Alterações no estado nutricional e aspectos fisiopatológicos da obesidade

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Alterações no estado nutricional e aspectos 
fisiopatológicos da obesidade 
Aula 1 – Fisiopatologia da Nutrição 
Estado nutricional 
 Ele descreve a condição do corpo em termos de 
disponibilidade e utilização dos nutrientes. Ao nos alimentarmos, os 
nutrientes podem ser utilizados ou armazenados no corpo, logo 
após os processos de digestão e absorção. 
A estabilidade e a composição corporal dependem do 
balanço entre a ingestão calórica e o gasto energético. O consumo 
maior do que o gasto tende a aumentar o peso, enquanto, se a 
ingestão alimentar for menor do que o gasto energético o peso 
tende a diminuir. 
O estado nutricional sofre influência das questões de 
consumo e gasto e, também, de alguma patologia. 
 Magreza/desnutrição: gasto energético maior do que a 
ingestão; 
 Sobrepeso/obesidade: ingestão maior do que o gasto calórico. 
Obesidade 
 Caracterizada como um problema de saúde pública do 
mundo. Decorre, principalmente, do desequilíbrio no balanço 
energético, promovido pelo consumo calórico maior aliado a menor 
gasto energético. A obesidade é definida pelo acúmulo excessivo 
de gordura corporal, que pode causar hipertrofia (crescimento) 
dos adipócitos e consequente disfunção do tecido adiposo. 
Em alguns casos, os adipócitos podem aumentar também em 
número, isso acontece, principalmente, em crianças e adolescentes 
obesos por estarem em fases de crescimento. 
 
Classificação: 
Baseada no IMC: 
 
Com base na % de gordura: 
 
Com base na distribuição de gordura no corpo: 
 Parte superior do corpo/abdominal/visceral/androide/maçã; 
 Parte inferior do 
corpo/periférica/gluteofemoral/ginecoide/pera. 
 
Com base na Relação Cintura Quadril (RCQ): 
 Obesidade na parte superior do corpo: 1,0 em homens e ≥ 
0,8 em mulheres; 
 Risco aumentado para a saúde: circunferência abdominal ≥ 
88 cm em mulheres e ≥ 102 cm em homens. 
Modelo multicausal da obesidade: 
 Fatores genéticos; 
 Fatores ambientais e culturais; 
 Fatores socioeconômicos; 
 
 
 Fatores comportamentais; 
 Distúrbios clínicos. 
Riscos associados: 
 Caracterizada pelo aumento da inflamação sistêmica 
crônica de baixo grau originada a partir de uma complexa interação 
entre a microbiota intestinal, o tecido adiposo, alimentação e células 
do sistema imune, além de outros fatores. 
 Dislipidemias; 
 Doenças cardiovasculares (DCV); 
 Diabetes mellitus II (DM2); 
 Hipertensão arterial sistêmica (HAS). 
Balanço energético – fisiológico 
 A massa corporal é fisiologicamente regulada por uma 
interação complexa de hormônios e neuropeptídios, sob o controle 
dos núcleos hipotalâmicos. 
Sistema a curto prazo: 
 Determina o início e o termino de uma refeição; 
 Grelina (produzida no estomago) estimula o apetite, enquanto, 
colecistoquinina (CCK) e peptídeo Y inibem o apetite. 
Ao ingerir um alimento e este chegar ao estômago para 
iniciar os processos digestivos, ocorre estímulo no nervo vago e no 
nervo espinhal para que haja liberação da CCK e do peptídeo Y que 
proporciona informações ao tronco cerebral e ao hipotálamo para 
ocorrer inibição do neuropeptídio Y e da agouti-related peptide 
(AgRP) – proteína relacionada ao agouti, eles estão relacionados a 
via anabólica e ao serem inibidos é determinado o fim da refeição 
– sensação de saciedade. 
Sistema a longo prazo: 
 Responsável pelo estoque de gordura corporal; 
 Leptina (produzida no tecido adiposo) e insulina são 
responsáveis por informar ao hipotálamo a adequação das 
reservas energéticas. 
 
