Caso Clínico - Fibrose Pulmonar pela Amiodarona

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Caso Clínico 03
Eixo Integrador
Amanda Vieira, Ana Carolina Silva, Elias 
Castro, Mariana Ribeiro
Identificação
SJA, homem, 72 anos, escavador de poço 
artesiano, casado, natural de Santa Helena, 
residente em Pinheiro, católico, negro.
Quase mensalmente, da entrada na emergência do Hospital Antenor
Abreu por algum tipo de descompensação, ora por insuficiência cardíaca,
ora por enfisema pulmonar. Em sua ultima aparição, apresentou-se com
dispneia aos mínimos esforços afirmando que houve piora nas últimas
semanas. Referiu também que houve aumento do volume de escarro,
hiporexia e perda de 3kg nos últimos dois meses.
Nega: hemoptise, sudorese noturna. Afirma que irmão, que reside
próximo à ele, foi tratado para tuberculose pulmonar há um ano.
Comorbidades: Hipertenso, diabético, coronariopata e portador de DPOC.
HDA
Ao exame físico, apresenta-se corado, hidratado, acianótico, anictérico,
taquidispneico em ar ambiente, afebril, perfusão capilar periférica preservada.
Cavidade oral sem alterações, não são palpadas linfonodomegalias. Ausência de
turgência jugular patológica a 45°.
PA = 110 x 68 mmHg, FC = 72 bpm, FR = 26irpm.
Ritmo cardíaco regular em 3 tempos (B3), bulhas hipofonéticas, sopro sistólico
+++/6+ mais audível em foco mitral, com irradiação axilar.
Exame Físico
Exame Físico
Murmúrio vesicular universalmente diminuído,
ausculta pulmonar com crepitações dispersas em
ambos os campos pulmonares, com predomínio
bibasal (maior à direita). Sem alterações de frêmito
toracovocal. Abdome atípico, peristalse presente,
indolor, não são palpadas massas ou
visceromegalias. Membros inferiores com edema
+/4+, simétrico, frio, indolor, com cacifo.
Hiperpigmentação em bota. Pulsos distais abolidos.
Pulsação poplítea diminuída em ambos os MMII,
isócrona e isóbara.
Histórico
Espirometria (realizada há um ano e 
meio): CVF = 3 L; VEF1 = 1,3 L (44% do 
previsto).
Ecocardiograma transtorácico (realizado 
há seis meses): aumento de AE, VE 
dilatado com hipocinesia da parede 
anterior, insuficiência mitral moderada, 
fração de ejeção de VE = 42%.
Tuberculose pulmonar tratada com RIP 
durante seis meses, há seis anos.
Fibrilação atrial cardiovertida há um 
ano.
Exames laboratoriais recentes (de dois 
meses atrás):
- Hemácias 4,8 milhões/mm3, Hb 14,2 
g/dl, Ht 43%, 9.000 leucócitos/mm3 
(diferencial normal), 301.000 
plaquetas/mm3;
- Na+ 135 mEq/L, K+ 4,9 mEq/L, Ureia 
68 mg/dl, Creatinina 1,6 mg/dl.
Histórico
Usuário de Furosemida 40 mg/dia,
Enalapril 20 mg/dia, Espironolactona 50
mg/dia, Diltiazem 320 mg/dia,
Amiodarona 200 mg/dia, Insulina NPH 50
U/dia, Salmeterol 12/12h, Tiotrópio
1x/dia, Budesonida 2x/dia.
Quais Exames você solicitaria?
Exames: Rx Tórax , TC de tórax e 
Exames Laboratoriais
Raio X de Torax
TC de Tórax
- Hemácias 4,5 milhões/mm3, Hb 13,2 g/dl, Ht 41,8%, 7.600 leucócitos/mm3
(diferencial normal), 321.000 plaquetas/mm3 . VHS = 40 mm na 1ª hora.
- Na+ 135 mEq/L, K+ 5 mEq/L, Ureia 74 mg/dl, Creatinina 1,7 mg/dl, Glicemia 138 mg/dl.
- Gasometria arterial: pH 7,35, pO2 72, pCO2 52, HCO3 34, BE + 5, SatO2 94%.
- Escarro induzido: não foram visualizados micro-organismos ao Gram, BAAR ou à
pesquisa direta para fungos.
Exames Após Internação
Além dos exames de imagem, qual exame 
laboratorial você solicitaria para 
diferenciar dispnéia de origem pulmonar 
da de origem cardíaca?
Dosagem do BNP (peptídeo natriurético tipo B ou cerebral) - Quanto
maior o nível sérico do BNP, maior a especificidade para IC e pior o
prognóstico.
Dosagem do ANP (peptídeo natriurético atrial) - um valor > 100 ng/ml
tem alta sensibilidade para IC, porém uma especificidade limitada. 
Quais as hipóteses diagnósticas?
Pneumonia atípica;
Tuberculose;
Fibrose pulmonar (drogas – amiodarona).
Hipóteses Diagnósticas
Dois dias depois, o paciente foi submetido a uma broncoscopia, para realização de
LBA e biópsia transbrônquica, que apresentaram os seguintes resultados:
BAL: alveolite linfocítica com predomínio de CD8; coloração negro-do-sudão para
pesquisa de inclusões fosfolipídicas no citoplasma dos macrófagos positiva.
Exame negativo para micobactérias e fungos. Biópsia transbrônquica: abundantes
macrófagos, alguns com citoplasma xantelasmizado. Não há evidência de processo
inflamatório ou neoplásico.
Fibrose pulmonar pela amiodarona. 
As alterações observadas nos macrófagos
são totalmente específicas. 
Diagnóstico
 Troca do antiarrítmico + corticosteroide
Tratamento
Obrigado!