Placenta Prévia;Deslocamento prematuro de placenta;Rotura uterina; parto instrumentalizadp; indicaçoes cesareaDistocias;

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S A N G R A M E N T O N O 2º E 3º
T R I M E S T R E
Introdução
No terceiro trimestre, as causas mais importantes de hemorragia anteparto são a placenta prévia e o descolamento prematuro de placenta.
Placenta Prévia
Definição
Presença de tecido placentário total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero após 28s. Possível origem de uma anormalidade de implantação, como deciduação deficiente, pois o embrião busca outros locais para se nutrir e implantar.
Classificação
Apresentação
-Placenta prévia= placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino.
-Placenta de inserção baixa= a borda placentária se insere no segmento inferior do útero, não atinge o orifício interno e se localiza em um raio de 2cm da estrutura anatômica.
Epidemiologia
Incidencia 1,9% (FMUSP) parece estar aumentando com o maior número de cesáreas.
FR
Obs: risco aumentado em mulheres que vivem em altas altitudes pois há aumento da área de superfície da placenta.
Morbidade
Mãe- a placenta prévia aumenta risco de hemorragia antepasto; intraparto e pós-parto. Mulher tem maior taxa de receber transfusões.
Neonato-a prematuridade, anemia, hipóxia e CIUR.
Diagnóstico
Suspeita- gestante >24s com sangramento vaginal indolor.
A apresentação clínica característica da placenta prévia é sangramento vaginal indolor após 20 semanas de gestação.
D.clínico=sangramento vaginal indolor de coloração vermelho vivo, imotivado, de início súbito, reincidente, de gravidade progressiva, na segunda metade da gravidez. Útero com consistência normal, tônus normal, contrações durante episódios hemorrágicos. 
A rotura prematura de membranas ovulares e as apresentações fetais anômalas estão associadas à placenta prévia.
D.ultrassonográfico= identifica-se tecido placentário recobrindo ou próximo do orifício interno do colo uterino. Geralmente feito o tranvaginal (PADRÃO-OURO atual). 
Obs:Se a suspeita de placenta prévia ocorrer antes de 28 semanas de gestação em paciente assintomática, uma nova ultrassonografia deve ser realizada na 32a s. Pois cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas no segundo trimestre se resolverão até o termo. A chance de persistência do diagnóstico até o termo dependerá principalmente do fato de a placenta recobrir ou não o orifício interno do colo.
Tratamento
Após o dx com USG transvaginal.
Orienta-se às gestantes que mesmo sem sintomas procurem hospital diante de sinal de sangramento ou contrações. Evitar atividades físicas pesadas, rel sexuais principalmente após 28s.
A conduta depende da idade gestacional; intensidade de hemorragia; presença ou não de trabalho de parto.
Obter acesso venoso calibroso para administrar cristaloide e manter estabilidade hemodinâmica e débito urinário. 
PA e pulso devem ser aferidos em intervalos que variam de 15min a 1h.
A avaliação laboratorial inicial inclui concentração de hemoglobina e hematócrito, determinação do tipo sanguíneo e exames de avaliação da função renal. Se o sangramento for abundante ou houver outras complicações também deve ser avaliado o sistema de coagulação (fibrinogênio, plaquetas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada). 
Hemoderivados devem ser disponibilizados de acordo com a necessidade. A imunoglobulina anti-D deve ser administrada em gestantes com Rh negativo.
Conduta expectante: 
Adotada quando o sangramento materno não for intenso ou em gestações com fetos pré-termo que possa ter bom controle materno e fetal. Com ela a gestação chega ao termo e poder realizar cesárea em mulheres com placenta de inserção baixa.
Recomenda-se repouso e suplementação de ferro elementar 60mg VO em gestantes com placenta prévia.
Sulfato de magnésio e terbutalina podem ser usados para a vigência de sangramento.
Atosibana (antagonista da ocitocina) pode ser alternativa em pacientes estáveis e com contrações uterinas regulares.
Para casos de placenta prévia que o sangramento vaginal cessou por no mínimo 48h- proposto controle domiciliar.
Ou USG diagnóstica sem sangramento- bom para controle domiciliar.
