Endocrinologia - síndrome metabólica

Prévia do material em texto

Síndrom� metabólic�
Introduçã�
Fatores fisiológicos, bioquímicos, clínicos e
metabólicos que aumentam diretamente o
risco de DCV e de DM2. A presença de SM
aumenta o risco para DM2 em 5 vezes e o
risco para DCV em 2 ao longo dos próximos
5 a 10 anos. Além disso, aumenta o risco para
AVC e IAM.
Definiçã�
● Classificação do NCEP-ATP III:
Presença de 3 ou mais dos seguintes:
Obesidade
abdominal
Cintura:
Homens > 102 cm
Mulheres > 88 cm
Triglicerídeos ↑ ≥ 150 mg/dl
HDL ↓ Homens: < 40 mg/dl
Mulheres: < 50 mg/dl
PA ↑ ≥ 130/85 mmHg
Glicemia jejum ↑ ≥ 110 mg/dl
● Classificação do IDF:
Obesidade central associada a pelo menos 2
dos seguintes critérios:
Triglicerídeos
↑
≥ 150 mg/dl (ou tto
específico para
dislipidemia)
HDL ↓ Homens: ≤ 40 mg/dl
Mulheres: ≤ 50 mg/dl
PA ↑ ≥ 130/85 mmHg (ou tto
para hipertensão)
Glicemia
jejum ↑
≥ 100 mg/dl
Considerar obesidade central de acordo
com as diferentes etnias:
● Homens: > 94 cm em europeus; > 90 cm
em sul-americanos, africanos, chineses e
sul-asiáticos; > 85 cm em japoneses.
● Mulheres: > 80 cm em europeias; > 80 cm
em sul-americanas, africanas, chinesas e
sul-asiáticas; > 90 cm em japonesas.
→ OBS: a relação cintura-quadril pode ser
utilizada para avaliar a distribuição do tecido
adiposo. Para o acompanhamento e
tratamento do paciente com SM, a medida
isolada da cintura deve sempre ser realizada.
Por outro lado, a relação cintura-quadril
pode ser mais sensível como marcador de
resistência à insulina e risco CV do que a
medida da cintura.
�siopatologi�
Envolve fatores genéticos e ambientais. Está
diretamente relacionada com o excesso de
peso e com uma alteração na distribuição da
adiposidade corporal.
Parece estar diretamente relacionada a um
excesso de tecido adiposo visceral e a uma
diminuição do tecido adiposo subcutâneo, o
que resulta em maior liberação de ácidos
graxos livres e citocinas inflamatórias.
Existem 2 tipos de adipócitos:
● Subcutâneos: células menores, se
multiplicam com maior frequência e são
mais responsivas ao efeito antilipolítico
da insulina. São capazes de armazenar
grandes quantidades de ácidos graxos
livres (como triacilglicerol) e produzem
poucas citocinas.
● Viscerais: células maiores, se
multiplicam pouco. São
metabolicamente mais ativas e
apresentam atividade lipolítica mais
acentuada. Acumulam menos ácidos
graxos livres e possuem grande
capacidade de secretar citocinas
inflamatórias (TNF, IL-6, PCR, PAI-I).
Como ocorre:
1. Desproporção entre tecido adiposo
visceral e tecido adiposo subcutâneo.
2. Produção em excesso de citocinas
pró-inflamatórias pelos adipócitos
subcutâneos → principalmente TNF e
IL-6.
3. Inflamação sistêmica global e
desenvolvimento de comorbidades.
As comorbidades estão relacionadas à
obesidade, resistência à insulina, estresse
oxidativo e aterosclerose:
● Resistência à insulina: citocinas
inflamatórias inibem a ativação do
receptor da insulina, que permite o
transporte intracelular de glicose.
● Aterosclerose: PAI-I e aumento dos FC
VIII e V levam a um estado de
hipercoagulabilidade, que favorece
eventos trombóticos.
Adiponectina: adipocina com propriedades
antiinflamatórias e antiaterigênicas. Ela
também aumenta a sensibilidade à insulina e
inibe a gliconeogênese hepática, reduzindo
a produção endógena de glicose. Está
diminuída na SM.
Modulação da resistência à insulina pelos
adipócitos:
1. Aumento da lipólise de adipócitos
viscerais
2. Aumento do aporte de AGL para o
fígado e músculo esquelético
3. A ação da insulina é inibida nesses
órgãos (lipotoxicidade)
4. A resistência à insulina no fígado leva ao
aumento da gliconeogênese hepática,
da produção de citocinas inflamatórias
e da secreção excessiva de VLDL
5. Consequente hipertrigliceridemia e
redução dos níveis de HDL
6. Acúmulo intrahepático de TGL poderia
favorecer o surgimento de doença
hepática não alcoólica e
esteato-hepatite não alcoólica
7. A lipotoxicidade também tem ação
deletéria sobre as células beta e causa
redução da secreção de insulina,
favorecendo o surgimento de
hiperglicemia
8. O acúmulo de gordura nos músculos
também pode levar à resistência à
insulina
HAS: maior ativação do sistema
renina-angiotensina-aldostenora e do SNS
podem contribuir para o desenvolvimento
da HAS.
Alterações genéticas podem determinar a
distribuição do tecido adiposo, predispondo
maior quantidade de adipócitos viscerais ou
de adipócitos subcutâneos.