 Ao ter um balanço energético positivo, a gordura 
corporal sofre aumento, com isso, a leptina e a insulina também 
aumentam e isso é estimulo para os neurônios pró-opiomelano-
cortina (POMC) e transcritos que inibem o neuropeptídio Y (NPY) e 
AGRP no hipotálamo – regulando o balanço energético para que 
não haja um aumento ainda maior de gordura corporal. Uma via 
secundária ocorre com a ação do hormônio alfa-estimulante dos 
melanócitos (α – MSH) – ele é derivado da família POMC – que 
age sobre os receptores de melanocortina 4 (MC4R) para diminuir 
a ingestão alimentar. 
Desequilíbrio metabólico e funcional: obesidade 
Ocorrem modificações hormonais, imunológicas e 
enzimáticas que desequilibram o balanço energético fisiológico. 
Essas modificações são à nível de insulina, cortisol, catecolaminas, 
estrogênios, testosterona, hormônios produzidos pelo tecido 
adiposo (leptina e adiponectina). 
Insulina: 
 Ela é produzida nas células β pancreáticas na forma de 
pré pró insulina, a pré pró insulina sofre a ação de proteases que 
as transformam em pró insulina que, por sua vez, se dirige para 
o complexo de Golgi onde é armazenada em forma de vesículas. 
Diante de níveis elevados de glicose no sangue ou até mesmo de 
ácidos graxos livres, têm-se a necessidade de liberação da insulina 
na sua forma ativa, as convertases I, II, III é que desempenham 
essa função e, então, a insulina ativa é liberada por endocitose na 
corrente sanguínea. 
 Com a liberação da insulina, ela se liga aos seus 
receptores celulares na unidade α, o receptor de insulina é 
 
 
acoplado a enzima tirosina-quinase, as subunidades β estão ligadas 
a enzima que realiza a fosforilação de resíduos de tirosina – 
autofosforilação, com isso, são enviados sinais e ocorre várias vias 
bioquímicas através da ativação de proteínas denominadas 
substrato do receptor de insulina (IRS). As IRS´s, por sua vez, 
ativam duas vias, a via da proteína cinase por mitógenos (MAP 
cinase) e da fosfatadilinositol-3-cinase (PI3 cinase). A MAP cinase 
é responsável pelo crescimento celular, pela diferenciação celular 
e por aumentar a meia vida da célula, evitando a apoptose da célula, 
enquanto, a PI3 cinase tem essas ações da MAP cinase, mas de 
maneira mais sútil e ainda a síntese de proteína e glicogênio e a 
ativação da enzima PKB (Akt) que faz com que as enzimas 
presentes nas células que estão repletas de GLUT-4, se dirija para 
a parte externa da membrana para expor os canais de GLUT 4 
para que a glicose possa entrar na célula. 
 
 O indivíduo obeso tem uma resposta anormal a sinalização 
da insulina, tendendo a desenvolver resistência à insulina que se 
trata de uma resposta anormal do organismo ao efeito da alta 
concentração de insulina no metabolismo da glicose – a insulina não 
consegue sinalizar para que a glicose possa entrar na célula. Dentre 
as causas da resistência à insulina, têm-se a influência de fatores 
nutricionais diante da ingestão de muita gordura saturada e de 
muitos carboidratos de alto índice glicêmico (glicotoxicidade e 
lipotoxicidade); pode ser também devido a defeitos na sinalização 
intracelular de insulina devido a produção de citoquinas pró-
inflamatórias; ou ainda diante do papel dos ácidos graxos no 
processo anti-inflamatório e ativação da funcionalidade da insulina. 
Glicotoxicidade: 
O excesso de carboidratos de alto índice glicêmico causa: 
 Dessensibilização dos receptores de insulina nos tecidos alvo 
o que dificulta a captação de glicose; 
 Promove rápida liberação de glicose no plasma; 
 Aumenta os níveis de triglicerídeos circulantes porque o 
excesso de carboidratos é armazenado no tecido adiposo na 
forma de gordura; 
 Dificulta o aproveitamento da vitamina C, B e do cromo; 
 Diminui a saciedade e a oxidação dos lipídeos; 
 Causa irritabilidade e hiperatividade; 
 Aumenta a ingestão compulsiva; 
 Sobrecarrega o pâncreas e as adrenais. 
Lipotoxicidade: 
O excesso de lipídeos na forma saturada causa: 
 Intensa atividade da lipase lipoproteica que é responsável pelo 
armazenamento de gorduras na forma de triglicerídeos – 
contribuindo para um armazenamento maior de triglicerídeos 
no tecido adiposo; 
 Aumento de ácidos graxos no fígado; 
 Redução na extração hepática de insulina que inibe a ligação 
de insulina ao receptor – causando hiperinsulinêmica (muita 
insulina circulante)e inibição da ação da insulina supressão da 
produção de glicose hepática (o pâncreas produz mais insulina, 
mas como ela não é reconhecida pelo receptor, se acumula 
na corrente sanguínea; 
 Diminuição de enzimas lipolíticas, alterando a oxidação de ácidos 
graxos (aumenta a quantidade de ácidos graxos) o que leva a 
uma diminuição da ação da insulina; 
 Falência das células do pâncreas (devido ao grande aumento 
na produção de insulina). 
Produção de citoquinas pró-inflamatórias: 
 
 
A obesidade consiste em um processo subclínica 
inflamatório marcado por uma produção anormal de citoquinas pró-
inflamatórias. O tecido adiposo de indivíduos obesos produz 
altíssimas quantidades de IL-6, IL-1 e TNF – α, cuja secreção pode 
ser induzida por estímulos inflamatórios decorrentes do aumento 
de PGE2, LTB4 e PTN C – reativa. Adipócitos e macrófagos de 
indivíduos obesos estão envolvidos na produção anormal de 
citoquinas pró-inflamatórios que impedem a correta sinalização 
intracelular de insulina e propiciam o estado de resistência a esse 
hormônio. 
As citoquinas pró-inflamatórias aumenta os ácidos 
graxos intracelulares, o que inibe a fosforilação da tirosina dos 
substratos e dos receptores de insulina e bloqueia a ação 
intracelular da insulina que permite a internalização da glicose na 
célula. 
Cortisol: 
A obesidade central é caracterizada por um aumento do cortisol, 
devido a uma hiperativação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal 
(HPA) através da via feedback positiva. A presença das citoquinas 
pró-inflamatórias (IL-6) no tecido adiposo contribuem na ativação 
do HPA, exercendo importante função na patogênese da obesidade 
central. A hiperativação do HPA desencadeia ainda diminuição do 
hormônio do crescimento e testosterona, aumento de estrogênio, 
hiperinsulinemia, resistência à insulina, ativação do sistema nervoso 
simpático, levando a hipertensão (HAS) e aumento do AGL. 
 
 
 Catecolaminas: 
 Os estoques de triglicerídeos no tecido adiposo refletem 
o balanço (balança positivo: armazena gordura na forma de 
triglicerídeos; balanço negativo: mobiliza a gordura do tecido 
adiposo) entre o acúmulo e a oxidação de gordura, regulados de 
acordo com o balanço energético e determinado por hormônio e 
enzimas específicos. As catecolaminas são uma das principais 
responsáveis na regulação e ativação de enzimas, como a 
lipoproteína lipase (LPL) e a lipase hormônio sensível (LHS), que 
determinam o acúmulo ou a oxidação dos triglicerídeos, 
respectivamente. 
 As catecolaminas se ligam aos receptores 
adrenorreceptores β1 e β2 e a ativação de proteína G amplifica 
o sinal intracelular que aumenta a produção de um segundo 
mensageiro (AMPc) que, por sua vez, ativa a PKA AMPc 
dependente que, consequentemente, ativa a LHS causando a 
lipólise. 
Regulam proteínas que servem para regular e mobilizar gorduras. 
 Nos obesos, a ligação das catecolaminas aos 
adrenorreceptores β1 e β2 está diminuída (ação lipolítica/lipólise 
prejudicada) e a função dos adrenorreceptores α-2 está 
aumentada (ação lipogênica aumentada). 
Estrogênio: 
 Os hormônios sexuais femininos estão envolvidos na 
determinação da distribuição de gordura. Em mulheres em que há 
uma função ovariana normal na produção de esteroides encontra-
se uma maior atividade da lipase lipoproteica (LPL) na região glúteo-
femoral do que na região abdominal, enquanto que a atividade 
lipolítica apresenta regulação contrária, pois a atividade da LHS, 
induzida pelas catecolaminas na oxidação de ácidos graxos livres 
(ACGL) é maior na região abdominal do que na região glúteo-
femoral. 
Testosterona: 
 Homens obesos apresentam declínio nos níveis de 
testosterona e aumento nos níveis de estrogênio. A testosterona 
acaba reduzindo devido ao excesso da enzima aromatase produzida 
pelos adipócitos da região abdominal, a aromatase atua 
 
 
convertendo a testosterona em estrogênio. Além disso, a idade, o 
álcool/drogas pode prejudicar o fígado que é responsável por 
eliminar o excesso de estrogênio e, a deficiência de zinco que é um 
inibidor natural da aromatase e um antioxidante importante para 
regular as alterações (aumento) do cortisol. 
 O restabelecimento dos níveis de testosterona reduz os 
níveis de hormônio do crescimento, aumenta a sensibilidade à 
insulina no músculo esquelético e altera a produção de cortisol. 
Hormônios produzidos pelo tecido adiposo: 
 O tecido adiposo produz proteínas que são chamadas de 
adipocitoquinas, incluindo a IL-6 e TNF-α, esses fatores pró-
inflamatórias, quando estão muito altas, desregula ainda mais as 
funções hormonais, enzimáticas e imunológicas do paciente. Além 
dessa proteína, ele também produz hormônios que é a leptina e a 
adiponectina. 
Leptina: 
 É produzida no tecido adiposo e secretada na circulação, 
sendo reconhecida por receptores do hipotálamo que informam o 
cérebro sobre as quantidades de tecido adiposo presente no 
corpo, isso acontece no intuito de diminuir a ingestão calórica 
(inibição do NPY), favorecer a saciedade, diminuir a glicemia, a 
insulina e o cortisol, aumentar o gasto energético e a produção de 
calor – a concentração de leptina é determinada pelo sexo e pela 
adiposidade. 
 No indivíduo obeso, ocorre uma resistência a leptina e, 
portanto, o aumento da leptina plasmática desencadeia um 
aumento de insulina plasmática, do percentual de gordura e do IMC, 
certamente devido ao acontecimento de alterações na sinalização, 
mutações genéticas no gene Ob que atrapalha a funcionalidade da 
leptina. A prática de atividade física pode diminuir a resistência à 
leptina por proporcionar a diminuição da resistência à insulina, 
aumentar a atividade simpática, promovendo uma ação reguladora 
do balanço energético que, consequentemente, diminui a 
resistência à leptina. 
Adiponectina: 
 Correlaciona-se negativamente com o IMC, a 
porcentagem de gordura, a concentração de leptina, a resistência 
à insulina, o HAS e os níveis de LDL e de triglicerídeos. Nos indivíduos 
obesos, ocorre um aumento de TNF – α que diminui a resistência 
à insulina e causa um quadro de hipoadiponectinemia – 
favorecendo a redução de adiponectina o que aumenta tudo o que 
tem uma correlação negativa com a adiponectina. 
Alterações hipotalâmicas: 
Estão envolvidos na regulação de apetite os núcleos: arqueado, 
paraventricular, lateral e ventromedial que realizam essa regulação 
por meio de sinais orexígenos (estimulam o apetite, contribuindo 
para o aumento da ingestão alimentar – hiperfagia e o aumento 
do peso) e anorexígenos (contribuem para a diminuição do apetite 
e da ingesta alimentar). 
Neuropeptídios orexigênicos: 
Neuropeptídio Y: 
 É o mais potente orexigênico do sistema nervoso central, 
está envolvido na atividade lipogênica no tecido adiposo, inibe a 
lipólise., está envolvido na compulsão alimentar, principalmente, à 
noite, aumento da ingestão e na frequência alimentar e estímulo 
do consumo, principalmente, de carboidratos. 
Galanina: 
 Tem uma menor atividade do que o NPY, não ativa o 
mecanismo lipogênico, aumenta a ingestão alimentar medida pela 
atividade do NPY e estimula, principalmente, o consumo de 
gorduras. 
MCH: 
 Possui efeito fisiológico conjunto ao NPY, o jejum leva a 
sua hipersecreção e a sua atividade consiste em estimular o eixo 
HPA. 
Hipocretinas e orexinas: 
 As hipocretinas estimulam a liberação do NPY, o jejum 
aumenta a secreção da orexina e elas são menos potentes que o 
NPY e MCH. 
Grelina: 
 