Conduta ativa:
Indicada imediata resolução da gestação diante de sangramento materno incontrolável; vitalidade fetal alterada; maturidade fetal ou IG> 37 s.
Avança IG, risco aumentado de sangramento vaginal que leve ao parto.
Em gestantes com placenta prévia está indicado interrupção da gestação com 37s, por cesárea.
Em casos de placentas de inserção baixa sem complicações- parto por via vaginal.
Em casos de óbito fetal- cesárea indicada quando placenta estiver em contato com orifício interno do colo. 
Fatores a serem avaliados: IG, No de cesáreas prévias; tempo de óbito; hemorragia; sistema de coagulação e condições de colo uterino para a decisão pela via vaginal.
Cuidados no parto
A USG transvaginal permite localizar a placenta.
Evitar incisar placenta durante histerotomia.
Em placentas posteriores e anteriores sem acretismo a histerotomia transversa deve ser realizada.
Placenta à mostra deve ser descolada manualmente para acessar cavidade uterina, incisão transplacentária é possível. 
Estação podálica no feto e cordão clamado precocemente.
A incisão deve ser segmentocorporal se segmento inferior não está formado ou possui vasos calibrosos.
Quando a placenta for anterior, mas suspeitar-se de acretismo placentário, também deve ser feita a incisão segmentocorporal ou a histerotomia fúndica vertical. 
Revisar leito placentário após dequitação. 
Se houver sangramento; além de ocitocina deve-se fazer compressa. 
Em casos mais graves; ligadura das artérias uterina ou hipogástrios e histerectomia.
Acretismo Placentário
Definição
É a aderência anormal da placenta no miométrio que apresenta ausência parcial ou total da decídua basal e desenvolvimento anormal da camada fibrinoide.
Acreta- adere ao miométrio
Increta-invade o miométrio
Percreta-ultrapassa o miométrio atingindo serosa e estruturas adjacentes.
Pode ocorrer acretismo total (todos os cotilédones) e acretismo parcial (de alguns) ou de um ou parte de um deles (acretismo focal).
Epidemiologia
A incidência aumenta em paralelo ao aumento de cesáreas.
Perda sanguínea em parto com acretismo 2,5L.
FR
QC
Quando há placenta prévia que não sangra suspeita-se de acretismo.Mas hemorragia semelhante à placenta prévia pode ocorrer no acretismo.
Diagnóstico
Por meio de USG tem sensibilidade 77%-93% e especificidade 71%-96%. Na presença de placenta prévia e cesárea anterior, é importantíssimo avaliar a possibilidade de acretismo.
Sinais: perda do espaço hipoecoico retroplacentário, adelgaçamento do miométrio subjacente, irregularidade na interface útero e bexiga, protrusão da placenta para a bexiga, lacunas irregulares, aumento da vascularização; protusão placentária; placenta heterogênea e fluxo turbulento ao Doppler. Se USG não for esclarecedora pedir RNM (sensibilidade:80-88%; especificidade:65-100%).
Planejamento do parto
Deslocamento Prematuro de Placenta
Definição
É a separação da placenta normalmente inserida parcial ou completamente antes de o concepto nascer.
Epidemiologia
DPP é causa importante de morbidade 
materna e perinatal. Complica em 1% das gestações; cerca de 10% dos partos prematuros tem essa causa.
Risco de recorrência em 3-15% das mulheres com DPP em próximas gestações e após dois riscos quase dobra.
Classificação
Grau I: assintomático ou com sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa, com vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias materna. Com diagnóstico dado após o nascimento por presença de coágulo retroplacentário; 
Grau II: Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Alterações hemodinâmicas na mãe, com aumento de frequência cardíaca, alterações posturais da pressão arterial e queda do nível de fibrinogênio. Feto vivo, porém com vitalidade fetal prejudicada; 
Grau III: Caracteriza-se por óbito fetal. Hipotensão arterial materna e hipertonia uterina importante. 
Divide-se em:
‒IIIA: Com coagulopatia instalada;
‒IIIB: Sem coagulopatia instalada. FisiopatologiaCausa de DPP: ruptura dos vasos maternos na decídua basal. 
O sangue acumulado atinge a zona de clivagem decíduo-placentária e inicia a separação. 
A porção que descola não consegue trocar gases e nutrientes e o feto fica comprometido. Eventos como traumas e descompressão uterina rápida estão entre as possíveis etiologias. 
A maioria dos descolamentos parece estar relacionada a um processo patológico placentário crônico. 
Nesses casos, anormalidades no desenvolvimento precoce das artérias espiraladas levariam a necrose decidual, inflamação placentária e, possivelmente, infarto e, finalmente, disrupção vascular e sangramento.
QC
Com a hemorragia arterial de AP na placenta surgem manifestações como: sangramento grave, coagulação intravascular disseminada (CIVD) materna e anormalidades da frequência cardíaca fetal.
Na hemorragia venosa de BP pode surgir hemorragia intermitente leve, oligoidrâmnio e restrição de crescimento fetal associada à redistribuição do fluxo sanguíneo cerebral.
Obs: a trombina está relacionada à patogênese da DPP.
FR
Diagnóstico
É clínico. DPP agudo tem sinais como: sangramento vaginal leve a moderado; dor abdm + costas e contrações uterinas. 
O USG auxilia no diagnóstico de hematoma retroplacentário.A ausência de hematoma não exclui ser grave. Ausência de achados característicos não exclui diagnóstico.
Achados laboratoriais: grau de hemorragia materna correlaciona-se com o grau de anormalidade hematológica; os níveis de fibrinogênio apresentam a melhor correlação com a gravidade do sangramento, a CIVD e a necessidade de transfusão de múltiplos produtos sanguíneos. 
Diferencial: inclui rabalho de parto, placenta prévia, ruptura uterina e hematoma subcoriônico. 
Conduta
Individualizada; fator hemodinâmico materno (PA;pulso e diurese) e vitalidade fetal; tipagem sanguínea; coagulograma; hemograma.
Deslocamento crônico
Gestantes apresentam hemorragia leve, crônica; intermitente e manifestações clínicas de doença placentária isquêmica que se desenvolvem ao longo do tempo, como oligoidrâmnio, restrição de crescimento fetal e pré-eclâmpsia, além do risco de ruptura prematura de membranas.
Rotura Uterina
Definição
É a solução de continuidade da parede uterina, envolvendo todas as suas camadas, inclusive a serosa superficial; levando a alterações maternas e/ou fetais. Ruptura parcial ou total do miométrio durante a gravidez.
Etiologia
Nos países desenvolvidos é a pós-cesariana e nos países em desenvolvimento é o parto obstruído.
Epidemiologia
É rara em primigestas.
A incidência de rotura uterina associada à miomectomia pode variar bastante, dependendo da técnica utilizada para a cirurgia, número de miomas, entre outros.
Classificação
Rotura parcial ou incompleta: caracterizada pela preservação da serosa uterina e quase sempre está associa a deiscência de cicatriz uterina.
Normalmente se apresenta assintomática e pode se tornar completa no trabalho de parto.
Rotura total ou completa: rompimento da parede uterina, incluindo a serosa, ela pode ser espontânea ou traumática.
Uso inadequado de citocinas, fórceps, manobras obstétricas intempestivas ou acidentes com traumatismo abdominal.
FR
Atencedente pessoal=rotura em gestação anterior e inisão miometrial prévia.
Indução do TP (Uso de ocitócitos e prostaglandinas)
Adenomiose
Doença trofoblástica gestacional
Secundamento patológico
Desnutrição
Multiparidade pelo adelgaçamento das fibras
Miometriais
Manobra de Kristeller
Sobredistenção uterina (gemelares ou
polidramnia)
Parto obstruído
Versão externa, interna e extração podal
Trauma fechado
Uso de drogas uterotônicas
Fragilidade miometrial intrínseca ou sobredistensão da cavidade amniótica.
TP em mulheres com cicatriz uterina prévia
Cesárea prévia (Miomectomia; Metroplastia; Ressecção de corno uterino)
Malformação congênita.
Fisiopatologia
Em condições de fragilidade da parede muscular uterina, seja através de cicatrizes cirúrgicas ou mais raramente devido a alterações intrínsecas, como malformações uterinas ou doenças do colágeno, pode ocorrer a distensão do segmento uterino inferior, mais suscetível à pressão excessiva dentro da cavidade uterina fazendo com que a região do segmento inferior aumente em comprimento e largura, afilando ainda mais a parede muscular, com seu possível subsequente rompimento.
Entre as porções uterinas superior e inferior, forma-se, então, um anel de constrição patológico (anel de Bandl).
Rotura uterina na Gravidez
Etiologia:
-Espontânea: processo lento, progressivo que evolui de forma assintomática e que ocorre no final da gestão em útero predispostos pelo enfraquecimento da parede.
Podendo ser: Cicatriz de cesárea prévia; Miomectomia; outras cirurgias uterinas; Zonas patológicas da matriz uterina com resistência diminuída (áreas de necrose, endometriose, adenomiose); Locais onde houve acretismo placentário
-Traumáticas: quedas sobre o ventre, pancadas, ferimentos penetrantes, manuseio da cavidade uterina ou versão por manobras.
QC e Diagnóstico
Início da gestação: apresenta abdome agudo grave, dor intensa, hemorragia interna e irritação peritoneal, que pode evoluir com choque hipovolêmico.
US pode ajudar no diagnóstico diferencial, mas
muitas vezes, o diagnóstico de fato só vai ser
possível na cirurgia laparoscópica
Segunda metade da gestação: quadro clínico mais brando, mas a gravidade não é menor. Evolução é lenta, mesmo completa, a extrusão do feto se dá para a cavidade abdominal.
Paciente refere dor hiposgástrica associada a
Metrorragia.
AO exame físico, presença de duas massas que
correspondem ao feto (batimentos são
inaudíveis) e ao útero.
Choque secundário a parda sanguínea se estabelece de maneira lenta, podendo ocorrer infecção concomitante.
-Prognóstico fetal: óbito
-Prognóstico materno: grave
Tratamento
Laparotomia exploradora imediata dando a confirmação do diagnóstico, rápido tratamento e controle da hemorragia.
Ausência de prole constituída: rafia simples
da lesão em dois planos.
Multíparas: histerectomia total ou subtotal
sem ressecção de anexos.
Deve ser associada a ATB profilático e Hemotransfusão.
Rotura uterina no Parto
Etiologia: 
-Espontânea: sem a interferência médica.
-Provocada: resultando de procedimentos transpélvicos (versão interna, extração podal, fórceps e delivramento artificial). 
Além disso, a administração exacerbada de ocitocina, também pode levar a esse quadro, devido a aumento exagerado das contrações. 
Fatores predisponentes:
Fatores que enfraquecem a parede do útero: contrações normais em parede miometrial adelgaçada. 
-Multiparidade
-Processos infecciosos
-Adenomiose
-Penetração excessiva de trofoblasto
-Cicatrizes 
Fatores de configuram o parto obstruído: 
contrações exageradas para vencer o caminho interrompido. 
Musculatura do segmento inferior é exigida até a exaustão, momento em que ocorre a rotura. 
-Desproporção cefalopélvica 
-Apresentações anômalas
-Tumores prévios 
-Malformações uterinas 
A rotura pode ser: corporal, segmentária ou segmentos corporal, e pode se estender a órgãos vizinhos (rotura complicada). 
QC
Sinais de iminência = Síndrome de Bandl-Frommel Paciente se apresenta agitada e ansiosa, com contrações vigorosamente excessivas e muito dolorosas. 
Sinal de Bandl: distensão do segmento inferior, formando depressão em faixa infraumbilical, que confere um aspecto semelhante a ampulheta.
Sinal de Frommel: estiramento dos ligamentos redondos, desviando o útero anteriormente Quando não há intervenção médica, vai se seguir a ruptura uterina. 
Sinais de rotura consumada= caracterizado por uma dor súbita e lancinante na região hipogástrica. O trabalho de parto para imediatamente. Na rotura completa é possivel a palpação de partes fetais através da parede abdominal. 
A hemorragia pode ser discreta ou grave, ou pode ser oculta ou se manifestar por sangramento vaginal (importante fazer o diagnóstico diferencial com os outros sangramentos desse periodo) 
Sinal de clark: presença de crepitações a palpação abdominal produzida pelapassagem de ar para o peritônio e tecido subcutâneo. 
Sinal de Reasens: ao toque vaginal vai haver a ascensão da apresentação (alguns autores o consideram patognomônico). 