Principai� complicaçõe�
Doença cardiovascular: a dislipidemia na
SM é altamente aterogênica. Caracteriza-se
por hipertrigliceridemia, níveis ↓ de HDL e
níveis ↑ de LDL. Pacientes com SM têm risco
3x maior para eventos cardiovasculares.
Diabetes mellitus tipo 2� risco até 5x maior
em pacientes com SM.
Doença hepática gordurosa não alcoólica:
resultado do excesso de ácidos graxos no
tecido hepático, devido à lipólise exagerada.
Envolve a esteatose e a esteato-hepatite.
Hiperatividade do SNS: talvez ocorra como
um mecanismo compensatório na tentativa
de estabilizar o peso corporal pelo aumento
da termogênese, perpetuando um ciclo
vicioso com hiperinsulinemia, HA e ↑ da FC.
A hiperinsulinemia é um dos principais
ativadores do SNS.
Hiperinsulinemia + hiperleptinemia +
redução do óxido nítrico + aumento da
endotelina-1
↓
Vasoconstrição periférica + retenção de
líquidos
↓
Redução do fluxo sanguíneo para a
musculatura e consequente RI
Ativação do sistema RAA: hiperglicemia e
hiperinsulinemia ativam o SRAA através do ↑
da expressão de angiotensinogênio, de
angiotensina II e do receptor AT1.
Câncer: a hiperinsulinemia pode afetar o
risco de câncer e mortalidade por meio dos
efeitos mitogênicos diretos de insulina.
Além disso, pode desempenhar um papel
mitogênico indireto, ↑ a produção de
proteínas de ligação do fator de crescimento
semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1), que foi
correlacionado com maior risco para o
desenvolvimento de câncer.
Doença de Alzheimer: pacientes com DM2
(RI + falência progressiva das células beta)
têm risco aumentado de desenvolver
disfunção cognitiva, incluindo a DA. A RI
está associada a ↓ na captação de glicose
pelos neurônios, ↑ na produção e secreção
de β-amiloide, formação de placas senis,
bem como fosforilação da proteína tau.
Outros mecanismos supostamente
envolvidos incluem ↓ na atividade da enzima
degradadora de insulina (IDE) e ↑ do
estresse oxidativo secundário à
hiperglicemia.
Alteraçõe� n� e�� endócrin�
Corticotrófico: assemelha-se à síndrome de
Cushing pela hiperativação do eixo
hipotalâmico-hipofisário-adrenal.
↑ CRH; ↑ ACTH; ↑ cortisol; ↑ atividade 11β -
hidroxiesteroide desidrogenase tipo 1
Somatotrófico: a diminuição da produção de
hormônio do crescimento ocorre por
● inibição direta da liberação de GH na
hipófise pela hiperinsulinemia
● inibição da produção hepática de IGF-1
com consequente aumento da fração
livre de IGF-1 e inibição do GH
● inibição direta da liberação de GH pelo
aumento nos níveis de ácidos graxos
livres e pelo aumento da somatostatina,
relacionada ao aumento dos níveis de
ácidos graxos também
A diminuição do GH contribui para o
aumento do depósito de AGL e inibição da
produção hepática de IGF-1.
↓ GH; ↓ IGF-1; ↓ IGFBP; ↑ somatostatina; ↑
IGF-1 livre
Gonadotrófico (mulheres): resulta em
hiperandrogenismo secundário à ação da
hiperinsulinemia e da secreção aumentada
de LH, através de
● Hiperinsulinemia leva a um aumento
direto da produção de androgênios pelo
ovário e à diminuição das proteínas de
ligação dos hormônios sexuais (SHBG),
o que gera aumento da fração livre da
testosterona
● O aumento da atividade da aromatase,
relacionado à quantidade de tecido
adiposo, está associado a uma elevação
dos níveis de estrona, que, por sua vez,
levam a maior secreção de LH pela
hipófise, com diminuição do FSH
● O excesso de LH leva a um aumento da
produção de androgênios pelos ovários
● O aumento de IGF-1 livre leva a
aumento do volume ovariano, além de
potencializar a ação do LH, o que
também contribui para o
hiperandrogenismo
● A diminuição dos níveis de FSH
interfere na maturação do folículo
ovariano,o que condiciona uma
diminuição nos níveis de estradiol.
Essas alterações resultam na alta
prevalência de SOP em pacientes com SM.
↑ Atividade da aromatase; ↓ GnRH; ↓ FSH; ↑
LH; ↓ proteína de ligação dos hormônios
sexuais; ↑ androgênios; ↑ ovários
Gonadotrófico (homens): leva a um estado
de hipogonadismo hipogonadotrófico,
através de
● Diminuição dos níveis plasmáticos de
testosterona total e livre, redução da
SHBG, diminuição da secreção de LH e
aumento nos níveis de estraidol
● O excesso de tecido adiposo leva ao
aumento da atividade das aromatases,
elevando os níveis de estradiol e
estrona e inibindo a liberação de LH
pela hipófise
● A hiperinsulinemia diminui a produção
hepática de SHBG, reduzindo a
testosterona total, e parece inibir
diretamente a produção de
testosterona
● A leptina, a exemplo da insulina, age
bloqueando a 17,20-liase, inibindo,
assim, a conversão de
17OHprogesterona em androstenediona
e, consequentemente, a produção de
testosterona.
Resulta em um estado de hipogonadismo
hipogonadotrófico, potencialmente
reversível com a perda de peso.
↑ Atividade aromatase; ↓ pulsos de LH; ↓
SHBG; ↓ testosterona total; ↓ testosterona
livre
Revisand�: