalar consiste no atendimento 
mais importante na criança politraumatizada e tem como 
objetivo primordial manter aquela criança o mais estável 
possível até que se chegue ao hospital mais próximo para 
que realize todo o suporte necessário. 
É no atendimento pré-hospitalar que se realiza protocolo 
ABCDE de atendimento visando alguns objetivos: deve-se 
manter as vias aéreas daquela criança funcionando bem, 
ou seja, manter as vias aéreas livres para que a criança 
consiga respirar adequadamente, deve-se manter toda a 
circulação da criança de maneira ideal controlando tipos 
de sangramentos e possíveis choques, deve-se realizar a 
imobilização daquela criança a fim de evitar movimentos 
que venham a provocar lesões definitivas na coluna e nas 
regiões cervicais por exemplo e por fim deve-se realizar o 
transporte imediato daquela criança ao hospital que seja 
o mais próximo possível. 
As metas do atendimento pré-hospitalar são resumidas da 
seguinte maneira: deve-se tratar o trauma objetivamente 
e rapidamente, otimizando o tratamento no local ocorreu 
o trauma como controlando sangramentos, melhorando 
as vias aéreas ou imobilizando regiões de lesões, deve-se 
avisar o hospital que vai receber aquela criança, e deve-se 
diminuir o máximo possível o tempo de permanência da 
criança no local do trauma, encaminhando o mais rápido 
possível para o centro de trauma pediátrico. Lembrando 
que em casos de desastres deve-se privilegiar aquelas que 
possuem maior chance de sobrevida. 
 
EXAME PRIMÁRIO NO ATENDIMENTO 
O tratamento pré-hospitalar possui um característica de 
ser o mais rápido possível, sistematizado com o objetivo 
de manter as condições vitais as melhores possíveis. Todo 
o protocolo é realizado por meio do protocolo ABCDE do 
trauma conforme descrito na imagem anterior, sendo um 
protocolo fundamental para melhorar o prognostico. 
A – (Airway) é necessário manter as vias aéreas maneira 
mais pérvia possível assim como a proteção a coluna da 
criança principalmente por meio de imobilização. 
B – (Breathing) consiste em manter a respiração e ainda a 
ventilação de maneira adequada, por meio logicamente 
do controle e manutenção das vias aéreas, assim como em 
evitar taquipnéia e bradipnéia prevenindo ocorrência de 
quadros de acidose e alcalose respiratória. 
C – (Circulação) deve-se controlar a presenças hemorragia 
e sangramentos, mantendo a circulação controlada nessa 
criança, e se possível realizar ainda o dois acessos venosos 
para melhor controle da circulação. 
D – (Disability) realizar uma avaliação neurológica como 
avaliar a responsividade daquele paciente, assim como ter 
que fazer a Escala de Coma de Glasgow a fim de avaliar o 
grau de consciência daquele paciente. 
E – (Exposição) consiste em despir o paciente a fim de ver 
todo o corpo e identificar possíveis traumas e lesões que 
não eram vistos, expor o paciente, assim como realizar a 
prevenção de hipotermia,cobrindo o paciente após fazer 
a checagem de outras lesões pelo corpo já que hipotermia 
pode provocar aumento da acidose e consequentemente 
da hipóxia tecidual. 
A – MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS 
As vias aéreas são os componentes mais críticos do ABCDE 
e por isso são os primeiros pontos a serem observados em 
que o prejuízo das vias aéreas impedem a entrada de ar e 
oxigênio, comprometendo todos os outros processos de 
atendimento e todos os outros sistemas do organismo já 
que o oxigênio é indispensável para a manutenção da vida 
daquele paciente. 
Deve-se aspirar corpos estranhos, sangue, retirar objetos 
ou quaisquer outros componentes que venham a ser um 
prejuízo ou barreira para as vias aéreas se manterem ou 
abertas ou mais pérvias possíveis. Procura-se sempre se 
atentar a fraturas faciais, mandibulares ou na traqueia ou 
na laríngea ou em ambas já que os riscos de ocorrer um 
comprometimento das vias aéreas são maiores. 