Ausencia dos batimento cardiofetais, pois morte fetal vai ser regra. 
Quando ocorre deiscência de sutura de cesárea anterior ou rotura incompleta e o concepto ainda está na cavidade, sendo possivel a ausculta dos batimentos cardiofetais.
Manejo
Visa estabilizar hemodinâmica materna e corrigir cirurgicamente a lesão.
Identificação rápida e precisa dos sinais de rotura para fazer a prevenção no curso do trabalho de parto.
Exacerbação da atividade contrátil do útero podem ser feitos uterolíticos para controle da distensão e ruptura. 
Cirurgia imediata -dor abrupta de forte intensidade, sinais de choque hipovolêmico acompanhado de parada da progressão do trabalho de parto e elevação da apresentação fetal. 
Extensão da lesão, condições da parede uterina, sede da rotura, estado clínico da paciente. 
Idade e paridade vão definir que tipo de procedimento vai ser feito.
P A R T O V A G I N A L 
I N S T R U M E N T A L I Z A D O
Fórceps
Definição
É um instrumento destinado a apreender a cabeça fetal e extraí-la através do canal do parto. 
Fórceps de Simpson 
É o instrumento símbolo, pois faz parte da história e ainda hoje é o mais empregado nas maternidades brasileiras. É composto por dois ramos cruzados, o ramo esquerdo entra em contato com o lado esquerdo da pelve e possuir uma reentrância na articulação (ramo fêmea). O ramo direito entra em contato com o lado direito da pelve (ramo macho) e se articula por encaixe com o ramo esquerdo. A articulação é do tipo fixa, sendo chamada de articulação inglesa. A colher tem duas curvaturas, a curvatura pélvica (convexa) que se adaptar a curvatura da bacia, e a a concava que se adapta a cabeça fetal. 
Elas medem cerca de 18cm e suas pontas distam 3,5cm entre si. 
O pedículo tem 4cm e dista 2,2cm do outro. 
Fórceps de Kielland 
Também é de ramos cruzados, mas o ramo esquerdo possui uma chanfradura no pedículo que permite a articulação por deslizamento do ramo direito, sua finalidade é a pega assimétrica nos casos de assinclitismo, permitindo a correção. 
As colheres não possuem curvatura pélvica, tornandoas praticamente retas. 
Indicações ao uso:
A indicação mais comum é a parada de progressão no final do segundo estágio do parto, que normalmente está associada a inércia uterina, resistência de partes moles, falta de prensa abdominal e configuração anormal do canal de parto. 
Parada da progressão em posterior ou transversa, cabeça do bebê se encontra defletida: correção é feita com o fórceps antes da rotação. 
Uma outra indicação é evitar o esforço secundário em portadores de doenças cardíacas, pulmonares ou neuromusculares ,indicações profiláticas. 
Não tem indicação materna e nem fetal, mas é aplicado para proteger ambos.
Também usado em casos de cabeça derradeira, é menor traumático que as manobras convencionais. 
Presença de sofrimento fetal é indicação soberana, desde que haja condições de praticabilidade. 
Indicações raras: prolapso de cordão com dilatação total e morte súbita da mãe. 
Desproporções céfalopélvicas:
Parada de rotação ou apresentação anômala, que quando corrigidas eliminam e desproporção está indicado o seu uso.
Capacidade pélvica limítrofe, parto evolui com dificuldade e a cabeça está grandemente moldada é indicado a cesárea. Em situações limítrofes se opta pelo fórceps de prova, que é tentado somente após judiciosa avaliação semiótica, analgesia e anestesia adequadas- Bem sucedido quando parto transpélvico sem danos para mãe ou feto.
Haverá falha do fórceps quando houver lesão ou se for interrompido para reverter para via alta. 
Ação:
Preensão: ocorre por mecanismo de compressão, como alavanca de primeiro grau. A força aplicada nos braços reflete na compressão da colheres. Quando bem feita, a compressão sobre a cabeça é bem distribuída sobre toda a superfície das colheres. Quando má distribuída ela pode provocar trauma e, até mesmo, soluções de continuidade. 
Sua forma correta se dá no diâmetro parietomalomentoniano da cabeça fetal , apoia as colheres no parietais e malares, terminando na arcada zigomática do mento. 
