DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MASSA CERVICAL

Prévia do material em texto

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO – ESTEFFANE SEITZ TXVI 
1 
 
Diagnostico diferencial de massa cervical 
1 CONCEITOS GERAIS 
Tumor: aumento localizado de volume e consistência dos tecidos, provocado por doença benigna, maligna, 
inflamatória ou mesmo decorrente de traumatismo ou corpo estranho. Os tumores na região cervical são chamados 
de: 
 Nódulo: lesões menores e bem delimitadas 
 Massas: lesões maiores, irregulares e de limites imprecisos 
O caráter benigno ou maligno dessas neoplasias depende de características como grau de diferenciação e 
anaplasia, capacidade de invasão, ritmo de crescimento e capacidade de gerar metástase. 
DOENÇAS QUE SE MANIFESTAM COMO TUMOR CERVICAL 
DOENÇAS NEOPLASICAS: 
 Primárias (benigna ou maligna): glândulas salivares, glândula tireoide/paratireoide, neoplasia do corpo 
carotídeo, lipoma, sarcoma, neoplasia dos nervos periféricos, hemangioma, linfoma, neoplasia óssea, 
neoplasia cartilaginosa. 
 Secundaria (maligna): metástase p/ linfonodos cervicais 
DOENÇA INFLAMATÓRIA 
 Infecciosa: viral, bacteriana, granulomatosa 
 Não infecciosa: linfadenopatia, tireoidite, sialadenite calculosa 
DOENÇAS NÃO NEOPLASICAS E NÃO INFLAMATÓRIA: 
 Congênita: cisto do ducto tireoglosso, tireoide ectópica, cisto dermoide, cisto braquial, linfangioma, teratoma 
 Traumatismo: hematoma, edema 
 
2 EXAME CLINCO 
Avaliação inicial: Baseia-se na história da doença atual, exame clinico. 
2.1 ANAMENSE 
Avaliar: 
 Tempo de evolução; 
 Localização precisa e características da lesão; 
 Idade e comorbidade; 
 Sinais e sintomas; 
 Hábitos de vida: tabagismo, etilismo, exposição sexual-HPV, 
ocupação; 
 História de trauma; 
 Irradiação ou cirurgia prévia; 
 Exposição a fatores ambientais 
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO – ESTEFFANE SEITZ TXVI 
2 
 
TEMPO DE EVOLUÇÃO 
 Lesões malignas: costumam progredir rapidamente; invadem estruturas adjacentes (ex.: paralisia do nervo); 
possuem limites imprecisos e podem ser indolores.  evolução (3-6 meses) 
 Lesões benignas: longos períodos de evolução; não costumam invadir tecidos vizinhos; são bem 
delimitados ou encapsulados. evolução (anos) 
IDADE 
 Natureza da massa: neoplásica, infecciosa, traumática ou congênita; 
 Indivíduos até 40 anos: tumor benigno, de caráter congênito ou infeccioso; 
 40 em diante: tumor maligno 
 
0 a 15 anos 16 a 40 anos Acima de 40 anos 
Congênita Congênita Neoplásica 
Lesão vascular (TA) Cisto branquial (TA) Carcinoma metastático (TA/TP) 
Cisto branquial (TA) Cisto ducto tireoglosso (M) Carcinoma tireoideo (M) 
Cisto de ducto tireoglosso (M) Cisto dermoide (M) 
Cisto dermoide (M) 
Linfonodopatia inflamatória Linfonodopatia inflamatória Linfonodopatia inflamatória 
Bacteriana (TA/TP) Viral (TA/TP) Viral (TA/TP) 
Viral (TA/TP) Bacteriana (TA/TP) Bacteriana (TA/TP) 
Granulomatosa (TA/TP) Granulomatosa (TA/TP) Granulomatosa (TA/TP) 
Neoplásica Neoplásica Congênita 
Linfoma (TA/TP) Linfoma (TA/TP) Cisto branquial (TA) 
Carcinoma tireoideo (M) Carcinoma tireoideo (M) Cisto de ducto tireoglosso (M) 
Sarcoma (TA/TP) Salivar (TA) 
 Metastática (TA/TP) 
 Vascular (TA/TP) 
 Neurogênica (TP) 
Legenda: TA = triângulo anterior; TP = triângulo posterior; M = linha média e pescoço anterior. 
SINAIS E SINTOMAS 
 Disfonia (rouquidão)- laringoscópio uma corda fecha e a outra não devido a lesão 
 Disfagia- especificar em qual fase (liq, sol)- falar afavor tumor primário 
 Odinofagia (que não melhora com ATB); 
 Dispneia (na maioria progressiva); 
 Lesão cutânea ou mucosa que não cicatriza- metástase de câncer de pele; 
 Mudanças do padrão da tosse; 
 Engasgos frequentes- tumor na tireoide ou qualquer massa com efeito compressivo ali; 
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO – ESTEFFANE SEITZ TXVI 
3 
 
