Cirurgia vascular - Doença Arterial Obstrutiva Periférica

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CIRURGIA VASCULAR
Doença arterial
obstrutiva periférica
. CONCEITOS GERAIS .
● A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é
comum nos membros inferiores e tem prevalência
elevada na população geral (15 a 20% em pessoas
acima de 70 anos).
● Apesar de outros processos patológicos levarem
ao estreitamento das artérias dos membros, 85%
da etiopatogenia da doença é explicada pela
aterosclerose.
● A aterosclerose é uma doença sistêmica das
artérias de grande e médio calibre que causa o
estreitamento luminal (focal ou difuso) como
resultado do acúmulo de material lipídico e fibroso
entre as camadas íntima e média do vaso.
● A aterosclerose envolve mecanismos moleculares
variados e importantes ⇒ inflamação crônica
sistêmica, sendo necessários 2 fatores: lesão
endotelial e acúmulo de lipídeos modificados (LDL
colesterol).
● O grande problema da aterosclerose está na sua
ruptura ⇒ trombose do vaso.
● De acordo com o órgão do qual o vaso é parte e foi
acometido, tem-se seus respectivos sintomas e
consequências.
● A partir de 50% de acometimento da luz do vaso,
são observados prejuízos a partir da limitação da
circulação sanguínea.
● Ela pode atingir todos os territórios vasculares,
sendo considerada uma doença sistêmica.
● É mais prevalente em indivíduos mais velhos,
afro-americanos, em famílias com aterosclerose e
naqueles com fatores de risco para doenças
cardiovasculares.
. FATORES DE RISCO .
● Idade acima de 70 anos
● Hipercolesterolemia
● Hipertensão arterial sistêmica
● Tabagismo ⇒ parece ser
● Síndrome metabólica
● Diabetes
● Hiper-homocisteinemia
● História de aterosclerose na família
● Aterosclerose conhecida em outros locais
. MANIFESTAÇÕES .
● Os pacientes com DAOP geralmente são
assintomáticos (20-50%), no entanto, se o
suprimento de sangue não for suficiente para
atender os requisitos metabólicos⇒ consequência
do estreitamento arterial.
● CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE: obstrução do vaso que,
em momentos de alta demanda (ao caminhar),
tem-se sofrimento da musculatura da perna
(isquemia).
● Ela pode ocorrer na panturrilha, coxa ou nádega e
é provocada por atividade e aliviada com repouso.
● O relato clássico é de uma dor causada por
esforço, que começa após uma certa distância a
pé, fazendo com que ele pare de andar. Essa dor
geralmente se resolve dentro de 10 minutos,
permitindo que se retome a caminhada.
NÁDEGAS E QUADRIL Artéria aorto-ilíaca
COXAS Artéria femoral
PANTURRILHAS
(dois terços superiores)
Artéria femoral superficial
PANTURRILHAS
(terço inferior)
Artéria poplítea
PÉS Artérias tibial e fibular
● DOR EM REPOUSO: o paciente tem dor mesmo sem
alta demanda de oxigênio e, muitas vezes, refere
piora da dor com elevação do membro.
● É associada a uma redução severa na perfusão
dos membros e está tipicamente localizada no
antepé e nos dedos dos pés.
● Não é facilmente controlada por analgésicos.
● LESÃO TRÓFICA: úlceras arteriais e úlceras de
gangrena.
● As úlceras isquêmicas geralmente começam como
pequenas feridas traumáticas que não cicatrizam
⇒ suprimento de sangue insuficiente para atender
às crescentes demandas do tecido cicatrizante.
● Podem ser infectadas e levar à osteomielite.
● A isquemia extrema altera a aparência da pele e
pode levar a descoloração da pele e a necrose
cutânea.
● Nesses casos, tem-se risco eminente de perda de
algum membro.
● A gravidade dependerá do grau de estreitamento
arterial, número de artérias afetadas e nível de
atividade do paciente.
● A dor desses pacientes é causada por uma neurite
isquêmica e tende a piorar à noite quando o
membro é colocado em posição horizontal.
ISQUEMIA CRÍTICA
A isquemia crítica tem característica de urgência
e inclui a dor em repouso e a lesão trófica.
SINAIS CLÍNICOS:
● É característico a apresentação de extremidades
com pele fina, seca, brilhante e sem pelos, além de
unhas quebradiças, hipertróficas e estriadas.
● COR: palidez, rubor e cianose.
● TEMPERATURA: frialdade.
● ALTERAÇÕES TRÓFICAS: perda de pelos, estriações,
escamações, necrose e ulcerações.