Rotação: é geralmente feita pelo fórceps de Kielland Assinclitismo: quando se insinua no estreito superior a cabeça se inclina lateralmente sobre o ombro. 
Tração: é a principal ação. Quando realizada a compressão sobre a cabeça aumenta em relação a preensão. 
Condições de Praticabilidade
Condições fetais: tamanho, posição, atitude, altura da apresentação e grau de moldagem. Deve ser feita a identificação perfeita das suturas e fontanelas para apreensão adequada, além de fazer diagnóstico preciso da variedade de posição. 
A cabeça deve estar bem encaixada. 
Condições maternas: tamanho, configuração e capacidade da pelve óssea. 
A cérvice deve estar bem dilatada e preferencialmente retraída, as membranas devem estar rompidas e analgesia deve ser feita. 
Fatores assistenciais: além dos outros dois fatores, deve-se saber indicar o omento certo para o uso, fazer o uso correto e obedecer ao mecanismo de parto.
Cabeça longa e bem moldada: Kielland.
Cabeça de pequena e média moldagem: Simpson.
Vácuo Extrator
As indicações são quase as mesmas do fórceps.
As contraindicações são as mesmas, mas deve ser acrescentado: 
Gestação com menos de 34 semanas (hemorragia)
Distúrbios da coagulação fetal;
Doenças fetais demineralizantes;
Doenças do tecido conjuntivo 
Lesões no recém-nascido: marca, abrasão superficial, céfalo hematoma, hemorragia subgaleal e hemorragia intracraniana. 
Lesões na mãe: urgência ou incontinência urinária ou fecal.
I N D I C A Ç Õ E S C E S Á R E A
As indicações se dividem entre a solicitação materna ou indicações médicas (absolutas e relativas). 
Distocia funcional ou falha na progressão do trabalho de parto: falha nas contrações uterinas, variações de posição fetal ou desproporção céfalo pélvica. 
Má posição fetal: fetos cefálicos, na posição occipital posterior, transversa ou defletidas. Apresentação córmica e alguns casos de apresentação pélvica. 
Desproporção cefalopélvica.
Cesariana e cicatriz uterina prévia: cicatriz uterina fundica ou longitudinal, miomectomia com comprometimento intramural significativo. 
Sinais de alteração de vitalidade fetal: Cardiotocografia categoria II. Doppler obstétrico com diástole zero ou reversa na artéria umbilical e/ou alteração do ducto venoso. 
Ausência de resultado com manobras para melhor oxigenação e a via vaginal não é o mais rápido. 
Descolamento prematuro de placenta: não vai estar indicado quando a via vaginal é a mais rápida. 
Placenta prévia total ou acretismo placentário
Vasa prévia 
Prolapso de cordão umbilical 
Macrossomia fetal: peso acima de 5kg sem comorbidades e peso de 4,5kg em gestantes com comorbidades. 
Gestação gemelar: indicado cesárea apenas quando o primeiro feto não está em posição cefálica, quando presença de três ou mais fetos e monoaminiótica. 
Distensção uterina/ruotura.
Gestante soropositiva para HIV: caga viral desconhecida ou acima de 1.000cópias por ml após 34 semanas de gestação
Herpes simples: quando presença de lesões no canal, sintomas prodromais ou primeiro episódios de infecção genital durante último trimestre. 
D I S T O C I A S
Desproporção cefalopélvica (DCP)
É uma desproporção no tamanho do feto em relação à pelve materna que só pode ser diagnosticada durante a fase ativa do trabalho de parto, de preferência com 6 cm ou mais de dilatação cervical. 
Resulta em parada da progressão do trabalho de parto. 
Os sinais clínicos são: dinâmica uterina maior ou igual a 4/10 min, bolsa rota, presença de bossa serossanguínea, edema de colo e parada de progressão.
Distocia de Ombros
Definição
Ocorre pela impactação óssea do diâmetro biacromial fetal entre o púbis e o promontório sacral maternos.  
Epidemiologia
É uma das emergências obstétricas mais temidas e imprevisíveis do parto.  