 Perda ponderal ou caquexia; 
 Dor, febre e eritema sugerem inflamação- hiperemia e calor devido a neovascularização. Não teme edema. 
2.2 EXAME FISICO 
INSPEÇÃO ESTÁTICA: 
 Localização, número, lateralidade, assimetria, sinais logísticos, presença de fístula 
INSPEÇÃO DINÂMICA: 
 Movimentação a deglutição; protusão da língua-colocar língua p/ fora p/ ver se tem lesão; comprometimento 
dos nervos motores 
 
 
Tumor 
cervical 
Móvel à deglutição (quase sempre tireoideo) 
Anomalia congênita 
Tireoidite 
Bócio 
Carcinoma tireoideo 
Imóvel à deglutição (quase sempre não 
tireoideo) 
Mediano 
Cisto dermoide 
Lipoma 
Linfonodopatia 
Lateral 
Glândula salivar 
Cisto branquial 
Linfonodopatia 
PALPAÇÃO: 
 Números de lesões*; tamanho*; consistência; mobilidade; lateralidade*; limites com as estruturas vizinhas; 
presença de sinais flogisticos; frêmito ou sopro; pulso 
 * são critérios que definem o estadiamento das metástases locorregionais em CP. São o N do TNM. 
 
3 EXAMES COMPLEMENTARES 
EXAMES LABORATORIAIS : 
 Estado nutricional- não pede muito no início; 
 Hemograma- avaliar anemia sugestiva de linfoma; 
 Sorológicos de agentes infecciosos: HPV, HIV, EBV, CMV, TOXO- 
IGGrecente e IGMantigo, TB-PPD, PBM, Hepatite B e C; VLDR 
 
SINTOMAS B: 
 Sindrome consuptiva: febre 
vespertina, perda de peso 
 Tb e Linfoma causam 
 
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO – ESTEFFANE SEITZ TXVI 
4 
 
 
EXAMES DE IMAGEM: 
 Permitem identificar e dimensionar a lesão, o órgão acometido, a infiltração das estruturas vizinhas, estadia a 
doença, avaliar ressecabilidade e resposta terapêutica 
 USG c/ Doppler: útil em diferenciar massas solidas de císticas. Fundamental na conduta das lesões 
tiroidianas. Melhora a acurácia das biopsias por punção, pois identifica as lesões mais suspeitas e guia o 
procedimento. 
 TC: estabelece a localização precisa da tumoração e sua relação com as estruturas adjacentes, mesmo que 
na profundidade. Excelente p/ osso- se metástase p/ osso não opera. O uso de contraste melhora as 
informações sobre a vascularização da massa. Faz parte do estadiamento dos tumores. 
 RNM: Fornece praticamente as mesmas informações que a TC. Tumores vasculares são melhor delimitados 
na RNM e está técnica pode ate substituir a angiografia. Importante p/ definição da ressecabilidade das 
lesões: contato com vasos-carotida interna-, base do crânio, fáscia pre-vertebral. 
BIÓPSIA: 
 Confirmar ou afastar neoplasia e possibilita material p/ cultura de MG 
 PAAF (citológico): Deve ser o primeiro método de avaliação citohistopatologica das massas cervicais. 
Importante no diagnostico diferencial dos nódulos da tireoide. Confirmação de metástase ou tumores 
primário. Facil realização e baixo custo e risco. Disponibiliza material p/ citologia, cultura e exame a fresco. 
Complicações: hematoma e paralisia do nervo laringo recorrente. 
 Aberta: Inicialmente apenas em casos de forte suspeita p/ neoplasia linfoproliferativas (linfomas), que 
necessitam da cápsula do tumor p/ diagnostico histopatológico. Nos casos onde a PAAD não foi conclusiva-
exceto tireoide. Há risco de violar o tumor possibilitando disseminação local da doença e piora do 
prognostico. 
 Biopsia guiada: Procura lesões sempre na área de drenagem linfática, caso encontre a lesão realizar 
biopsia. Se não encontrar lesão suspeita realizar “biopsia as cegas” baseado no padrão de drenagem 
linfática – bases da língua e amigdala. 
 Nasofibroscópio; laringoscopia e EDA 
 Procurando lesões sempre nas áreas de linhagem linfática 
 Se encontrar lesões suspeita ⇨ Bx 
 Se não encontrada lesão suspeita ⇨ realizar biópsia baseada no padrão de drenagem linfática (base da 
língua e amigdalas). 
 
