REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA

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REGENERAÇÃO 
 TECIDUAL GUIADA 
 REGENERAÇÃO 
 Cemento na superfície radicular 
 Ligamento periodontal 
 Tecido ósseo ❇ 
 Reprodução ou reconstituição de uma parte 
 perdida ou lesada, de tal forma que a 
 arquitetura e função destes tecidos sejam 
 completamente recuperados (de forma 
 semelhante). 
 Qual o objetivo do tratamento não 
 cirúrgico? 
 Redução dos sinais clínicos de inflamação 
 Redução de bolsas (profundidade de 
 sondagem) 
 Restabelecer as características dos tecidos: 
 devolver uma melhor condição tecidual 
 Ausência de dor 
 Comprometem o tratamento periodontal: 
 Presença de bolsas residuais maiores que 
 6mm 
 Presença de furca 
 Defeitos infra-ósseas 
 Qual o objetivo do tratamento cirúrgico? 
 Permitir o acesso às estruturas que 
 precisam ser debridadas, permitindo a 
 limpeza da superfície radicular ou facilitar a 
 limpeza pelo paciente. 
 CIRURGIAS 
 CONSERVADORAS 
 CIRURGIAS 
 RESSECTIVAS 
 Retalhos de 
 Widman 
 Retalho de 
 Neumann 
 Retalho de 
 Friedman 
 Retalho de Kirkland 
 Retalho de Widman 
 modificado 
 Posicionamento 
 apical do retalho 
 Gengivectomia 
 Cirurgias ósseas 
 Cirurgia de 
 ressecção 
 Amputação 
 Hemi-secção 
 CICATRIZAÇÃO DA FERIDA PERIODONTAL 
 Migração apical da margem gengival 
 (recessão gengival) é uma resposta da 
 terapia periodontal. 
 Reparo 
 Cicatrização do tecido periodontal ou 
 gengiva por tecidos que não restituem 
 completamente arquitetura e função 
 perdida. 
 Não há nova inserção conjuntiva, mas sim 
 epitélio juncional longo, sem fibras inseridas 
 na superfície da raiz, mas um epitélio que 
 se apoia sobre a superfície com o processo 
 de selamento, sem a resistência da 
 inserção conjuntiva. 
 Reinserção 
 Reunião dos tecidos epitelial e conjuntivo à 
 superfície previamente separada por incisão 
 ou injúria → reconexão dos ligamentos 
 (fibras) na superfície. 
 Nova inserção 
 União de tecido conjuntivo e epitelial com a 
 superfície radicular que tenha sido 
 desprovida de seus aparelhos de inserção 
 original. Essa nova inserção pode ser por 
 adesão epitelial e/ou adaptação ou 
 inserção conjuntiva e pode incluir novo 
 cemento. 
 Retorno do tecido na superfície de forma 
 semelhante a original. 
 Regeneração 
 Formação de novo cemento, osso e 
 ligamento periodontal sobre uma superfície 
 radicular previamente contaminada, 
 associada a um novo ligamento periodontal 
 e osso neoformado. 
 HISTÓRICO 
 A natureza da inserção ou da cura a ser 
 obtida vai ser determinada pelas células 
 que repovoam a superfície radicular 
 → Células do epitélio gengival: formam 
 epitélio juncional 
 → Células do tecido conjuntivo gengival 
 → Células da medula óssea alveolar 
 → Células do ligamento periodontal 
 Fibras colágenas com inseridas em 
 cemento: nova inserção 
 Fibras 
 Região em contato com fibras colágenas: 
 fibras colágenas que corriam paralelas a 
 superfície radicular e reabsorção radicular 
 O tecido conjuntivo gengival não possui 
 células com potencial de induzir uma nova 
 inserção periodontal. 
 A - Reestabelecimento da inserção 
 B - Epitélio Juncional longo até o LP 
 restabelecimento da inserção 
 C- Nova inserção fibrosa em tecido 
 conjuntivo e restabelecimento da inserção 
 na parte apical 
 D- Epitélio juncional longo até o LP a 
 restabelecimento da inserção 
 Conclusão: a nova inserção não está 
 relacionada com o tecido ósseo e o epitélio 
 juncional tende a migrar até o limite do 
 ligamento periodontal presente na raiz. 
 CONCLUSÃO: 
 As células do ligamento periodontal são 
 as responsáveis pela regeneração 
 periodontal devido a presença de células 
 mesenquimais indiferenciadas desde que 
 estimuladas para se diferenciar. 
 Velocidade celular: 
 Células epiteliais: 
 rápida migração apical 
 impede o contato de outras células com a 
 raiz 
 formação do epitélio juncional longo 
 ausência de regeneração 
 Regeneração 
 Instalação de uma barreira física para 
 assegurar que a superfície radicular 
 previamente afetada pela periodontite possa 
 ser repovoada por células oriundas do 
 ligamento periodontal. 
 OBJETIVOS 
 Ganho de inserção 
 Diminuição da profundidade de bolsas 
 Redução da extensão vertical e horizontal 
 em defeitos de furca 
 INDICAÇÃO 
 Correção de defeitos infra-ósseos 
 Retrações gengivais 
 Dentes com envolvimento de furca 
 Defeitos verticais extensos com mobilidade 
 aumentada 
 CLASSIFICAÇÃO DOS DEFEITOS 
 INFRA-ÓSSEOS 
 Paredes restantes para classificação. 
 3 paredes: presença de 3 paredes intactas 
 → favorável por ter um arcabouço para 
 regeneração tecidual. 
 Deve ser feita a proteção para não ser 
 preenchida por tecido de granulação. 