FR: a macrossomia fetal, diabetes gestacional materno descontrolado,primeiro e/ou segundo períodos do trabalho de parto prolongados, gestação prolongada, multiparidade, parto instrumentalizado, trabalho de parto precipitado, induzido ou prolongado, distócia de ombro em parto anterior. 
Diagnóstico
Feito quando ocorreu o desprendimento cefálico, sem progressão para desprendimento do diâmetro biacromial, após 60 segundos (um minuto). 
Geralmente, não ocorre a rotação externa espontânea, e observa-se a “chubby face” fetal: mesmo bebês com peso adequado apresentam a face comprimida contra a vulva materna, com mento fixo, e compressão das partes moles da face que causam a impressão de gordura facial excessiva.
O sinal da tartaruga (visualização da retração da cabeça fetal contra o períneo materno durante contrações) com frequência pode ser observado.
Manejo
A correção da distócia deve ter por princípios:
-Aumentar o diâmetro anterior- posterior da pelve materna
-Diminuir o diâmetro biacromial do feto
-Alterar as relações entre a pelve materna e o biacromial fetal.
Distocias de Trajeto
Introdução
Decorrem da presença de anormalidades ósseas ou de partes moles, que levam a um estreitamento do canal de parto, dificultando ou até impedindo a evolução fisiológica do trabalho de parto e a passagem normal do feto. 
Distocia óssea 
presença de anormalidade na forma, nas dimensões ou, ainda, na inclinação da pelve que dificultem a progressão ou a ultimação do parto 
Diagnóstico
Se dará durante o trabalho de parto. 
Estreitos 
Os principais diâmetros a serem avaliados a fim de diagnosticar ou ao menos suspeitar da presença de distocia óssea são o estreito superior, o médio e o inferior. 
Vícios pélvicos raros 
Bacias atípicas. A tentativa de parto vaginal nesses casos é injustificada e seu estudo deixa de ter importância para a decisão da via obstétrica. 
Avaliação da bacia óssea e via de parto Importante avaliar fatores, como o volume do polo cefálico, a variedade de posição, o grau de flexão da cabeça e a presença de contrações uterinas. Em muitas situações, em que a distocia óssea é relativa ou suspeita, somente a prova de trabalho de parto pode definir se é possível o parto vaginal. 
É uma prova clínica para avaliar a extensão da desproporção. 
Pode ser espontânea, quando a paciente já se encontra em trabalho de parto, ou estimulada com ocitócicos. 
É contraindicada em caso de cicatriz uterina não segmentar, antecedente de rotura uterina, placenta prévia e apresentação anômala. 
A evolução cervical favorável e a descida do polo cefálico autorizam a continuidade da prova, desde que monitorada adequadamente. A sua duração é variável em cada caso e eventualmente é fixada em seis horas. 
A definição do vício pélvico deve ser feita através da pelvimetria que avalia biometricamente a bacia obstétrica e os seus principais parâmetros limites para a distocia são: conjugata vera obstétrica menor que 10 cm (estreito superior), bi-isquiático menor que 9,5 cm (estreito médio) e bituberoso menor que 8 cm (estreito inferior). Definido qualquer desses parâmetros, a cesariana é mandatória. O prognóstico e a conduta nas pelves viciadas no estreito superior podem ser sistematizados de forma mais prática da seguinte forma: conjugata vera menor que 8,5, cesariana obrigatória; entre 8,5 e 9,5, prova de trabalho de parto e entre 9,5 e 10 cm, parto vaginal.
Distocias de partes moles e tumores prévios 
Obstáculos originados no trajeto mole, localizados em estruturas do canal do parto: colo, vagina, vulva e períneo e, ainda, pela presença de tumores prévios à apresentação. Colo= edema, hipertrofia e a estenose cervical.
Vagina= a presença de septos é a principal causa de distocia de vagina. Anomalia congênita. Nos casos em que a secção do septo é inviável, há indicação para o parto cesáreo. 
Vulva e períneo= destacam-se as varizes, o edema, as bartholinites agudas, o condiloma acuminado, a hipoplasia e a rigidez.
Tumores prévios= mais comuns, os miomas, os carcinomas de colo e os tumores de ovário e, mais raramente, os tumores de parede vaginal, do reto, os rins pélvicos e os fecalomas. Conduta cesariana na maioria. 
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