. FISIOPATOLOGIA .
ATEROSCLEROSE:
● A aterosclerose é considerada uma resposta
inflamatória crônica da parede arterial à lesão
endotelial e é caracterizada por lesões chamadas
ateromas ou placas ateromatosas.
● Os ateromas são lesões elevadas compostas por
centro mole e grumoso de lipídeos (principalmente
colesterol e ésteres de colesterol, com restos
necróticos), recobertas por uma cápsula fibrosa.
● Elas obstruem mecanicamente o lúmen vascular e,
ao se romper, evoluem para trombose dos vasos.
● Elas podem também enfraquecer a camada média
subjacente e levar a formação de aneurismas.
● A distribuição anatômica da aterosclerose é
geralmente constante, com uma concentração das
placas nas bifurcações e angulações dos vasos,
onde sabidamente ocorrem alterações locais
devido ao esforço, à separação do fluxo,
turbulência e estase.
ÁREAS COMUMENTE ENVOLVIDAS:
● Artéria aorta infrarrenal
● Artérias coronárias proximais
● Artérias iliofemorais (especialmente a femoral
superficial)
● Bifurcação carotídea
● Artérias poplíteas
. DIAGNÓSTICO .
ANAMNESE:
● Algumas perguntas importantes podem ser feitas
na anamnese:
○ Sente dor à deambulação?
○ Até onde pode caminhar antes que a dor
ocorra?
○ A dor o leva a parar de andar?
○ Depois de quanto tempo consegue retomar a
caminhada?
○ Sente dor nas extremidades que o acorda do
sono?
○ Notou feridas ou úlceras de difícil
cicatrização?
EXAME FÍSICO:
● Palpação de pulsos arteriais: tibial posterior,
pedioso e poplíteo.
● Índice de Pressão Sistólica Tornozelo-braquial
(ITB): é a razão entre a pressão arterial sistólica do
tornozelo e a pressão
sistólica braquial
detectada com
Doppler.
● Um ITB abaixo de 0,90
apresenta alto grau
de sensibilidade e
especificidade para
DAOP.
● O diagnóstico é essencialmente clínico!
● Exames de imagens são necessários apenas
quando houver dúvidas ou para planejamento de
revascularização cirúrgica.
EXAMES DE IMAGEM:
● US doppler arterial: usado para triagem,
confirmação diagnóstica e seguimento da conduta
de intervenção.
● Angiotomografia/angiorressonância
● Angiografia (arteriografia): diferenciá-la de outras
doenças vasculares e para identificar o local do
vaso acometido em caso de indicação de
intervenção.
● A arteriografia com contraste é o padrão-ouro!
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
● Trombose arterial devido aneurisma
● Lesão arterial
● Dissecção arterial
● Tromboembolismo
● Tromboangeíte obliterante
● Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea
. CLASSIFICAÇÃO .
. TRATAMENTO .
● Cessar o tabagismo
● Controle dos fatores de risco
● Estatinas
● Antiagregação plaquetária
● Exercício físico programado
● Cilostazol e Pentoxifilina: para aliviar os sintomas
associados à claudicação.
● A Pentoxifilina é outra droga que pode ser utilizada
no tratamento dos pacientes com DAOP, reduzindo
o sintoma da claudicação. Atua aumentando a
deformabilidade das hemácias, aumentando a
viscosidade sanguínea e diminuindo a adesividade
plaquetária.
● O uso de AAS e estatinas é recomendado por
diversas diretrizes por reduzir a mortalidade
cardiovascular nos pacientes com DAOP.
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
● Indicado para casos de isquemia crítica (dor em
repouso e/ou gangrenas e úlceras), de
refratariedade ao tratamento clínico ou de
claudicação muito limitante (indicação subjetiva).
● As opções incluem:
● Intervenção percutânea
● Desvio cirúrgico
● Combinação das duas técnicas
● ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA (ATP): envolve
o acesso da artéria femoral, com passagem de um
fio guia, expansão de um balão e colocação de
stent.
● A ATERECTOMIA é uma opção ⇒ ressecção da placa
de ateroma.
● Endarterectomia carotídea
● REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA ⇒ identificação de um
vaso apropriado acima e outroabaixo da área
obstruída, com sutura de enxerto vascular (veia ou
prótese).
○ A veia safena magna é a mais usada para a
realização de enxerto vascular na DAOP por
ter melhor desempenho para reconstrução
arterial de membros inferiores.
○ Outras opções: prótese de Dacron e PTFE.