Não deve-se nunca hiperextender o pescoço ou hiperfletir 
a cabeça ou rodar a cabeça e o pescoço já que pode fazer 
com que o paciente tenha um agravamento das lesões na 
região. Sendo primordial nesses casos a imobilização das 
regiões cervicais e da coluna vertebral com quantidade 
mínima de movimentos e sempre elevar a mandíbula ou 
levantar o queixo da criança para permitir que vias aéreas 
mais pérvias possíveis. 
Em casos mais graves pode-se ser necessário intubação do 
paciente, principalmente em casos de parada respiratória 
falência respiratória com bradipnéia prolongada, ausência 
de movimentos respiratórios, diminuição drástica de toda 
a frequência respiratória, presença de acidose na criança 
casos de obstrução de vias aéreas em que não conseguiu 
a retirada do objeto, Escala de Coma de Glasgow menor 
ou igual a 8 é obrigatório a intubação da criança. 
Nunca deve se arrepender de realizar uma intubação, mas 
sim realizar sempre que necessário juntamente com uma 
ventilação com bolsa, máscara e oxigênio naquela criança 
que necessita de intubação. Em alguns casos, deve-se ser 
necessário realizar a sedação ou analgesia, que devem ser 
extremamente muito bem dosada, principalmente casos 
de pacientes com depressão respiratória ou pré falência já 
que dependendo da dose de sedativo pode agravar esse 
quadro e provocar uma parada cardiorrespiratória. 
A Sequência Rápida de Intubação é muito bem vinda em 
casos principalmente de TCE ou Traumatismo Craniano 
Encefálico que consiste justamente intubação associada 
ao uso de sedativos e analgésicos a fim de diminuir nesses 
casos a pressão intracraniana, promover relaxamento dos 
músculos permitindo melhor visualização das vias aéreas 
e diminuindo a pressão arterial sistêmica. 
No caso da coluna vertebral é necessário extrema cautela 
já que existem diferentes tipos de lesões que levam a um 
comprometimento diferente, assim como abordagens que 
são diferentes: pode ocorrer comprometimento tanto da 
anatomia como da fisiologia. O comprometimento do tipo 
anatômico ocorre geralmente quando se tem lesão óssea 
na coluna vertebral, perceptível ao exame radiológico e é 
menos grave do que o comprometimento funcional em 
que se tem lesão justamente na medula espinhal o que 
não é visível ao exame radiológico mas é responsável por 
uma quantidade elevada de óbitos já que a medula é um 
órgão que coordena inúmeras atividades fisiológicas. 
B – RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 
A letra B do ABCDE refere-se a respiração e a ventilação 
em especifico, aos movimentos respiratórios, sendo essa 
fase do atendimento pré-hospitalar dependente da fase 
anterior já que uma respiração e ventilação só estarão com 
um funcionamento correto caso as vias aéreas estejam de 
certa maneira pérvias, com a entrada de ar ocorrendo. 
Nessa fase do atendimento é observado os movimentos 
do pulmão e também a expansibilidade da caixa torácica 
já que lesões nesses locais podem comprometer todo os 
movimentos respiratórios, mesmo que as vias aéreas com 
estejam pérvias o suficiente, como em casos de sangue no 
pulmão, lesões na caixa torácica e assim por diante. Para 
avaliar a funcionalidade dos movimentos respiratórios é 
feito então uma inspeção, percussão e ausculta pulmonar 
básica. 
Na inspeção é possível observar a expansibilidade tórax, os 
movimentos respiratórios, se apresenta dificuldades ou 
um esforço respiratório, presença de tiragem, de lesões no 
pulmão ou na caixa torácica, desvio de traqueia, além de 
hematomas, perfuramentos, sangramentos. Já durante a 
palpação é possível observar enfisemas subcutâneos, além 
de lesões na costela, desvios de tórax. 
Na percussão é possível timpanismo, se o som é maciço ou 
não e na ausculta é possível observar se o murmúrio está 
presente, se existem ruídos, sons estranhos, presença de 
liquido pulmonar, burburios e assim por diante. 
Se for percebido dificuldade respiratória, ausência de um 
murmúrio vesicular em um dos lados, ou em ambos lados 
ou murmúrio diminuído deve-se suspeitar de hemotórax 
que consiste na presença de sangue entre o pulmão e a 
caixa torácica ou suspeita-se de um pneumotórax do tipo 
hipertensivo que consiste na presença de ar entre as duas 
camadas da pleura é necessário a realização de drenagem 
torácica. 
