Sepse: Conceitos e Manifestações

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SEPSE 
CASO CLÍNICO 
• Paciente de 70 anos, internada no pronto socorro devido rebaixamento do nível de consciência, febre intermitente e disúria há 3 
dias. Antecedentes de diabetes e hipertensão arterial, em uso de metformina e hidroclorotiazida. Realizado atendimento pré 
hospitalar sendo medicada com 2g de Ceftriaxona por via endovenosa. Ao exame: mau estado geral, afebril, perfusão periférica 
lentificada, sem sinais de congestão pulmonar, sem sinais de desconforto respiratório. PA = 80x50mmHg, extremidades sem 
edemas, escala de Glasgow 12. Hemograma: HB 10,5g/dl, Ht 33%, GB 20000/mm3 (15% bastões, 60% segmentados, 15% 
linfócitos). Plaquetas: 130.000/mm3. 
INTRODUÇÃO 
• A definição de sepse evoluiu ao longo do tempo. Recentemente, o termo “sepse” foi definido como disfunção orgânica com risco 
de vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. 
• Existem várias ferramentas de triagem disponíveis para identificar sepse. 
• SIRS → Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica. 
• ESCORE qSOFA → avaliação sequencial rápida de falha de órgão. 
• O estado séptico afeta quase todos os sistemas orgânicos e pode levar a profundas perturbações fisiológicas e laboratoriais. 
• O manejo da sepse depende da identificação precoce e da terapia antimicrobiana empírica, ressuscitação com fluidos adequada, 
mas não excessiva, e suporte das metas hemodinâmicas com vasopressores. 
• A noradrenalina foi sugerida como o vasopressor inicial de escolha.* 
• Classificação de SIRS: pelo menos 2 critérios. É importante diferenciar de sepse, e lembrar que nem toda SIRS é de causa infecciosa, 
como em queimaduras extensas e pancreatite. Toda sepse é uma SIRS, mas nem toda SIRS é uma sepse. 
o Temperatura 38°C ou < 36°C; 
o FC > 90bpm; 
o FR > 20irpm; 
o Leucócitos totais > 12.000 ou < 4000 ou bastonetes >10%. 
SIRS 
 
• Sepse 1: 
o Resposta inflamatória à infecção. O diagnóstico clínico foi definido por 2 ou mais critérios da Síndrome de Resposta 
Inflamatória Sistêmica (SIRS). 
o O choque séptico foi definido como hipotensão persistente ou hiperlactatemia apesar da ressuscitação com fluidos. 
• Sepse 2: 
o Manteve se praticamente as mesmas definições. 
o Introdução dos critérios de gravidade. 
o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) para identificar disfunção orgânica, que era indicativa de sepse grave. 
• Sepse 3: é o conceito atual usado. Considera foco de infecção suspeito/identificado com injúria/disfunção orgânica. 
• O conceito atual de sepse: disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. 
Infecção documentada ou presumida e aumento agudo de 2 ou mais pontos no SOFA. 
• Já o conceito atual de choque séptico: sepse com alterações circulatórias e metabólicas (celulares) graves, levando ao aumento 
substancial da mortalidade. Sepse com necessidade de terapia com vasopressores para manutenção de PAM > 65mmHg e lactato 
> 2 mmol/L (18mg/dl) após adequada ressuscitação volêmica. 
• Para cálculo da PAM: 2PAD+PAS/3 
 
 
• O SOFA depende de avaliação laboratorial, até os resultados saírem, podemos usar o qSOFA que não necessita e é mais 
simplificado. 
 
• Quando > ou = 2 considera-se paciente em sepse. 
EPIDEMIOLOGIA 
• No Brasil, 30% dos leitos de UTI são ocupados com pacientes sépticos. A sepse possui mortalidade maior que 50%. 
• Incidência anual: 300 casos por 100.000 habitantes (população adulta). 
• Mortalidade: 20 a 50% (intra-hospitalar). 
• 750.000 casos novos por anos nos EUA. Já no Brasil, 400.000 novos casos de sepse grave nas UTIs. 
• Estimativa de 1400 mortes por dia por sepse grave ou choque séptico em todo o mundo. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
• Resposta inflamatória à toxina → produção aumentada de mediadores inflamatórios → febre + vasodilatação → hipotensão arterial 
→ disfunção de órgãos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Cardiovascular: 
o Venodilatação que leva à hipotensão. 
o Depressão miocárdica é observada em até 60% dos pacientes. 
o Níveis levemente elevados de troponina são comummente observados e podem estar relacionados à gravidade da sepse. 
• Pulmonar: 
o Lesão pulmonar é mediada por citocinas, as quais resultam em aumento a permeabilidade do endotélio alveolar e capilar. 
o Causa edema pulmonar não cardiogênico, que prejudica a oxigenação e a ventilação. 
o O desenvolvimento de hipóxia e acidose metabólica resulta em taquipneia significativa. 
• Renal: 
o A lesão renal aguda (LRA) relacionada à sepse contribui significativamente para a morbidade e mortalidade da sepse. 
o Os fatores de risco para o desenvolvimento de IRA são a idade avançada, doença renal crônica e doença cardiovascular. 
o A ressuscitação de volume imediata, evitando hipotensão e evitando o uso de agentes nefrotóxicos, como contraste 
intravenoso, pode ajudar a minimizar os riscos de desenvolver LRA. 
• Neurológico: 
o A encefalopatia séptica é uma manifestação comum de sepse grave e choque séptico. 
o Os sintomas podem incluir mudanças no estado mental, alteração no ciclo sono/vigília, desorientação, agitação e alucinações. 
o O estado mental alterado pode ser o único sinal de apresentação em pacientes geriátricos.* 
 