 2 paredes: 
 1 parede 
 cratera: completa perda da crista óssea 
 entre 2 dentes. 
 deiscência 
 PROCEDIMENTOS REGENERATIVOS 
 Curetagem gengival 
 Formação de nova inserção com a remoção 
 de epitélio de bolsa → remover o tecido 
 doente. 
 RAR e remoção de bolsa não promovem 
 regeneração tecidual → reparo → células 
 de tecido conjuntivo não tem capacidade de 
 induzir a regeneração tecidual. 
 Biomodificação da superfície radicular 
 Acido citrico e EDTA 
 Desmineralização radicular → exposição 
 de fibras colágenas → adesão do coágulo 
 → migração das células do ligamento 
 periodontal. 
 Na verdade, causava anquilose e 
 reabsorção. 
 EDTA ainda é usado para descontaminação 
 da superfície. 
 Preenchimento ósseo 
 Preenchimento do defeito periodontal → 
 cobrir até a crista óssea do dente vizinho. 
 Classificação quanto à origem: 
 → Autógeno (do hospedeiro + osteogênese) 
 → Homógeno (mesma espécie) 
 → Alógeno (descaracterização do osso 
 geneticamente) 
 → Xenógeno (entre espécies diferentes) 
 → Aloplástico (sintéticos) 
 Classificação quanto à propriedade 
 biológica 
 Osteogênica: induzir as células presentes 
 no defeito a se transformarem em células 
 osteoblásticas. 
 → Presença de osteoblastos viáveis 
 incorporados ao enxerto com capacidade de 
 produção de matriz óssea, são 
 transplantados na região. 
 Osteoindução: Induz indiretamente a 
 formação de osso. 
 → Diferenciação de células mesenquimais 
 indiferenciadas da região em osteoblastos, 
 na presença de BMPs. 
 Osteocondução (todos): manutenção de 
 arcabouço físico das partículas que facilitam 
 a angiogênese e penetração das células 
 (interconectividade). 
 Os materiais para enxerto apresentam 
 poucas evidências de que possam 
 favorecer a regeneração ou a formação de 
 nova inserção. 
 Esses materiais atuam principalmente como 
 preenchedores de defeitos. 
 Membranas: 
 Exclusão das células do conjuntivo e 
 epitélio da ferida periodontal. 
 Requisitos: 
 → Biocompatibilidade: ausência de (1) 
 resposta imune, (2) sensibilidade e (3) 
 inflamação crônica. 
 → Exclusão celular: (1) impede o trânsito de 
 células indesejáveis em direção ao 
 defeito/superfície radicular (2) permite a 
 passagem de fluidos, nutrientes e gases. 
 → Manutenção do espaço: (1) criar e 
 manter um espaço adjacente à superfície 
 radicular (2) repovoamento da região por 
 células do LP. 
 → Integração tecidual: (1) permitir o 
 crescimento tecidual da porção interna do 
 retalho, sem atravessar a barreira (2) 
 previne a epitelização da interface e o 
 encapsulamento → estabilidade do retalho 
 para não expor a membrana. 
 → Facilidade de uso: (1) desenho da 
 barreira (2) configurações de fácil recorte e 
 adaptação. 
 Dificuldades com a RTG: 
 → Dificuldade técnica 
 → Exposição e contaminação 
 → Alto custo. 
 Pontos importantes pro sucesso: 
 → Fechamento primário 
 → Angiogênese: sem pressão 
 → Criação e manutenção do espaço 
 → Estabilidade da ferida e sutura 
 No tratamento de defeitos infra-ósseos, o 
 uso de RTG promove mais ganho de 
 inserção e redução da PS que o retalho 
 para acesso. O uso de material de 
 preenchimento melhoraos resultados da 
 RTG. 
 Em defeitos de bifurcação o uso da RTG 
 promove mais ganhos de inserção (vertical 
 e horizontal). O uso de material de 
 preenchimento melhora os resultados da 
 RTG. 
 Fatores de crescimento 
 Peptídeos que estimulam diversos eventos 
 celulares (proliferação, migração, 
 diferenciação celular e síntese de matriz 
 tecidual). 
 Agentes bioativos 
 Proteínas derivadas do esmalte são 
 liberadas pela bainha de Hertwig que 
 contém amelogenina → induz as células da 
 região a produzirem o cemento e mimetizar 
 os eventos da formação do periodonto 
 durante a odontogênese → regeneração 
 periodontal. 
 (+) Taxa de adesão 
 (+) Migração e proliferação 
 (+) Produção de fatores de crescimento 
 (+) Formação de nódulos de mineralização 
 (+) Angiogênese 
 (-) Proliferação epitelial 
 (-) Atividade inflamatória 
 AVALIAR O SUCESSO 
 1. Sondagem 
 2. Radiográfica 
 3. Histológica 
 Considerar os fatores que interferem com 
 os procedimentos regenerativos: 
 Paciente: 
 → Controle de placa: IPs 10% 
 → Tabagismo 
 → Infecção periodontal residual 
 Técnica/Período de cicatrização 
 → Exposição da membrana e 
 contaminação: ↓NIC 
 → Cobertura do tecido regenerado após a 
 remoção da membrana 
 → Técnicas minimamente invasivas 
 Defeito 
 → Morfologia: ↑PS ↑NIC - ↑largura ↓ NIC - 
 ↑n°de paredes 
 Defeitos amplos são mais difíceis. 
 CONCLUSÃO 
 Existem evidências de que as células 
 responsáveis pela regeneração estão no 
 ligamento periodontal 
 As técnicas regenerativas devem estimular 
 o repovoamento da superfície radicular por 
 essas células 
 A RIG e o EMD são os procedimentos com 
 maior plausibilidade biológica e os mais 
 bem documentados