Coloca-se o dreno entre o 4º e 5º espaço intercostal (EIC) 
na linha axilar média com um dreno proporcional aquela 
criança realizando então a drenagem do liquido ou do ar 
que provoca o quadro agravante. Em casos de pntx do tipo 
hipertensivo pode-se realizar uma toracocentese ou uma 
punção de alivio. 
 
Deve-se evitar a distensão gástrica que consiste em uma 
expansão da parede abdominal, por meio do uso sondas 
nasogastrica e orogástrica que também impede que essa 
criança vomite e realize uma broncoaspiração que venha 
a complicar ainda mais o caso. Lembrando que em casos 
de lesão fácil grave não deve-se realizar uso de sondas já 
que podem aumentar as chances de migração das sondas 
para o SNC. E realizar OBRIGATORIAMENTE a oximetria de 
pulso como monitorização de oxigênio e dos movimentos 
pulmonares ideais. 
C – CIRCULAÇÃO E HEMORRAGIA 
Os objetivos do item C consiste em controlar a circulação 
e manter a hemodinâmica sanguínea, é necessário que se 
realize o controle da hemorragias externas, assim como 
um suporte da função cardiovascular e perfusão sistêmica 
ideal evitando a perda de sangue extrema, além de causar 
uma restauração e manutenção do volume sanguíneo de 
maneira adequada. É nessa fase do atendimento que se 
tem a realização e manutenção da quantidade sangue a 
fim de garantir perdas grandes e boa perfusão sanguínea 
na criança evitando lesões teciduais e falência de órgãos 
por conta de isquemia e hipóxia consequentemente. 
É necessário se atentar a sinais como boa perfusão dedos 
e em membros inferiores como por exemplo cianose nas 
extremidades, presença de sangue na caixa torácica, ainda 
o estado mental daquele paciente, se muito agravado é 
um indicativo de má perfusão cerebral, diminuição débito 
urinário pode ser indicativo de má perfusão renal, assim 
como a presença de edemas pode ser indicativo de um 
retorno venoso prejudicado. 
Lembrando que a principal causa de morte passível de ser 
evitada é justamente a falta de diagnóstico no manejo de 
sangramentos internos resultantes de trauma abdominal 
fechado, ou seja, aquele paciente que teve um impacto de 
grande porte no abdômen, com marcas evidentes parede 
abdominal não são tratados e apresentam hemorragia na 
região abdominal não visível já que são internas levam a 
morte do paciente após mais ou menos 4 horas do trauma. 
A intervenção cirúrgica pode ser necessária em muitos dos 
casos de hemorragias internas e nos casos de hemorragia 
externa pode ser resolvida realizando a compressão das 
feridas e dos locais de sangramento, fraturas desalinhadas 
em ossos longos e lesões tegumentares. 
Alguns sinais são indicativos de hemorragias severas e da 
perda de sangue importante, geralmente ocorrem casos 
de perda de até 15% de volume sanguíneoindicando uma 
má perfusão tecidual, e consequentemente uma hipóxia 
acentuada: elevação da FC, diminuição do pulso periférico 
extremidades frias, aumento do tempo de enchimento dos 
capilares e diminuição do nível de consciência como casos 
de agitação repetina ou sonolência elevada podem ser os 
sinais indicativos de hemorragias graves e perda de sangue 
associada com privilegio dos órgãos nobres. 
Lembrando que a diurese é um indicativo de boa perfusão 
e de manutenção da hemodinâmica sanguínea sendo em 
torno de 1 ml/kg/hora controlada por meio de uma sonda 
vesical de demora. E a hipotensão é um sinal tardio grave 
da perda sanguínea elevada, sendo que ocorre apenas na 
perda de 30% do volume sanguíneo, e logo, a reanimação 
fluídica deve ocorrer antes dos quadros de hipotensão. 
E o acesso vascular torna-se fundamental nesses casos em 
geral sendo indicado dois acessos venosos com cateteres 
de grande calibre em membros superiores. Caso não seja 
possível o acesso venoso, realizar via intra óssea em cerca 
de três locais especialmente: na tuberosidade da tíbia, na 
região da bacia e no maléolo medial com uma agulha óssea 
própria. 