MANEJO CLÍNICO DA SEPSE 
• Pacote de 1 hora: 
o Medir lactato. 
o Coletar culturas. 
o Administrar antibioticoterapia. 
o Administrar cristaloides → 30ml/kg em 3 horas. 
o Vasopressor para manter PAM >65mmHg. 
 
• O lactato é produzido através da glicólise anaeróbia. Quando ocorre falha na mitocôndria, o piruvato é convertido em lactato + 
2ATPs. O lactato vai para a corrente sanguínea, gerando hiperlactatemia, que causa acidose metabólica. O aumento do lactato é 
marcador prognóstico. A dosagem de lactato na primeira hora é uma regra rígida. Já a segunda dosagem, que deve ser feita em 
casos de apresentação de lactato > 2mmol/L na dosagem inicial, que antes participava do pacote de 6 horas, passou a ter limite de 
2 – 4 horas do início da ressuscitação volêmica. 
 
• A coleta de culturas apropriadas devem ser sempre obtidas ANTES da administração da antibioticoterapia, se não houver atraso 
significativo no início dos antimicrobianos (> 45 minutos), coletar em pelo menos 2 sítios diferentes – grau 1C. Recomendação 
forte. 
• A antibioticoterapia inicial empírica com 2 ou mais drogas com atividade contra qualquer patógeno suspeito (bactérias, fungos ou 
vírus) e com penetração adequada no sítio presumido da infecção – grau 1B. Reavaliação diária para potencial descalonamento – 
grau 1B. A duração da antibioticoterapia deve ser de 7 a 10 dias. Recomendação forte. 
• Ressuscitação volêmica: devemos fazer reposição com 30ml/kg de cristaloides na presença de hipotensão induzida pela sepse e/ou 
lactato >/= 4mmol/L. O objetivo da reposição volêmica deverá ser a normalização dos níveis séricos de lactato nos pacientes com 
lactato elevado, como marcador de hipoperfusão tecidual, sendo necessário a finalização em até 3 horas. Devemos individualizar o 
paciente. Recomendação forte. 
• Em 2008, tanto a noradrenalina ou dopamina eram consideradas vasopressores de primeira escolha para corrigir a hipotensão no 
choque séptico. Já em 2012, a noradrenalina passa a ser a vasopressora de primeira escolha no choque séptico – grau 1B. 
Recomendação forte. Sempre devemos manter a PAM > 65mmHg. 
RETORNANDO AO CASO 
• Como você justifica? Infecção associada a disfunção orgânica e HD → infecção do trato urinário e sepse. Necessidade de internação 
em UTI. 
• A conduta inicial é: 
o Medir lactato. 
o Colher culturas. 
o Administrar antibioticoterapia: Ceftriaxona 2g de ataque e 1g de 12/12 horas. Aguardar culturas e avaliar necessidade de 
escalonamento. 
o Administrar cristaloides 30ml/kg em 3 horas. 
o Vasopressores para PAM > 65mmHg. 
 
• Antibioticoterapia: Ceftriaxone 2g de dose de ataque, e depois 1g de 12/12 horas por EV. E aguardar culturas e se resistente 
modificar o esquema. 
SURVIVING SEPSIS 2021 
• QUICK SOFA: não deverá ser usado como ferramenta de triagem para diagnósticode sepse. É um marcador de triagem de 
gravidade. 
• Lactato: deve medir o lactato (apesar de não estar presente nos critérios de SOFA), pode ser usado como alvo terapêutico e não é 
necessário normalizar, é recomendado checar se diminuir (não tem um parâmetro de quando deve diminuir). 
• Paciente com sepse deverá ser encaminhado para UTI nas primeiras 6 horas. 
• Ressuscitação inicial: não houve mudança, antes 30ml/kg era uma recomendação forte, agora é uma recomendação fraca. Lactato 
alto>36 ou hipotensão PAM <65mmHg. 
• O tempo de enchimento capilar como alvo da ressuscitação → parâmetro de melhora, principalmente em lugares que não possuem 
dosagem de lactato disponível. 
• Diagnóstico de infecção: coletar culturas (melhores práticas). 
 
• Antibioticoterapia: choque e alta suspeita clínica de sepse para instituir o ATB na primeira hora. Não usar procalcitonina como 
ferramenta para decidir o uso do ATB (sugestão para retirar o ATB mais rapidamente).