 
 Secretado por células endócrinas que estão presentes, 
principalmente, no estômago. O seu nível aumenta com a diminuição 
da ingestão alimentar e diminui com o aumento da ingestão 
alimentar, porém, em obesos, os níveis não caem após a ingestão 
alimentar. Os níveis de grelina são regulados pela glicose sérica, 
porém, o contato do nutriente com as células estomacais pode ser 
mais importantena inibição a sua liberação. 
Neuropeptídios anorexigênicos: 
Serotonina: 
 Intensifica o poder de saciedade dos alimentos, os seus 
níveis cerebrais dependem da ingestão de triptofano, os seus 
níveis plasmáticos sofrem influência de modificações ocorrentes 
na composição da dieta e os níveis plasmáticos nos indivíduos 
obesos são inferiores em comparação aos indivíduos magros. 
Peptídeo da família do CRH: 
 Em obesos, o jejum estimula regiões do hipotálamo 
responsáveis pela ativação de neurônios que liberam CRH, levando 
ao hipercortisolismo e resistência na perda de peso (por estimular 
a produção de cortisol). A urocorina, um dos peptídeos dessa 
família, está envolvido na redução da ingestão alimentar noturna, 
levando a diminuição no tamanho da porção ingerida. 
Melanocortina: 
 São substâncias produzidas e derivadas dos neurônios 
produtores de poliproteína pró-opiomelanocrotina (POMC), o 
receptor de melanocortina tipo 3 (MC3R) parece ter um papel 
importante na regulação da homeostasia energética. A 
melanocortina é estimulada pela leptina, que nos receptores MC4R 
do hipotálamo leva a redução do apetite, entretanto, mutações 
nesses receptores levam ao excesso de fome e obesidade. 
Substâncias de estrutura e função parecidas com a da 
melanocortinas, quando administradas em humanos, promove 
redução de peso, de ingesta alimentar e maior gasto energético. 
Tratamento para a obesidade 
 Mudança de comportamento alimentar; 
 Prática de atividade física; 
 Medicação (médicos) – atuam em nível de sistema 
nervoso central bloqueando a atividade de alguns 
neurotransmissores; atuando bloqueando ação de lipases, 
atuando bloqueando a absorção de gorduras; ansiolíticos; 
 Cirurgia bariátrica 
Aspectos comportamentais e emagrecimento 
 As dietas restritivas e proibitivas, a longo prazo, levam 
ao aumento da massa corporal, pois não possibilitam mudanças de 
comportamento nem promovem saúde. O êxito das dietas para 
emagrecimento é mensurado basicamente pela redução da massa 
corporal e não descreve a amplitude de benefícios que podem ser 
destacados, para além da perda de peso. 
 
Estratégias com visão biopsicossocial para mudanças do 
comportamento alimentar: 
 Práticas saudáveis de alimentação; 
 Atividade física; 
 Autoestima; 
 Satisfação corporal; 
 Reflexão crítica sobre padrões de beleza.