 
E em alguns casos que não seja necessário intervenção de 
carater mais imediato é recomendado um acesso venoso 
central com as técnicas de Seldinger ou por meio de uma 
dissecção. 
 
Em casos mais específicos de Má Perfusão Sanguínea com 
PA normal é considerado um quadro choque compensado 
em que se deve adotar medidas específicas sistematizada 
assim como todo o atendimento até entanto: 
1. se não houver aumento de PA ou alterações, deve-se 
realizar bolus cristaloide ou seja, soluções salinas como o 
soro fisiológico para reposição de liquido com cerca de 20 
ml por kg durante 10 a 20 minutos, fazendo reavaliação 
após o fim do procedimento. 
2. Se após 2 bolus cristaloides não houver alteração nessas 
perfusão inadequada é indicado que realize administração 
de hemácias de 10 ml por kg. 
3. Se mesmo assim não houve melhora, houve controle de 
hemorragias externas, é necessário investigar a presença 
de hemorragias internas principalmente aquela localizada 
no abdômen, tórax e na pelve. 
 
D – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
O exame neurológico é fundamental para determinar as 
condições mentais daquele paciente em que condições de 
gravidade com níveis baixos de consciência podem levar a 
demonstração por exemplo de quadros de má perfusão 
dos tecidos, quadros de hemorragias internas, além de ter 
uma necessidade de intubação em casos de Glasgow igual 
ou inferior a 8 apresentando comprometimento tanto do 
sistema nervoso central como evidenciando mortalidade e 
sequelas aumentadas com maiores gravidades. 
Lembrando que o rebaixamento do nível de consciência 
pode ser resultado de um trauma direto no cérebro como 
sangramento, edemas, aumento da pressão craniana ou 
como já comentado, resultado de má perfusão cerebral 
que leva a quadros graves de isquemia, hipóxia e ainda de 
óbito imediato ou nas próximas 4 horas do trauma. 
E – EXPOSIÇÃO DO PACIENTE 
Deve-se retirar as roupas para facilitar a execução de todos 
os procedimentos, assim como facilitar a inspeção de todo 
o corpo, verificando a presença de lesões e traumas em 
determinadas regiões que estavam cobertas pela roupa do 
paciente. 
Monitorar sempre a temperatura, lembrando que crianças 
possuem a superfície corpórea aumentada o que aumenta 
as chances de perda de calor e de hipotermia, além ainda 
de oferecer calor radiante e até cobertores elétricos se for 
necessário. 
Alguns erros bastante comuns: não retirar a roupa daquele 
paciente, estimativa de errada de peso, não imobilização 
do pescoço, infusão de líquidos sem aquecimento prévio e 
não ofertar O2 nos primeiros minutos. A monitorização 
cardíaca deve ser continua, assim como a sondagem das 
vesículas ou sondagem vesical que apresenta algumas das 
contra indicações importantes: sangue meato peniano, 
equimose perineal, sangue no escroto e fratura pélvica. 
EXAME SECUNDÁRIO 
O exame secundário ocorre após o procedimento primário 
que consiste no protocolo ABCDE. Inicia-se exame físico 
completo juntamente com a história clínica da criança, e 
reavaliar todos os sinais vitais agora com o paciente mais 
estabilizado, avaliar comorbidades, alergias e uso ou não 
de fármacos. 
Deve-se ainda solicitar o Raio-X principalmente cervical, de 
tórax e de bacia para identificar possíveis lesões ou ainda 
anormalidades, palpar os ossos em busca de fraturas que 
estão ocultas e avaliar e tratar a dor do paciente sem uso 
de sedativos. 
E quanto ao transporte da criança politraumatizada deve-
se realizar o atendimento adequado, manter as vias aéreas 
pérvias, monitorar todos os parâmetros vitais e ainda o 
mais importante que é evitar a deterioração do paciente 
que está sendo transferido. Sendo alguma das situações 
que indicam transferência para a UTI: via respiratória está 
instável, hemorragia descompensada, comprometimento 
respiratório, choque descompensado e um risco elevado 
para ocorrência de hemorragias internas. 
Outros parâmetros que indicam transferência para a UTI 
especificamente: ECG menor que 12, com monitorização 
intracraniana necessária, fratura instável de vertebra e um 
trauma na extremidade com possível comprometimento 
arterial do membro.