4 CONDUTA CLINICA 
CISTO CONGENITO (BRAQUIAL OU TIROGLOSSO) USG C/ DOPPLER 
TUMOR + LINFONODO + DOLORIDO + PCTE JOVEM/ IVA  SOROLOGIA. SUGESTIVO LINFONODO 
REACIONAL 
PCTE JOVEM + SINTOMAS B + TUMOR A UNS MESES E BRUTA  SOROLOGIA + HEMOGRAMA (caso 
negativa, biopsia aberta sobretudo se o hemograma ta com anemia cronica). SUGESTIVO DE LINFOMA 
PCTE IDOSO + FUMANTE + UM CAROÇO  PAAF (p/ câncer. Se derfaz vc msm paaf de nódulo cervical guiado 
por US) + ENCAMINHAR P/ ESPECIALISTA P/ ACHAR TUMOR PRIMARIO. SUGESTIVO DE CANCER 
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO – ESTEFFANE SEITZ TXVI 
5 
 
 Estadiar o tumor: TC contraste da FACE, PESCOÇO e TORAX 
 
 
SE A PAAF TA INCONCLUSIVA FAZ A COOR OU REPETE PAAF 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 PRINCIPAIS TUMORES 
5.1 TUMORES DE LINFONODO CERVICAIS 
 Linfodenopatias inflamatórias e infecciosas 
 Crianças: linfonodos palpáveis, de origem inespecífica, associado a dor 
leve 
 Linfodenopatia reacional: Toxoplasmose, rubéola, mononucleose, 
citomegalovirose, síndrome da imunodeficiência adquirida (aids), doença 
da arranhadura do gato. Solicitar sorológico. 
 Linfodenopatia linfoproliferativa: são doenças de acometimento 
sistêmico-febre, esplenomegalia. Não relação com tabagismo ou etilismo. 
Multiplos linfonodos cervicais -, de consistência firme e não aderidos. A 
citologia pode sugerir o diagnóstico que deve ser confirmado com biópsia 
excisional de um linfonodo. 
 Metastase mais frequente é o carcinoma epidermoide da mucosa do 
TODA. Metastase da glândula tireoide é de carcinoma palifero e medular. 
 Na suspeita clínica de linfonodo metastático, deve-se evitar sua biópsia 
excisional, visto que o rompimento dos vasos linfáticos pode ocasionar 
drenagem anômala e, consequentemente, facilitar o aparecimento de 
metástases em regiões não usuais e que não são habitualmente tratadas. 
5.2 BENIGNAS: 
CISTO BRAQUIAL: laterais, mais comum é defeito no 2º arco costal. Com historial 
clinica de um abaulamento cervical que aumenta e diminui ou ate já apresentou 
fistula previa com quadro de IVAS. Diagnostico clinico, mas pode usa PAAF 
(cristais de colesterol) em algumas situações. Tratamento: ATB e analgesia e ressecção 
Pode solicitar USG em todas as 
suspeitas 
Tumores que podem ocorrer em 
qualquer região do pescoço 
Tumores de linfonodos cervicais 
Neoplasias do tecido adiposo 
Neoplasias dos nervos periféricos: 
tumores do tecido muscular; tumores do 
tecido fibroso 
Linfangioma 
Hemangioma 
Massa traumática; tumores cutâneos 
Tumores mais comuns em cada 
triângulo cervical 
Triângulo submandibular 
Doenças das glândulas submandibulares 
Linfonodopatia 
Triângulo submentoniano 
Linfonodopatia 
Cisto dermoide e teratoma 
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO – ESTEFFANE SEITZ TXVI 
6 
 
HIGROMA CISTICO: lateral, axila, inguinal retroperitoneal. É uma massa indoslor 
de tamanho variável e mal delimitada. Diagnostico clinico e tratamento é a 
ressecção cirúrgica 
CISTO DO DUCTO TIREOGLOSSO: Cisto, indolor na linha media (tireoide). No 
exame físico observa-se sinal de Sistrunk (língua-tireoide). A manobra semiológica 
fecha diagnostico. Tratamento: ressecção. 
5.3 MALIGNA: 
CARCINOMA EPIDERMOIDE: Mais frequente,Neoplasia agressiva, comum em 
homens. Fatores de risco: álcool e tabaco, HPV- 16,18-. Quadro clinico: infiltração 
ou ulceração, disfagia, disfonia, epistaze, alterções do nervo periférico, 
linfonodomegalia (complementar exame com oroscopia, laringoscopia, EDA, TC e 
RX). Realizar PAAF. Tratamento cirúrgico. 
TUMOR DE GLANDULAS SALIVARES: 70% é na parotida, adenomia pleomorfico 
de crescimento lentro, bem delimitado, indolor. Exame: USG e PAAF. Tratamento: 
ressecção (cuidado com paralisia do nervo facial) 
Triângulo carotídeo superior 
Paraganglioma 
Linfonodopatia; cistos e fístulas 
branquiais 
Triângulo carotídeo inferior 
Doenças da glândula tireoide 
Carcinoma de paratireoide 
Cisto de ducto tireoglosso 
Tireoide ectópica; tumores da laringe, 
traqueia e esôfago 
Triâgulo occipital 
Linfonodopatia; neoplasias do tecido 
adiposo; neoplasias dos nervos 
periféricos 
Neoplasias do tecido muscular; tumores 
ósseos 
Triângulo supraclavicular 
Linfonodopatia