Gasometria Arterial - MBD 1

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MECANISMOS BÁSICOS DAS DOENÇAS I
Gasometria Arterial – Aula 2
Letícia Wetler – Medicina 
· Avalia estado de oxigenação (troca gasosa), ventilação e distúrbios ácidos-básicos
· Procedimento (médico) de coleta de sangue arterial através de punção para análise direta da concentração do íon hidrogênio (pH), da pressão parcial de oxigênio dissolvido no plasma (PaO2), da pressão de dióxido de carbono (PCO2) e bicarbonato (HCO3) sanguíneo. 
· Leitura do íon hidrogênio para avaliar o pH sanguíneo. 
· Avaliar a troca gasosa através da SatO2 e da PO2. 
· Avaliar a ventilação do paciente por intermédio do CO2.
· Informações presentes no exame de gasometria: pH sanguíneo, PCO2, bicabornato, BE (base excesso), PaO2, SatO2, lactato. 
· Qual artéria escolher? A. radial > mais comum de colher; A. femoral; A. pediosa. A. carótida > não pode puncionar pois pode lesar o endotélio e formar, por conseguinte, trombos. Ter certeza que a artéria que está puncionando não cause tantos danos a região que irriga caso a artéria seja lesada. 
· O ideal é a agulha mais fina possível e a seringa pode ser a de insulina (precisa mais ou menos 1ml de sangue)
· Heparinizar = colocar heparina (anticoagulante) na seringa para evitar coagulação do sangue arterial colhido. 
· Teste de Allen - punção arterial – para avaliar o local de irrigação da artéria.
· Angulação na punção – de acordo com a artéria (A. radial de 30 a 45 graus e femoral 90 graus).
· Registro do FiO2 (fração inspirada de oxigênio): no ar ambiente é 21%. 
· O que determina o pH sanguíneo é o PCO2 e o bicarbonato (HCO3). Sendo que o PCO2 representa os ácidos do sangue e o HCO3, as bases. 
· No plasma sanguíneo, o HCO3 e o CO2 compõem o sistema tampão bicarbonato-CO2 (de acordo com reação química descrita abaixo), que é o principal sistema regulador do pH plasmático, evitando variações bruscas.
· HCO3- + H+ <—> H2CO3 <—> CO2 + H20
· O HCO3 é a base do sistema, pois é o receptor de íons hidrogênio, ao passo que o CO2 é o ácido, já que libera íons hidrogênio.
· PH = HCO3/PCO2
· HCO3 ++ = pH ++ (METABÓLICO) alcalose 
· HCO3 -- = PH -- (METABÓLICO) acidose – redução de bicabornato (base) = sangue mais ácido = redução do pH. 
· PCO2 ++ = PH -- (RESPIRATÓRIO) acidose
· PCO2 -- = PH ++ (RESPIRATÓRIO) alcalose
· Aumenta HCO3 ou reduz PaCO2 = aumenta pH = alcalose
· Reduz HCO3 ou aumenta PaCO2 = reduz pH = acidose
· Lactato: tem que estar menor que 2 (paciente “normal” e em repouso). O problema maior é se estiver alto, ou seja, acima de 2. O que indica hipoxia. 
· Através da ventilação elimina CO2: hipoventilação - FR menor – retem CO2 – mais CO2 (ácido) no sangue – hipercapnia – acidose respiratória; hiperventilando – FR maior (taquipneia) - elimina mais CO2 – menos CO2 no sangue – hipocapnia - alcalose respiratória (menos CO2 = menos ácido > pH sanguíneo aumenta). 
Distúrbios ácidos-básicos primários
Acidose Metabólica
· Redução do pH devido redução do HCO3.
· Na gasometria: pH baixo, HCO3 e BE baixos, PCO2 baixo (porque já está no mecanismo de compensação). 
· Reabsorção de bicabornato no túbulo contorcido proximal (rins), então paciente com insuficiência renal sofre acidose metabólica pois não reabsorve HCO3 > portanto elimina HCO3 na urina > sua concentração no sangue diminui, reduzindo, por conseguinte, o pH. 
· Excesso de ácido no organismo > desloca bicabornato para tamponar > reduz no sangue > acidose metabólica. 
· Paciente que chega no pronto-socorro com cetoacidose diabética – está taquipneico – corrigir o pH (não é para intubar) pois deve estar com acidose metabólica – hidratar o paciente, tratar a cetoacidose. 
COMPENSAÇÃO
· O mecanismo compensatório será via respiração, visto que o distúrbio primário é metabólico (envolve HCO3). 
· Para reverter acidose metabólica: Bulbo sente o sangue ácido e estimula hiperventilação para eliminar mais CO2 (elimina e aumenta pH – para equilibrar) > paciente faz taquipneia (aumento da FR) – alcalose respiratória compensatória.
· A compensação é rápida. 
Para avaliarmos essa resposta compensatória, calculamos o valor da pCO2 através da fórmula de Winter: pCO2 esperada = 1,5 x [HCO3] + 8 ± 2. Se a pCO2 estiver dentro da faixa esperada significa que está ocorrendo compensação, dessa forma, temos uma acidose metabólica COMPENSADA.
Se estiver abaixo do valor mínimo esperado significa que está ocorrendo uma hiperventilação maior do que deveria e, por isso, existe TAMBÉM uma alcalose respiratória associada.
Por fim, se o valor esperado for acima da faixa esperada, o paciente não hiperventila como deveria e, por isso, existe ASSOCIADO uma acidose respiratória.
Acidose Respiratória
· Redução do pH devido aumento do PCO2 (CO2 no sangue). 
· Paciente estará hipoventilando. 
· Eliminando menos CO2 (hipoventilação) > CO2 aumentando no sangue (hipercapneia) > pH reduz > acidose respiratória.
· Paciente em acidose respiratória é uma retentora de CO2.
· Exemplos: Síndrome de Guillain Barré – doença neuromuscular; crise de asma. 
· DPOC crônico > retentor crônico de CO2 > devagar vai aumentando o PCO2, mas o HCO3 aumenta também > o pH tende a ficar normal - compensado. Se descompensar (ex: pegar pneumonia): pH baixo, PCO2 alto, HCO3 alto, porém não suficiente para compensar.
 	
COMPENSAÇÃO
· Como o distúrbio primário é respiratório, o mecanismo compensatório será via sistema renal. 
· Aumento da reabsorção de bicabornato pelos túbulos contorcidos proximais (rim), a fim de aumentar o pH sanguíneo – faz uma alcalose metabólica. 
· A compensação normalmente demora de dias a semana, então para resolver a acidose respiratória, tem que resolver o problema que levou a ela – ex: hiperventilar o paciente, intubar. 
Alcalose Respiratória
· Aumento do pH sanguíneo devido à redução do PCO2. 
· Paciente está hiperventilando (tende a aumentar a FR - taquipneico) > eliminando mais CO2 > hipocapnia > pouco CO2 no sangue > menos ácido no sangue > aumento do pH > alcalose. 
 
hipoxemia = baixa oxigênio no sangue > redução de trocas gasosas > causa hiperventilação e taquipneia. 
COMPENSAÇÃO
· O mecanismo compensatório é a perda de HCO3 > aumenta a excreção de HCO3 pelos rins. Menos HCO3 > menos base > pH reduz > acidose. 
· Demora de dias a semanas, então o ideal é resolver o problema do paciente de modo a parar a hiperventilação e reduzir a alcalose respiratória. 
Alcalose Metabólica 
· Aumento do pH devido aumento do HCO3. 
· Na gasometria: todos os parâmetros aumentados, sendo que o aumento do PCO2 é o mecanismo compensatório do organismo. 
 
furosemida > diurético; distúrbios hidroeletrolíticos tendem a serem frequentes em pacientes internados. 
COMPENSAÇÃO:
 
· Se o distúrbio primário é no HCO3, usa a respiração para compensar > o paciente fará uma hipoventilação, ou seja, retem CO2 a fim de reduzir o pH do sangue e, posteriormente, equilibra-lo. 
· Paciente com alcalose metabólica hipoventila. 
· Mecanismo compensatório rápido. 
· Revolver o problema que está causando o desequilíbrio.
Interpretação Gasométrica 
Oxigenação 
Relaciona com as trocas gasosas. 
SDRA = síndrome do desconforto respiratório agudo
· A curva de dissociação da oxiemoglobina pode ser deslocada para a direita ou para a esquerda:
· Deslocamento para a esquerda = aumenta a afinidade da Hb pelo O2 – oxigênio não solta da Hb (ex: alcalose respiratória)
· Deslocamento para a direita = diminui a afinidade da Hb pelo O2 (ex: acidose; altos níveis de CO2 favorece o deslocamento para a direita e a consequente liberação de O2 da Hb). 
· A saturação da hemoglobina por O2 é afetada por: PO2, pH, temperatura, PCO2, DPG.  
· (normal: PH: 7,35-7,45; PCO2: 35-45 mmHg; PO2: 80-100 mmHg). 
Exemplos
1) Acidose Metabólica 
· Se é acidose ou é aumento do co2 ou redução do HCO3 > nesse caso, é redução do HCO3 pois o PaCO2 também está baixo (devido compensação). Então como envolve HCO3, é metabólico. O mecanismo compensatório é uma alcalose respiratória, paciente vai hiperventilar para eliminar mais CO2 e aumentar o pH. 
2) Alcalose Respiratória 
· Se o pH está acima de7,45 é alcalose. Então ou HCO3 está alto ou PaCO2 está baixo. Nesse caso, o PaCO2 que está muito baixo (o mínimo tem q ser 35mmHg), o que configura como respiratório. O mecanismo compensatório é renal por meio de maior eliminação (ou menor reabsorção) de HCO3 - no exemplo o HCO3 está baixo, mostrando que já está indo em direção a compensação. 
3) Acidose Respiratória
· Se o pH está baixo, ou é redução do HCO3 ou aumento do PCO2. Nesse caso, o PCO2 está muito alto (o máximo tem que ser 45mmHg), então é respiratório. O mecanismo compensatório será renal por meio do aumento da reabsorção de HCO3 (no exemplo já está na compensação pois o HCO3 está alto) - alcalose metabólica. Ex: paciente DPOC crônico. 
4) Alcalose Metabólica
· Se o pH está alto, ou HCO3 está alto ou PCO2 está baixo. Nesse caso, é metabólico pois o HCO3 está alto e o PCO2 também está alto na tentativa de compensar. O Mecanismo compensatório é uma acidose respiratória - precisa reter CO2 para equilibrar - faz hipoventilação. 
Distúrbios Mistos 
Altera muito o pH; compensação não esperada. 
 
Lactato 
· Produto final da glicólise anaeróbica que ocorre em tecidos hipóxicos. 
· Reflete hipoxia tecidual.
· Redução da taxa de extração celular de oxigênio (TEO2), redução do DO2 (delivery de oxigênio) ou disfunção mitocondrial podem aumentar o lactato sanguíneo. 
· DO2 = DC (VS (pré-carga, pós-carga, contratilidade) x FC (SNA simpático e parassimpático)) x conteúdo arterial de oxigênio (Hb, PaO2, SatO2).
Caso clínico de gasometria arterial
Paciente masculino, 80 anos, portador de doença diverticular dos cólons, iniciou quadro de dor abdominal em fossa ilíaca esquerda progressiva, náuseas, vômitos e febre há 24hs da admissão no departamento de emergência. Realizada TC de abdome, sendo visualizado abscesso pericólico. Após retorno do setor de bioimagem, evoluiu com quadro de sonolência, hipotensão, pulso filiforme e fraco, pele pegajosa e tempo de enchimento capilar maior que 3 segundos. Realizada gasometria arterial que revela: pH 7,29; HCO3 10; PCO2 23; Na 130; Cl 100. 
E aí, com o resultado dessa gasometria, você já sabe dizer qual é o distúrbio ácido-base do paciente? 
Interpretação da gasometria arterial:
1º Determinar pH: O pH do nosso paciente é 7,29. Portando está abaixo do valor mínimo de referência, configurando uma ACIDOSE.
2º Determinar se o distúrbio primário é metabólico ou respiratório: Observamos que o HCO3 está baixo e o pCO2 também está baixo, dessa forma, temos como distúrbio primário uma ACIDOSE METABÓLICA. Lembre-se que se fosse uma acidose respiratória o pCO2 deveria ser alto.
3º Determinar se o distúrbio primário está compensado: Para determinar se uma acidose metabólica está compensada, usamos a fórmula de Winter:  pCO2 esperado = 1,5 x 10 (valor do HCO3) + 8 = 23. Após isso, avaliamos o valor do pCO2 do paciente, que neste caso é exatamente igual ao pCO2 esperando, demonstrando que o distúrbio é COMPENSADO.
4º Diante de uma acidose metabólica, devemos calcular o AG: AG = 135 – (10 + 100) = 20. O AG desse paciente é superior a 12, dessa forma, vemos uma acidose metabólica com AG aumentado.
5º Diante de uma acidose metabólica com AG aumentado, devemos analisar se tem acidose hiperclorêmica ou alcalose metabólica associada: ΔAG/Δ[HCO3] = (20-12)/(24-10) = 8/14 = 0,57. Como o AG menor é que 1, completamos nossa análise dizendo que o paciente tem uma acidose metabólica com AG aumentado e uma acidose metabólica hiperclorêmica. 
Questões 
1) Cite 3 causas de acidose metabólica.
R: acumulo de ácidos fixos no sangue; perda excessiva de HCO3-; Diarreia (perda gastrointestinal), insuficiência renal, acidose lática, cetoacidose, hiperalimentação por nutrição venosa, intoxicação por salicilato. 
2) Paciente dá entrada no PS com taquipneia e hipotensão arterial. São realizados exames. Considere a seguinte gasometria arterial: pH = 7,25; pCO2 = 32 mmHg; bicarbonato = 15 mEq/L; PaO2 = 80 mmHg e saturação arterial 96%. Sobre o diagnóstico do distúrbio ácido-básico, assinale a alternativa correta: 
R: acidose metabólica descompensada. 
Fórmula de Winter:  pCO2 esperado = 1,5 x HCO3 + 8 > PCO2 esperado = 1,5 x 15 + 8 = 30. 
 
paciente está hiperventilando > “jogando CO2 para fora” > reduz no sangue > alcalose respiratória. 
Compensação da alcalose metabólica é acidose respiratória > paciente faz hipoventilação para reter CO2. 
PCO2 esperado = [HCO3-] + 15 = 34 + 15 = 49. > está descompensado pois o pCO2 do paciente está menor do que o esperado para a compensação.